O texto aborda aspectos importantes sobre a Avaliação do Estado Nutricional de indivíduos enfermos.

1. DISCIPLINA 1
DESNUTRICÃO, AVALIACÃO NUTRICIONAL E REQUERIMENTOS
NUTRICIONAIS
Esta disciplina compreende três capítulos orientados para o reconhecimento da prevalência
e dos fatores de risco de desnutrição e suas conseqüências, para o diagnóstico do estado nutricional de
pacientes adultos e pediátricos, hospitalizados ou em regime domiciliar e para a identificação das
necessidades nutricionais em condições de doenças.
CAPÍTULO 1
PREVALÊNCIA E CONSEQÜÊNCIAS DA DESNUTRIÇÃO
OBJETIVOS
1. Identificar a prevalência de desnutrição.
2. Determinar os fatores de risco de desnutrição.
3. Conhecer as conseqüências da desnutrição.
4. Identificar as diversas formas de classificação do estado nutricional.
5. Reconhecer a relação entre o estado nutricional do paciente e a ação dos medicamentos.
♦ Reconhecer a importância do estado nutricional da criança doente.
INTRODUÇÃO
A desnutrição é um dos problemas que afetam a América Latina e sabe-se que cerca de 50% da
população hospitalizada já é admitida com algum grau de desnutrição, o que acarreta elevados índices
de mortalidade, maior incidência de complicações e prolonga a permanência no hospital. Estudos
realizados em países industrializados (Estados Unidos, Suécia, Holanda, etc.) demonstraram que a
desnutrição não é exclusiva dos paises em desenvolvimento, encontrando-se também nesses países
uma alta prevalência (30 - 50%) em pacientes hospitalizados. Nesses estudos ficou claramente compro-
vado o impacto negativo da desnutrição sobre a morbidade e a mortalidade dos pacientes hospitalizados.
(Menéndez 2000).
O estudo IBRANUTRI (Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional) demonstrou que aproxi-
madamente 48,1% da população hospitalizada (4000 casos estudados) apresentavam algum tipo de
desnutrição (12,6% desnutridos graves). Esse estudo mostrou que 31,8% de 813 pacientes avaliados nas
primeiras 48 horas de internação estavam desnutridos, ou seja, tinham desnutrição primária, devido ao
baixo nível socioeconômico, associada à desnutrição secundária causada pela própria condição clínica
do paciente (câncer, infecção, entre outras). Observou-se também que 44,5% dos 1108 pacientes
hospitalizados por 3 a 7 dias estavam desnutridos; esse índice subiu para 51,2% dos pacientes com
permanência de 8 a 15 dias e para Ruffier mostrou que, de 448 pacientes atendidos em regime
domiciliar, 67% apresentaram algum grau de desnutrição. No Nordeste, 20,1% dos pacientes são
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2. desnutridos graves, enquanto no Ceará 40,8% dos pacientes são desnutridos moderados e 13,7%
desnutridos graves (Ruffier e cols. 2001).
Um estudo realizado em 1997 em Popayán (Colômbia), mostrou que 52,7% dos pacientes
admitidos no Serviço de Clínica Médica precisaram de intervenção nutricional por apresentarem
desnutrição estabelecida ou risco de desenvolvê-ia. (Hoyos 2000). Em um estudo multicêntrico de corte
transversal realizado em vários hospitais da Argentina, aplicando-se a avaliação global subjetiva a 1000
pacientes verificou-se que 36,1 % apresentavam desnutrição moderada e 11,2% tinham desnutrição
grave (Crivelli e cols. 2000). Ao mesmo tempo, um estudo semelhante realizado pela Associação Chilena
de Nutrição Clínica, incluindo 528 pacientes hospitalizados, mostrou uma prevalência de desnutrição
grave de 4,6% e moderada de 32,4% (Kehr e cois. 2000).
Pacientes hospitalizados desnutridos podem apresentar instabilidade clínica de 2 a 20 vezes
mais freqüente do que os pacientes bem nutridos (Buzby 1980, Hickman e cols. 1980, Klidjlan e cols.
1982). A incidência de complicações é de 9% em pacientes com desnutrição moderada, mas alcança
42% em pacientes gravemente desnutridos. (Detsky 1994). Em 1988 Reilly e cols.,em um estudo que
incluiu 771 pacientes, comprovaram que os pacientes com maior probabilidade de terem desnutrição
apresentaram 2,6 vezes mais complicações menores e 3,4 vezes mais complicações graves quando
comparados aos pacientes bem nutridos.
O pior resultado de um tratamento hospitalar é a morte do paciente. Pacientes desnutridos
ou em risco nutricional apresentaram probabilidade de morte 3,8 vezes maior do que os pacientes sem
risco nutricional. Weinsier e cols. (1979) mostraram índices de mortalidade 3 vezes maiores em pacientes
desnutridos. Seltzer e cols. (1979) relataram que pacientes com perda de peso superior a 4,5 kg
apresentavam aumento da taxa de mortalidade (19 vezes maior). Em 1986, Meguid e cols. encontraram
taxa de mortalidade de 12% em pacientes desnutridos submetidos a procedimento cirúrgico para câncer
colo-retal, comparada a 6% nos pacientes bem nutridos.
Por outro lado, verificou-se que o tempo de internação hospitalar dos pacientes desnutridos
é o dobro do período dos pacientes bem nutridos. Pacientes com desnutrição evidente permaneceram
internados por 90% mais tempo e aqueles cujo estado nutricional era limítrofe, permaneceram internados
por um tempo 24% superior.
Segundo Mora (1997) o ser vivo é um estado dinâmico da matéria que implica em um inter-
câmbio constante de substratos com o meio externo, de forma a manter sua integridade. Quanto esse
intercâmbio sobre algum transtorno, o equilíbrio vital fica comprometido. Desnutrição é o termo utilizado
para definir esse desequilibrio, no qual há entrada insuficiente ou perda excessiva de substratos pelo
organismo, no que diz respeito a todos os substratos de troca, exceto água e gases. A gravidade da
desnutrição dependerá do substrato alterado, de sua importância na manutenção da estrutura vital e das
reservas existentes no organismo.
Entre os principais fatores determinantes de desnutrição encontram-se o maior consumo das
reservas energéticas e nutricionais do paciente, em resposta ao tratamento (cirurgia, quimioterapia, etc.).
A iatrogenia é outro fator que contribui para a desnutrição intra-hospitalar, assim como longos períodos
de jejum calórico-protéico associados a intolerância à alimentação fomecida pelo hospital, seja por
problemas mecânicos na deglutição, falta de apetite ou devido ao tipo de alimento oferecido. (Waitzberg e
coIs. 2000)
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3. DESNUTRIÇÃO
PREVALÊNCIA
• A desnutrição é comum no paciente hospitalizado, alcançando índices de 43 a 50% .
• Observa-se maior incidência em países subdesenvolvidos.
• Nos países desenvolvidos é mais freqüentemente secundária a doenças graves e prolongadas.
A prevalência de desnutrição em crianças, no Brasil, mostra que, aplicando-se os critérios de
Gómez (1956), 30,7% da população infantil até 5 anos de idade tem algum grau de desnutrição. Isso não
apenas compromete o crescimento e desenvolvimento da criança, mas também aumenta a incidência de
complicações, sobretudo infecciosas (Programa Nacional de Saúde PNSN, Brasil 1999).
A criança desnutrida tem maior incidência de infecções, maior necessidade de
hospitalização e intemações mais prolongadas.
Parâmetros para Classificar a Desnutrição
Desnutricao Desnutricao Desnutrição
Parametros Leve Moderada Grave
% Perda de peso < 10% 10- 20 % >20%
Prega cutânea do tríceps 80-90 % 60-79% <60%
Diâmetro do braço 80-90 % 60-79% <60%
Albumina ( g/ dL) 3,0 - 3,4 g/ dI 2,9-2,1 g/dl < 2,1 g/ dI
Transferrina mg/ dL 150 - 175 100-150 < 100
Pré-albumina (mg/ dL) 25,2 - 28,0 23,0 - 25,2 <23
Proteína carreadora do retino I (mg/ dI) 2,7-3,0 2,4-2,7 <2,4
Linfócitos totais (células/mm3) 1200-1500 800-1200 <800
2 ou mais positivas 1+ 0+
Testes Cutâneos
Imunocompetente Anergia relativa Anergia
Fonte: Ramos Fernández de Canate 2000
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4. Parâmetros para reconhecer pacientes com algum grau de desnutrição ou sob
risco nutricional
• Perda de peso involuntária igual ou maior que 10% do peso corporal habitual em um período de 6
meses
• Perda de peso igual ou maior que 5% do peso habitual em período de 1 mês
• Peso atual 20% abaixo do peso ideal
• Alteração dos padrões de ingestão alimentar
• Ingestão protéico-calórica inadequada por mais de 7 dias.
Fatores de risco de desnutrição
• Ingestão inadequada de nutrientes
• Alteração da absorção de nutrientes e/ou redução de sua utilização
• Administração de drogas que interferem no processo nutricional
• Demora na indicação de terapia nutricional .
• Condição clínica do paciente: (Curtas 1996)
1. Aumento das perdas por fístulas, diálise, hemorragia crônica, etc.
2. Estado comatoso crônico
3. Doença aguda recente
4. Gravidez, puerpério
5. Idade
6. Tabagismo, uso de bebida alcoólica e substâncias psicotrópicas
7. Automedicação, especialmente com laxantes e antiácidos
8. Certos medicamentos de uso crônico
As manisfetacoes clinicas da desnutrição protéico-calorica são múltiplas e sua gravidade esta
relacionada com a INTENSIDADE e duração da deficiência nutricional
Classificacão da Desnutricão
Desnutrição primária: toda alteração do estado nutricional relacionada a uma ingestão deficiente de
nutrientes ou a uma alteração de seu metabolismo. A desnutrição primária é um grave problema de
saúde pública nos países da América Latina.
Desnutrição secundária: todo estado de deficiência metabólica nutricional resultante de uma disfunção
orgânica de base.
A desnutrição pode ser causada por deficiência de energia e/ou de proteínas. As duas
formas de desnutrição protéico-calórica, o Marasmo e o Kwashiorkor, devem ser consideradas como
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5. entidades clínicas independentes. Entre essas duas formas, há uma categoria intermediária chamada de
Marasmo-Kwashiorkor.
Os termos Marasmo e Kwashiorkor devem restringir-se às síndromes clínicas originalmente
descritas e a patogenia do edema na desnutrição deve ser bem conhecida para que se possa instituir a
terapia adequada. O fator determinante do aumento da água extracelular é a redução do nível sérico de
albumina (Mora 1997).
• O Marasmo-Kwashiorkor é a forma mais comum de desnutrição em lactentes (Delgado e coIs.
200J)
A desnutrição em uma criança ou adulto, instalada durante a intemação hospitalar,
geralmente está relacionada com a doença de base; contudo, a falta de reconhecimento do quadro e a
conseqüente falta de implementação de estratégias nutricionais por parte da equipe de saúde que atende
o paciente são as maiores responsáveis pela ocorrência de desnutrição intra-hospitalar.
Conseqüências da desnutrição (Giner e coIs. 1996; Mora 1997; Marcos e coIs. 1999)
• Perda de peso e de massa muscular
• Má cicatrização de feridas
• Alteração dos mecanismos de imunocompetência
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6. • Redução no volume total de hemácias e no débito cardíaco
• Falência de órgãos múltiplos
• Aumento dos custos e da permanência no hospital .
• Aumento da morbidade e da mortalidade
As conseqüências da desnutrição na criança se traduzem em hipermetabolismo, aumento da
perda urinária de nitrogênio, hipo ou hiperglicemia, alterações graves dos eletrólitos e acidose.
Freqüentemente ocorre disfunção ou falência de órgãos ou sistemas, causando aumento da morbidade e
a mortalidade (Beisel1999).
Quanto menor a criança e maior o grau de desnutrição na fase de desenvolvimento cerebral,
maior será o risco de comprometimento desse órgão.
A desnutrição em pacientes com estresse metabólico (trauma, sepse, grande cirurgia, etc.)
cursa com:
• Hipermetabolismo
• Aumento do metabolismo basal
• Proteólise importante – perda de massa muscular
• Maior taxa de utilização de ácidos graxos como fonte de energia
• Aumento da síntese de glicose a partir das proteínas
• Falha no desenvolvimento da hipercetonemia adaptativa ao jejum
Tais características, na falta de administração de nutrientes, leva ao esgotamento das
reservas energéticas e da massa protéica mais rapidamente do que em um indivíduo com metabolismo
normal (Mora 1997).
Alteracões Metabólicas e Endógenas da Desnutrição
Glicose Glicogenólise Glicogenólise
Gordura Lipólise Lipogenese
Catabolismo protéico e corpos cetônicos Diminuído Aumentado
Alanina Aumentada Diminuída
Fator liberado r do hormônio de crescimento Aumentado Diminuída
Hormônio de crescimento Aumentado Diminuído
Insulina Diminuída Aumentado
Glucagon Diminuído Aumentado
Fonte: Modificado de Guevara M. En: VilJazón & Arenas 1993. p. 46.
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7. RELAÇÃO ENTRE O ESTADO NUTRICIONAL E A AÇÃO DOS MEDICAMENTOS
• Já foi demonstrado que o uso de medicamentos em populações com desnutrição grave em doses
semelhantes às utilizadas em populações bem nutridas é um risco eminente (Kinossian &
Jeejeebhoy 1995).
• As alterações fisiopatológicas que ocorrem nos diversos sistemas afetados pela desnutrição
produzem mudanças na biodisponibilidade e no metabolismo dos fármacos.
• A utilização de drogas medicamentos as deve levar em conta o estado nutricional do paciente nas
diversas situações clínicas e metabólicas como sepse, câncer, pós-operatório imediato, AIDS,
jejum, etc. (Menéndez 2000).
Efeitos da desnutrição sobre a absorção gastrintestinal dos medicamentos
• As alterações da absorção de nutrientes provocadas por certos medicamentos podem ser de
origem primária ou secundaria.
• A má absorção de nutrientes de origem primária deve-se aos efeitos diretos do princípio ativo
sobre a mucosa intestinal ou sobre os processos intraluminais que determinam a absorção dos
nutrientes.
• A má absorção de nutrientes de origem secundária deve-se à existência de um estado fisiológico
alterado. Infelizmente, existem poucos estudos acerca do efeito da desnutrição protéico-calórica
sobre a absorção gastrintestinal dos medicamentos.
Entre as alterações observadas na desnutrição protéico-calórica (DPC) encontram-se:
1. Redução da espessura da mucosa intestinal
2. Atrofia das microvilosidades
3. Trânsito intestinal mais lento
• Conseqüências das alterações do intestino delgado na DPC:
- Redução da absorção de vitamina B12 e da função intestinal (provas: absorção da xilose,
gordura nas fezes).
- Maior proliferação de bactérias oportunistas, anaeróbios e fungos.
• A DPC afeta significativamente o processo LADME (liberação, absorção, distribuição, metabolismo
e excreção) dos medicamentos através da redução da biodisponibilidade das tetraciclinas,
rifampicina, ferro e carbamazepina.
• Os anticoagulantes orais têm sua absorção diminuída em pacientes com síndrome do intestino
curto.
CONCLUSÃO
A desnutrição aumenta a incidência de complicações, a morbidade e a mortalidade, e
aumenta os custos e a permanência hospitalar. A avaliação nutricional é indispensável para identificar
precocemente os pacientes desnutridos e aqueles com risco nutricional, ao mesmo tempo em que
permite proporcionar ao paciente um cuidado integral e de boa qualidade.
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