Klīniskais gadījums - gigantiska hiatālā trūce

Klīniskais gadījumsGigantiska hiatala trūce Autors – Ivans Jelovskis MF VI

Ievads• Paciente T. P. 63 g. v.• Nosūtīta ar ģimenes ārstu 17.10.2011. izmeklēšanai. Sakara ar sūdzībām par vājumu un dispepsiju.

Sūdzības• Vājums, nespēks (vairākus mēnešus);• Atkārtota vemšana (trīs dienas);• Slikta duša;• Cietas barības disfagija.

Anamnezes dati Slimību anamnēze• 23.08.2011. – 31.08.2011. tika ārstēta stacionārā: – Hroniska kuņģa čūlas slimības, paasinājums; – Posthemoraģiska anēmija; – Liela diafragmāla trūce ar erozijām.• Epilepsija ar personības izmaiņām;• Lb. un kr. rokas lūzumi;• Citas slimības noliedz.

Anamnēzes dati Ambulatori lietoti medikamenti• Caps. Ferrum Lek (2 tab. 3r/dienā)• Caps. Omeprasoli (1 kapsula 1r/dienā)• Ciklodols• Alerģijas uz medikamentiem noliedz

Anamnēzes dati Operācijas• Labas un kreisas rokas osteosinteze;• Citas operācijas noliedz .

Objektīvais stāvoklis (17.10.2011)• Vispārējais veselības stāvoklis ir vidēji smags.• Āda – silta, sausa, bāla;• Redzamas gļotādas bālas;• Elpošana brīva, 18 reizes minūtē;• Sirdsdarbība ritmiska 88 r/m., TA 140/90 mm/hg;• Vēders – vizuāli mierīgs, jutīgs epigastrijā, peritoneja kairinājuma simptomi negatīvi, auskultatīvi dzirdāma peristaltika. Per rectum – melenas nav, patoloģisku veidojumu nesatausta;• Nieres apklauvējot nesāpīgas, vizuāli hematurijas nav.

Izmeklēšana iestajoties(17.10.2011.)• Paa: Er – 3.16↓; Hgb – 5,95↓; Htc – 20,6↓; MCV – 65,3↓; MCH – 18,8↓; MCHC – 28,2↓; Lei – 6.19 N; Tr – 335 N;• Asins bioķīmija (Urea, Crea, ALAT,ASAT, amilaze, bilirubins, glikoze, CRO) – bez patoloģiskam novirzēm.• Urīna analīze – bez patoloģiskam novirzēm.• Slēptas asins fēcēs – negatīva atbilde.

Izmeklēšana iestajoties(17.10.2011.)• EKG – Paātrināts sinusa ritms, normogramma, mēreni izteiktas nespecifiskas izmaiņas miokardā.• Rtg pārskats vēderam un krūškurvim – Plaušu saknes akcentētas, hili pilnasinīgi. Mēreni izteiktas sastrēguma pazīmes MAL. Bazāla pneimofibroze. Sirds-hipertrofeta pa kreisi. Vēderdobumā meteorisms, gaisa - šķidruma līmeņus neredz.

Darba diagnoze, taktika• Hroniska kuņģa čūlas slimība, anēmija• Paciente tika stacionēta ķirurģijas nodaļā turpmākai izmeklēšanai un ārstēšanai.

Izmeklēšana nodaļā• Paa kontrole;• ABO asins grupa, rēzus faktors, asins saderība(17.10.2011);• FGDS (17.10.2011): Kardijas funkcionāla nepietiekamība. Liela diafragmāla trūce, kuras dēļ nav iespējams izmeklēt kuņģa pilorisku daļu. Kuņģis topogrāfiski izmainīts, trūces dēļ. Kuņģa krokojums saglabāts, gļotāda bāla, hroniskas anēmijas aina.p. s. Nepieciešama rtg-skopija kuņģim, diagnozesprecizēšanai.

Izmeklēšana nodaļā• US abdominis (17.10.2011.) – datu par akūtu pataloģiju nav.• Fe, Transferins un Ferritins (18.10.2011.) – Fe – 9,95mmol/l (norma 9 -30,4); – Transferins – 301,8 mg/dl (norma 200 - 360); – Ferritins – 19,42↓ mg/L (norma 20 -200);

Izmeklēšana nodaļā• Kuņģa rentgenoskopija (19.10.2011.)Kontrastvielas pasāža pa barības vadunetraucēta. Vizualizē gastroezofagealu refluksuun izliekto barības vadu virs diafragmas.Vizualizē kuņģi, kas daļēji lokalizēts virsdiafragmas, antrum daļa ir zem diafragmas.Slēdziens – III tipa diafragmāla hiatala trūce

III tipa hiatala trūce • Hiatus oesophagei > 8cm; • Diafragmālu kājiņu un vājums un pagarinājums; • Kuņģa un paraezofagealas parejas intratorakāla migrācija; • +/- liesas, zarnu intratorakāla migrācija; • +/- B. v. Saīsinājums;

Izmeklēšana nodaļā• Ct krūškurvim (19.10.2011) – Matstikla aizainojumi abās plaušās – jādomā par sastrēgumu MAL; – Paplašināts b. v. diafragmāla atvere. Liela diafragmāla, hiatāla trūce kas satur gandrīz visu kuņģi un komprime sirds un kreisas plaušas apakšējo daivu; – Pneimofibroze abu plaušas bazālās daivās – hipoventilacijas sekas? – Sirds ar nedaudz paplašinātiem dobumiem; – Aortas skleroze;

Izmeklēšana nodaļā• FKS (21.10.2012.)Hemoroidālie mezgli nav lieli, bez iekaisuma unasiņošanas. Rektums, rekto-sigmoidāla parējabez patoloģijas. Reti divertikuļi S-veida zarnā unlejupejošā zarnā. Krokojums saglabāts visāresnajā zarnā, pabāla gļotāda.

Galīga diagnoze• III tipa hiatāla diafragmāla trūce – Dzelzs deficīta anēmija – GERS

Terapija nodaļāKonservatīvas terapijas mērķi:• Anēmijas kompensācija;• GERS ārstēšana.Ķirurģiskas ārstēšanas mērķi:• Diafragmālas hiatalas trūces plastika;• GERS ķirurģiska ārstēšana.

Konservatīva terapija• Dieta – pusšķidra• Režīms - brīvs• ER masu (5 vienības) pārliešana 17.10.11. 19.10.11. 20.10.11. 21.10.11. Er milj. 3,2 ↓ 3,35 ↓ 3,96 N 4,96 N Hgb g/dl 5,95 ↓ 6,85↓ 8,69 ↓ 12,2 N Htc % 21,1 ↓ 22,6 ↓ 28,2 ↓ 38,3 N Tr tukst. 335 N 370 N 410 ↑ 450 ↑

Konservatīva terapija• Medikamentoza terapija: – Sol. Nacl 0,9% 500 ml, i/v 2x • Sol. Cerucal 2 ml • Sol. Omeprasoli 20 mg (ja ir vemšana) – Caps. Omeprasoli 20 mg, p/o, 2x (ja nav vemšanas) – Sol. Diasepami 1ml, 1/m, 1x – Sol. Almiral 3 ml i/m (pie sāpēm)

Ķirurģiska ārstēšana• Operācija – Laparoskopiska hiatalas trūces plastika + Nissena fundoplikacija (22.10.2011.)• Indikācijas operācijai: – Komplicēta hiatāla trūce • Mediastinālo un krūškurvja orgānu kompresija; • Disfagija; • Asiņošana no kzt; • Augsta kzt obstrukcija (kuņģa volvulus vai striktūra); • Associets peptisks ezofagits; • GERS kas nepadodas konservatīvai terapija; • Persistējoša dzelzs deficīta anēmija;

Anatomija

Operācijas etapi1) Pacients atrodas antitrendelenburga pozīcijā;2) Pneumoperitoneums – maksimāls CO2 spiediens 12 mm/hg;3)Troakāru pozīcija – A (10 mm - optika); – B,D (10 mm – retrakcijas trokari); – C,E (5mm – darba trokari).

Operācijas etapi4)Aknu un kuņģa retrakcija;

Operācijas etapi5)Trūces maisa disekcija;

Operācijas etapi6) Barības vada mobilizācija;

Operācijas etapi7) Cruroraphia;

Nissena fundoplikacija7) Nissenafundoplikācija• Kuņģa fundus daļas mobilizācija. – Lig. Gastrosplenicum. – Lig. Phrenogastricum – Aa. Gastrici breves• Fundus daļas apvelšana ap barības vadu.• Un fiksācija ar atsevišķam šuvēm.

Operācijas etapi8) Vēderdobuma sanācija;9)Drēne trūces ložu krūškurvi;10)Evakue instrumentus;11)Pa kārtam slēdz trokaru brūces;12) Operācijas laiks 2 st. 45 minūtes.

Pēcoperācijas periods• 22.10.2011. – 25.10.2011. Paciente ārstējas nodaļā, aprūpe ITN nebija nepieciešama.• Režīms bija maksimāli brīvs, paciente saka aktivizēties no I pēcoperācijas dienas (23.10.2011).• Dieta – I pēcoperācijas dienā tume, no otras pēcoperācijas dietas pusšķidra dieta (IA).• Narkotiska atsāpināšana (22.10.2011.): – Sol. Promedoli 2% - 1ml , i/m 1x – Sol. Phentanyli 0,005% - 4ml, 1x, i/v

Pēcoperācijas periods• 24.10.2011. – kontroles kuņģa rtg-skopija:Stāvoklis pēc fundoplikācijas. Kontrastvielas pasāža pa barības vadu unkardiju brīva. Kuņģis pareizi lokalizēts vēderdobumā, kontrastvielaspasāža netraucēta.• 25.10.2011. – Paciente apmierinoša stāvokli tika izrakstīta ambulatorai aprūpei ar rekomendācijām: – Ieverot saudzējošu režīmu 1 mēneši (izvairīties no smagas fiziskas slodzes). – Ieverot saudzējošu dietu 2menešus pēc operācijas (ēst mazākam porcijām, izvairīties no kairinošas pārtikās un pārēšanas). – Caps. Omeprasoli 20mg 1x, p/o, 4 nedēļas. – Tab. Cerucali 10 mg 1x, p/o, 2 nedēļas. – Pie sāpēm pulv. Nimesil 100mg. – Atrasties ģimenes ārsta uzraudzība. – Kontroles kuņģa rtg-skopija pēc 4 nedēļām.

PALDIES PAR UZMANĪBU

Literatūras saraksts• Jūrmalas slimnīcas arhīvs;• www.websurg.com.

Klīniskais gadījums - gigantiska hiatālā trūce

by Linda Kokaine

Accessibility

Upload Details

Usage Rights

Statistics

Klīniskais gadījums - gigantiska hiatālā trūce Presentation Transcript