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Teología moral transfusión sangre testigos
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Teología moral transfusión sangre testigos

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  • Puede considerarse este supuesto en otros casos, como el que tiene que pasar por una intervención médica que no es extraordinaria ni enseñamiento terapéutico, como es el caso de una amputación, pero el paciente decide no operarse, y por tanto morir...
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  • 1. Sobre las transfusiones de sangre en los testigos de Jehová(obligación de hacerlo en contra de su voluntad, en peligro de muerte) Recuerdo un “Caso” de conciencia de una collatio de 2006-07 queme tocó explicar, y lo hice de la siguiente manera. Pongo aquí el texto ymi explicación, con los documentos. Luego podemos llevar a “Derecho”lo que queríais… Llucià Pou Sabaté Anastasia es Testigo de Jehová. Debe ingresar en un hospital, parasometerse a una histerectomía. Clemente, el médico que la atiende, la informa detodo lo referente a la operación; entre otras cosas, le manifiesta la posibilidad deque sean necesarias transfusiones de sangre. De acuerdo con los protocolos delhospital, solicita a la paciente su consentimiento por escrito. Ella firma losdocumentos, consintiendo también a las transfusiones. Terminada la cirugía, laevolución es desfavorable, por un hematoma en la pared abdominal, por lo quedebe volver al quirófano al día siguiente. Momentos antes de esta segundaintervención, Anastasia, en presencia de su madre, declara ante Clemente que noautoriza transfusiones de sangre, y solicita que se le opere sin practicar transfusiónalguna. Clemente se dirige entonces al Comité de Ética del hospital. Manifiesta queno habría realizado la primera intervención si la paciente no hubiera dado suconsentimiento a las transfusiones, y ahora es necesario realizarlas: Anastasiatiene una anemia severa, que podría ocasionar una grave descompensación, conconsecuencias funestas. Sugiere presentar el caso a la justicia, para obtenerprotección legal ante una posible denuncia futura de la madre, apoyada quizás porlos "Testigos de Jehová", o por otras personas que declaren que Anastasia negóoralmente el consentimiento. El hospital solicita al juez la autorización para realizar transfusiones a lapaciente, amparándose en el consentimiento expresado antes de la primeraoperación, y argumentando que, en caso de muerte de la paciente por no haberrecibido las transfusiones que están indicadas, el hospital podría ser demandado.El juez no concede la autorización, considerando que prevalece el derecho a laobjeción de conciencia. Ante la gravedad de la situación, el marido y el hijo deAnastasia solicitan la misma autorización ante otro tribunal, y éste la otorga.Clemente desea actuar acogiéndose a esta última decisión judicial, pero duda si eslícito hacerlo contra la conciencia de la paciente, que mantiene el uso de susfacultades. Acude entonces a don Lino, doctor en Teología Moral y experto en éticamédica, para exponerle el problema en líneas generales. Éste le hace notar que esacertado respetar la libertad de la conciencia de su paciente, pero que tambiéntiene una responsabilidad debida a que el enfermo se puso en sus manos:concluye que debe hacer valer su conciencia de médico, que le dice que no puededejar morir, pero sin violentar la conciencia de la paciente. Se encuentra ante unapersona con conciencia errónea: debe intentar convencerla y, en caso de que noceda, renunciar como médico que la atiende e invitarla a trasladarse a otraestructura médica que permita la cirugía sin transfusión de sangre. En caso deurgencia, concluye, puede intervenir y realizar transfusiones.
  • 2. Vamos a ver: 1. Principios sobre la objeción de conciencia por parte del paciente. 2. Quidad casum Aquí vemos un conflicto entre dos objeciones de conciencia, por unlado, y por otro lado la opinión del marido y el bien de la vida del hijo. 1. Como marco general, este tipo de problemas no se pueden resolver bientomando como punto de partida un juicio de valor acerca de las convicciones delas diversas partes en causa. Se debe encontrar una solución, con argumentos queconserven su validez sean cuales sean las convicciones de cada uno (naturalmentedentro de ciertos límites de buen sentido y respetando los derechos ciertos deterceros). De lo contrario, según de qué convicciones se trate se argumenta de unmodo o de otro. (cabría el suicidio y la eutanasia... sin un marco objetivo) Como muchos problemas no se logran resolver alegando que una parte estáen la verdad y la otra no. Hay que apelar a la inviolabilidad de la conciencia deladulto que, en plena posesión de sus facultades mentales, ha negado suconsentimiento por motivos serios, es decir, porque cree sinceramente que de locontrario comete una grave culpa moral. 2. La vida es a todas luces un bien fundamental, pero no absoluto. El deberde conservar la propia vida tiene unos límites marcados por: 1) el uso de mediosordinarios, aunque sean costosos, no existiendo el deber de acudir a lostradicionalmente llamados medios extraordinarios, o desproporcionados; y 2) eluso de medios moralmente lícitos. Ante un medio inmoral del que se puede seguirla recuperación de la salud o la prolongación de la vida, hay un deber moral derechazarlo: es una simple aceptación de los límites de la capacidad humana pararecuperar la salud, ya que el medio inmoral es un medio de imposible uso,precisamente por imposibilidad moral. Así es como se conduce Anastasia, aunque actúa con conciencia errónea.Como la regla inmediata de conducta moral es la conciencia, la actitud de quien,por error, rechaza una terapia lícita, no es inmoral, sino -en tanto el error perdura-que es la conducta moralmente correcta. En la objeción de conciencia errónearespecto a una terapia no existe actitud de suicidio por omisión ni nada que se leasemeje. 3. El juicio de conciencia representa la aplicación de la ley moral a la acciónsingular: ese juicio señala la bondad o maldad morales subjetivas de la decisiónque tome el sujeto. Si una persona, sinceramente abierta al cumplimiento de la leymoral, comete una acción inmoral por creer erróneamente que la exige la leynatural, la acción es objetivamente inmoral, pero la disposición subjetiva de lapersona ha sido correcta, por actuar conforme lo postula su condición de persona.Si obrara de otro modo, su actitud subjetiva sería un quebrantamiento de la leymoral. Esta esfera íntima de la persona que es su conciencia está, por ley natural,inmune de coacción: existe la libertad de la conciencia. Esta libertad ampara a laconciencia cierta y a la invenciblemente errónea, no a la venciblemente errónea,ya que obrar conforme a esta última constituye una imprudencia, que puede llegara ser temeraria. La conciencia invenciblemente errónea es aquélla que, errando,
  • 3. está segura de que su dictamen es verdadero o, teniendo alguna inseguridad,carece de los medios adecuados para salir de la duda. En el caso que nos ocupa,en tanto el error no se ha vencido, lo correcto es que el paciente rechace la terapiamientras pone los medios para salir de lo que ve como posible error, pero no quedé su consentimiento, pues esto último equivaldría a actuar contra conciencia. Poreso, lo que tiene validez como regla de conducta es el dictamen de la concienciacontrario al uso de la terapia, con error no vencido (todavía, se puede hablar....) 4. El respeto de la conciencia individual es un aspecto central de la dignidadhumana, particularmente cuando tiene que ver con una creencia religiosa. Laenseñanza oficial de la Iglesia se hace eco de esta idea. Nos limitaremos a citar laDeclaración Dignitatis humanae, del Concilio Vaticano II (n. 2): "la personahumana tiene derecho a la libertad religiosa. Libertad que consiste en que todoslos hombres han de ser libres de toda coacción por parte de individuos, grupossociales o cualquier poder humano, de tal modo que en materia religiosa nadie seaobligado a obrar contra su conciencia, mas que tampoco sea impedido, dentro delos debidos límites, para obrar en conformidad con ella, ya solo ya asociado conotros, tanto privada como públicamente. [Este Concilio] declara, además, que elderecho a la libertad religiosa se funda radicalmente en la dignidad misma de lapersona humana (...)". "Por esto, el derecho a tal inmunidad subsiste (de modo)pleno aun en los que no cumplen con su obligación de buscar la verdad y deadherirse a ella; y su ejercicio no puede impedirse, siempre que se guarde el justoorden público" (la cursiva es nuestra). (Esto es un tema de reconocimiento civil,jurídico; pero sus bases son teológicas: responde a la dignidad de la personahumana, pero pienso que en algunos casos es tolerancia, no está al mismo nivelque lo anterior). 5. Acerca de la idea de tratar de convencer a Anastasia de que suconciencia es errónea, se puede llevar a cabo un diálogo deontológicamente yéticamente correcto, entre médico y paciente, en el que Clemente exponga suparecer y las razones que le llevan a pensar de esa forma. Pero no sería correctoaprovechar la situación de estrés emocional en que probablemente se encuentraAnastasia para ejercer presión sobre ella: tratándose de una actuación deurgencia, en la que la fuerza de voluntad de la paciente puede verse mermada,podría llevarle a tomar una decisión de la que quizás se arrepentiría luego, porpercibirla, desde la perspectiva de una ulterior serenidad de ánimo, comogravemente inmoral y perjudicial en orden a la salvación. El argumento de que yauna vez actuó en contra de estos principios -al aceptar la primera intervención- esfalaz, puesto que también un buen cristiano cae a veces y tiene el deber delevantarse, consciente de lo que esas caídas suponen y con el firme propósito deno volver a caer. (Pero aquí tenemos un caso distinto a la tolerancia, pueshay un bien público, que es salvar una vida humana con mediosordinarios, la cosa es más compleja, o más simple según se mire, tanto anivel ético como probablemente el reconocimiento jurídico o lainterpretación de las leyes; vemos el bien familiar y social). 6. En el plano jurídico, el derecho a la libertad ideológica, de religión y de
  • 4. conciencia, y al ejercicio de las manifestaciones que conlleven éstas, se cuentaentre los derechos humanos reconocidos en todos los tratados internacionales, asícomo en las Constituciones de la casi totalidad de los Estados democráticos, dentrode los límites del bien común: cfr. por ejemplo la Declaración Universal deDerechos Humanos, arts. 18 y 19. Es, pues, patente la obligación de respetar estalibertad en todas las personas que gozan de sano juicio. Si ante la objeción deconciencia, los médicos no aplican la terapia, obran respetando la libertad delenfermo -que es dueño de su propio ser-, conforme a lo que postula la justicia.El único límite en el ejercicio de esa libertad estribaría en que fuera gravementedañino para la vida de terceras personas, límite que no encontramos enel presente caso. No respetar la objeción de conciencia, imponiendo la terapia,sería (// podría ser) un acto injusto, frente al cual el enfermo tendría derecho alamparo judicial. (Habría que ver hasta que punto) Por otro lado, (y ahora volvemos al tema legal) el Estado y la autoridadjudicial tienen una cierta facultad de controlar la seriedad (no la verdad objetiva)de la motivación aducida para la propia objeción de conciencia. De lo contrarioesta figura se prestaría a evidentes abusos: uno dice que su conciencia le prohíbepagar los impuestos, otro que en conciencia no debe pagar el alquiler del piso enel que vive porque su propietario es una persona de conocida inmoralidad, etc.(Esta distinción es confusa, pues lo moral y lo legal en la práctica no seidentifican). Una cosa es actuar según la ley, pero estamos viendo la moralidad dela acción, que no depende -al menos de modo principal- de la ley que sedetermine en los organismos competentes. Es decir, aquí vemos la moralidad, nola legalidad… 7. Así se explica que no se debe acudir al tribunal para forzar la concienciade un adulto (por ejemplo, para que se obligue a una mujer a consentir al abortodirecto); en este caso, para obligar a una intervención quirúrgica. (Según elrazonamiento anterior, es correcto -si hay valoración de priorizar la vida humana-buscar el amparo en la legalidad, pues lo moral busca amparo legal, que no esfuente de moralidad en sí, como lo es el juicio médico). Así lo percibió,probablemente, la primera instancia legal a la que se dirigió el hospital, cuandodenegó el recurso. Sobre la posible responsabilidad civil del médico por actuacióndolosa y mala praxis, cuando están en juego bienes jurídicamente muyimportantes, como la vida, se debe conocer qué dice la ley civil del país y, si setemiesen repercusiones negativas para el profesional que respeta la conciencia delpaciente, buscar el respaldo del juez para prevenirlas. Si el paciente está encondiciones de emitir un juicio de conformidad, convendrá que lo haga siempre, ysobre cada intervención quirúrgica que se va a aplicar en su persona, firmando unconsentimiento informado. En nuestro caso, aunque la paciente lo firmó en una primera ocasión, en lasegunda no fue así. Por lo tanto, tratándose de un acto médico distinto delprimero, la no autorización tiene plena vigencia. (Hay que ver el amparo legal de talconsentimiento, y hacerlo firmar al paciente, cosa que no sale en el caso).
  • 5. 8. Entramos así en la posible causa de la perplejidad de Clemente y en laespecificidad propia del caso. Se trata de lo que llamamos objeción de concienciasobrevenida: Anastasia consiente al primer tratamiento y posteriormente objeta alsegundo; después de haberse puesto en manos del médico, cuando siguenecesitándolo, decide prescindir de él. Al respecto hay que decir que la concienciano está ligada a contratos o decisiones tomadas en otro momento de la vida, (estoes peligroso pues los contratos tienen un valor, como el compromiso matrimonial:ante Dios, y ante la sociedad, incluso ante la palabra dada que puede sersagrada); o a acciones que se han podido llevar a cabo, de signo opuesto al quetoma hic et nunc: la conciencia es un juicio dinámico, como es un procesodinámico el desarrollo vital de la persona que objeta; así, dada la propensión de laconciencia humana a definir sus propios límites y que tales límites pueden serextendidos o limitados por la experiencia, parece lógico que el concepto que unadeterminada persona tenga sobre la conveniencia o moralidad de una situaciónpueda cambiar ocasionalmente. (Una cosa es la progresiva “dinamis” de laconciencia, y otra olvidar la memoria, que nos limita pues nos hace frágiles,dependientes sólo del "hoy y ahora"). Lógicamente deberá poner los medios paraque este desarrollo de la conciencia sea un proceso de formación, de conocimientoy de adecuación a la verdad. En clave legal, diríamos que el derecho protegido porla ley no está condicionado por acontecimientos anteriores (también hay quematizar esto, basta ver el compromiso contractual o impositivo). El reconocimiento de la objeción de conciencia sobrevenida en losordenamientos jurídicos, depende del país y del asunto de que se trate. Por eso,siempre es bueno, en casos graves, asegurarse de que lo que se hace es legal y,en caso de duda, acudir al juez. Naturalmente, si las leyes o la sentencia judicialfuesen manifiestamente injustas, no se debe actuar contra la propia conciencia. 9. La evolución de la técnica médica permite llevar a cabo intervenciones,en casi todos los ámbitos de la cirugía, respetando la conciencia de las personasque no quieren ser sometidas a transfusiones de sangre, mediante víasalternativas. Este límite se percibe como un desafío más a la pericia de médico, ysupone un elemento adicional de riesgo en la intervención. Por eso algunosautores aseguran que sería lícita la actitud tanto del cirujano que se lanza a laacción, poniendo todos los medios para salvar al paciente aun previendo unprobable pronóstico infausto, como la del que, sintiéndose incapaz de realizar laoperación sin aporte externo de sangre, declina la intervención, llegando incluso acomunicar al paciente que deberá trasladarse a otro hospital si quiere que se lerealice una operación tan complicada. (Una tercera posibilidad es la intervención y-al amparo de la ley- hacer transfusión en caso de extrema necesidad.Lógicamente son los médicos los que han de encontrar los modos éticos de realizarla concreción de los principios morales a sus ocupaciones laborales). Lo mejor esindicarle concretamente el lugar donde podrán atenderle. Se corre el riesgo de quevayan mandando al paciente de un hospital a otro, y al final se quede sin laatención médica a la que tiene derecho. Si esto sucediera, cabría incurrir enresponsabilidad penal. A veces se podrá atender al paciente dejando claro que su
  • 6. falta de consentimiento limita las posibilidades terapéuticas, y que se declina laresponsabilidad sobre los males que pueden derivarse para el paciente a causa delas limitaciones que él ha impuesto. En el caso que se contempla, la operación prevista ya se realizó, enconformidad con los requerimientos morales de la paciente: se pusieron todos losmedios clínicos, pero se vio que para salvar a la enferma hacía falta una nuevatransfusión sanguínea. Si la paciente no consiente en su realización, no haymotivos para llevarla a cabo, porque tal como hemos dicho, aunque supondría unmedio terapéutico ordinario -en sentido técnico-, para ella sería un medio inmoral.(Lo que sigue es una opinión, para mí no está muy clara). La conciencia recta deClemente le llevará precisamente a respetar la errónea de Anastasia. Es decir: elmédico puede exigir que no se le obligue a obrar contra su conciencia, pero nopuede imponer su conciencia a un adulto que goza de plenas facultades mentalesy que ha sido debidamente informado. 10. (Además de la valoración moral en cuanto a principios, y la valoraciónmédico-ética en la que desde la profesión pueden aportar muchos datos relevantespara determinar esas cosas complejas, también -pero de modo secundario-importa a la moral lo siguiente): Distinto sería que la autoridad no lo perciba deeste modo, y que se sospeche, con suficiente fundamento -acaso por laexperiencia adquirida en otras ocasiones-, que la justicia interpretará que es deberdel médico, una vez aceptado el caso, poner todos los medios para curar a lapaciente. Si esto fuera a suponer un grave peligro penal para Clemente y para elhospital en el que trabaja, podría proceder a la intervención, por motivos gravesde integridad profesional y civil. Pero éste es un caso poco probable. (Hemosvuelto al plano legal: como es un tema confuso, la legalidad determina laactuación y no ofrece problemas graves de conciencia ni la intervención ni laomisión). 11. Se ha de tener en cuenta, por último, que la tendencia general que seestá afirmando en los organismos internacionales (Parlamento europeo, etc.) eslimitar al máximo el derecho a la objeción de conciencia, y eso -desgraciadamente-para impedir que algunos se nieguen a ejecutar las disposiciones injustas de leyesreferentes a la bioética, a la homosexualidad, etc. (Pero la proclamación de estederecho no ha de hacerse de modo indiscriminado, sino según la razón, para nocaer en fundamentalismos). BIBLIOGRAFÍA: -HERVADA, J., Libertad de conciencia y error sobre la moralidad de unaterapéutica, en "Persona y Derecho" 11 (1984), pp. 13-53. - MARTÍN DE AGAR, J. T., Problemas jurídicos de la objeción de conciencia, en"Scripta Theologica" 27 (1995), pp. 519-543. -MORACZEWSKI, A.S., Religious freedom, pastoral care, and treatmentrestrictions, en CATALDO, P.J., MORACZEWSKI, A.S. (Ed.), Catholic Health Care Ethics,National Catholic Bioethics Center, Boston 2001, Chapter 24. -HERRANZ, G., Comentario al Código de ética y deontología médica, EUNSA,Pamplona 1992, pp. 146-147.
  • 7. -SGRECCIA, E., Manual de Bioética, Diana, México 1996, pp. 157-158. -DIXON, J.L., SMALLEY, M.G., Jehovas Witnesses. The surgical/ethicalchallenge, en "Journal of American Medical Asociation" 246/21 (1981), pp.2471-2472. P.A. - A.R. (mayo 2006). Anexo 1: Alain Garay, agaray@club-internet.fr Abogado de la Corte de Paris: "Poseer poderes y permisosespeciales significa que los profesionales están sujetos a tentaciones inusuales contra lascuales deben ser advertidos. (Jenny Teichman Ética social) "Science sans consciencen’est que ruine de l’âme." (François Rabelais). El rechazo a las transfusiones de sangre ocasiona, como es estudiado, problemasjurídicos de diversa índole, algunos de los cuales no han alcanzado todavía una respuestasuficientemente satisfactoria, ni, por supuesto, unánimemente aceptada… La cuestiónque debe ser planteada es si tal negativa puede recibir amparo jurídico, lo que deberádilucidarse desde la óptica de la libertad ideológica y religiosa. El derecho fundamental a la libertad de conciencia del paciente. La libertad deconciencia tendría por objeto la decisión moral acerca de las acciones concretas,normalmente basada en el código moral al que la persona se adhiere comoconsecuencia de su sistema de pensamiento o de su opción religiosa. Así pues, y como señala por ejemplo Romeo Casabona, la libertad ideológica yreligiosa constitucionalmente garantizada "consiste no solo en el derecho a asumirdeterminados postulados éticos (o ideologías o creencias religiosas), sino en actuarcoherentemente de acuerdo con los mismos en la propia esfera personal". Segun LuisFelipe López Álvarez, "cada persona piensa lo que quiere sin que el legislador ni el Jueztengan competencia alguna sobre ello… Por este motivo, lo que protege la Constituciónno son estas libertades en sí mismas, sino el derecho a manifestarlas o no, y a actuar deacuerdo con lo que piense cada uno". Para el Tribunal Constitucional español, por su parte, "el derecho a la libertadreligiosa del art. 16.1 CE garantiza la existencia de un claustro íntimo de creencias y, portanto, un espacio de autodeterminación intelectual ante el fenómeno religioso, vinculadoa la propia personalidad y dignidad individual", pero "junto a esta dimensión interna, estalibertad, al igual que la ideológica del propio art. 16.1 CE, incluye también una dimensiónexterna de agere licere que faculta a los ciudadanos para actuar con arreglo a suspropias convicciones y mantenerlas frente a terceros"; o, como afirma en otra ocasión, lalibertad religiosa "se concreta en la posibilidad jurídicamente garantizada de acomodar elsujeto su conducta religiosa y su forma de vida a sus propias convicciones". El límite de ese derecho fundamental viene enunciado en el propio art. 16.1: elorden público. El elemento central del orden público es el respeto a los derechosfundamentales. Por lo tanto, sólo cuando del acatamiento de los dictados de la propiaconciencia se siguiese un atentado contra los derechos fundamentales de otrosestaríamos ante una extralimitación en el ejercicio del derecho fundamental a la libertad
  • 8. de conciencia. Ello significa, en consecuencia, que –dentro del límite señalado– el derecho a lalibertad de conciencia puede ser ejercido incluso frente a aquellas normas jurídicas queimpongan una determinada obligación con carácter general a los ciudadanos: es decir,el derecho a la libertad de conciencia comporta la legitimidad de la objeción deconciencia frente a aquellos deberes jurídicos cuyo cumplimiento sea inmoral para undeterminado sujeto por lesionar los requerimientos éticos de su ideología o religión.La negativa a tratamientos médicos: el caso de la transfusiónEl derecho fundamental a la libertad de conciencia constitucionalmente garantizadoampara la negativa por razones morales a recibir un determinado tratamiento médico.Ante todo, debe señalarse que la voluntad expresamente manifestada de negarse arecibir un determinado tratamiento médico, por razones morales fundadas en undeterminado credo religioso, debe ser siempre respetada. En presencia de taldeclaración expresa, el médico no puede suministrar el tratamiento en cuestión. Si lohace, estará atentando contra la libertad religiosa del paciente –con las eventualesresponsabilidades que en su caso pudieran derivarse de esa conducta, a las que mereferiré a continuación–, e igual atentado cometería el superior jerárquico del médico(vg., el Director del Centro sanitario) o la autoridad pública (vg., el juez) queeventualmente solicitase o autorizase al médico la práctica del citado tratamiento. Porsupuesto, la declaración de voluntad contraria al tratamiento ha de ser expresa, sin quepueda tácitamente inferirse de la pertenencia del paciente a una confesión religiosa querechace determinada terapéutica. Si la voluntad del enfermo no puede ser consultada –vg., por encontrarse inconsciente como consecuencia de un accidente–, y no existeconstancia de una manifestación explícita contraria al tratamiento, éste puede serpracticado: el médico estaría obligado a utilizar los medios terapéuticos que estimeconvenientes para preservar la salud del paciente, y, por tanto, un tratamientoconsiderado normalmente adecuado sólo deja de ser legítimo cuando ha sidoexpresamente rechazado por el paciente con base en sus convicciones morales, sin quesea posible reconstruir dicho rechazo cuando éste no se ha dado efectivamente. Porsupuesto, debe ser considerada válida una declaración de voluntad antecedente ygenérica: no es preciso que el paciente exprese su rechazo ante la concreta aplicacióndel tratamiento y en el momento en que se plantea de hecho la oportunidad del mismo –lo que en muchos casos, por ejemplo en los supuestos de urgencia, no será posible–, sinoque basta que lo haya hecho previamente y de modo general.En cuanto a situaciones de urgencia, cabe mencionar que la ecuación "información delpaciente e urgencias transfusionales" presenta numerosas interrogaciones y preguntas. Enrealidad, en una situación de urgencia, la información y también el consentimiento alacto transfusional no parecen ser un obstáculo ni una prohibición a la decisión unilateralde los médicos. El axioma científico profesional parece prevalecer y justificar lapreeminencia de la decisión científica y médica sobre la voluntad del paciente. Laurgencia impuesta como por decreto legitimiza a priori todo tipo de intervencióntransfusional. Simbólicamente, el acudir a una transfusión sanguínea parece siempre
  • 9. imprescindible y relacionado con una situación de urgencia, como si la transfusiónsanguínea fuese un acto médico siempre urgente y necesario.Pero, a posteriori, la situación parece mucho más compleja y complicada. Cabemencionar aqui dos decisiones importantes, con fecha de 9 de junio de 1998, del tribunaladministrativo de apelación de Paris. Estas decisiones tienen que ver con lasconsecuencias de las implicaciones del rechazo de transfusión sanguínea. Aunque estacuestión no sea definitiva, en presencia de un recurso ante el Consejo de Estado, presentauna serie de planteamientos muy interesantes para el derecho médico. En la práctica, laspreguntas relacionadas con estos casos consisten en determinar si, jurídicamente, elmédico comete una falta de tipo administrativo transfundiendo sangre a un pacienteadulto no obstante su negación, claramente expresada y conocida, de todo tipo detransfusión sanguínea. La solución adoptada por tribunal administrativo de apelación deParis presenta límites precisos en cuanto a las condiciones para un acto transfusionalpracticado contra la voluntad de un paciente adulto. De este punto de vista, estasdecisiones revelan una evolución incontestable del derecho en cuanto a la toma enconsideración de los límites a la intervención de los médicos prescriptores de transfusiónsanguínea. Por primera vez, en Francia, un tribunal ha puesto de manifiesto cuales son lascondiciones de una transfusión impuesta a un paciente adulto.Concretamente, el tribunal administrativo de apelación ha trazado los límites materialesdel respeto al consentimiento del paciente. Primero, el tribunal ha mantenido el principiode la intangibilidad del consentimiento al acto transfusional. Pero el tribunal en estecontexto también ha definido cuatro condiciones cumulativas extremadamente drásticaspara pasar por alto al principio de la intangibilidad del consentimiento al actotransfusional:"Una situación de urgencia" (se trata aqui para el Tribunal Supremo de Casación delpeligro inmediato o de la necesidad evidente de la operación);Un "pronóstico vital en tela de juicio";"La ausencia de alternativas terapéuticas" (está aqui envuelta la obligación de medios delos médicos y de los establecimientos hospitalarios concerniente hoy en día al desarrollode las estratégias alternativas a la transfusión sanguínea: ver los trabajos del Network forAdvancement of Transfusion Alternatives y su revista Transfusion Alternatives in TransfusionMedicine);"Actos indispensables a la vida del paciente y proporcionados a su estado" (a contrario,todo recurso inútil o extremo, toda medida para transfundir a toda costa son prohibidos.Más allá, la comparación riesgo/benefício tiene que orientar la proposición terapéuticatransfusional en cuanto a probabilidades de vida y de complicaciones transfusionales aposteriori).Más allá del carácter limitativo y cumulativo de estas cuatro condiciones objetivas,pertenece al médico de demostrar ante prueba que han sido cumplidas.Naturalmente, este criterio plantea problemas particularmente relevantes por lo que se
  • 10. refiere a los adultos incapaces y a los menores. En líneas generales, la doctrina se hainclinado paradójicamente por admitir la posibilidad de sustitución de la voluntad delpaciente cuando se trata de un adulto, rechazándola en cambio cuando se trata de unmenor. En relación con los adultos, ha sido la jurisprudencia norteamericana la que haelaborado la doctrina del "juicio de sustitución" o substituted judgment, según la cual,como ha explicado el Tribunal Supremo de los Estados Unidos, "el individuo incapaz tienederecho a rechazar un tratamiento médico, que puede ser ejercido por la decisión deuna persona subrogada si existe evidencia clara de que la persona incapaz lo habríaejercido". Como puede verse, el juicio de sustitución no consiste en reemplazar la voluntaddel incapaz por la de sus representantes legales o en transferir a éstos el ejercicio de losderechos del representado, sino en tratar de indagar cuál habría sido la voluntad delincapaz en caso de que hubiera podido expresarla. El problema que se plantea es,entonces, la dificultad de reconstruir esa voluntad, pues –como afirma también el TribunalSupremo americano en la Sentencia citada– "no existe ninguna seguridad automática deque la opinión de los familiares cercanos será necesariamente la misma que la delpaciente, si se hubiese enfrentado con la perspectiva de su situación siendo capaz".El defecto en el que con frecuencia ha incurrido la mayor parte de la doctrina y lajurisprudencia radica en no haber distinguido entre la situación del menor de edad conuso de razón –y, por tanto, con capacidad para adoptar por sí mismo una decisión deconciencia– y la del menor sin uso de razón. El art. 14.1 de la Convención de NacionesUnidas sobre los Derechos del Niño según el cual "los estados Partes respetarán el derechodel niño a la libertad de pensamiento, de conciencia y de religión".A la luz de estos datos normativos, la conclusión es clara: los menores de edad tienentambién derecho, en ejercicio de su libertad de conciencia, a oponerse a un tratamientomédico por razones morales, siempre y cuando tengan la capacidad de discernimientosuficiente para formular por sí mismos un juicio moral. Así lo ha sostenido por ejemplo JavierHervada, quien señala que, si el paciente es "un menor con uso de razón y capaz dejuicios morales proporcionados a la decisión necesaria para el caso", "si tiene las mismasconvicciones morales que sus representantes legales y la aplicación de la terapéuticalesiona su conciencia, la terapéutica no debe aplicársele. Si el menor enfermo con uso derazón no tiene objeción de conciencia contra la terapéutica, como la tienen sus padres ocuidadores legales… debe aplicarse la terapéutica. Y al revés, es decir, si losrepresentantes legales del menor con madurez para juicios morales proporcionados nooponen objeción de conciencia y, en cambio, la opone el paciente, debe respetarse sudecisión". Así pues, si nos encontramos ante un paciente menor de edad con capacidadde formular por sí mismo juicios morales, la negativa de sus padres o representanteslegales a un determinado tratamiento médico carece –como en el caso del menor sin usode razón– de toda relevancia, pero es en cambio el propio menor el que puede formulartal negativa, que debe ser respetada igualmente que si se tratase de un mayor de edad.El problema que se plantea es la fijación de la edad a partir de la cual se tiene eldiscernimiento necesario para formular un juicio moral: en este punto no cabe fijar reglasgenerales, y será el juez quien deberá apreciar si existe tal discernimiento en el casoconcreto; no obstante, la exigencia de discernimiento no deberá ser interpretada de unmodo demasiado restrictivo, pues para que se pueda hablar propiamente de una
  • 11. decisión de conciencia basta con que el menor tenga una convicción mínimamenterazonada acerca de la inmoralidad del tratamiento rechazado y una voluntad firme deoponerse a él. Por otra parte, y sin perjuicio de que la apreciación del discernimientodebe hacerse en cada caso y en atención a las particulares circunstancias del menor deque se trate, es posible suministrar alguna orientación al juzgador: concretamente, sitenemos en cuenta que en numerosos códigos de ley el menor puede recibir laemancipación a partir de los 16 años (por concesión judicial o de quienes ejerzan la patriapotestad, o por vida independiente con el consentimiento de estos últimos), o incluso apartir de los 14 en el supuesto excepcional del art. 48.2 del Código civil español (dispensajudicial del impedimento de la menor edad para contraer matrimonio, que a tenor del art.316 produce de derecho la emancipación), pero en ningún caso por debajo de esaedad, parece razonable concluir que la apreciacíon del discernimiento habrá de serparticularmente rigurosa en el caso de un menor de 14 años, mientras que cabe pensarque a partir de los 16 años se dará normalmente la madurez de juicio suficiente.La ausencia de consenso médico y ético ¿factor de resistencia?La oposición a una transfusión de sangre de un testigo de Jehová que considera que talpráctica está prohibida moralmente se encuentra amparada por el derecho fundamentala la libertad de conciencia. Cabe aqui mencionar la existencia de un estudio europeomuy interesante, publicado en 1996 por el Consejo de Europa (41 estados miembros), conel título: La santé face aux droits de l’homme, à l’éthique et aux morales – 120 caspratiques (Réseau européen "Médecine et droits de l’homme") 1996.Se trata de 120 casos analizados bajo el ángulo de las normas jurídicas, de los puntos dereferencia éticos internacionales y europeos, de las morales católicas, protestantes, judías,musulmanes, budistas y agnósticas, como instrumento de ayuda a la decisión y lapedagogía. Consideremos aqui el caso 82 con el tema Rechazo selectivo de transfusiónsanguínea (Testigos de Jehová) – Consentimiento informado y elección selectiva deterapia."Se trata de un paciente de 37 años, Testigo de Jehová (casado y padre de dos hijos),hospitalizado debido a una hemorragia digestiva mayor con una hemoglobina a menosde 5 g/dl. El paciente es de nuevo afectado por una enfermedad tipo úlcera bajo untratamiento de la urgencia tipo fibroscopia. La indicación transfusional es realizada por elanestesista de guardia, y rechazada por escrito por el paciente consciente. Se traslada alpaciente en urgencia en un centro de cirurgía sin transfusión y se le administraeritropoyetina humana recombinante, hierro intravenoso e un inhibidor de bomba aproton para la úlcera. En cuanto al riesgo de una nueva hemorragia, una vagotomiatoraco-scopica de naturalez preventiva es realizada por los médicos.Aspectos jurídicos internacionales(…) En vista de la vagotomia toraco-scopica, aunque el problema jurídico es el delconsentimiento informado del paciente, se tiene que hacer referencia a las disposicionescontundentes relativas al consentimiento del paciente dentro y fuera del caso deurgencias, tal como los artículos 5 y 8 del Convenio europeo de derechos humanos y de labioética. (…)
  • 12. Aspectos éticosTodo enfermo tiene el derecho de rehusar un tratamiento. Al paciente se le tiene queinformar completamente y correctamente sobre los riesgos que corre a raíz de su posiciónde rechazo.Esta manera de obrar es perfectamente aceptable si el paciente rechaza cualquier otrotratamiento: la decisión le pertenece. No existe por lo tanto ninguna obligación delmédico de realizar un tratamiento si no quiere ponerlo en obra.Se trata de un principio afirmado en la Declaración de Lisboa sobre los derechos delpaciente, adoptada por la Asociación Médica Mundial en 1981.Aspectos relacionados con las morales religiosasPunto de vista católico"Cuando un profesional de salud está obrando medicalmente al benefício de unpaciente, necesita estar realizando un acto bajo el consentimiento del enfermo, (…) elmédico no puede obrar salvo si está autorizado explícita o implícitamente por su paciente."La libertad religiosa del paciente que rechaza ciertos cuidados médicos obliga al médicoa usar medios alternativos de los cuales la salud del paciente pueda beneficiarse.Punto de vista protestanteEl caso práctico mencionado se presenta más bien como un balance que como unapregunta que presenta alternativas. Es evidente que el rechazo del patiente, consciente yclaramente expresado, no puede ser pasado por alto.Punto de vista judíoPara la tradición judía, el consumo de sangre es ilícito. Esta prohibición tiene como origenel versículo 17 del capítulo III del Levítico: "De ninguna grosura ni nunguna sangrecomeréis."La ley mosaica, con una severidad extrema, sanciona el pecado de consumo de sangre.De ese modo, su eliminación hasta la mínima huella está recogida por numerososreglamentos, lo mismo que las leyes sobre la matanza segun el rito, la salazón de la carne,etc. "Que te mantengas firme en no comer sangre; porque la sangre es la vida, y nocomerás la vida juntamente con su carne. No la comerás; en tierra la derramarás comoagua. No comerás de ella, para que te vaya bien a ti y a tus hijos después de ti (…)."Deuteronomio XII.Esta prohibición concierne únicamente el consumo relacionado con la via bucal. Latransfusión de sangre por razones médicas no es considerada por los rabinos del Talmudcomo un consumo, y de ese modo es permitida.Por otra parte, es importante mencionar que, para la tradición judía, la defensa y
  • 13. protección de la vida es un valor supremo. El respecto de la vida humana es absoluto,sagrado e inviolable. La vida humana tiene un valor infinito porque es don de Diós yporque el hombre está hecho a la imagen de Diós. Los mandamientos no deben seraplicados de tal manera que pusieran la vida en peligro (Yoma 85.b). En caso de peligrode muerte, está permitido transgresar un gran número de mandamientos de la Torah.Concerniente al caso mencionado en este estudio, no siendo testigo de Jehová, me esdifícil poder juzgar este caso.Punto de vista musulmánNinguna respuesta puede ser mencionada en el caso de los testigos de Jehová, el Islamse opone a su mera existencia.Punto de vista budistaSiendo el paciente mayor de edad, conciente, la decisión que le pertenece tiene que serrespetada.Aspectos de la moral agnóstica.Si el paciente está conciente, libre e informado sobre su estado de salud, tiene el derechode persistir a rehusar la transfusión sanguínea propuesta."Otro estudio interesante, al nivel internacional, revela también la variabilidad del uso y dela práctica de la transfusión sanguínea. En lo que toca a donar y usar sangre, la situaciónjurídica de los pacientes en Europa no es estandarizada. Hay muchas diferencias. Por lotanto, el paciente, en derecho médico europeo, es lo que el ciudadano europeo es enderecho europeo: "una nueva persona".El estudio del doctor Jean-Louis Vincent, llevado a cabo en 1991, constituye de ciertamanera, una indicación significativa de las diferencias culturales y técnicas en la manerade tratar a los pacientes que no desean que se les administre sangre: "Hay diferenciassignificativas entre los varios países europeos. Los médicos de Francia e Italia son máspropensos a transfundir mientras que los de Holanda, Reino Unido y Escandinavia preferíanevitar la transfusión." Los resultados obtenidos en la base de las respuestas suministradaspor 242 miembros de la European Society of Intensive Care Medicine presentanindicaciones transfusionales contrastadas. Se mencionan abajo las estadísticas:Tabla 1. Question: A patient who is a Jehovahs Witness has clearly expressed his oppositionto any blood transfusion even if death is imminent. You have no haemoglobin substituteavailable. The patient is now exsanguinating from potentially reversible disease and losesconsciousness. Select your approach.Answers What you do What you should doTransfuse 152 (63%) 109 (45%) a) without subsequently telling him 27 (11%) 62 (41%)
  • 14. b) if he asks about it later, tell him that you had no choice 90 (59%) 82 (34%) 75 (31%)Do not transfuse 70 (29%)Ask for non-medical opinion 29 (12%)(ethical consultant, etc.) 10 ( 4%)No answer 10 ( 4%) 29 (12%)Total 242 (100%) 242 (100%)Tabla 2. Attitudes according to the doctor’s country Total Do not Transfuse No answer transfuseBelgium 30 5 (17%) 24 (80%) 1 ( 3%)France 28 1 ( 4%) 26 (93%) 1 ( 4%)Germany/Austria 51 17 (33%) 31 (61%) 3 ( 6%)Italy 34 0 ( 0%) 29 (85%) 5 (15%)Netherlands 24 18 (75%) 5 (21%) 1 ( 4%) 0 ( 0%)Scandinavia 15 9 (60%) 6 (40%) 6 (22%)Spain 27 3 (11%) 18 (67%) 3 (14%)Switzerland 21 9 (43%) 9 (43%) 0 ( 0%)United Kingdom 12 8 (67%) 4 (33%)Total 242 70 (29%) 152 (63%) 20 (8%)De acuerdo con el doctor Vincent, "tales resultados subrayan la necesidad de definir másclaramente la actitud óptima para con aquellos pacientes (…). También indican que esnecesario que los médicos que trabajan en cuidados intensivos sean mejor capacitadosen cuestiones éticas."La falta de consenso médico y ético asi como la variabilidad del uso de la transfusiónsanguínea modifican las condiciones del consentimiento a este acto médico. Puedenalterar la dimensión moral de la relación terapéutica. Surge entonces la necesidad deprofundizar este aspecto significativo en el transcurso de la transformación científica queestá afectando la práctica de la transfusión. A mi parecer, esta fase señala también lamodernidad de la famosa expresión del autor francés François Rabelais "ciencia sinconciencia es la ruina del alma".Notas: 1. Ver el número 1 de la Revista latinoamericana de derecho médico ymedicina legal con el título "El rechazo a la transfusión sanguínea: reflexiones éticas,religiosas, médicas y legales (San José de Costa Rica).
  • 15. 2. Ver el estudio de Soutoul y Pierre, Rechazo de sangre: ¿temor de Jehová o temor del sida?, J. Gynécol. Obstétr. Biol. 1988, 17.3. Leer Tom Beauchamp, James Childress, Principles of biomedical ethics, Oxford, OUP, 1989 (en versión española: Ed. Paidos, 1995, Barcelona, Buenos Aires, Mexico); Hugo Tristam Engelhardt; The Foundation of Bioethics, Oxford, OUP, 1986; Tom Beauchamp, Laurence Mc Cullough, Ética médica – las responsabilidades morales de los médicos, Ed. Labor, Barcelona, 1987.4. Carlos María Romeo Casabona, El Derecho y la bioética ante los límites de la vida humana, Madrid, CEURA, 1994, pág. 127.5. Luis Felipe López Álvarez, "La libertad ideológica, religiosa y de culto", en Varios, Manual de Derecho Constitucional, Universidad Europea de Madrid – COLEX, 1998, págs. 90-91. Esta tesis es general entre los constitucionalistas: cfr. también, entre otros, Francisco Fernández Segado, El sistema constitucional español, Madrid, Dykinson, 1992, págs. 295 y ss.6. Acerca de esta cuestión, puede verse el trabajo de Antonio Luis Martínez-Pujalte "Derechos humanos e identidad cultural. Una posible conciliación entre interculturalidad y universalidad", en Persona y Derecho, 38 (1998), págs. 119-148. Esta contribución recoge parte del material aqui presentado.7. STC 177/1996, de 11 de noviembre, fundamento jurídico 9°.8. ATC 617/1984, de 31 de octubre, fundamento jurídico 4°; Maria Teresa Regueiro Garcia, Libertad religiosa del paciente en tratamiento médico; Javier Hervada, Libertad de conciencia y error sobre la moralidad de una terapéutica, Persona y Derecho, 11, 1984.9. Solís Zoila Combalía, Libertad religiosa, salud y orden público, Persona y Derecho, 1993.10. Javier Ecriva Ivars, La objeción de conciencia al uso de determinados medios terapéuticos, Persona y Derecho, 1993.11. Hoy, en España, el art. 10 de la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986, de 25 de abril) acoge el principio del "consentimiento informado" y contempla expresamente la facultad del paciente de rechazar cualquier tratamiento médico (con las excepciones que se indican en el apartado 6 del artículo).12. Así lo señala, por ejemplo, Frédéric-Jérôme Pansier, "Prise de décision transfusionnelle et déontologie médicale", en S. Gromb – A. Garay (eds.), Consentement éclairé et transfusion sanguine. Aspects juridiques et éthiques, Rennes, ENSP, 1996, págs. 64-65.13. Se trata de una "red" internacional de expertos en el campo de las alternativas a la transfusión. Ver su obra colectiva Transfusion Medicine and Alternatives to Blood Transfusion, R. and J. – Éditions médicales, Paris, 2000, 516 págs. (su Web site es: nata@invivo.edu).
  • 16. 14. Garay, Annales françaises d’anesthésie-réanimation, Febrero 2000.15. Cruzan v. Director of Missouri Department of Health, 497 U.S. 261, 274 (1990).16. Cfr. Rafael Navarro Valls-Javier Martínez Torrón, Las objeciones de conciencia…, cit., págs. 126-127, y Carlos María Romeo Casabona, El Derecho y la bioética…, pág. 450, ambos desde una perspectiva favorable al "juicio de sustitución". Cfr. También al respecto Laurence H. Tribe, American Constitucional Law, cit., págs. 1368-1371. Acerca de la sustitución del consentimiento del incapaz en relación con el tratamiento médico, en general, cfr. José Antonio Seoane Rodríguez, La esterilización: Derecho español y derecho comparado, Madrid, Dykinson-universidad da Coruña, 1998, págs. 170-174 y 331-334. Señala este autor que "la representación legal no supone la disponibilidad de los bienes y derechos de la persona incapaz, sino que lo que el representante legal hace es facilitar el ejercicio de los derechos del incapacitado, pues el incapaz no puede valerse por sí mismo para ejercitarlos" (pág. 333). Esta explicación es correcta, pero no es de aplicación a los derechos personalísimos, entre los que se encuentra desde luego el derecho a la libertad de conciencia.17. 497 U.S. 261, 287. Esta razón lleva al Tribunal Supremo a concluir que el juicio de sustitución no es una exigencia constitucional –si bien tampoco vulnera la Constitución–, y que, por tanto, un Estado puede optar por "atender únicamente a los deseos del paciente, en lugar de confiar la decisión a sus familiares".18. Se ha propuesto, por ejemplo, la edad de 13 años, por ser la edad en que –de acuerdo con el Código civil francés– el menor puede elegir entre el padre y la madre en caso de divorcio: cfr. Frédéric-Jérôme Pansier, "Prise de décision transfusionnelle et déontologie médicale", cit., págs. 66-67. Entre nosotros, el art. 92 del Código civil español establece que los mayores de 12 años serán siempre oídos en relación con las medidas judiciales sobre su cuidado y educación en los supuestos de nulidad, separación y divorcio.19. A mi parecer, expresado con base en una creencia o convicción de tipo religioso, de forma "categorial" e/o ideológica, un estudio permitiría analizar las normas de comportamiento profesional frente al "sindroma del testigo de Jehová", i.e. como anticipar y tomar en cuenta, de manera cotidiana, una "exigencia moral específica" evitando actitudes de rechazo cultural –menosprecio hasta ostracismo–, de pánico – ¿paralísis? Un proceder profesional y objetivo como también el desarrollo de "esquemas técnicos de aceptación adaptables" permitirían alcanzar este objetivo (vease, por ejemplo, la postura profesional y médica concerniente los esquemas para diabéticos, pacientes que padecen de insuficiencia renal o cardíaca, etc.).20. Consejo pontifical para la pastoral de los servicios de Salud, Carta para los personales de salud, n° 72, Ciudad del Vaticano, 1995.21. Transfusion in the exsanguinating Jehovahs Witness patient – The attitude of intensive care doctors, European Journal of Anaesthesiology, 1991, 8, 297-300.
  • 17. Anexo 3: CONGREGACIÓN PARA LA DOCTRINA DE LA FE ARTÍCULO DE COMENTARIOLa Congregación para la Doctrina de la Fe ha respondido a algunas preguntas presentadasel 11 de julio de 2005, por S. E. R. Mons. William S. Skylstad, Presidente de laConferencia Episcopal Estadounidense, sobre la alimentación e hidratación de los pacientesque se encuentran en la condición comúnmente denominada “estado vegetativo”. El objetode las preguntas es si la alimentación e hidratación de estos pacientes, sobre todo cuandoson suministradas por vía artificial, no constituye una carga excesivamente pesada paraellos, sus familiares y para el sistema sanitario, hasta el punto de poder ser consideradas,también a la luz de la doctrina moral de la Iglesia, un medio extraordinario odesproporcionado, y, por lo tanto, moralmente no obligatorio.A favor de la posibilidad de renunciar a la alimentación e hidratación de estos pacientes seinvoca frecuentemente el Discurso del Papa Pío XII a los participantes en un Congreso deAnestesiología el 24 de noviembre de 1957. Allí el Pontífice confirmaba dos principioséticos generales. Por una parte, la razón natural y la moral cristiana enseñan que, en caso deenfermedad grave, el paciente y los que lo atienden tienen el derecho y el deber de aplicarlos cuidados médicos necesarios para conservar la salud y la vida. Por otra parte, ese debercomprende generalmente el uso de medios que, consideradas todas las circunstancias, sonordinarios, o sea, que no constituyen una carga extraordinaria para el paciente o para losdemás. Una obligación más rígida sería demasiado gravosa para la mayoría de las personasy haría demasiado difícil la consecución de bienes más importantes. La vida, la salud ytodas las actividades temporales están subordinadas los fines espirituales. Naturalmenteesto no impide que se haga más de lo que sea estrictamente obligatorio para conservar lavida y la salud, con tal de no faltar a deberes más graves.Hay que notar, ante todo, que las respuestas dadas por Pío XII se referían al uso einterrupción de las técnicas de reanimación. Pero el caso en cuestión nada tiene que ver conesas técnicas. Los pacientes en “estado vegetativo” respiran espontáneamente, digierennaturalmente los alimentos, realizan otras funciones metabólicas y se encuentran en unasituación estable. No pueden, sin embargo, alimentarse por sí mismos. Si no se lessuministra artificialmente alimento y liquido mueren, y la causa de la muerte no es unaenfermedad o el “estado vegetativo”, sino únicamente inanición y deshidratación. Por otraparte, la suministración artificial de agua y alimento generalmente no impone una cargapesada ni al paciente ni a sus familiares. No conlleva gastos excesivos, está al alcance decualquier sistema sanitario de tipo medio, no requiere de por sí hospitalización y esproporcionada a su finalidad: impedir que el paciente muera por inanición y deshidratación.No es ni tiene la intención ser una terapia resolutiva, sino un cuidado ordinario paraconservar la vida.Lo que, por el contrario, puede constituir una carga notable es el hecho de tener un parienteen “estado vegetativo”, si ese estado se prolonga en el tiempo. Es una carga semejante a lade atender a un tetrapléjico, a un enfermo mental grave, a un paciente con Alzheimeravanzado, etc. Son personas que necesitan asistencia continua por espacio de meses e
  • 18. incluso años. Pero el principio formulado por Pío XII no puede ser interpretado, porrazones obvias, como si fuera lícito abandonar a su propia suerte a los pacientes cuyaatención ordinaria imponga una carga considerable para la familia, dejándolos morir. Esteno es el sentido en el que Pío XII hablaba de medios extraordinarios.Todo hace pensar que a los pacientes en “estado vegetativo” se les debe aplicar la primeraparte del principio formulado por Pío XII: en caso de enfermedad grave, hay derecho ydeber de aplicar los cuidados médicos necesarios para conservar la salud y la vida. Eldesarrollo del Magisterio de la Iglesia, que ha seguido de cerca los progresos de la medicinay los interrogantes que estos suscitan, lo confirma plenamente.La Declaración sobre la eutanasia, publicada por la Congregación para la Doctrina de laFe el 5 de mayo de 1980, explica la distinción entre medios proporcionados ydesproporcionados, y entre tratamientos terapéuticos y cuidados normales que se debenprestar al enfermo: «Ante la inminencia de una muerte inevitable, a pesar de los mediosempleados, es lícito en conciencia tomar la decisión de renunciar a unos tratamientos queprocurarían únicamente una prolongación precaria y penosa de la existencia, sin interrumpirsin embargo los cuidados normales debidos al enfermo en casos similares» (parte IV).Menos aún se pueden interrumpir los cuidados ordinarios para los pacientes que no seencuentran ante la muerte inminente, como lo es generalmente el caso de los que entran en“estado vegetativo”, para quienes la causa de la muerte sería precisamente la interrupciónde los cuidados ordinarios.El 27 de junio de 1981 el Pontificio Consejo Cor Unum publicó un documento tituladoAlgunas cuestiones de ética relativas a los enfermos graves y a los moribundos, en que seafirma, entre otras cosas: «Pero permanece la obligación estricta de procurar a toda costa laaplicación de los medios llamados “mínimos”, los que están destinados normalmente y enlas condiciones habituales a mantener la vida (alimentación, transfusión de sangre,inyecciones, etc.). Interrumpir su administración constituirá prácticamente querer poner fina la vida del paciente» (n. 2.4.4).En un discurso dirigido a los participantes de un Curso internacional de actualización sobrelas preleucemias humanas, del 15 de noviembre de 1985, el Papa Juan Pablo II, haciendoreferencia a la Declaración sobre la eutanasia, afirmó claramente que, en virtud delprincipio de la proporcionalidad de los cuidados médicos, no nos podemos eximir «delesfuerzo médico necesario para sostener la vida ni de la atención con medios normales demantenimiento vital», entre los cuales está ciertamente la suministración de alimento ylíquidos, y advierte que no son lícitas las omisiones que tienen la finalidad «de acortar lavida para mitigar el sufrimiento al paciente o a los familiares».En 1995 el Pontificio Consejo para la Pastoral de los Asistentes Sanitarios publicó la Cartade los agentes sanitarios. En el n. 120 se afirma explícitamente: «La alimentación y lahidratación, aun artificialmente administradas, son parte de los cuidados normales quesiempre se le han de proporcionar al enfermo cuando no resultan gravosos para él: suindebida suspensión significa una verdadera y propia eutanasia».El Discurso de Juan Pablo II a un grupo de Obispos de los Estados Unidos de América envisita ad limina, del 2 de octubre de 1998, es explícito al respecto: la alimentación y la
  • 19. hidratación son consideradas como cuidados médicos normales y medios ordinarios para laconservación de la vida. Es inaceptable interrumpirlos o no administrarlos si la muerte delpaciente es la consecuencia de esa decisión. Estaríamos ante una eutanasia por omisión (cf.n.4).En el Discurso del 20 de marzo de 2004, dirigido a los participantes en un congresointernacional sobre “tratamientos de mantenimiento vital y estado vegetativo. Progresoscientíficos y dilemas éticos”, Juan Pablo II confirmó en términos muy claros lo que ya sehabía dicho en los documentos antes citados, y ofreció también la interpretación de losmismos apropiada a las circunstancias. El pontífice subrayó los siguientes puntos:1) «Para indicar la condición de aquellos cuyo “estado vegetativo” se prolonga más de unaño, se ha acuñado la expresión estado vegetativo permanente. En realidad, a estadefinición no corresponde un diagnóstico diverso, sino sólo un juicio de previsiónconvencional, que se refiere al hecho de que, desde el punto de vista estadístico, cuanto másse prolonga en el tiempo la condición de estado vegetativo, tanto más improbable es larecuperación del paciente» (n. 2)[1].2) Frente a quienes ponen en duda la misma “cualidad humana” de los pacientes en “estadovegetativo permanente”, es necesario reafirmar «que el valor intrínseco y la dignidadpersonal de todo ser humano no cambian, cualesquiera que sean las circunstanciasconcretas de su vida. Un hombre, aunque esté gravemente enfermo o impedido en elejercicio de sus funciones superiores, es y será siempre un hombre; jamás se convertirá enun “vegetal” o en un “animal”» (n. 3).3) «El enfermo en estado vegetativo, en espera de su recuperación o de su fin natural, tienederecho a una asistencia sanitaria básica (alimentación, hidratación, higiene, calefacción,etc.), y a la prevención de las complicaciones que se derivan del hecho de estar en cama.Tiene derecho también a una intervención específica de rehabilitación y a la monitorizaciónde los signos clínicos de su eventual recuperación. En particular, quisiera poner de relieveque la administración de agua y alimento, aunque se lleve a cabo por vías artificiales,constituye siempre un medio natural de conservación de la vida, no un acto médico. Portanto, su uso se debe considerar, en principio, ordinario y proporcionado, y como talmoralmente obligatorio, en la medida y mientras se demuestre alcanzar su finalidad propia,que en este caso consiste en proporcionar alimento al paciente y alivio a sus sufrimientos»(n. 4).4) Los documentos precedentes son asumidos e interpretados en ese sentido: «la obligaciónde proporcionar “los cuidados normales debidos al enfermo en esos casos” (Congregaciónpara la Doctrina de la Fe, Declaración sobre la eutanasia, parte IV), incluye también elempleo de la alimentación y la hidratación (cf. Pontificio Consejo Cor unum, Algunascuestiones de ética relativas a los enfermos graves y a los moribundos, n. 2.4.4; PontificioConsejo para la Pastoral de la Salud, Carta de los agentes sanitarios, n. 120). La valoraciónde las probabilidades, fundada en las escasas esperanzas de recuperación cuando el estadovegetativo se prolonga más de un año, no puede justificar éticamente el abandono o lainterrupción de los cuidados mínimos al paciente, incluidas la alimentación y la hidratación.En efecto, el único resultado posible de su suspensión es la muerte por hambre y sed. Eneste sentido, si se efectúa consciente y deliberadamente, termina siendo una verdadera
  • 20. eutanasia por omisión» (n. 4).Por lo tanto, las Respuestas que la Congregación para la Doctrina de la Fe da ahora, estánen línea con los documentos de la Santa Sede apenas citados y, en particular, con elDiscurso de Juan Pablo II del 20 de marzo de 2004. Los contenidos fundamentales son dos.Se afirma, en primer lugar, que la suministración de agua y alimento, incluso por víaartificial, es, en principio, un medio ordinario y proporcionado para la conservación de lavida para los pacientes en “estado vegetativo”. «Por lo tanto es obligatorio en la medida ymientras se demuestre que cumple su propia finalidad, que consiste en procurar lahidratación y la nutrición del paciente». En segundo, lugar se precisa que ese medioordinario de mantenimiento vital se debe asegurar incluso a los que caen en “estadovegetativo permanente”, porque se trata de personas, con su dignidad humana fundamental.Al afirmar que suministrar alimento y agua es, en principio, moralmente obligatoria, laCongregación para la Doctrina de la Fe no excluye que, en alguna región muy aislada oextremamente pobre, la alimentación e hidratación artificiales puede que no seanfísicamente posibles, entonces ad impossibilia nemo tenetur, aunque permanece laobligación de ofrecer los cuidados mínimos disponibles y de buscar, si es posible, losmedios necesarios para un adecuado mantenimiento vital. Tampoco se excluye que, debidoa complicaciones sobrevenidas, el paciente no pueda asimilar alimentos y líquidos,resultando totalmente inútil suministrárselos. Finalmente, no se descarta la posibilidad deque, en algún caso raro, la alimentación e hidratación artificiales puedan implicar para elpaciente una carga excesiva o una notable molestia física vinculada, por ejemplo, acomplicaciones en el uso del instrumental empleado.Estos casos excepcionales nada quitan, sin embargo, al criterio ético general, según el cualla suministración de agua y alimento, incluso cuando hay que hacerlo por vías artificiales,representa siempre un medio natural de conservación de la vida y no un tratamientoterapéutico. Por lo tanto, hay que considerarlo ordinario y proporcionado, incluso cuandoel “estado vegetativo” se prolongue.[1] La terminología que se refiere a las diferentes fases y formas del “estado vegetativo” esobjeto de controversia, pero para el juicio moral eso es irrelevante.

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