Médico Residente 2º año: GALVEZ CABRERA Orlando Anestesiología – ROTACION UCI 22 FEBRERO- 2009 UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRU...
<ul><li>AUTORES : TADEJA HERNJA, MILJENKO KRIZMARIC  Y SYEFEK GRMEC. </li></ul><ul><li>FACULTA DE MEDICINA DE MARIBOR, SLO...
<ul><li>INTRODUCCION: </li></ul><ul><li>El  embolismo pulmonar (EP)  o TEP ,es un trastorno común con importantes influenc...
<ul><li>Varias pruebas no invasivas se han introducido para reducir la necesidad de emplear nuevas pruebas de diagnóstico ...
<ul><li>Sin embargo, debido a su poca especificidad, especialmente en personas de edad avanzada , los pacientes con cáncer...
<ul><li>La más frecuente  regla que se utiliza para la   predicción clínica en la norma canadiense, desarrollado por  Well...
<ul><li>Existen pruebas que pueden ser utilizadas en el ámbito pre-hospitalario  y que de alguna manera son obligatorios: ...
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<ul><li>A nivel alveolar, la  fracción de espacio muerto al  final de la espiración de  CO2 arterial  tiene muy buena  sen...
<ul><li>Algunos estudios anteriores demostraron el uso de una combinación de el espacio muerto alveolar  y la medición de ...
<ul><li>En los estudios  recientemente publicados, se tienen  directrices sobre el diagnóstico y tratamiento de TEP aguda,...
<ul><li>Por lo tanto, la hipótesis de que la combinación de PCO 2  y la probabilidad clínica con dímero-D positivo, la pru...
<ul><li>OBJETIVO: </li></ul><ul><li>El objetivo de este estudio es determinar si  la medición de la PCO2  mejora la sensib...
<ul><li>MATERIAL Y METODO : </li></ul><ul><li>Entre octubre de 2004 y diciembre de 2008,  se realizo este estudio prospect...
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<ul><li>Los criterios de exclusión fueron : la incapacidad de participar; diagnostico de  otras enfermedades (por ejemplo,...
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<ul><li>Durante la evaluación inicial (antes de la aplicación de la medicina),  una muestra de 5 ml de sangre venosa se re...
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<ul><li>La Evaluación de la embolia pulmonar fue considerada positiva por  una de las siguientes condiciones: </li></ul><u...
<ul><li>El análisis estadístico   </li></ul><ul><li>La Comparación univariante se realizó con la prueba de chi-cuadrado  p...
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<ul><li>Así, la TEP  se confirmó en 41 pacientes (41%) y  el resto de  pacientes  no se confirmo (59%) sobre la base de lo...
<ul><li>Finalmente, después de un análisis multivariable de regresión logística que se uso  seis variables , Se definió co...
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<ul><li>Discusión </li></ul><ul><li>En nuestro estudio, hemos demostrado que la combinación de PCO2 de más de 28 mmHg y la...
<ul><li>En nuestro estudio hemos encontrado que la combinación de alta  probabilidad clinica (TEP probable) y un PCo 2 de ...
<ul><li>Nuestro estudio sugiere que un método simple de medición de la nariz de PCO 2 en combinación con la evaluación clí...
<ul><li>El  objetivo principal de este estudio observacional, prospectivo fue  conocer el estado de CO 2 en pacientes con ...
<ul><li>Sin embargo, este estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, los médicos de emergencia y hospital en ing...
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Capnometria en tep lobitoferoz13

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Capnometria en tep lobitoferoz13

  1. 1. Médico Residente 2º año: GALVEZ CABRERA Orlando Anestesiología – ROTACION UCI 22 FEBRERO- 2009 UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN HOSPITAL VÍCTOR LAZARTE ECHEGARAY
  2. 2. <ul><li>AUTORES : TADEJA HERNJA, MILJENKO KRIZMARIC Y SYEFEK GRMEC. </li></ul><ul><li>FACULTA DE MEDICINA DE MARIBOR, SLOVENIA. </li></ul>
  3. 3. <ul><li>INTRODUCCION: </li></ul><ul><li>El embolismo pulmonar (EP) o TEP ,es un trastorno común con importantes influencias en la morbilidad y la mortalidad asociadas a la presentación clínica inespecífica y con frecuencia representa un importante desafío diagnóstico. </li></ul>
  4. 4. <ul><li>Varias pruebas no invasivas se han introducido para reducir la necesidad de emplear nuevas pruebas de diagnóstico en pacientes con sospecha de TEP. </li></ul><ul><li>La Prueba del dimero -D-se realiza generalmente en primer lugar porque puede r educir con seguridad para descartar TEP y, por tanto, reducir la necesidad de ensayos adicionales . </li></ul>
  5. 5. <ul><li>Sin embargo, debido a su poca especificidad, especialmente en personas de edad avanzada , los pacientes con cáncer, pacientes hospitalizados y en las mujeres embarazadas, la prueba del D-dímero excluye la TEP en sólo el 30% de los pacientes . </li></ul><ul><li>El primer paso en forma segura con la prueba del dímero D - es para determinar el riesgo del paciente . </li></ul>
  6. 6. <ul><li>La más frecuente regla que se utiliza para la predicción clínica en la norma canadiense, desarrollado por Wells y sus colegas, Esta regla tiene validez, y se a utilizado ampliamente ,que son tres categorías (bajo, probabilidad clínica moderada o alta) . </li></ul>
  7. 7. <ul><li>Existen pruebas que pueden ser utilizadas en el ámbito pre-hospitalario y que de alguna manera son obligatorios: </li></ul><ul><li>La Capnometría y capnografía son fiables de diagnóstico y también sirven de herramientas de pronóstico para una variedad de condiciones como la disminución de dióxido de carbono alveolar (CO 2) contenido en los pacientes evaluados para descartar TEP. </li></ul>
  8. 8. <ul><li>En la TEP se obstruye el flujo sanguíneo a una zona normalmente ventilada del pulmón, produciendo una alteración de ventilación local , una relación de baja perfusión alveolar, por lo tanto aumenta el espacio muerto alveolar . </li></ul><ul><li>El Gas de CO2 exhalado de esta unidad de pulmón contiene poco CO2 y se reduce por tanto, la presión parcial al final de la espiración de dióxido de carbono de todo el pulmón en relación con la presión parcial arterial de CO 2 (PaCO 2). </li></ul>
  9. 9. <ul><li>A nivel alveolar, la fracción de espacio muerto al final de la espiración de CO2 arterial tiene muy buena sensibilidad para excluir la TEP con seguridad. </li></ul>
  10. 10. <ul><li>Algunos estudios anteriores demostraron el uso de una combinación de el espacio muerto alveolar y la medición de la fracción del espacio y los valores del dímero-D-, y esta combinación se ha sugerido que es superior a cualquiera de las herramientas utilizadas aisladamente. </li></ul><ul><li>Sánchez y sus colegas demostraron el uso de una combinación de la fracción alveolar del espacio muerto y la probabilidad clínica de TEP daba el diagnostico con mucha sensibilidad. </li></ul>
  11. 11. <ul><li>En los estudios recientemente publicados, se tienen directrices sobre el diagnóstico y tratamiento de TEP aguda, algunos autores concluyeron que el dímero-D negativo con seguridad excluía el diagnostico de TEP en pacientes con baja probabilidad clínica para este cuadro. </li></ul>
  12. 12. <ul><li>Por lo tanto, la hipótesis de que la combinación de PCO 2 y la probabilidad clínica con dímero-D positivo, la prueba de dímero podría mejorar la precisión diagnóstica en el ámbito prehospitalario en el diagnostico de los pacientes con sospecha de TEP. </li></ul><ul><li>Se quizo determinar si la combinación de dos niveles de evaluación en la probabilidad clínica de TEP y de la medición de estas pruebas se pueden confirmar o descartar la TEP en pacientes con una prueba de D-dímero anormal. </li></ul>
  13. 13. <ul><li>OBJETIVO: </li></ul><ul><li>El objetivo de este estudio es determinar si la medición de la PCO2 mejora la sensibilidad para la exclusión de la TEP en pacientes con probable dímero- D anormal , o los resultados del dímero, confirma la TEP con alta especificidad y sensibilidad en los pacientes con TEP probable en el ámbito prehospitalario. </li></ul>
  14. 14. <ul><li>MATERIAL Y METODO : </li></ul><ul><li>Entre octubre de 2004 y diciembre de 2008, se realizo este estudio prospectivo , este estudio observacional de cohortes se realizó en el Centro de Medicina de Emergencia de Maribor, Eslovenia, Europa. </li></ul><ul><li>El estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Ética del Ministerio de Salud de Eslovenia. </li></ul>
  15. 15. <ul><li>El estudio se realizó en la ciudad de Maribor y las zonas rurales adyacentes a ellas que abarcan una población de de 200.000 habitantes distribuidos en una superficie de 780 km </li></ul><ul><li>El sistema de servicios de emergencia médica se accede a través de un número de emergencia único (112). </li></ul><ul><li>El sistema incluye dos equipos pre-hospitalarios, que son los equipos de emergencia con el apoyo vital avanzado (SVA) ,y con la capacidad de soporte vital básico (SVB) , y durante el día - de abril a octubre - una socorrista en una motocicleta . </li></ul>
  16. 16. <ul><li>Los pacientes </li></ul><ul><li>Fueron considerados todos los pacientes con sospecha clínica de TEP presentando dímero -D positivo lo que permitió que ellos fueran elegibles para su inclusión en el estudio (n = 170). </li></ul><ul><li>Los criterios de inclusión fueron : edad mayor de 18 años, con una sospecha clínica de TEP aguda, definido como dolor torácico agudo, y que va empeorando la disnea sin causas evidentes, y / o un colapso de los síntomas con shock obstructivo, y una Prueba de dímero-D evaluados por la prueba cuantitativa rápida , mediciones de Dímero –D (≥ 500 mg / L). </li></ul>
  17. 17. <ul><li>Los criterios de exclusión fueron : la incapacidad de participar; diagnostico de otras enfermedades (por ejemplo, la fibrilación auricular), los pacientes renales ,la historia de insuficiencia renal y / o las etapas finales de una enfermedad terminal. </li></ul><ul><li>Después de la asistencia o ingreso al estudio , todos los pacientes fueron admitidos en la Universidad del Centro clínico de Maribor y seguido hasta el alta. </li></ul>
  18. 18. <ul><li>Diseño del estudio </li></ul><ul><li>Este estudio observacional prospectivo de cohorte se realizó en el servicio de emergencia pre-hospitalaria (Centro de Emergencia 2004 de Medicina de Maribor, Eslovenia, Europa) entre octubre de 2004 diciembre de 2008. </li></ul>
  19. 19. <ul><li>Durante la evaluación inicial (antes de la aplicación de la medicina), una muestra de 5 ml de sangre venosa se recogieron en un tubo para la medición de el nivel de dímero-D, este se midió con un portátil o dispositivo automático , y registrada en el formulario que es recogida en un protocolo. </li></ul><ul><li>Los pacientes con concentración de D-dímero normal (< 0.5 μ g/ml) no se incluyeron en el estudio. </li></ul>
  20. 20. <ul><li>En el hospital el diagnóstico final de TEP (en el Centro Clínico de la Universidad de Maribor), fue confirmado por los médicos del hospital ,ciegos a los valores de referencia de la PCO 2 y los resultados de D-dímero , utilizando la referencia de definición estándar de TEP, de conformidad con los instrumentos y protocolos , que incluyen aparte de los anteriores mencionados la tomografía computarizada (TC), el estudio de la ventilación / perfusión , la ecocardiografía y la angiografía pulmonar. </li></ul>
  21. 21. <ul><li>La Evaluación de la embolia pulmonar fue considerada positiva por una de las siguientes condiciones: </li></ul><ul><li>1) TAC positiva . </li></ul><ul><li>2) Alta probabilidad pulmonar de alteración de V / Q . </li></ul><ul><li>3) La angiografía pulmonar positiva. </li></ul><ul><li>4) Gammagrafía pulmonar positiva </li></ul>
  22. 22. <ul><li>El análisis estadístico </li></ul><ul><li>La Comparación univariante se realizó con la prueba de chi-cuadrado para variables categoricas. </li></ul><ul><li>t de Student para variables continuas. </li></ul><ul><li>El análisis univariado se realizó para todas las variables para el diagnóstico de TEP, y el análisis multivariado se realizó para identificar las variables predictoras posibles de un diagnóstico final de TEP (variables de análisis univariado, con un valor de P inferior a 0,05 ). </li></ul>
  23. 23. <ul><li>La sensibilidad fue definida como el número de pacientes con un resultado positivo en la PCO 2 dividido por el número de pacientes . </li></ul><ul><li>La especificidad fue definida como el número de pacientes con un resultado negativo de PCO 2 dividido por el número de pacientes . </li></ul><ul><li>Todos los análisis se realizaron con SPSS 15.0 para los resultados de este estudio. </li></ul>
  24. 24. <ul><li>RESULTADOS: </li></ul><ul><li>Entre octubre de 2004 y diciembre de 2008, entraron al estudio 131 pacientes con sospecha de TEP y un dímero- D positivo o prueba de dímero-D . </li></ul><ul><li>Treinta y un pacientes fueron excluidos debido al uso anticoagulantes de más de 48 horas antes de la inclusión . </li></ul>
  25. 25. <ul><li>Así, la TEP se confirmó en 41 pacientes (41%) y el resto de pacientes no se confirmo (59%) sobre la base de los resultados del diagnóstico inicial del estudio realizado. </li></ul><ul><li>Entre los 31 pacientes que cumplían criterios de exclusión para el DX de TEP , nadie había confirmado el diagnóstico de la TEP. Cinco de 41 pacientes con DX de TEP murió, a causa de TEP recurrente durante la hospitalización. </li></ul><ul><li>Dos de los 59 pacientes murieron sin TEP: 1 de shock séptico y 1 de de un paro cardíaco. </li></ul>
  26. 26. <ul><li>Finalmente, después de un análisis multivariable de regresión logística que se uso seis variables , Se definió como variables predictivas independientes: PaCO 2, , presión parcial de oxígeno arterial (PaO 2), dímero D, cianosis, trombosis venosa profunda y / o TEP . </li></ul><ul><li>La TEP fue diagnosticada durante el estudio inicial de trabajo por TAC positiva en 78 pacientes, una alta probabilidad de alteración de ventilación / perfusión. </li></ul><ul><li>Gammagrafía de perfusión en 20 pacientes y la angiografía pulmonar en 2 pacientes. </li></ul>
  27. 27. <ul><li>Treinta y ocho de los 41 pacientes (92,6%) con TEP tenia alteraciones de la PCO2 menos de 28 mmHg en comparación con 10 de los 59 pacientes (16,9%) sin TEP. </li></ul><ul><li>A Una PCO 2 por encima de 28 mmHg se excluía la TEP con una sensibilidad del 92,6%, y una especificidad del 93% . </li></ul><ul><li>Treinta y cinco pacientes tenían un nivel bajo de tener TEP(poco probable) o la probabilidad clínica y PCO 2 por encima de 28 mmHg. </li></ul>
  28. 28. <ul><li>Discusión </li></ul><ul><li>En nuestro estudio, hemos demostrado que la combinación de PCO2 de más de 28 mmHg y la probabilidad clínica baja de TEP o poco probable es un método potencialmente seguro para la exclusión de TEP en los pacientes con sospecha de TEP y la prueba de dímero-D positivo . </li></ul><ul><li>Los resultados también sugieren que la medición de PCO 2 solo tiene un valor predictivo negativo inferior (94%). </li></ul>
  29. 29. <ul><li>En nuestro estudio hemos encontrado que la combinación de alta probabilidad clinica (TEP probable) y un PCo 2 de menos de 28 mmHg tienen 93,2% de especificidad para la confirmación de TEP. </li></ul><ul><li>Algunos estudios han evaluado la precisión diagnóstica de la capnografía en pacientes con sospecha de TEP. </li></ul><ul><li>El estudio multicéntrico realizado por Kline y colaboradores calculó la sensibilidad como el 67,2% y especificidad de 76,3% . </li></ul><ul><li>Rodger y sus colegas encontraron la sensibilidad calculado como el 79,5% y una especificidad del 70,3% . </li></ul>
  30. 30. <ul><li>Nuestro estudio sugiere que un método simple de medición de la nariz de PCO 2 en combinación con la evaluación clínica puede excluir de manera segura el DX de TEP sin necesidad de análisis de gases sanguíneos y los cálculos de gradiente de PCO2(poco práctico para el diagnóstico en el de campo) así como toma de TAC o ANGIOGRAFIA que confirmen el DX DE TEP. </li></ul>
  31. 31. <ul><li>El objetivo principal de este estudio observacional, prospectivo fue conocer el estado de CO 2 en pacientes con sospecha de TEP y D-dímero </li></ul><ul><li>El estudio demostró que estos resultados podrían ser útiles en el servicio de urgencias. </li></ul>
  32. 32. <ul><li>Sin embargo, este estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, los médicos de emergencia y hospital en ingreso del test no eran ciegos a los valores de PCO 2 y la prueba del dimero-D- según la evaluación de la prueba cuantitativa rápida porque la capnometría representa el procedimiento de rutina en la gestión prehospitalaria de ese centro. </li></ul><ul><li>En segundo lugar, el estudio fue realizado en un centro de urgencia única con un tamaño de muestra relativamente pequeña. </li></ul><ul><li>En tercer lugar, todos los pacientes han tenido de referencia (TAC, angiografía pulmonar,). o de una alteracion de ventilación y perfusión ). </li></ul><ul><li>Por último, existencia de factores adicionales que pueden tener un impacto sobre (algunos pacientes hiperventilado, había respiración periódica o había ya alterada la ventilación / perfusión). </li></ul>
  33. 33. <ul><li>En conclusión, según los resultados de este estudio, la medicion PCO 2 ha demostrado ser un complemento en el DX TEP mas la evaluación clínica estándar y la medición en los pacientes con baja probabilidad clínica de TEP(TEP poco probable) tiene mejo valor diagnóstico de dímero-D en combinación con la clínica y evaluación. La combinación de PCO 2 y alta probabilidad clínica (TEP probable) es un método potencialmente segura para la confirmación de la TEP en pacientes con sospecha de TEP y Prueba positiva de dimero D- . </li></ul><ul><li>  </li></ul>
  34. 34. MUCHAS GRACIAS

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