Plan De Accion Para Tuberculosis

Cd. Juarez, Chih. Septiembre del 2008

LLUVIA DE IDEAS Enfoque de Proceso Enseñanza Coordinación del Programa Estatal Médicos Coordinadores del Programa Jurisdiccional Promotores de salud Químicos Epidemiólogos Responsables de Centros de Salud Enfermeras

EQUIPO DE TRABAJO PARTICIPANTE EN EL TALLER DE CIUDAD JUÁREZ, CHIHUAHUA

Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades Dirección de Micobacteriosis En Cooperación Técnica con OPS/OMS en México Mayo – Junio 2008

1 Problemas de la rutina diaria ( Existente, accidente, incidentes,... ) 2 Problemas asignados: Políticas, ley, reglamentos, estrategias nacionales) 3 Problema descubierto ( Problema encubierto -> Problema para la mejora) Clasificación según su origen. Clasificación según la causa y su solución 1 Problema simple Patrón A 2 Problema que requiere de alta tecnología Patrón B 3 Se conoce la solución pero, con prudencia Patrón C 4 Problema estratégico Patrón D Solución Desconoce ← Conoce P. Req. Alta tecnología P. estratégico Problema simple Problema que Req. prudencia Conoce -> Desconoce Causa D B A C Naruo Uehara, Tohoku University 2003

Naruo Uehara, Tohoku University 2003 Problemas sobre Tuberculosis Clasificación según la causa y su solución

4 Problema estratégico Patrón D

Infecciones nosocomiales

Errores en la medicación

Tasa de cesáreas por arriba del estándar

Muerte materna

Desabasto de medicamentos

Reingresos

Control de la tuberculosis

Solución Desconoce ← Conoce P. Req. Alta tecnología P. estratégico Problema simple Problema que Req. prudencia Conoce -> Desconoce Causa D B A C

GEMBA .- Acudiendo al lugar de los hechos GEMBUTSU .- Verificación de las actividades del proceso GENJITSU .- Identificando los resultados en tiempo real

Alma Rosa Hernádez S Bruno Mondaca Ayala Denisse S Orona Osante Dolores Arana S (Nal) Elisa Aguilar Jiménez Epifanio Calzada Moreno Federico Canto López Francisco Torres R Isabel Chaparro Jorge Portillo R Juan Cruz Torres Juliana Nevarez María Francisca Guerrero Gloria Cárdenas Margarita Rodríguez Diana Ivonne León Maria Elena Maldonado José Luis Mendoza EQUIPO LOCAL DE PROYECTO

SONORA Jurisdicción de Hermosillo * No reportaron hospital, pero se incluye a uno ** Entidad Piloto con 3 hospitales VERACRUZ Jurisdicciones de Orizaba y Córdoba OAXACA Jurisdicción de Costa GUERRERO Jurisdicción de Acapulco CHIAPAS Jurisdicción de Tapachula Jun-Jul 07 Oct - Nov 07 Ene -Feb 08 BAJA CALIFORNIA Jurisdicción de Tijuana COAHUILA Jurisdicción de Torreón NUEVO LEÓN Jurisdicción de Guadalupe May – Jun 08 CHIHUAHUA Jurisdicción de Cd. Juárez JALISCO Jurisdicción de Guadalajara

17,143 casos nuevos de TB en todas sus formas

84% pulmonar, 1% meníngea y 5% ganglionar y 10% otras formas

14,422 casos nuevos de TB pulmonar en 2007 y 1,896 defunciones en el 2006

479 casos farmacorresistentes acumulados.

20% de casos relacionados a diabetes mellitus.

4% de casos tienen relación TB/SIDA

10% de casos en Pediatría (<19 años)

Fuentes: Anuarios de morbilidad 1990-2006, DGE, SSA. Cubos de Mortalidad 1990-2005. SINAIS, DGIS, SSA. Población a mitad del año. Indicadores demográficos 1990-2030. CONAPO. *Tasa por 100 mil habitantes

2005 2006 2007*

Muestreo rápido para la identificación de actividades críticas (51 casos)

JURISDICCIÓN DE CD. JUÁREZ, CHIHUAHUA

Casos Nuevos. Dependencia: General Periodo: Enero. Diciembre 2007 Variables: Por Institución y forma de diagnostico : Hospitalización . FUENTE: SINAVE Plataforma Nacional de Tuberculosis Servicios de Salud de Chihuahua, Jurisdicción Sanitaria Cd. Juárez. Junio del 2008.

88% 12% n = 51 pacientes evaluados Fuente: Evaluación médicos participantes . Servicios de Salud de Chihuahua, Jurisdicción Sanitaria Cd. Juárez. Junio del 2008.

2.- Congruencia de los instrumentos de control para el estudio de contactos. 49% 51% Servicios de Salud de Chihuahua, Jurisdicción Sanitaria Cd. Juárez. Junio del 2008. n = 51 pacientes evaluados

51% 49% * Sistema de Información para la Gerencia Hospitalaria. Expediente Electrónico . Servicios de Salud de Chihuahua, Jurisdicción Sanitaria Cd. Juárez. Junio del 2008. n = 51 pacientes evaluados

98% 2% * Sistema de Información para la Gerencia Hospitalaria. Expediente Electrónico . n = 51 pacientes evaluados

4. Índice de seguimiento mensual 24% 76% Servicios de Salud de Chihuahua, Jurisdicción Sanitaria Cd. Juárez. Junio del 2008. n = 51 pacientes evaluados

33% 67% Servicios de Salud de Chihuahua, Jurisdicción Sanitaria Cd. Juárez. Junio del 2008. n = 51 pacientes evaluados

5. Llenado completo de solicitud de BK. 70% Servicios de Salud de Chihuahua, Jurisdicción Sanitaria Cd. Juárez. Junio del 2008. n = 51 pacientes evaluados

FUENTE: Laboratorios de Centro de Salud Bellavista e Hidalgo. SSA. Cd, Juárez. Junio 2008 Servicios de Salud de Chihuahua, Jurisdicción Sanitaria Cd. Juárez. Junio del 2008.

0% de los pacientes cumplió con el indicador. Servicios de Salud de Chihuahua, Jurisdicción Sanitaria Cd. Juárez. Junio del 2008. n = 40 pacientes evaluados

Servicios de Salud de Chihuahua, Jurisdicción Sanitaria Cd. Juárez. Junio del 2008. n = 51 pacientes evaluados

Servicios de Salud de Chihuahua, Jurisdicción Sanitaria Cd. Juárez. Junio del 2008.

¿ Como estamos haciendo actualmente las actividades de promoción en nuestra sala de espera?

Nº Detecciones realizadas en sala de espera Nº. Casos nuevos identificados por promoción a la salud en la comunidad Detecciones realizadas en grupos vulnerables INDICADORES DE PROCESO IMPACTO LÍNEAS DE ACCIÓN

Detección de sintomáticos respiratorios en sala de espera

Activación de la comunidad en la detección de pacientes sospechosos de tuberculosis

Detección en grupos vulnerables con la participación de la comunidad

Confirmación asertiva de la información ofrecida al paciente

TRES ESTRATEGIAS

PROMOCION

SALA DE ESPERA

COMUNIDAD

ESTUDIO DE CONTACTOS

SEGUIMIENTO

SUPERVISION

Elaborara un calendario mensual de platicas involucrando a todo el personal.

Programara en un lapso de 2 semanas posteriores a caso nuevo de TB capacitación especifica en domicilio del paciente y su familia. *

Asegurar la promoción detección en SALA DE ESPERA

TRES ESTRATEGIAS

PROMOCION

SALA DE ESPERA

COMUNIDAD

SEGUIMIENTO

SUPERVISION

3. Realiza platicas * dinámicas de tuberculosis en sala de espera. 4. Registra en bitácora platicas impartidas incluyendo sintomáticos respiratorios. Asegurar la promoción detección en SALA DE ESPERA

TRES ESTRATEGIAS

PROMOCION

SALA DE ESPERA

COMUNIDAD

SEGUIMIENTO

SUPERVISION

Explica al sintomático respiratorio el procedimiento para la toma de BK enviada por promotor.

Recolecta las muestras de sr para su envió a laboratorio con el formato y registro *.

Registra BK en bitácora* y notifica al medico para su registro clínico.

Asegurar la promoción detección en SALA DE ESPERA

TRES ESTRATEGIAS

PROMOCION

SALA DE ESPERA

COMUNIDAD

SEGUIMIENTO

SUPERVISION

1. Refuerza en consultorio información y registra en el expediente electrónico. 2. Registra en el expediente electrónico las BK`s de SR consultados. 3. Programa cita en 10 días hábiles a sintomáticos respiratorios en platicas. Asegurar la promoción detección en SALA DE ESPERA

TRES ESTRATEGIAS

PROMOCION

SALA DE ESPERA

COMUNIDAD

SEGUIMIENTO

SUPERVISION

Realiza visitas a centros de rehabilitación y escuelas para detectar ”SR”, toma muestras y registra. De forma mensual.

Toma de “BK” a “SR” detectados en comunidad, notificar al responsable de la unidad.

Registro en bitácora estandarizada.

Asegurar la promoción detección en LA COMUNIDAD

TRES ESTRATEGIAS

PROMOCION

SALA DE ESPERA

COMUNIDAD

SEGUIMIENTO

SUPERVISION

Acompañara al promotor en los talleres y realizara toma de muestras de “BK”.

Llevara a los talleres los insumos para la toma, conservación y envió de muestras usando el formato y registro estandarizado *.

Realiza visita domiciliaria a personas que No completaron las 3 muestras de BK.

Registra BK en bitácora* .

TRES ESTRATEGIAS

PROMOCION

SALA DE ESPERA

COMUNIDAD

SEGUIMIENTO

SUPERVISION

Dara apertura al taller comunitario. Apoyando cuando sea necesario.

Programa cita en un máximo de 15

Días a “sr” que se tomo BK en talleres .

TRES ESTRATEGIAS

PROMOCION

SALA DE ESPERA

COMUNIDAD

SEGUIMIENTO

SUPERVISION

Revisara las actividades registradas en bitácora sobre indicadores de desempeño 1 vez por semana.

Verifica el cumplimiento de talleres programados en bitácora cada mes y registra actividades realizadas.

Realiza confirmación asertiva con los pacientes en sala de espera.

TRES ESTRATEGIAS

PROMOCION

SALA DE ESPERA

COMUNIDAD

SEGUIMIENTO

SUPERVISION

Valida información proporcionada

Por promotor de salud 2 unidades al mes.

2. Se coordinara con el responsable jurisdiccional de tuberculosis y el proyecto Juntos para garantizar la capacitación del paciente y su familia.

TRES ESTRATEGIAS

PROMOCION

SALA DE ESPERA

COMUNIDAD

SEGUIMIENTO

SUPERVISION

Valida la realización de promoción, detección en sala de espera por personal en servicio social y lo comenta con responsable del programa de forma mensual.

ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO COMPLETO

Estudio de contactos intradomiciliarios

No. de convivientes capacitados en TB

Detecciones realizadas en domicilio

Seguimiento trimestral de contactos

INDICADORES DE PROCESO IMPACTO

Paciente femenino de 3 meses de edad que ingresa al servicio de urgencias de un hospital en el Paso Texas, con datos de irritación meníngea, fiebre, con perdida de la conciencia. BAAR + en Liquido cefalorraquideo. Antecedente de Abuela Materna con TBP en Cd. Juárez. Sin cicatriz de BCG. PPD reactivo de 24 mm

TRES ESTRATEGIAS

PROMOCION

SEGUIMIENTO

SUPERVISION

Historia clínica de todos lo contactos dentro del primer mes de diagnosticado el caso.

Registro de actividades en expediente clínico.

Instala de quimioprofilaxis * de acuerdo a la

NOM-006 SSA.

Mejorar el estudio de contactos de un 12% a un 50 % en 6 meses

TRES ESTRATEGIAS

PROMOCION

SEGUIMIENTO

SUPERVISION

Control mensual de los contactos menores

de 5 años.

Control trimestral de contactos asintomáticos

Registra expediente electrónico los resultados de contactos estudiados con BK, Rx y/o PPD.

Solicita cultivo a contactos SR con BK (-)

y Rx sugestivo.

TRES ESTRATEGIAS

PROMOCION

SEGUIMIENTO

SUPERVISION

Los integrantes del equipo de salud capacitan en el domicilio* a todos los contactos en la primera semana de Diagnostico.

TRES ESTRATEGIAS

PROMOCION

SEGUIMIENTO

SUPERVISION

Identificación del líder familiar para la adherencia al tratamiento.

Verifica número de contactos reportado en Estudio Epidemiológico la primera semana.

Valida la administración de Quimioprofilaxis los primeros 15 días.

TRES ESTRATEGIAS

PROMOCION

SEGUIMIENTO

SUPERVISION

Verificara en cartilla de vacunación la aplicación de BCG. Y corrobora cicatriz postvacunal.

Realizara reporte por escrito de visitas domiciliarias al medico para su registro en Expediente electrónico. Máximo 24 hrs. *

TRES ESTRATEGIAS

PROMOCION

SEGUIMIENTO

SUPERVISION

Notifica de inmediato al responsable de la unidad el numero de muestra asignado por el laboratorio de las

Muestras inadecuadas.

2. Notifica resultados de BK`s dentro de un periodo de 5 a 10 días hábiles como máximo, desde la recepción de la muestra en el laboratorio.

TRES ESTRATEGIAS

PROMOCION

SEGUIMIENTO

SUPERVISION

Verificara de forma mensual las historias clínicas de contactos.

Informara la actualización de contactos al Responsable de programa jurisdiccional de manera mensual.

TRES ESTRATEGIAS

PROMOCION

SEGUIMIENTO

SUPERVISION

Realiza visitas domiciliarias para identificación y seguimiento de casos y contactos no reportados.

Realizara un reporte diario de hallazgos extraordinarios, efectos adversos al tratamiento, abandono, etc., mediante formato de visita domiciliaria* a responsable de Programa Jurisdiccional de Tuberculosis.

TRES ESTRATEGIAS

PROMOCION

SEGUIMIENTO

SUPERVISION

Realizara visita domiciliaria e identificara el entorno sociocultural, en la 1ª semana de iniciado el tratamiento

Registrara en tarjeta de control fecha de visita

Comenta verbalmente con médico resultado de la visita y anexa informe* de visita en Carpeta de Control y Seguimiento.

TRES ESTRATEGIAS

PROMOCION

SEGUIMIENTO

SUPERVISION

1. Realizara la validación aleatoria en campo de un caso Nuevo y contactos 2. Reunión mensual con responsable del Programa de Tuberculosis Jurisdiccional para actualizar información. Mejorar el estudio de contactos de un 12% a un 50 % en 6 meses

TRES ESTRATEGIAS

PROMOCION

SEGUIMIENTO

SUPERVISION

Informa actualización de contactos a Epidemiología para que se actualice Plataforma Nacional de Tuberculosis.

Validación aleatoria bimensual de la Carpeta de TB en las unidades de salud.

Solicitara al responsable de unidad Conclusión del estudio epidemiológico.

En un periodo no mayor de 30 días.

TRES ESTRATEGIAS

PROMOCION

SEGUIMIENTO

SUPERVISION

Servirá de enlace entre los Centros de Salud y el Proyecto JUNTOS en las visitas domiciliarias.

Entregando por escrito el reporte.

Coordina las acciones del proyecto JUNTOS con el equipo de salud.

Elaborara un plan de recolección de BK`s para los centros de difícil acceso, de acuerdo a regionalización *

Ilusión de alternativas

Control y Seguimiento de pacientes ÁREAS ESTRATÉGICAS PARA LA MEJORA

TRES ESTRATEGIAS

PROMOCION

SEGUIMIENTO

SUPERVISION

1. Una vez confirmado el diagnostico, elabora Historia Clínica desde primera consulta. 2. Reporta resultado de BK y laboratorio en nota de evolución mensual. 3. Oferta estudios de laboratorio necesarios. *Seguro Popular 4. Actualiza Historia Clínica de contactos identificados En el transcurso del tratamiento. Mejorar el seguimiento de Pacientes con Tuberculosis del 51 al 85%

TRES ESTRATEGIAS

PROMOCION

SEGUIMIENTO

SUPERVISION

Validara el correcto llenado de la solicitud de la BK.

En caso de inasistencia, se solicita visita domiciliaria, en menos de 48 hrs.

Verifica y revisa semanalmente el correcto llenado de la tarjeta de control.

Mejorar el seguimiento de Pacientes con Tuberculosis del 51 al 85%

TRES ESTRATEGIAS

PROMOCION

SEGUIMIENTO

SUPERVISION

Verifica semanalmente administración de medicamento en la tarjeta de control.

Realizar visita domiciliaria, ante alerta reportada por JUNTOS y/o el Responsable del Programa de Tuberculosis.

Refuerza la información y orientación al Paciente y familiar en cada consulta de seguimiento.

TRES ESTRATEGIAS

PROMOCION

SEGUIMIENTO

SUPERVISION

Mejorar el seguimiento de Pacientes con Tuberculosis del 51 al 85% 1. Realiza Historia Clínica, de contactos del paciente en menos de 30 días. 2. Cita a los 3, 6 meses y al año a todos los contactos para revaloración. 3. Establecerá contrato* de responsabilidad reciproca con el paciente el cual leerán y firmarán desde la 1era consulta

TRES ESTRATEGIAS

PROMOCION

SEGUIMIENTO

SUPERVISION

Mejorar el seguimiento de Pacientes con Tuberculosis del 51 al 85% 1. Identifica al líder, estableciendo contrato compromiso con el mismo. 2. En su caso, establece contrato para tratamientos tercerizados. 3. En caso de renuencia o abandono, notifica al responsable de Programa Jurisdiccional, para solicitar apoyo en 1 semana.

TRES ESTRATEGIAS

PROMOCION

SEGUIMIENTO

SUPERVISION

Mejorar el seguimiento de Pacientes con Tuberculosis del 51 al 85% 1. Registra resultado de Bk, en tarjeta de Control y seguimiento. 2. Anexa el resultado de la Bk, a la carpeta De control y seguimiento. 3. Actualización mensual de cuaderno, e Informa de resultados a enfermera TAES Jurisdiccional. 4. Identifica al líder, estableciendo contrato Compromiso con el líder.

TRES ESTRATEGIAS

PROMOCION

SEGUIMIENTO

SUPERVISION

TRES ESTRATEGIAS

PROMOCION

SEGUIMIENTO

SUPERVISION

Mejorar el seguimiento de Pacientes con Tuberculosis del 51 al 85% 1. Recibir diariamente las inasistencias, para efectuar visita. 2. Efectuar reporte * y comenta al medico situación encontrada en la visita. 3. Registra resultado de visita de seguimiento en formato especifico, y anexa a la capeta de control y seguimiento. 4. Anotar en bitácora de campo, el Resultado de la visita.

TRES ESTRATEGIAS

PROMOCION

SEGUIMIENTO

SUPERVISION

Mejorar el seguimiento de Pacientes con Tuberculosis del 51 al 85% 1. Revisión mensual de Historia Clínica en Expediente Electrónico y registra en bitácora los expedientes Revisados con nivel de cumplimiento (5 – 10 exp por mes) 2. Revisa cada estudio epidemiológico y Corrobora el llenado completo antes de Firmarlo para su envío a Jurisdicción. 3. Recibe de la enfermera, la solicitud de Materiales* de consumo cada viernes. 4. Prepara informe de indicadores de Desempeño*, y lo entrega al responsable de Programa de forma mensual.

TRES ESTRATEGIAS

PROMOCION

SEGUIMIENTO

SUPERVISION

Mejorar el seguimiento de Pacientes con Tuberculosis del 51 al 85% 1. Supervisa por bimestre Carpeta de Control y Seguimiento de cada unidad medica. 2. Realiza muestreo aleatorio de Exp. Electrónico en cada unidad medica. 3. Verifica, que cada paciente cuente con BK de control, en expediente Electrónico. 4. Notifica mensualmente por escrito, al Jefe Jurisdiccional los requerimientos para la Operación del Programa.

TRES ESTRATEGIAS

PROMOCION

SEGUIMIENTO

SUPERVISION

Mejorar el seguimiento de Pacientes con Tuberculosis del 51 al 85% 1. Entrega semanalmente a las unidades, los resultados de BK. 2. Recibe alerta del Programa JUNTOS, para notificación a las unidades de salud. 3. Prepara informe de mejores desempeños, para su entrega a Jefe Jurisdiccional cada 6 meses

TRES ESTRATEGIAS

PROMOCION

SEGUIMIENTO

SUPERVISION

Entrega Reconocimiento por semestre a unidades médicas con mejor desempeño.

Entrega por escrito informe anual a Responsable

Estatal, para el reconocimiento a las Unidades con mejores practicas.

Herramientas para mejorar los procedimientos.

Seguimiento del Proyecto de Mejora

Mejora en la Gestión de Calidad del Programa Difusión de mejores Prácticas Gestión de recursos para el mejor desempeño del Programa con organismos internacionales Programa Nacional Publicación de experiencias exitosas Presentación de mejores prácticas a nivel Internacional Programa de seguimiento Gestión para la presentación de trabajadores en foros académicos Visitas a unidades de salud para expansión del Programa de Mejora Documentación del Proyecto de Mejora Programa de asesoría presencial y a distancia Reconocimiento al Desempeño ESTRATEGIA ACTORES LÍNEAS DE ACCIÓN ACTIVIDADES DE DESEMPEÑO Plan de Acción para Mejorar la Atención de TB Ciudad Juárez, Chihuahua Realiza reporte mensual los resultados de las visitas realizadas Equipo Responsable del Programa Estatal Informe avances del Programa de Mejora Continua a nivel nacional una vez al mes Gestionar recursos financieros para el seguimiento del Programa de Mejora. Evaluación del Desempeño del Programa Organiza Programa de Supervisión integral a Jurisdicciones y Unidades de Salud prioritarias Gestión directiva Genera acuerdos y compromisos con Responsables del Programa Jurisdiccional

ORGANIZACIÓN DE LOS ACTORES PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS LOCALES DE SALUD. Asesor y Directivos del Programa de TB de Nivel Nacional Unidades / Programas de Salud Sistema Local de Salud (Jurisdicción) 6 MESES A 1 AÑO Alta Gerencia Nivel Estatal Unidad de Salud Facilita d or Unidad de Salud Facilita d or Unidad de Salud Facilita d or Unidad de Salud Facilita d or Unidad de Salud Facilita d or Asociados del Programa de Nivel Estatal y Jurisdiccional Tomadores de decisiones

ROL DE LOS INSTRUCTORES PARA EL SISTEMA LOCAL DE SALUD Año 2 al 4 Unidades / Programas de Salud Jurisdicción 1 INSTRUCTOR JURISDICCIONAL Unidades / Programas de Salud Jurisdicción 4 Unidades / Programas de Salud Jurisdicción 3 Unidades / Programas de Salud Jurisdicción 2 Unidades / Programas de Salud Jurisd N Director e s / Gerencia Funcionales Equipo EPQI Facilita d or Equipo EPQI Facilita d or Equipo EPQI Facilita d or Equipo EPQI Facilita d or Equipo EPQI Facilita d or Equipo Directivo / Comité de promoción Director e s / Gerencia Funcionales Equipo EPQI Facilita d or Equipo EPQI Facilita d or Equipo EPQI Facilita d or Equipo EPQI Facilita d or Equipo EPQI Facilita d or Equipo Directivo / Comité de promoción Director e s / Gerencia Funcionales Equipo EPQI Facilita d or Equipo EPQI Facilita d or Equipo EPQI Facilita d or Equipo EPQI Facilita d or Equipo EPQI Facilita d or Equipo Directivo / Comité de promoción Director e s / Gerencia Funcionales Equipo EPQI Facilita d or Equipo EPQI Facilita d or Equipo EPQI Facilita d or Equipo EPQI Facilita d or Equipo EPQI Facilita d or Equipo Directivo / Comité de promoción Director e s / Gerencia Funcionales Equipo EPQI Facilita d or Equipo EPQI Facilita d or Equipo EPQI Facilita d or Equipo EPQI Facilita d or Equipo EPQI Facilita d or Equipo Directivo / Comité de promoción

Mejora Participativa de los Sistemas Locales para detener la Tuberculosis

4. Publicar los resultados de mejores prácticas en Web y revistas reconocidas 5. Reconocimiento al Esfuerzo: Las mejores Experiencias Exitosas serán presentadas en foros de calidad y/o del Programa de Tuberculosis a nivel nacional 6. Reconocimiento al Esfuerzo: Los dos mejores trabajos serán presentados a nivel internacional.

COSTO UNITARIO DIRECTO DE TUBERCULOSIS Castellanos, M, García MA, Martínez, JA,

Dr. José Antonio Martínez González Master en Gestión de Calidad Consultor en Desarrollo de Recursos Humanos OPS/OMS México Tel (55) 55 63 88 23 Cel. 55 54 14 77 54 [email_address] Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades Dirección de Micobacteriosis En Cooperación Técnica con OPS/OMS en México