Historia clínica básica examen fisico

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Bueno, acá dejo esta presentación fue una de las que mas trabajo me ha costado XD, algunas veces a los estudiantes de medicina que estamos comenzando se nos hace difícil orientarnos con registro del examen físico
eh aquí un ejemplo, espero sea util

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Historia clínica básica examen fisico

  1. 1. UNIVERSIDAD DE LAS REGIONES AUTONOMAS DE LA COSTA CARIBE NICARAGUENSE URACCAN - BILWI II AÑO DE MEDICINA INTERCULTURAL 13 DE MAYO DEL 2013
  2. 2. OBJETIVO: DESCRIPCION DE LA ELABORACION DE UN EXAMEN FISICO GENERAL SEGÚN LA HISTORIA CLINICA EN EL EXPEDIENTE CLINICO DE ADULTOS.
  3. 3. EXAMEN FISICO Es la exploración que practica el personal de salud capacitado a todos los pacientes que van a ser examinados con el fin de realizar una revisión total o parcial del cuerpo humano. El examen físico debe ser sistemático, céfalo-caudal y continuo. Examen Físico General. Examen Físico Regional o Segmentario. Examen Físico por Sistema.
  4. 4. Instrumentos utilizados durante el examen físico: Estetoscopio o fonendoscopio Reloj con segundero Tensiómetro o esfigmomanómetro Termómetro de mercurio o digital Técnicas utilizadas durante el examen Físico: Inspección Palpación Percusión Auscultación Olfación
  5. 5. Signos vitales: Indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos vitales: Cerebro, corazón y pulmones .
  6. 6. Piel y mucosas Mediante la inspección:  Color y pigmentación  Higiene y lesiones Mediante la palpación:  Humedad  Temperatura  Textura y grosor  Turgencia y movilidad.
  7. 7. Ejemplo: Piel normo coloreado, normo térmica, normo hídrica, elasticidad, grosor y movilidad normales, con buena higiene y sin lesión.
  8. 8. Cabeza (inspección y palpación):  Cráneo: Inspección: Posición, forma y proporción de la cabeza.  Ojos: Inspección: cejas, párpados y pestañas, forma de los ojos y simetría.  Orejas: Inspección: Integridad de la piel, forma, tamaño, simetría y posición de las orejas. Palpación: Sensibilidad.
  9. 9.  Nariz: Inspección: forma y configuración, posición e integridad, permeabilidad, color y volumen , secreciones, lesiones y masas. Palpación: Senos Para nasales: Sensibilidad y transiluminacion.  Boca: Inspección y palpación: Boca abierta y cerrada. Simetría, forma, color, volumen, lesiones en labios y comisuras, mucosa bucal y encías. Examinar Lengua, dientes, glándulas salivales y paladar , amígdalas y oro faringe.
  10. 10. Ejemplo: Cráneo: normo cefálico, cabello bien implantado, sin masas palpables ni visibles. Ojos: Cejas y pestañas integras, conjuntiva palpebral y bulbar normo coloreada, ojos y pupilas isocoricas. Orejas: Simétricas, bien implantadas, sin salida de secreciones, no dolorosas a la tracción, sin masas palpables ni visibles
  11. 11. Ejemplo: Nariz: Con buena implantación, sin alteraciones anatómicas, sin salida de secreciones, sin masas palpables ni visibles, senos paranasales translucidos y no dolorosos al tacto. Boca: Húmeda, normo coloreada e integra, dientes completos y simétricos, sin caries, buena higiene. Labios y lengua móviles.
  12. 12.  Inspección del cuello en su conjunto: Forma, volumen, posición, movilidad, latidos y presencia o no de tumoraciones  Exploración de la glándula tiroides  Examen de los ganglios linfáticos  Examen de los vasos del cuello  Exploración del resto de las estructuras: Laringe y tráquea.
  13. 13. Ejemplo: Cuello: Simétrico de largo y ancho conservado. Ausencia de tumoraciones, sin regurgitación yugular, sin adenopatías. Se observa y se palpa pulso carotideo, se observa pulso venoso.
  14. 14. Inspección: Estado de la piel, Forma y Simetría, estructura musculo esquelética, expansibilidad de la caja toraxica. Palpación: Sensibilidad, expansibilidad toráxica e intensidad de las vibraciones vocales o frémito.
  15. 15. Percusión: La percusión dígito-digital del tórax produce dos tipos de sensaciones: La auditiva, que se debe a la sonoridad del pulmón. La táctil, que se debe a la elasticidad del pulmón. Auscultación: – Soplo glótico. – Murmullo vesicular. – Respiración bronco vesicular.
  16. 16. Ejemplo: Torax: Normo lineo, simétrico, expansible con buena elasticidad. FC de 16 x min con buena amplitud, ritmo y simetría. Mamas: Simétricas, pezones pronunciados, normo coloreadas, no dolorosas a la palpación, sin masas palpables ni visibles, ausencia de secreciones.
  17. 17. Ejemplo: Campos pulmonares: Campos pulmonares bien ventilados, murmullo vesicular audible sin ruidos agregados (roncos, sibilantes, crepitantes). Cardiaco: Corazón rítmico, r1-r2 audibles con buen tono, ausencia de soplos cardiacos.
  18. 18. Abdomen (inspección, auscultación, palpación y percusión): Secuencia: Inspección, Auscultación, Percusión, Palpación superficial y Palpación profunda. Inspección: contorno, simetría, movimientos respiratorios, pulsaciones, peristaltismo, integridad de la piel, masas. Auscultación: sonidos intestinales (ruidos hidroaéreos), sonidos vasculares.
  19. 19. Percusión: tono, límites de los órganos abdominales. Palpación: tono muscular, características de los órganos, sensibilidad, masas, pulsaciones, acu mulación de líquido.
  20. 20. Ejemplo: Abdomen : Plano , blando, deprecible, buena coloración y pigmentación, piel integra, indoloro a palpación, ausencia de masas visibles y palpables, ruidos peristálticos audibles normales (35xmin), sin signos de irritación peritoneal.
  21. 21. Extremidades superiores e inferiores (inspección y palpación): Ejemplo: Piel integra, buena coloración y pigmentación, simétricas, móviles, no sensibles a la palpación, sin alteraciones patológicas (edema, atrofia…etc)
  22. 22. Genitales (cuando aplique el caso) sección incluida en examen ginecológico: Ejemplo: Región bulbar integra, labios mayores íntegros normo coloreados, normo tensos. Ausencia de secreciones extrañas. Tacto rectal (cuando aplique el caso): Ejemplo: Ano integro, sin lesión, sin cicatrices. Sin presencia de masas visibles ni palpables. Ausencia de secreciones extrañas.
  23. 23. Examen neurológico  Estado de conciencia  Funciones vitales  Actividad  Orientación: tiempo, espacio, personas  Memoria  Signos meníngeos  Fuerza y tono muscular  Coordinación  Sensibilidad  Reflejos
  24. 24. Ejemplo: Paciente consiente, con buenas funciones vitales, activo, orientado temporo espacialmente, con buena memoria, sin alteraciones meníngeas, con buen tono y buena fuerza muscular, buena coordinación, buena sensibilidad a la palpación, con buenos reflejos.
  25. 25. Diagnostico: Paciente con … __________________________________________ __________________________________________ Nombre, Firma, código y sello (de quien elaboro la historia): __________________________________________

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