Divpadsmitpirkstu zarnas čūlas perforācija. Klīniskais gadījums.

2,994
-1

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
2,994
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Divpadsmitpirkstu zarnas čūlas perforācija. Klīniskais gadījums.

  1. 1. MF VI 10. gr. Elena Vaska 15.12. 2010
  2. 2. Paciente <ul><li>90 g.v. sieviete </li></ul><ul><li>Uzņemšanas nodaļā 09.08.10 09:40 </li></ul><ul><li>Nosūtīšanas diagnoze - Ileus suspecta (ģ.ā.) </li></ul>
  3. 3. Anamnēze - sūdzības <ul><li>Slimo no 05.08.10 </li></ul><ul><li>05.08.10 naktī vemšana </li></ul><ul><li>Visas šīs dienas nespējusi ieēst sliktas dūšas dēļ, arī nepatika pret ēdienu . </li></ul><ul><li>Sāpes vēderā no 09.08.10 plkst. 04:00. </li></ul><ul><li>Pēdējā vēdera izeja 07.08.10. </li></ul>
  4. 4. Anamnēze <ul><li>Š.g. Talsu slimnīcā “ārstējusies ar sirdi”. Jūnijā bijusi stacionārā - labās kājas roze. Citas slimības noliedz. </li></ul><ul><li>Operācijas noliedz. </li></ul><ul><li>Asinis nav pārlietas. </li></ul><ul><li>Alerģijas noliedz. </li></ul>
  5. 5. Objektīvi <ul><li>Vispārējais stāvoklis vidēji smags. </li></ul><ul><li>Apziņa skaidra. T - 36,3°C. </li></ul><ul><li>Redzamās gļotādas pabālas. </li></ul><ul><li>Mēle valga, bālgani aplikta. </li></ul><ul><li>Ķermeņa uzbūve: astēniska, vāja barojuma. </li></ul><ul><li>Limfmezgli N. Perifērās tūskas nav. </li></ul><ul><li>Elpošana vezikulāra, 22 x min </li></ul><ul><li>Sirds toņi ritmiski, padobji, P 120 x min </li></ul><ul><li>TA 120/70 mmHg. </li></ul>
  6. 6. Vēders <ul><li>Zem krūškurvja līmeņa, elpošanā piedalās; </li></ul><ul><li>Palpatori mīksts, difūzi sāpīgs, izteikta muskulatūras rezistence. </li></ul><ul><li>Veidojumus nepalpē. </li></ul><ul><li>Auskultējot zarnu peristaltiku neizklausa. </li></ul><ul><li>Aknas ribu loku līmenī, nieres bez patoloģijas. </li></ul><ul><li>Per rectum – vāja tonusa, ampula tukša, izvelvējumu, veidojumus nekonstatē. </li></ul>
  7. 7. Iespējamā diagnoze??? Difdg??? Izmeklēšanas taktika? <ul><li>Ileus (Tu intestini crasii) </li></ul><ul><li>Mezenteriāla tromboze </li></ul><ul><li>Miokarda infarkts </li></ul><ul><li>Kuņģa, zarnu perforācija (piesegta) </li></ul><ul><li>Duodenostāze </li></ul><ul><li>Pankreatīts, pancreas kairinājums </li></ul><ul><li>Krona slimība </li></ul><ul><li>Akūts holecistīts </li></ul><ul><li>Akūts apendicīts </li></ul><ul><li>Akūts gastrīts, duodenīts </li></ul><ul><li>Diafragmas barības vada atveres trūce </li></ul><ul><li>Hepatīts </li></ul><ul><li>Pleiropneimonija </li></ul><ul><li>Nieru slimības... </li></ul>
  8. 9. Pilna asins analīze 09:43 Rādītāji Rezultāti Referentais lielums WBC 11,1 ↑ 4,0-9,0 * 10 ^ 9 /μL LY 7,4 ↓ 11,0-49,0 % MO 4,0 0,0-9,0 % GR 88,6 ↑ 42,0-85,0 RBC 4,04 3,80-5,30 * 10 ^ 6 /μL HGB 12,1 12,0-18,0 g/dL HCT 35,2 34,0-48,0 % PLT 305 120-380 * 10 ^ 3 /μL St 14 Sg 65 Mon 5 Ly 16
  9. 10. Bioķīmiskās asins analīzes Rādītāji Rezultāti Referentais lielums ALAT 9,3 0,0-31,0 U/l ASAT 13,3 0,0-32,0 U/l Kopējais bilirubīns 9,2 0,0-17,1 μmol/L Glikoze 7,08 ↑ 3,88 – 6,38 mmol/L Kreatinīns 79 53-97 μmol/L Urea 7,45 1,00-8,30 mmol/L
  10. 11. Koagulogramma Rādītāji Rezultāti Referentais lielums APTL 27 25-40 sek Protrombīns 70 70-130 % INR 1,18 0,8-1,4
  11. 12. Rtg thoracis <ul><li>Pneimatizācija simetriska. </li></ul><ul><li>Abpusēja pneimofibroze. </li></ul><ul><li>Sīnusi brīvi. </li></ul><ul><li>Cor bez rtg patoloģijas. </li></ul><ul><li>Aortas skleroze. </li></ul><ul><li>Saknes strukturētas. </li></ul><ul><li>Infiltrāciju neredz. </li></ul>
  12. 13. Vēdera pārskata rtg <ul><li>guļus </li></ul><ul><li>Pārliecinošu datu par brīvu gaisu zem diafragmas kupoliem nav </li></ul><ul><li>stāvus </li></ul><ul><li>Pārliecinošus gaisa-šķidruma līmeņus neredz. </li></ul><ul><li>Izteikta aerokollija kreisajā flangā un vēdera lejasdaļā. </li></ul>
  13. 14. FGS <ul><li>Barības vads: </li></ul><ul><li>caurejamība brīva </li></ul><ul><li>gļotāda gluda, elastīga </li></ul><ul><li>kardija slēdzas </li></ul><ul><li>Kuņģis </li></ul><ul><li>dilatācija ar gaisu - krokojums izlīdzinās </li></ul><ul><li>gļotezers duļķains ar hematīnu </li></ul><ul><li>gļotāda nevienmērīgi caurasiņota </li></ul>
  14. 15. <ul><li>Antrum: </li></ul><ul><li>Leņķa rajonā mugurējā sienā lineāra čūlas rēta „balta” ar kroku konverģenci. </li></ul><ul><li>Pylorus deformēts </li></ul><ul><li>Bulbus duodeni puscirkulāri priekšējā-augšējā-mugurējā sienā milzīga čūla ar nekrotisku virsmu, fibrīns, hematīns. </li></ul>
  15. 16. Slēdziens <ul><li>Bulbus duodeni milzīga čūla. </li></ul><ul><li>Kuņģa čūlas rēta. </li></ul><ul><li>Rekomendācijas: </li></ul><ul><li>atkārtot vēdera pārskata rtg. </li></ul>
  16. 18. Ārstēšana <ul><li>Palātas režīms </li></ul><ul><li>Diēta - 0 forma </li></ul><ul><li>Aciloc 2,0 + Sol. NaCl 0,9% 20,0 x 2 i/v </li></ul><ul><li>Sol. Diclofenac 3,0 x 2 i/m (l īdz čūlas dg brīdim, pēc tā atcelts) </li></ul><ul><li>Sol. Ringeri 1000,0 x 2 i/v </li></ul><ul><li>Sol. Lasix 2,0 i/v 10.08.09 </li></ul><ul><li>C. Omeprasol 20 mg x 2 p/o </li></ul>
  17. 19. Terapeits 09.08.10 19:00 <ul><li>Pacientei sīnusa tahikardija 126 x min, TA 100/60 mmHg. VES Ekg. </li></ul><ul><li>Sāp viss vēders. </li></ul><ul><li>Mēle pasausa, brūni aplikta. </li></ul><ul><li>Nozīmēts BAB, Omeprazols x 2, S. Lasix 2,0 </li></ul><ul><li>Slēdziens: Čūlas asiņošana? </li></ul>
  18. 20. Pilna asins analīze Rādītāji Rezultāti Referentais lielums WBC 10,5 ↑ 4,0-9,0 * 10 ^ 9 /μL LY 7,4 ↓ 89,011,0-49,0 % MO 3,6 0,0-9.0 % GR 89,0 ↑ 42,0-85,0 RBC 3,73 ↓ 3,80-5,30 * 10 ^ 6 /μL HGB 11,2 ↓ 12,0-18,0 g/dL HCT 32,7 ↓ 34,0-48,0 % PLT 283 120-380 * 10 ^ 3 /μL St 14 Sg 79 Mon 1 Ly 6
  19. 21. 10.08.10 09:00 <ul><li>Subjektīvi jūtas nedaudz labāk. Bijusi vēdera izeja – pašķidra, brūna. </li></ul><ul><li>Vakarā T - 37,2°C. </li></ul><ul><li>Hemodinamika stabila. </li></ul><ul><li>Vēders elpošanā piedalās. Zarnu peristaltika izklausāma. Palpatori mīksts, difūzi jūtīgs. Peritoneja kairinājuma simptomi negatīvi. </li></ul><ul><li>Turpināt izmeklēšanu un terapiju pēc plāna. </li></ul>
  20. 22. Atkārtoti Rtg <ul><li>thoracis </li></ul><ul><li>Brīvu gaisu zem diafragmas kupoliem neredz </li></ul><ul><li>abdominis </li></ul><ul><li>Gaisa-šķidruma līmeņi vēdera dobuma labajā flangā </li></ul>
  21. 23. Kuņģa rtg ar kontrastvielu (k/v) <ul><li>K/v evakuācija pa barības vadu saglabāta. </li></ul><ul><li>Kuņģis zemas lokalizācijas, ar deformētu gļotādas zīmējumu. Vērojamas pāris ložas, kurās krājas k/v (čūlas). </li></ul>
  22. 24. Rtg abdominis <ul><li>Tālākā izmeklēšanas gaitā pacientei kļūst slikti, viņa zaudē samaņu. Izmeklējums pārtraukts. </li></ul>
  23. 25. Pilna asins analīze Rādītāji Rezultāti Referentais lielums WBC 14,1 ↑ 4,0-9,0 * 10 ^ 9 /μL RBC 2,32 ↓ 3,80-5,30 * 10 ^ 6 /μL HGB 6,9 ↓ 12,0-18,0 g/dL HCT 20,6 ↓ 34,0-48,0 % PLT 301 120-380 * 10 ^ 3 /μL St 16 Sg 56 Mon 1 Ly 26
  24. 26. Bioķīmiskās asins analīzes Rādītāji Rezultāti Referentais lielums Kopējais bilirubīns 7,8 3,4-17,1 μmol/l Urea 14,6 ↑ 1,7-8,3 mmol/L Kreatinīns 151,0 ↑ siev. 53-106 μmol/l Glikoze 7,44 ↑ 3,5 – 6,2 mmol/l K 5,85 ↑ 3,05 – 5,5 mmol/l Na 138 130,5 – 150,0 mmol/l
  25. 27. Onko- marķieri Rādītāji Rezultāti Referentais lielums Ca - 125 14,21 < 21 μ/ml Ca 19-9 6,58 < 37 μ/ml CEA 0,702 siev. 0,3-4,8 ng/m
  26. 28. 10.08.10 13:30 <ul><li>Masīva vēdera izeja ar asinīm, slikta dūša, ģīboņa sajūta. </li></ul><ul><li>Āda bāla, sausa. Mēle tīra, sausa. </li></ul><ul><li>TA nav pārliecinoši izmērams. Pulss apm. 130 x min, diegveida. </li></ul><ul><li>Sakarā ar asiņošanu no 12 p.z. milzīgas penetrējošas čūlas (FGS), turpmākai terapijai pārvesta uz ITN. </li></ul><ul><li>Operatīva ārstēšana, ņemot vērā vecumu un vispārējo stāvokli, nav iespējama. </li></ul>
  27. 29. 10.08.10 14:00 ITN <ul><li>Runā neskaidri, praktiski nekontaktējama. Pavēles pilda. </li></ul><ul><li>SpO2 90% </li></ul><ul><li>TA 85/69 mmHg </li></ul><ul><li>E 22 x min </li></ul><ul><li>P 99 x min </li></ul><ul><li>Vēders palpatori mīksts, nesāpīgs. </li></ul>
  28. 30. Ārstēšana <ul><li>2 devas EM, SSP </li></ul><ul><li>Sol. Ringeri 1000,0 i/v </li></ul><ul><li>Dicinon 4 ml i/v </li></ul><ul><li>HES 6% 500 ml </li></ul><ul><li>Omeprasol </li></ul><ul><li>Sol. Atropin </li></ul>
  29. 31. 10.08.10 17:00-17:30 <ul><li>Stāvoklis ar negatīvu dinamiku. </li></ul><ul><li>Slimniecei masīva asiņošana. </li></ul><ul><li>TA nav iespējams izmērīt. </li></ul><ul><li>Medikamentu nekoriģējama bradikardija ar pāreju asistolijā. </li></ul><ul><li>RAN pasākumi neefektīvi -> Ex. letalis. </li></ul>
  30. 32. Diagnoze <ul><li>Klīniskā: </li></ul><ul><li>Ulcus duodeni chronica haemorrhagica </li></ul><ul><li>Galīgā (pēc autopsijas): </li></ul><ul><li>Hroniska 12 p.z. čūla. </li></ul><ul><li>12 p.z. čūlas penetrācija uz v. porta. </li></ul><ul><li>Akūta posthemorāģiska anēmija, hemorāģisks šoks. </li></ul><ul><li>Vispārēja ateroskleroze. HSM. </li></ul>

×