Your SlideShare is downloading. ×
Capnometria en tep lobitoferoz13
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Capnometria en tep lobitoferoz13

1,698
views

Published on

Published in: Education, Travel

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
1,698
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
9
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. Médico Residente 2º año: GALVEZ CABRERA Orlando Anestesiología – ROTACION UCI 22 FEBRERO- 2009 UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN HOSPITAL VÍCTOR LAZARTE ECHEGARAY
  • 2.
    • AUTORES : TADEJA HERNJA, MILJENKO KRIZMARIC Y SYEFEK GRMEC.
    • FACULTA DE MEDICINA DE MARIBOR, SLOVENIA.
  • 3.
    • INTRODUCCION:
    • El embolismo pulmonar (EP) o TEP ,es un trastorno común con importantes influencias en la morbilidad y la mortalidad asociadas a la presentación clínica inespecífica y con frecuencia representa un importante desafío diagnóstico.
  • 4.
    • Varias pruebas no invasivas se han introducido para reducir la necesidad de emplear nuevas pruebas de diagnóstico en pacientes con sospecha de TEP.
    • La Prueba del dimero -D-se realiza generalmente en primer lugar porque puede r educir con seguridad para descartar TEP y, por tanto, reducir la necesidad de ensayos adicionales .
  • 5.
    • Sin embargo, debido a su poca especificidad, especialmente en personas de edad avanzada , los pacientes con cáncer, pacientes hospitalizados y en las mujeres embarazadas, la prueba del D-dímero excluye la TEP en sólo el 30% de los pacientes .
    • El primer paso en forma segura con la prueba del dímero D - es para determinar el riesgo del paciente .
  • 6.
    • La más frecuente regla que se utiliza para la predicción clínica en la norma canadiense, desarrollado por Wells y sus colegas, Esta regla tiene validez, y se a utilizado ampliamente ,que son tres categorías (bajo, probabilidad clínica moderada o alta) .
  • 7.
    • Existen pruebas que pueden ser utilizadas en el ámbito pre-hospitalario y que de alguna manera son obligatorios:
    • La Capnometría y capnografía son fiables de diagnóstico y también sirven de herramientas de pronóstico para una variedad de condiciones como la disminución de dióxido de carbono alveolar (CO 2) contenido en los pacientes evaluados para descartar TEP.
  • 8.
    • En la TEP se obstruye el flujo sanguíneo a una zona normalmente ventilada del pulmón, produciendo una alteración de ventilación local , una relación de baja perfusión alveolar, por lo tanto aumenta el espacio muerto alveolar .
    • El Gas de CO2 exhalado de esta unidad de pulmón contiene poco CO2 y se reduce por tanto, la presión parcial al final de la espiración de dióxido de carbono de todo el pulmón en relación con la presión parcial arterial de CO 2 (PaCO 2).
  • 9.
    • A nivel alveolar, la fracción de espacio muerto al final de la espiración de CO2 arterial tiene muy buena sensibilidad para excluir la TEP con seguridad.
  • 10.
    • Algunos estudios anteriores demostraron el uso de una combinación de el espacio muerto alveolar y la medición de la fracción del espacio y los valores del dímero-D-, y esta combinación se ha sugerido que es superior a cualquiera de las herramientas utilizadas aisladamente.
    • Sánchez y sus colegas demostraron el uso de una combinación de la fracción alveolar del espacio muerto y la probabilidad clínica de TEP daba el diagnostico con mucha sensibilidad.
  • 11.
    • En los estudios recientemente publicados, se tienen directrices sobre el diagnóstico y tratamiento de TEP aguda, algunos autores concluyeron que el dímero-D negativo con seguridad excluía el diagnostico de TEP en pacientes con baja probabilidad clínica para este cuadro.
  • 12.
    • Por lo tanto, la hipótesis de que la combinación de PCO 2 y la probabilidad clínica con dímero-D positivo, la prueba de dímero podría mejorar la precisión diagnóstica en el ámbito prehospitalario en el diagnostico de los pacientes con sospecha de TEP.
    • Se quizo determinar si la combinación de dos niveles de evaluación en la probabilidad clínica de TEP y de la medición de estas pruebas se pueden confirmar o descartar la TEP en pacientes con una prueba de D-dímero anormal.
  • 13.
    • OBJETIVO:
    • El objetivo de este estudio es determinar si la medición de la PCO2 mejora la sensibilidad para la exclusión de la TEP en pacientes con probable dímero- D anormal , o los resultados del dímero, confirma la TEP con alta especificidad y sensibilidad en los pacientes con TEP probable en el ámbito prehospitalario.
  • 14.
    • MATERIAL Y METODO :
    • Entre octubre de 2004 y diciembre de 2008, se realizo este estudio prospectivo , este estudio observacional de cohortes se realizó en el Centro de Medicina de Emergencia de Maribor, Eslovenia, Europa.
    • El estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Ética del Ministerio de Salud de Eslovenia.
  • 15.
    • El estudio se realizó en la ciudad de Maribor y las zonas rurales adyacentes a ellas que abarcan una población de de 200.000 habitantes distribuidos en una superficie de 780 km
    • El sistema de servicios de emergencia médica se accede a través de un número de emergencia único (112).
    • El sistema incluye dos equipos pre-hospitalarios, que son los equipos de emergencia con el apoyo vital avanzado (SVA) ,y con la capacidad de soporte vital básico (SVB) , y durante el día - de abril a octubre - una socorrista en una motocicleta .
  • 16.
    • Los pacientes
    • Fueron considerados todos los pacientes con sospecha clínica de TEP presentando dímero -D positivo lo que permitió que ellos fueran elegibles para su inclusión en el estudio (n = 170).
    • Los criterios de inclusión fueron : edad mayor de 18 años, con una sospecha clínica de TEP aguda, definido como dolor torácico agudo, y que va empeorando la disnea sin causas evidentes, y / o un colapso de los síntomas con shock obstructivo, y una Prueba de dímero-D evaluados por la prueba cuantitativa rápida , mediciones de Dímero –D (≥ 500 mg / L).
  • 17.
    • Los criterios de exclusión fueron : la incapacidad de participar; diagnostico de otras enfermedades (por ejemplo, la fibrilación auricular), los pacientes renales ,la historia de insuficiencia renal y / o las etapas finales de una enfermedad terminal.
    • Después de la asistencia o ingreso al estudio , todos los pacientes fueron admitidos en la Universidad del Centro clínico de Maribor y seguido hasta el alta.
  • 18.
    • Diseño del estudio
    • Este estudio observacional prospectivo de cohorte se realizó en el servicio de emergencia pre-hospitalaria (Centro de Emergencia 2004 de Medicina de Maribor, Eslovenia, Europa) entre octubre de 2004 diciembre de 2008.
  • 19.
    • Durante la evaluación inicial (antes de la aplicación de la medicina), una muestra de 5 ml de sangre venosa se recogieron en un tubo para la medición de el nivel de dímero-D, este se midió con un portátil o dispositivo automático , y registrada en el formulario que es recogida en un protocolo.
    • Los pacientes con concentración de D-dímero normal (< 0.5 μ g/ml) no se incluyeron en el estudio.
  • 20.
    • En el hospital el diagnóstico final de TEP (en el Centro Clínico de la Universidad de Maribor), fue confirmado por los médicos del hospital ,ciegos a los valores de referencia de la PCO 2 y los resultados de D-dímero , utilizando la referencia de definición estándar de TEP, de conformidad con los instrumentos y protocolos , que incluyen aparte de los anteriores mencionados la tomografía computarizada (TC), el estudio de la ventilación / perfusión , la ecocardiografía y la angiografía pulmonar.
  • 21.
    • La Evaluación de la embolia pulmonar fue considerada positiva por una de las siguientes condiciones:
    • 1) TAC positiva .
    • 2) Alta probabilidad pulmonar de alteración de V / Q .
    • 3) La angiografía pulmonar positiva.
    • 4) Gammagrafía pulmonar positiva
  • 22.
    • El análisis estadístico
    • La Comparación univariante se realizó con la prueba de chi-cuadrado para variables categoricas.
    • t de Student para variables continuas.
    • El análisis univariado se realizó para todas las variables para el diagnóstico de TEP, y el análisis multivariado se realizó para identificar las variables predictoras posibles de un diagnóstico final de TEP (variables de análisis univariado, con un valor de P inferior a 0,05 ).
  • 23.
    • La sensibilidad fue definida como el número de pacientes con un resultado positivo en la PCO 2 dividido por el número de pacientes .
    • La especificidad fue definida como el número de pacientes con un resultado negativo de PCO 2 dividido por el número de pacientes .
    • Todos los análisis se realizaron con SPSS 15.0 para los resultados de este estudio.
  • 24.
    • RESULTADOS:
    • Entre octubre de 2004 y diciembre de 2008, entraron al estudio 131 pacientes con sospecha de TEP y un dímero- D positivo o prueba de dímero-D .
    • Treinta y un pacientes fueron excluidos debido al uso anticoagulantes de más de 48 horas antes de la inclusión .
  • 25.
    • Así, la TEP se confirmó en 41 pacientes (41%) y el resto de pacientes no se confirmo (59%) sobre la base de los resultados del diagnóstico inicial del estudio realizado.
    • Entre los 31 pacientes que cumplían criterios de exclusión para el DX de TEP , nadie había confirmado el diagnóstico de la TEP. Cinco de 41 pacientes con DX de TEP murió, a causa de TEP recurrente durante la hospitalización.
    • Dos de los 59 pacientes murieron sin TEP: 1 de shock séptico y 1 de de un paro cardíaco.
  • 26.
    • Finalmente, después de un análisis multivariable de regresión logística que se uso seis variables , Se definió como variables predictivas independientes: PaCO 2, , presión parcial de oxígeno arterial (PaO 2), dímero D, cianosis, trombosis venosa profunda y / o TEP .
    • La TEP fue diagnosticada durante el estudio inicial de trabajo por TAC positiva en 78 pacientes, una alta probabilidad de alteración de ventilación / perfusión.
    • Gammagrafía de perfusión en 20 pacientes y la angiografía pulmonar en 2 pacientes.
  • 27.
    • Treinta y ocho de los 41 pacientes (92,6%) con TEP tenia alteraciones de la PCO2 menos de 28 mmHg en comparación con 10 de los 59 pacientes (16,9%) sin TEP.
    • A Una PCO 2 por encima de 28 mmHg se excluía la TEP con una sensibilidad del 92,6%, y una especificidad del 93% .
    • Treinta y cinco pacientes tenían un nivel bajo de tener TEP(poco probable) o la probabilidad clínica y PCO 2 por encima de 28 mmHg.
  • 28.
    • Discusión
    • En nuestro estudio, hemos demostrado que la combinación de PCO2 de más de 28 mmHg y la probabilidad clínica baja de TEP o poco probable es un método potencialmente seguro para la exclusión de TEP en los pacientes con sospecha de TEP y la prueba de dímero-D positivo .
    • Los resultados también sugieren que la medición de PCO 2 solo tiene un valor predictivo negativo inferior (94%).
  • 29.
    • En nuestro estudio hemos encontrado que la combinación de alta probabilidad clinica (TEP probable) y un PCo 2 de menos de 28 mmHg tienen 93,2% de especificidad para la confirmación de TEP.
    • Algunos estudios han evaluado la precisión diagnóstica de la capnografía en pacientes con sospecha de TEP.
    • El estudio multicéntrico realizado por Kline y colaboradores calculó la sensibilidad como el 67,2% y especificidad de 76,3% .
    • Rodger y sus colegas encontraron la sensibilidad calculado como el 79,5% y una especificidad del 70,3% .
  • 30.
    • Nuestro estudio sugiere que un método simple de medición de la nariz de PCO 2 en combinación con la evaluación clínica puede excluir de manera segura el DX de TEP sin necesidad de análisis de gases sanguíneos y los cálculos de gradiente de PCO2(poco práctico para el diagnóstico en el de campo) así como toma de TAC o ANGIOGRAFIA que confirmen el DX DE TEP.
  • 31.
    • El objetivo principal de este estudio observacional, prospectivo fue conocer el estado de CO 2 en pacientes con sospecha de TEP y D-dímero
    • El estudio demostró que estos resultados podrían ser útiles en el servicio de urgencias.
  • 32.
    • Sin embargo, este estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, los médicos de emergencia y hospital en ingreso del test no eran ciegos a los valores de PCO 2 y la prueba del dimero-D- según la evaluación de la prueba cuantitativa rápida porque la capnometría representa el procedimiento de rutina en la gestión prehospitalaria de ese centro.
    • En segundo lugar, el estudio fue realizado en un centro de urgencia única con un tamaño de muestra relativamente pequeña.
    • En tercer lugar, todos los pacientes han tenido de referencia (TAC, angiografía pulmonar,). o de una alteracion de ventilación y perfusión ).
    • Por último, existencia de factores adicionales que pueden tener un impacto sobre (algunos pacientes hiperventilado, había respiración periódica o había ya alterada la ventilación / perfusión).
  • 33.
    • En conclusión, según los resultados de este estudio, la medicion PCO 2 ha demostrado ser un complemento en el DX TEP mas la evaluación clínica estándar y la medición en los pacientes con baja probabilidad clínica de TEP(TEP poco probable) tiene mejo valor diagnóstico de dímero-D en combinación con la clínica y evaluación. La combinación de PCO 2 y alta probabilidad clínica (TEP probable) es un método potencialmente segura para la confirmación de la TEP en pacientes con sospecha de TEP y Prueba positiva de dimero D- .
    •  
  • 34. MUCHAS GRACIAS

×