台灣關鍵研究小組 - 第八次月會 - 五大皆空及醫界困境 by 葉旭霖
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台灣關鍵研究小組 - 第八次月會 - 五大皆空及醫界困境 by 葉旭霖 台灣關鍵研究小組 - 第八次月會 - 五大皆空及醫界困境 by 葉旭霖 Presentation Transcript

  • 五大皆空? 新光醫院神經內科加護病房主治醫師 陽明大學衛生福利研究所碩一 葉旭霖
  • 醫師的養成 • 見習醫師(clerk):大五大六的學生, 他們並未負責任何實際工作, 純粹是 • • • • 以醫院為教室, 由資深醫師來擔任臨床教學 實習醫師(intern): 指的是大七的學生,整年必須在醫院各科中輪流實習 ,通常是三個月內科, 三個月外科, 三個月婦產科暨小兒科, 三個月小科( 如眼科, 耳鼻喉科,皮膚科, 精神科, 復健科, 放射科....等; 牙科除外) 住院醫師(resident, R): 這是專科訓練的開始. 各科住院醫師必須在當科 的各個部門, 及各個次專科, 輪流學習和工作,住院醫師的修業年限, 則 依科別而不同, 多半是三到四年但也可能更長 總住院醫師(chief resident, CR): 這是一個承上啟下的行政職務, 通常由 第四年的資深住院醫師(R4)來擔任. 他必須負責科內的行政事務, 負責安 排住院醫師和實習醫師的教學計劃及工作班表, 負責主持以教學為目的 的晨會....等. 通常已經不需負責第一線的病人照顧工作 主治醫師(visiting staff, VS) 取自:http://tw.myblog.yahoo.com/jw!KK.rXwyABRtIgietABmk3DvP5D.yzb3ht5PV/article?mid=420&prev=-1&next=419
  • 醫師公會一般科登記執業人數 一般科 1999 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 201 201 201 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 104 1 醫學中心 14 9 9 7 6 7 7 5 區域醫院 23 30 26 26 24 16 17 16 113 285 地區醫院 123 88 86 80 79 76 75 41 基層院所 3555 346 337 347 345 348 352 9 8 9 2 8 9 總數 3715 359 349 359 356 358 362 364 359 358 351 363 423 504 6 9 2 1 7 8 2 3 3 8 5 5 0 453 62 33 357 360 367 2 4 7
  • 醫師公會婦產科登記執業人數 婦產 199 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 201 201 2012 科 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 醫學 421 472 521 518 492 455 440 中心 502 478 477 區域 342 378 353 392 400 401 349 醫院 390 394 415 地區 477 423 399 312 317 321 313 醫院 311 318 303 基層 103 925 934 931 962 970 995 院所 8 974 983 991 總數 216 220 220 218 217 217 214 214 216 218 218 217 217 2189 5 7 4 4 9 2 0 9 8 4 0 9 4
  • 醫師公會小兒科登記執業人數 小兒 199 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 201 201 201 科 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 醫學 683 784 846 820 771 721 727 中心 785 777 763 區域 430 457 474 536 516 512 442 醫院 514 499 507 地區 272 260 273 204 241 244 231 醫院 231 234 219 基層 106 124 136 147 154 159 871 913 957 1138 院所 0 8 0 1 9 7 225 241 255 262 266 272 276 278 281 289 297 300 306 309 總數 6 4 0 0 6 5 0 0 7 5 8 4 2 0
  • 醫師公會外科登記執業人數 199 200 200 200 9 0 1 2 醫學 126 134 137 1136 中心 3 4 2 區域 675 669 670 736 醫院 地區 695 611 595 497 醫院 基層 573 577 545 593 院所 307 312 315 319 總數 9 0 4 8 外科 200 200 200 200 200 200 200 201 201 201 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 138 133 130 149 149 138 5 6 9 3 6 8 733 764 773 938 977 989 499 488 490 458 466 443 591 637 647 598 623 641 320 322 321 325 334 339 343 348 356 346 8 5 9 8 0 7 3 9 5 3
  • 醫師公會內科登記執業人數 內科 醫學 中心 區域 醫院 地區 醫院 基層 院所 總數 199 200 9 0 201 222 4 2 137 145 4 8 126 1187 9 184 185 0 9 649 672 7 6 200 1 242 0 150 0 120 3 180 7 693 0 200 200 200 200 200 200 200 200 2 3 4 5 6 7 8 9 246 247 243 239 0 9 1 3 171 173 174 174 7 9 4 9 105 121 979 1141 6 5 186 187 198 214 8 4 4 7 702 714 730 750 776 798 828 839 4 8 0 4 8 0 9 2 201 0 300 4 224 3 124 4 203 6 854 5 201 1 296 2 232 0 127 0 211 0 867 6 201 2 285 8 240 6 123 8 214 3 865 8
  • 醫師公會急診科登記執業人數 急診科 醫學中 心 區域醫 院 地區醫 院 基層院 所 總數 199 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 201 201 2012 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 65 209 302 354 419 462 484 670 657 665 57 129 181 260 311 385 399 568 584 628 9 27 48 43 62 75 96 0 4 11 14 4 10 39 131 369 542 671 796 932 157 164 138 9 14 15 101 107 119 125 135 140 142 144 8 6 1 2 0 5 0 8
  • 醫師公會家醫科登記執業人數 家醫 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 科 醫學 284 306 322 331 318 345 361 中心 435 412 386 區域 265 301 340 369 385 414 455 醫院 609 593 570 地區 212 208 247 197 217 233 251 醫院 286 302 313 基層 1115 1161 1189 1317 1423 1522 1599 院所 1794 1868 1895 總數 1876 1976 2098 2214 2343 2514 2666 2792 2874 2967 3061 3134 3182 3172
  • 醫師公會基層院所登記執業人數 基層院 所 家醫科 內科 外科 小兒科 婦產科 耳鼻喉 科 眼科 皮膚科 神經科 復健科 急診科 一般科 全國基 層總數 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 1115 1840 573 871 925 1161 1859 577 913 934 1189 1807 545 957 931 1317 1868 593 1060 962 1423 1874 591 1138 970 1522 1984 637 1248 995 1599 2147 647 1360 1038 1755 2732 939 1497 1160 1654 1999 642 1395 1028 1685 2030 611 1416 1019 1774 2102 624 1461 1002 1794 2036 598 1471 974 1868 2110 623 1549 983 1895 2143 641 1597 991 904 950 1004 1057 1100 1153 1240 1337 1300 1335 1381 1434 1493 1553 611 280 87 109 0 3555 645 291 84 116 4 3469 659 319 81 114 11 3378 718 357 79 142 14 3479 744 391 84 153 4 3452 788 431 92 202 10 3488 876 487 108 223 39 3529 943 529 157 295 143 3579 899 530 91 241 22 3516 919 575 93 246 14 3510 949 609 104 284 18 3460 958 643 91 284 9 3572 988 669 99 319 14 3604 997 700 112 338 15 3677 11239 11399 11404 12105 12609 13385 14285 16618 14076 14093 14541 14553 15128 15528
  • 啟示  婦產科的總人數的確不增反減  招不到住院醫師而且專科醫師轉行或退休  外科的總人數在2012年少了102人  醫院執業環境惡化,專科醫師紛紛開業  以小兒科最明顯  2012年有9956位專科醫師在診所中工作  年輕醫師不願意加入高風險科別分攤值班工作  招不到住院醫師  值夜班的工作負荷是醫護行業最大的壓力來源
  • 主治醫師不用值班?  台灣的專科醫師制度是1988年仿照美國設立,迄 今約25年。25年中專科醫師人數不斷成長,每年 都有許多新血加入、負責教學醫院中的值班及第一 線照顧病人的工作。  主治醫師不用值班在這個制度中被視為常態,但這 個常態要倚賴專科醫師人數持續成長  就算每年維持一定數額的住院醫師訓練人數,對人 數愈來愈多的主治醫師群體來說,住院醫師的比例 註定愈來愈少,也就是說愈晚進入這個體系的主治 醫師,愈有可能必須要自己值班。
  • 如何解決值班問題?  命令少數的住院醫師扛起所有的值班任務→招不到 人  由已經升任主治醫師的專科醫師支援住院醫師值班 →住院醫師制度變相延長→ 更招不到人  要由誰值班、要多久值一次班、要值班到幾歲,將 會是這一世代的醫師們要共同面對的問題。  減少需要值班的醫院、病房,可能是維持可以 接受之生活品質必要的手段。
  • 我國每萬人口急性病床數高於多數OECD, 如何訂定合理病床數目標值? 70.0 每 萬 人 口 急 性 病 床 數 By 吳肖琪老師團隊 我國每萬人口急性病床數 高於多數OECD會員國 65.0 60.0 Germany, 56.6 Taiwan, 57.6 Austria, 56.3 Korea, 55.5 55.0 50.0 Czech Republic Slovak Republic 45.0 Poland Hungary Greece 40.0 35.0 Australia, 34.9 30.0 United States, 26.6 25.0 Slovenia Estonia France Switzerland Netherlands Italy Denmark Portugal Ireland United Kingdom, 26.8 Spain Turkey Norway 20.0 Canada 15.0 Belgium Sweden Israel Finland Mexico 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 年代(西元) 資料來源:OECD會員國取自OECD Health data 2011, October;我國取自統計室(2011)。衛生統計系列(二)醫療機構現況及醫院醫療服務量統計。 1. 民國99年我國每萬人口急性一般病床為32.0床 2. 根據OECD對急性病床之定義,納入急性一般及特殊病床,排除其他照護功能之病床(如精神、 長照、康復及安寧 療護、心理衛生保健、藥物濫用等),發現我國急性病床發展趨勢與國外相反,僅低於民國98年日本的81.1床,高 於多數OECD會員國 3. 國內研究推估我國所需每萬人口病床數為43.54床,病床資源的規劃,應考量人口、教育、健康、經濟、現有病床 使用效率、醫療科技發展、以及社區資源開發程度等因素(姚素俐,2008) 15
  • By 張凱瑛、黃姝慈、朱育增/吳肖琪老師
  • By 張凱瑛、黃姝慈、朱育增/吳肖琪老師
  • 每千人口醫師數 Generalist Specialist Not further defined Total (2010) GDP per head (2010) NHE/GDP (2010) NHE per head (c.f. Taiwan) Greece 0.30 3.46 2.37 6.13 3.65 27394 9.4% 2575 2.13 Sweden 0.63 2.05 1.12 3.80 2.26 52367 9.0% 4713 3.89 Germany 1.57 2.17 0 3.73 2.22 39559 11.1% 4391 3.63 Australia 1.52 1.48 0.08 3.08 1.83 48165 8.5% 4094 3.38 Netherlands 1.26 1.66 0 2.92 1.74 47392 11.2% 5308 4.38 New Zealand 0.75 1.29 0.57 2.61 1.55 31873 10.2% 3251 2.68 Japan n/a n/a n/a 2.23 1.33 39316 9.5% 3735 3.08 Korea 0.80 1.19 0 1.99 1.18 21043 6.9% 1452 1.12 Taiwan 0.135 1.39 0.157 1.68 1 18631 6.5% 1211 1 (家醫) (2009) (2009) (一般) USA 0.30 2.14 0 2.44 1.45 48429 17% 8233 6.78 UK 0.80 1.91 0 2.71 1.61 41439 9.1% 3771 3.11
  • 每千人口醫 師數 Generalist Specialist Not defined Total (2010) NHE /GDP (2010) NHE per capita, USD NHE per capita, USD (PPP) Greece 0.30 3.46 2.37 6.13 3.65 9.4% 2575 2.13 2914 1.26 Sweden 0.63 2.05 1.12 3.80 2.26 9.0% 4713 3.89 3758 1.61 Germany 1.57 2.17 0 3.73 2.22 11.1% 4391 3.63 4338 1.87 Australia 1.52 1.48 0.08 3.08 1.83 8.5% 4094 3.38 (2009) 3670 (2009) 1.58 Netherlan 1.26 ds 1.66 0 2.92 1.74 11.2% 5308 4.38 5056 2.18 New Zealand 0.75 1.29 0.57 2.61 1.55 10.2% 3251 2.68 3022 1.30 Japan n/a n/a n/a 2.23 1.33 9.5% 3735 3.08 (2009) 3035 (2009) 1.31 Korea 0.80 1.19 0 1.99 1.18 6.9% 1452 1.12 2035 0.88 Taiwan 0.135 1.39 0.157 1.68 1 6.5% 1211 1 2321 1 (家醫) (一般) USA 0.30 2.14 0 2.44 1.45 17% 8233 6.78 8233 3.55 UK 0.80 1.91 0 2.71 1.61 9.1% 3771 3.11 3433 1.48
  • GDP per head (2010) NHE/GDP (2010) NHE per capita, USD 每人藥費 USD 藥品占 NHE 百分比 (2009) 每人藥費USD (PPP) Greece 27394 9.4% 2575 2.13 638.6 2.3 24.8% (2007) 722.7 1.3 Sweden 52367 9.0% 4713 3.89 589.1 2.1 12.5% 605.0 1.1 Germany 39559 11.1% 4391 3.63 654.3 2.3 14.9% 646.4 1.2 Australia 48165 8.5% 4094 3.38 597.7 2.1 14.6% (2008) 535.8 0.98 Netherland 47392 11.2% 5308 4.38 509.6 1.8 9.6% 485.4 0.89 New Zealand 31873 10.2% 3251 2.68 302.3 1.1 9.3% 281.0 0.52 Japan 39316 9.5% 3735 3.08 724.6 2.6 19.4% (2008) 588.8 1.08 Korea 21043 6.9% 1452 1.12 326.7 1.2 22.5% 457.9 0.84 Taiwan 18631 6.5% 1211 1 283.4 1 23.4% 543.1 1 USA 48429 17% 8233 6.78 988.0 3.5 12% 988.0 1.82 UK 41439 9.1% 3771 3.11 437.4 1.5 11.6% (2008) 398.2 0.73 (2009) (2009)
  • 荷蘭 人口 面積 GDP 健康支出佔GDP 比例 每千人口醫師數 台灣 16.5 million 42000 sq. km 779.4 bn, 2010 11.2% 2.92 23 million 36000 sq. km 430.2 bn, 2010 6.5% 1.68 診所數4088間 家醫科 8884 人 (2011) 家醫及一般科醫師數 各科診所19610間 (2011) 基層院所家醫科 1868人 基層院所一般科 3604人 小兒科 1549人 內科 2110人 基層院所其他專科5014人 (2011) Midwives 2265 人(2007) 專科醫師數 (扣除家庭醫學科及一般科) 婦產科 1028人 (2007); 983人 (2011) Medical specialists 15360人 (2007) Social physicians 4216 人 (2007) Nursing home physicians 1394人 醫學中心 10651人 (2011) 區域醫院 8148人 (2011) 地區醫院 3818人 (2011) 新制精神科醫院 493人(2011) 醫院中共23110人 (2011) Mental health home physicians 162人 總共 21402人 (2007) 醫院 141+ 44+ 10+ 98+ 120= 413 醫學中心 8 所大學醫院 急診室 107 個 (2006) 22+ 82+ 372= 476 8所大學醫院 22 所醫學中心 至少22+ 82= 104間
  • 醫師公會家醫科登記執業人數 家醫 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 科 醫學 284 306 322 331 318 345 361 中心 435 412 386 區域 265 301 340 369 385 414 455 醫院 609 593 570 地區 212 208 247 197 217 233 251 醫院 286 302 313 基層 1115 1161 1189 1317 1423 1522 1599 院所 1794 1868 1895 總數 1876 1976 2098 2214 2343 2514 2666 2792 2874 2967 3061 3134 3182 3172
  • 台灣現況: 以醫師分佈來看 醫院 診所 專科醫師 71% 29% 家醫/一般科醫師 26% 74%
  • Conclusion  台灣醫師的平均工作量是其他先進國的1.18~ 3.65      倍。 如計算所要照顧的病床數,工作量差距更大。 五大科的增加速度明顯趨緩,而且婦產科及外科的 醫師人數正在減少中。 由於醫院執業環境惡化,專科醫師有往診所移動的 趨勢,以小兒科最明顯。 專科醫師及家庭醫學科醫師有執業場所錯置的現象 但以GDP 來估算,目前的總醫師人力已經飽和
  • 未來研究方向 為了讓我們能夠反思台灣健保體制的優缺點,希望 研究其他國家,包括以下幾點:  經費來源 (稅收? 保費?)  給付方式  (直接給病人服務? 或給病人錢病人再去買服務?),  有沒有部份負擔?  需不需要事先申請。  支付方式  (怎麼給醫療提供者錢?)  希望不只是說DRG 或是論人計酬,還要有實施DRG 之後醫 療提供者所受到的影響。有沒有實行總額制度、是分科或是 分醫院總額? 有沒有浮動點值? 有沒有核刪制度?
  • 未來研究方向  醫療提供者和醫師間的關係,是僱傭或是夥伴? 是 固定薪資、或是 PF、或有其他方式決定醫師的收 入 (例如說用醫師小總額來給醫師薪水,完全跟醫 院分開)  有沒有實行家庭醫師制度、如何實行,看家庭醫 師需不需要錢、需不需要約診。緊急情況是找家庭 醫師或是直接去急診? 到大醫院找專科醫師的規範 。  醫院、床位、醫師的分佈及數量,如何解決偏遠地 區的問題。  醫師有無勞基法之類法律的保障?
  • 未來研究方向  對外國醫師人力的管制 (或如果台灣醫師想要出走 到該國要經過哪些認證)  如果可能的話,模擬一位中風病患從被送到急診、 入院、到出院、急性後期照護所必須經過的路徑, 以及作各種決定時的因素(像是有沒有重大傷病啊 ,轉去慢性病房會不會反而比住急性病房付更多錢 啊,有沒有病人家屬拒不出院的問題)  允不允許自費醫療? 是在健保之內還是之外?  辦健保的理念為何? 是偏市場、或是偏管制,是為 了資本家照顧勞動人口、或是視為公民的權利? ( 這個不容易說得清楚,不過可以討論一下)
  • 未來研究方向  有沒有醫院評鑑?  和台灣的比較:  國土面積  GDP  每人GDP  人口數  人口密度  每千人口醫師數  醫學中心數  單位面積醫師數
  • 最後,關於台灣的總額預算  只有台灣採用浮動點值  “Global budgets and provider incentives: hospital's drug expenditures in Taiwan”  「expenditure cap system」  “The design of payment systems for physicians under global budget-- an experimental study”  「expenditure target」  「expenditure cap」
  • “Global Budgeting in the OECD countries”  澳洲: 採用個別醫院總額 比利時: 採用個別醫院總額 加拿大: 採用個別醫院總額 芬蘭: 採用各別醫院總額 法國: 採用各別醫院總額 德國: 採用 expenditure capitation,但他們是「第一季如果花 超過預算,錢照給,但是第二季會打折」,這種打折方式是 「事先知道的」,所以不會讓你服務都作完了,要打幾折任 憑宰割。 荷蘭: 個別醫院總額,醫生有自己的總額 瑞典: 由各縣付錢給醫院,醫生薪水制 瑞士: 用每天多少錢來支付 英國: 採用各別醫院總額  唯一一個採用事後結算浮動點值的國家,是比利時,用來支 付給製藥公司。
  • 聯絡方式  Facebook  葉旭霖  醫療制度跨國比較討論區  E-mail  b86401044@ntu.edu.tw
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