• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Ķirurģiska pacienta perioperatīvās aprūpes principi
 

Ķirurģiska pacienta perioperatīvās aprūpes principi

on

  • 9,820 views

 

Statistics

Views

Total Views
9,820
Views on SlideShare
9,820
Embed Views
0

Actions

Likes
1
Downloads
0
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Ķirurģiska pacienta perioperatīvās aprūpes principi Ķirurģiska pacienta perioperatīvās aprūpes principi Presentation Transcript

    • PERIOPERATĪVAIS PERIODSPREOPERATĪVAIS POSTOPERATĪVAIS periods periods INTRAOPERATĪVAIS periods
    • Preoperatīvais periods
    •  anamnēze objektīvā izmeklēšana laboratorie izmeklējumi, vizuālā diagnostika konsultantu piesaistīšana pamatproblēmas konstatēšana blakus slimību/stāvokļu izvērtēšana unkontrole (orgānu specifiskās slimības, armedikamentu lietošanu saistītie stāvokļi,vispārējie faktori)
    •  patoloģisko stāvokļu korekcija iespēju robežās  ķirurģiskā riska izvērtēšana  perioperatīvā plāna sastādīšana – t.sk., transfuzioloģiskā anamnēze, pēdējā ēdiena un šķidruma uzņemšanas reize utt.  sazināšanās ar specializētajiem dienestiem/centriem, ja pacients ir uzskaitē (piem., Transplantācijas centrs, Hematoloģijas centrs, Hemodialīzes“Mom. Dad. This is Rodger. Rodger is centrs u.c.)low salt, low sugar, low cholesterol andlow cash.”  pacienta apmācība  pacienta informēta piekrišana  profilaktiskā antibakteriālā terapija
    •  anestēzijas principi (farmakokinētika, vispārējā , reģionālā vai lokālā anestēzija) pacienta intraoperatīva monitorēšana (invazīva, neinvazīva) pacienta intraoperatīva aprūpe (pozicionēšana operācijas laikā, izvairīšanās no jatrogēnu bojājumu rašanās)
    • Pēcoperācijas aprūpe atbilstoši pirmsoperācijas stāvoklim, operācijas gaitai, intraoperatīvajai atradei un operācijas apjomam, ietverot pamatprasību un papildus stāvokļu radītu nepieciešamību nodrošināšanu: vitālo rādītāju monitorēšana režīms brūču kopšana adaptācija jaunam stāvoklim medikamentozā terapija, t.sk., pretsāpju barošana un šķidruma uzņemšana (t.sk. arī patoloģisko stāvokļu korekciju) atkārtota objektīvā, laboratorā izmeklēšana un vizuālā diagnostika (pēc nepieciešamības) komplikāciju profilakse, izvērtēšana un novēršana rekomendācijas agrīnajam un vēlīnajam pēcoperācijas periodam (uzturs, slodze, stomas kopšana, šuvju izņemšana utt.)
    • Galvenais mērķis – mazināt komplikācijas un mirstību operācijas un anestēzijas dēļ.Ik gadu pasaulē operē 250-280 milj. pacientu, no tiem 7milj. attīstās ar anestēziju unoperāciju saistītas komplikācijas, kuru dēļ 1 milj. mirst.Eiropā ik gadu operē 50 milj. pacientu, 2.5 milj. attīstās komplikācijas, no kuriem mirst200 000. 50% gadījumu komplikācijas varēja novērst. [1][1] WHO Guidelines For Safe Surgery 2009. Safe surgery saves lives.
    • Ķirurģisko slimnieku pirmsoperācijas un pirmsanestēzijas klīniski laboratorisko un funkcionālo izmeklēšanu nosaka ķirurģiskā patoloģija, tās smagums paredzētās operācijas apjoms blakusslimības, to kompensācijas pakāpe pacienta fiziskais stāvoklis un vecums
    • Jāņem vērā, ka panākt pilnīgu slimnieka izmeklēšanu, viņa stāvokļa vērtēšanu un optimizāciju pirmsoperācijas periodā ir praktiski neiespējami, jo steidzamas operācijas gadījumā pirmsoperācijas sagatavošanas laiks var būt no dažām minūtēm, gan līdz vairākām stundām. Svarīgi ir noteikt, cik ilgi slimnieku var izmeklēt un gatavot operācijai, lai panāktu fizioloģisku optimizāciju. [2][2] I.Vanaga, A.Sondores redakcija “Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija”, Nacionālais Apgāds, 2008
    • Mūsdienās – ļoti plašas izmeklējumu iespējas. Izvēlei jābūt pamatotai,kas balstīta uz etioloģisku un patoģenētisku domāšanu!
    • Ko izvēlēties?
    • “Preoperative Tests. The use of routine preoperative tests for electivesurgery”, Guidelines of National Institute for Clinical Excellence (NICE), 2003
    • LARA (Latvijas Anesteziologu un reanimatologu asociācija, 2000) –Nacionālās rekomendācijas “Ieteicamais minimālais klīniskilaboratorisko izmeklējumu apjoms, kas jāveic pirmsvispārējās vai reģionālās anestēzijas”.Rekomendācijas un vadlīnijas anestezioloģijā un intensīvajā terapijā, 2007.g.
    • 1) Asins grupa, Rh faktors, antieritrocitārās Av + visiem pacientiem pirms liela apjoma operācijām ar iespējamu asiņošanu - pirms īslaicīgām ķirurģiskām operācijām un manipulācijām bez asiņošanas riska2) Pilna asins aina (Hb, Ht, Er, Tr, šūnu morfoloģija) + visiem pacientiem pirms liela apjoma operācijām ar iespējamu asiņošanu + visām pieaugušām sievietēm + pacientiem ar : • hronisku asiņošanu un anēmiju anamnēzē, pacientiem ar hematoloģiskām slimībām • malignitāti, kā arī pakļautiem rentgena apstarošanai un ķīmijterapiju • AI slimībām un ārstētiem imūnsupresoriem • kaheksiju • hroniskām elpošanas sistēmas slimībām un sirds mazspēju - pirms īslaicīgām ķirurģiskām operācijām un manipulācijām bez asiņošanas riska
    • 3) urīna analīze + visiem pacientiem pirms liela apjoma operācijām (CD? nieru un urīnizvades sistēmu patoloģija?) - pacienti, kuru veselības stāvoklis ir labs un kuriem paredzamas īslaicīgas operācijas un mazinvazīvas manipulācijas bez asiņošanas riska un kuriem nav sūdzību, kā arī nieru un urīnizvades sistēmas slimību anamnēzē
    • 4) Asins bioķīmiskie rādītājiKreatinīns un/vai urīnviela, elektrolīti (K, Na, Ca, Mg u.c.):+ pirms liela apjoma traumatiskas operācijas+ vecākiem par 40 gadiem+ ar nieru, aknu slimībām+ ar CD+ asimptomātiskiem, bet ar patoloģiskām izmaiņām urīna analīzē+ ar kardiovaskulāro un respiratoro patoloģiju+ ar barojuma traucējumiem (kaheksija, aptaukošanās)+ ar caureju, vemšanu+ tie, kas saņem diurētiskos līdzekļus, KS, kardiovaskulāros medikamentus+ tie, kam operācijas laikā paredzama asiņošana un iespējama arteriālā hipotensija+ tie, kas saņem potenciāli nefrotoksiskus preparātus- pacientiem, kuru veselības stāvoklis ir labs, kuriem paredzamas īslaicīgas operācijas un mazinvazīvas manipulācijas un kuriem nav sūdzību par veselības stāvokli.
    • Plazmas OBV + pirms liela apjoma traumatiskām operācijām ar iespējamu asiņošanu + ar barojuma traucējumiem + ar aknu patoloģiju + nieru patoloģiju ar izteiktu proteīnūriju - veselības stāvoklis labs, paredzamas īslaicīgas operācijas vai manipulācijas
    • Bilirubīna un tā frakciju koncentrācija asinīs + ar aknu un žultsceļu patoloģiju anamnēzē vai patlaban + pirms liela apjoma traumatiskām operācijām ar iespējamu asiņošanu un masīvu hemotransfūziju + tiem, kas saņem potenciāli hepatotoksiskus preparātus - veselības stāvoklis labs, paredzamas īslaicīgas operācijas vai manipulācijas, nav aknu funkcijas traucējumu
    • Aknu fermentu koncentrācija asinīs (AlAT, AsAT, sārmainā fosfatāze) + ar aknu un žultsceļu patoloģiju anamnēzē vai patlaban, t.sk., alkohola lietotājiem + ar hronisku sirds mazspēju + pirms liela apjoma traumatiskām operācijām, kas skar aknas, žultsceļus, aizkuņģa dziedzeri + tiem, kas saņem potenciāli hepatotoksiskus preparātus - veselības stāvoklis labs, paredzamas īslaicīgas operācijas vai manipulācijas, nav aknu funkcijas traucējumu
    • Cukura (glikozes) koncentrācija asinīs + ar CD, aknu, aizkuņģa dziedzera patoloģiju, aptaukošanos + ar perifēro a.v. patoloģiju + ar KSS + ja saņem KS + pirms liela apjoma traumatiskām operācijām - veselības stāvoklis labs, paredzamas īslaicīgas operācijas vai mazinvazīvas manipulācijas
    • 5) Koagulogramma (APTL, protrombīns, INR) + ar asins recēšanas traucējumiem, ar hematoloģiskām slimībām + ar akūtām vai hroniskām aknu slimībām + ja lieto antikoagulantus + pirms liela apjoma traumatiskām operācijām - veselības stāvoklis labs, paredzamas īslaicīgas operācijas vai mazinvazīvas manipulācijas ar minimālu asiņošanu
    • 6) EKG + vecākiem par 40 gadiem + sirds un asinsvadu un elpošanas sistēmas patoloģijas anamnēzē vai pašreiz + gados jauni pacienti ar sūdzībām par sirds un a.v. sistēmas darbību + ja saņem kardiovaskulāros un diurētiskos medikamentus + smēķētājiem, kas lieto > 20 cig./dienā - labs veselības stāvoklis, paredzamas īslaicīgas operācijas vai manipulācijas
    • 7) Krūšu kurvja rentgenogramma + vecākiem par 60 gadiem + visiem pirms kardiālām, torakālām, torakoabdominālām operācijām + visiem ar kardiovaskulāro vai respiratoro patoloģiju anamnēzē un pašreiz + ja palielināts un retrosternāli lokalizēts vairogdziedzeris - veselības stāvoklis ir labs, paredzētas īslaicīgas operācijas un mazinvazīvas manipulācijas
    • 8) Citi izmeklējumi(pacientiem ar pavadošo patoloģiju):- grūtniecības tests- tromboelastogrāfija, asins gāzes, hormonālais asins spektrs- ārējās elpošanas sistēmas funkcionālie testi, bronhoskopija- EFGDS- Eho-KG, veloergometrija, sirds ritma traucējumu diagnostiskās metodes- koranorogrāfija, perifēro a.v. izmeklēšanas metodes- rtg, USG, MR, DT, scintigrāfija...
    • Klīniskie laboratoriskie testi ir derīgi 1 mēnesi, ja to rezultātiiepriekš ir atbilduši normai un ja pacients, atrodotiesgaidīšanas rindā, nav pārcietis kādu nopietnu slimību.Indikācijas atkārtotai izmeklēšanai nosaka ģimenes ārsts. [3][3] A.Sondore “Ķirurģiska slimnieka izmeklēšana un sagatavošana operācijai PVA praksē”, Latvijas Ārsts, 09/2011
    • [2]• asins grupa, Rh faktors• pilna asins aina• urīna analīze• elektrolīti: K+, Na+, Cl-, Mg2+• aknu funkcionālie testi: AlAT, AsAT, bilirubīns, glikoze, olbaltums• urīnviela, kreatinīns• koagulogramma – protrombīns, APTL, INR, asinsteces laiks pēc Ivy• EKG (išēmija? aritmija? priekškambaru vai kambaru hipertrofija?)• pulsa oksimetrija• asins gāzu un skābju un sārmu līdzsvars (PaO2, PaCO2, pH, HCO3) – smagos gadījumos, acidozes vai alkalozes diagnostikā• krūšu kurvja rentgenogrāfija (pneimotorakss? hemotorakss? kuņģa vai zarnu cilpas krūšu dobumā? atelektāzes? aizēnojumi? izsvīdums pleirālā dobumā?)• citi instrumentālie izmeklējumi pēc indikācijām• + asinis saderības veikšanai[2] I.Vanaga, A.Sondores redakcija “Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija”, Nacionālais Apgāds, 2008
    • Zāļu vielas, kas lietojamas preoperatīvajā periodā enterāli vai parenetrāli, mijiedarbībā ar anestēzijā lietojamiem līdzekļiem var izraisīt nelabvēlīgusprognozējamus, neprognozējamus, nevēlamus un pat nāvējošus blakusefektus.
    • 44% ķirurģisko slimnieku pirms operācijas lieto vidēji 2,1 medikamentu, no kuriem 41% - kardiovaskulāros medikamentus. [3][3] A.Sondore “Ķirurģiska slimnieka izmeklēšana un sagatavošana operācijai PVA praksē”, Latvijas Ārsts, 09/2011
    • [2, 3, 4]1) Perorālie hipoglikemizējošie preparāti – atceļ vismaz 24h pirms operācijas un anestēzijas, aizvietojot ar insulīnu.2) Antihipertensīvie medikamenti – AKE-I un ARB atceļ 12-24h pirms operācijas, ja ir vismaz 1 no nosacījumiem: pacients lieto vairākus antihipertensīvos medikamentus pacienti ar labi kontrolētu TA plānota vispārējā anestēzija plānota ilgstoša operācija manipulācijas ar paredzamu vērā ņemamu šķidruma vai asins zudumuBAB, KKB lietošanas atcelšana draud ar hipertonisko krīzi. Jāmazina deva, bet BAB ieteic lietot līdz pat operācijas dienas rītam.3) Diurētiskie līdzekļi –atceļ iepriekšējā dienā
    • 4) Antikoagulanti (skat. turpmāk)5) Medikamenti AI saslimšanu gadījumā:* Metotreksāts – turpina lietošanu, ja vien nepastāv ANM risks* Etanercept (Enbral) – pārtrauc 2 nedēļas pirms operācijas* Infliximab (Remicade) – pārtrauc 6 nedēļas pirms operācijas* Adalimumab (Humira) – pārtrauc 8 nedēļas pirms operācijas6) Psihoaktīvie medikamenti – atceļ 5-14 dienas pirms operācijas un anestēzijas.* MAO-inhibitori – atceļ 2-3 nedēļas pirms operācijas,* Tricikliskie antidepresanti - atceļ 3 dienas pirms operācijas, aizstājot ar citiem,* Pretpārkinsonisma L-DOPa – atceļ operācijas dienā,* Li preparāti – pārtrauc lietot 48-72h pirms operācijas un anestēzijas.7) Estrogēnus saturoši medikamenti – atceļ 4-6 nedēļas pirms operācijas. Neatliekamu un steidzamu operāciju gadījumā jānodrošina tromboprofilakse.
    • 8) Potenci stimulējošie preparāti – atceļ 24h pirms operācijas9) NSPL – atceļ 48h pirms operācijas10) Pretēstgribas zāļvielas –pārtrauc 2 nedēļas pirms operācijas11) Augu valsts preparāti – pārtrauc 7 dienas pirms operācijas12) Pārtikas piedevas (ginka, ženšeņa, ingvera, ķiploku, ehinacejas u.c. preparāti) – atceļ pirms operācijas un anestēzijas.13) Vitamīni, minerālvielas, Fe preparāti – pārtrauc operācijas dienā14) Lokāli lietojamie preparāti – pārtrauc operācijas dienā [2] I.Vanaga, A.Sondores redakcija “Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija”, Nacionālais Apgāds, 2008 [3] A.Sondore “Ķirurģiska slimnieka izmeklēšana un sagatavošana operācijai PVA praksē”, Latvijas Ārsts, 09/2011[4] University of Chicago Medical Center, Department of Anesthesia and Critical Care (DACC),http://acc-www.bsd.uchicago.edu/public_intranet/meddiscont.php
    • [5][5] Davinder Jassal, Sat Sharma „Perioperative Cardiac Management”, Medscape reference, Updated: May 18, 2011,http://emedicine.medscape.com/article/285328-overview
    • Šobrīd pasaulē ir 5% iedzīvotāju virs 80 gadu vecuma,2020.gadā – 15%, 2050.gadā – 25%. Populācijas novecošanās saistīta ar pieaugošu blakus slimību esamību. Perioperatīva kardiāla išēmija (20% preoperatīva, 25% intraoperatīva, 55% postoperatīva) visbiežāk novērojama 1.-2. pēcoperācijas dienā. 90% gadījumu - bez klīniskas simptomātikas.
    • Vispārējā anestēzija ↓ sistēmas asinsvadu rezistenci, ↓ miokarda kontraktilitāti, ↓ sirds izsviedes tilpumu, ↑ miokarda uzbudināmību.Vispārējās anestēzijas indukcija samazina TA par 20-30%, traheāla intubācijapalielina par 20-30 mmHg, slāpekļa oksīds samazina sirds izsviedes tilpumu par 15%. Pacienti ar sirds patoloģiju ir jutīgi uz minētajām izmaiņām. Reģionālā (epidurālā un spinālā) veicina artēriju un vēnu dilatāciju, radot sirds izsviedes tilpuma ↓. Randomizētos pētījumos pierādīts, ka kardiopulmonālās komplikācijas un mirstība reģionālās un vispārējās anestēzijas gadījumā neatšķiras.
    • Pirms operācijas mērķa TAsist <140 mmHg un TAdiast <90 mmHg. Pacientiem ar hronisku sirds mazspēju (HSM) - adekvāta ārstēšana pirms plānveida ķirurģiskas iejaukšanās. Dekompensētas HSM gadījumā nepieciešama stabilizācija vismaz 1 nedēļu pirms plānveida operācijas. Plānveida operācija – veicama vismaz 4-6 nedēļas pēc MI, 1 nedēļu pēc PCI bez stentēšanas, 4-6 nedēļas pēc PCI ar koronāro stentēšanu. Izņēmums – neatliekama operācija.
    • (American Heart Association Guidelines, 2007) sirds vārstuļa endoprotezēšana infekciozais endokardīts anamnēzē hipertrofiskā KMP mitrālā vārstuļa prolapss ar regurgitāciju un/vai vārstuļa sabiezēšanās dekompensēta HSMAntibakteriālā terapija:Ja augšējā respiratorā trakta, mutes un zobu procedūras:• izvēle - Amoxicillin 2g p/o 1h pirms procedūras• alternatīva - Clindamycin 600 mg p/o, Cephalexin 2g p/o, Azithromycin 500 mg p/o 1 h pirms manipulācijas.Ja uroģenitālā un GIT procedūras:• izvēle - Ampicillin 2g i/v un Gentamicin 1,5 mg/kg 30 min pirms manipulācijas un Amoxicillin 1g p/o vai i/v vai i/m 8 h pēc manipulācijas.• alternatīva – Vancomycin 1g i/v un Gentamicin 1,5 mg/kg 1-2 h pirms manipulācijas.
    • Endokardīta antibakteriālā profilakse nav nepieciešama, ja: ātriju septāls defekts ķirurģiski ārstēts kambaru septāls defekts ductus arteriosus izolēts mitrālā vārstuļa prolapss vidējas pakāpes trikuspidālā regurgitācija anamnēzē reimatiskais drudzis vai Kavasaki slimība bez vārstuļu disfunkcijas EKS implantēts kardioverters – defibrilators
    • [6]
    • Aspirin Aspirin (75-150 mg/dn) (75-150 mg/dn) + Clopidogrel (75 mg/dn) Primāra Sekundāra Augsta riska situācijas: profilakse profilakse pēc MI, <6 nedēļas pēc MI, PKI, Zema riska AKS, stentēšanas, stentēšanas, insulta vai situācijas insulta, perifēro <12 mēneši pēc augsta artēriju slimības riska stentēšanas Intrakraniāla Visu veidu Akūta ķirurģija Visu veidu ķirurģija ķirurģija ķirurģija Asiņošanas risks slēgtu dobumu operācijās Pārtraukt lietošanu 7 Turpina lietošanu dienas pirms Pārtrauc operācijas laikā operācijas Clopidogrel, turpina Aspirin [8][8] Chassot P.G., Delabays A, Spahn D.R., “Perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk ofmyocardial infarction.” Br J Anaesth. Advance Access published July 23, 2007. http://bja.oxfordjournals.org
    • : [6] 1) venozās trombembolijas profilakse – anamnēzē DzVT, PATE, antitrombīna III, proteīna C un proteīna S deficīts, kā arī DzVT un PATE primārā profilakse, 2) arteriālās trombemboliskās slimības – sirds vārstuļu protēzes, ātriju fibrilācija, iedzimtas kardiomiopātijas, sirds piesienas trombi, akūts MI, mitrālā vārstuļa patoloģija, 3) DIK, 4) asinsvadu graftu, šuntu un anastamožu caurplūdes uzturēšana.[6] 8th Edition of the American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Prevention of Thromembolism, 2008
    • :[7] • turpināt NDAK lietošanu, • pārtraukt NDAK lietošanu perioperatīvajā periodā, • pārtraukt NDAK lietošanu, perioperatīvajā periodā pārejot uz tiešas darbības antikoagulantiem (TDAK).[7] Brian James Daley, Dana Taylor “Perioperative Anticoagulation Management”, Medscape Reference, Updated: Nov 19, 2009http://emedicine.medscape.com/article/285265-overview#showall
    • [7] – – –ieteicami mazmolekulārie heparīni mazmolekulāro heparīnu pielietošana mazmolekulāro heparīnu pielietošanu atkarība no individuālā gadījuma nerekomendē• Hiperkoagulācijas stāvoklis, ko izraisījis • Cerebrovaskulāra saslimšana ar • Venozā trombembolija pirms >6proteīna C vai S deficīts, antitrombīna II multipliem (≥2) insultiem vai TIL bez mēnešiemdeficīts, antifosfolipīdu sindroms kardioembolijas riska faktoriem• Hiperkoagulācijas stāvoklis, kas veicinājis • Cerebrovaskulāra saslimšana (piem.,≥2 trombemboliskus notikumus anamnēzē • Jaunāks mehāniskā sirds vārstuļa karotīdu ateroskleroze) bez insultiem(neskaitot PAH provacētus kardiovaskulāros modelis (piem., St. Jude) mitrālā un TILnotikumus) pozīcijā • Ātriju fibrilācija bez vairākiem• Arteriāla vai venoza tromboze pēdējo 1-3 • Vecāks mehāniskais sirds vārstulis kardioembolijas riska faktoriemmēnešu laikā aortālā pozīcijā• Reimatiska ātriju fibrillācija • Jaunāks mehāniskā sirds vārstuļa • Ātriju fibrilācija bez kardioembolijas modelis aortālā pozīcijā• Intrakardiāls trombs (Eho-KG apstiprināts) anamnēzē, bet ar multipliem riska faktoriem (piem., sirds izsviedes• Ātriju fibrilācija + mehāniskais sirds frakcija <40%, CD, AH, transmurāls MIvārstulis jebkurā lokalizācijā pēdēja mēneša laikā)• Vecāks sirds mehāniskā vārstuļa modelis(“single disk”, “ ball in cage”) mitrālā • Venozā trombembolija pirms >3-6pozīcijā mēnešiem• Mehāniskā sirds vārstuļa implantācijapēdējo 3 mēnešu laikā• Ātriju fibrilācija + kardioembolijas pozitīvaanamnēze
    • [7] Iekļaušanas kritēriji Izslēgšanas kritēriji PIRMS operācijas PĒC operācijas• Vecums >18 gadiem + • Alerģija pret mazmolekulāro • Ja pirmsoperācijas INR ir 2-3, • Turpināt mazmolekulāronepieciešamība pielietot vai nefrakcionēto heparīnu pārtraukt Warfarin lietošanu 5 heparīnu lietošanu pēc dienas pirms plānotās rekomendācijāmmazmolekulāro heparīnu • Svars >150 kg operācijas • Atsākt Warfarin lietošanu• Indikācijas • Grūtniece ar sirds vārstuļu • Ja pirmsoperācijas INR ir 3- 1.pēcoperācijas dienā (devamazmolekulāro heparīnu endoprotēzi 4,5, pārtraukt Warfarin kā pirms operācijas)saņemšanai lietošanu 6 dienas pirms • Anamnēze intrakraniāla plānotās operācijas • Līdz izrakstīšanas brīdim, asiņošana vai koagulācijas kontrolēt INR un protrombīna• Hemodinamiska traucējumi • Uzsākt mazmolekulāro laiku, kā arī turpmāk kontrolētstabilitāte heparīnu terapiju 36h pēc INR, lai sasniegtu Warfarin • Kreatinīna klīrenss <30 pēdējās Warfarin devas terapeitisko devu• Plānveida manipulācija ml/min lietošanasvai ķirurģiska iejaukšanās • Pilna asins aina 3. un • Asiņošana no GIT pēdējo 10 • Pirmsoperācijas rīta INR 7.dienā pēc operācijas dienu laikā jābūt <1,5. Ja tas ir >1,5, tad K vitamīns 2,5 mg 1x p/o. • Pārtraukt mazmolekulāro • Apjomīga trauma vai insults heparīnu lietošanu, kad INR pēdējo 2 nedēļu laikā • Saskaņot ārstēšanas plānu ar ir 2-3 secīgi divas dienas pēc ķirurgu un anesteziologu kārtas. • Anamnēzē heparīnu inducēta trombocitopēnija vai smaga trombocitopēnija • Smaga aknu saslimšana • Pacienta līdzestības trūkums vai kādi citi apstākļi, kas kavē terapijas realizāciju
    • [9] Heparīnu grupas Profilaktiskā deva Terapeitiskā deva antiagreganti Heparinum 5000 SV s/c 2-6h pirms operācijas, turpinot ik 5000-10 000 SV ik 4h bolusā vai pēc 8-12h pēcoperācijas periodā 10-14 dienas. nepārtrauktā infūzā. Turpina ar 10 000 SV s/c ik 8h. Dalteparinum (Fragmin) 5000 SV/dn s/c 100 SV/kg ik 12h 200 SV/kg ik 24h Enoxaparinum •20 mg/24h – ja vidējs risks 1 mg/kg/12h, (Clexane) •40 mg/24h – ja augsts risks s/c 2h pirms 1,5 mg/kg/24h vispārējas un 12h pirms ortopēdiskas operācijas Nadroparinum •Vispārējas operācijas - 28,5 anti-Xa SV s/c 2-4h 86 anti-Xa SV/kg s/c ik 12h (Fraxiparinum) pirms operācijas, turpinot 1x/dn vismaz 7 vismaz 10 dienas dienas •Ortopēdiskas operācijas - 38 anti-Xa SV/1kg, 4.dienā palielinot devu par 50%. Pirmā deva 12h pirms operācijas, otrā – 12h pēc operācijas, pēc tam turpinot 1x/dn 10 dienas. Tinzaparinum natricum •3500 anti-Xa SV s/c 2h pirms operācijas, 175 anti-Xa SV/kg/24h s/c turpinot 1x/dn 7-10 dienas – ja vidējs risks •50 anti-Xa SV/kg s/c 2h pirms operācijas, turpinot 1x/dn, kamēr pacients imobilizēts.[9] Antons Skutelis “Zāļu rokasgrāmata 2009”, Nacionālais apgāds 2009
    • [10]Rādītāji Rīcības algoritmsINR augstāks nekā • Samazināt vai izlaist nākamo Warfarin devu. Nozīmēt zemākuterapeitiskais, Warfarin devu, līdz tiek sasniegts terapeitiskais rādītājsbet <5; • Ja INR ir nedaudz virs terapeitiskajiem rādītājiem (līdz 10%), tadnav asiņošanas devas samazināšana nav nepieciešama.INR 5,0 – 9,0; • Pārtraukt Warfarin lietošanu, apsvērt paaugstinātā INR iemeslusnav asiņošanas • Ja augsts asiņošanas risks - K vitamīns 1,0 – 2,0 mg p/o vai 0,5 – 1,0 mg i/v • INR kontrole pēc 24h, Warfarin devas samazināšana ļīdz tiek sasniegts INR terapeitiskais rādītājsINR > 9,0; • Ja zems asiņošanas risks – pārtraukt Warfarin lietošanu, K vitamīnsnav asiņošanas 2,5 – 5,0 mg p/o vai 1,0 mg i/v. Kontrolēt INR pēc 6-12h, koriģēt Warfarin devu tiklīdz INR <5,0. • Ja augsts asiņošanas risks – pārtraukt Warfarin terapiju, K vitamīns 1,0 mg i/v, apsvērt Prothrombinex-HT (25 – 50 SV/kg) un svaigi saldētu plazmu (150 – 300 ml), kontrolēt INR pēc 6-12h, koriģēt Warfarin devu tiklīdz INR <5,0.
    • Rādītājs Rīcības algoritmsJebkāda veida Pārtraukt Warfarin lietošanu, K vitamīns 5,0 – 10,0 mg i/v unNDAK veicināta Prothrombinex-HT (25 – 50 SV/kg) un svaigi saldētu plazmu (150 –asiņošana 300 ml), pastāvīgi izvērtēt pacientu tiklīdz INR <5,0 un asiņošana apstājas. VAI Ja svaigi saldēta plazma nav pieejama, pārtraukt Warfarin lietošanu, K vitamīns 5,0 – 10,0 mg i/v un prothrombinex-HT (25 – 50 SV/kg), pastāvīgi izvērtēt pacientu tiklīdz INR <5,0 un asiņošana apstājas. VAI Ja Prothrombinex-HT nav pieejams, pārtraukt Warfarin lietošanu, K vitamīns 5,0 – 10,0 mg i/v un 10 – 15 ml/kg svaigi saldēta plazma, pastāvīgi izvērtēt pacientu tiklīdz INR <5,0 un asiņošana apstājas.[10] Guideline for raised INR, Australasian Society of Thrombosis and Haemostasis, 2004
    • [2,11]
    • 12-25% stacionēto pacientu ir CD. 1/4 daļa no pacientiem, kam ir CD, paši to nezina. Diabēta pacientu perioperatīvā mirstība ir 5x lielāka. 2 - 4x augstāks mirstības risks no kardiovaskulārajām saslimšanām. Sastop arteriālo hipertensiju 30-60% gadījumu, vaskulāro patoloģiju 15-60% gadījumu, 15% - asociācija ar AI saslimšanām (piem., Hašimoto tireoidīts, Greivsa slimība).[11] Mira Loh-Trivedi, David M Rothenberg “Perioperative Management of the Diabetic Patient”, Medscape reference, Updated: Mar 29,2011, http://emedicine.medscape.com/article/284451-overview
    • Operācijas = stress, kā rezultātā pastiprināti izdalās kateholamīni, glikagons, kortizols, kā rezultātā hiperglikēmija var attīstīties ikvienam, ne tikai diabēta pacientam. Diabēta pacientiem ir traucēta organisma pielāgošanās reakcija straujām glikēmijas svārstībām, tāpēc CD slimniekiem stress ir īpaši bīstams, jo CD var kļūt grūti kontrolējams.[2] I.Vanaga, A.Sondores redakcija “Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija”, Nacionālais Apgāds, 2008
    • Pacienti Glikozes mērķa rādītājs Vispārēja medicīniskā prakse, Tukšā dūšā: vispārējā ķirurģija 5,0 – 7,0 mmol/l (American Diabetes Association) Gadījuma izmeklējumā: < 11,1 mmol/l[11] Mira Loh-Trivedi, David M Rothenberg “Perioperative Management of the Diabetic Patient”, Medscape reference, Updated: Mar 29,2011, http://emedicine.medscape.com/article/284451-overview
    • • Cukura svārstības asinīs 6-10 mmol/l robežās, • HbA1c <7,5%, • negatīva reakcija uz acetonu urīnā, • diennakts laikā netiek novērota hipoglikēmija. Visas plāna operācijas izdarāmas diabētam esot teicamā (HbA1c<6,5%) vai labi kompensētā stāvoklī (HbA1c<7,5%).[2] I.Vanaga, A.Sondores redakcija “Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija”, Nacionālais Apgāds, 2008
    • I tipa CD gadījumā ar labu CD kontroli pirms īslaicīgas ambulatoriskas operācijas insulīna rīta deva netiek ievadīta. Operācijas laikā ievada: Pēc operācijas insulīns jāievada, sākot ar pirmo ēdienreizi.[2] I.Vanaga, A.Sondores redakcija “Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija”, Nacionālais Apgāds, 2008
    • Neadekvātas CD kontroles, kā arī neatliekamas operācijas gadījumā pirms operācijas pāriet uz glikozes-insulīna-kālija šķīdumu, piemeklējot insulīna un kālija devu atkarībā no izmeklējumu datiem. Alberti un Tomasa metode Plkst. 7:00 10% glikozes šķīdums 500 ml + KCl 10 mmol (1,0 g KCl) i/v 100ml/h vai 5% glikozes šķīdums 500 ml KCl 10 mmol (1,0 g KCl) i/v 200ml/h, turpinot to operācijas un anestēzijas laikā. Insulīna deva atkarīga no glikēmijas. Glikēmija Insulīna deva (mmol/l) (īsas darbības) Glikēmija Insulīna deva (mmol/l) (DV/h) <4 Nelieto 4 – 10 1 4–6 5 DV sistēmā (1 DV/h) 10 – 20 2–4 6 – 10 10 DV (2 DV/h) > 20 6 10 – 20 15 DV (3 DV/h) > 20 20 DV (4 DV/h)Ja K+ līmenis asinīs < 3 mmol/l, lieto KCl 20 mmol/500 ml glikozes, 3 – 5 mmol/l, tad lieto KCl 10 mmol/500 ml glikozes, > 5 mmol/l, tad KCl nelieto.N.B.! Glikozes ievadīšanas vidējais ātrums ir 5 – 10 g/h, kālijam 2 – 4 mmol/h.[2] I.Vanaga, A.Sondores redakcija “Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija”, Nacionālais Apgāds, 2008
    • Insulīnu var ievadīt ar perfuzoru: 1) slimniekam jāpievieno sistēma ar 5% glikozi, pārlejot 200 ml/h 2) jāuzpilda perfuzora šļirce ar 50 ml NaCl 0,9%, kas satur 50 DV īsas darbības insulīna, piem., Actrapid (1 DV/1ml). Šķīdumu stabilizē ar 2 ml albumīna vai slimieka asinīm, lai mazinātu insulīna sorbciju uz šļirces sienām. Insulīna perfuzora līniju pievieno sistēmas līnijai. Ievadāmā deva atkarīga no glikozes līmeņa asinīs. Ja ar šādu glikozes un insulīna šķīdumu neizdodas sasniegt vēlamo glikēmiju, var izmantot t.s. insulīna slīdošo shēmu: Glikēmija (mmol/l) Insulīna deva (DV/h) <4 0 4,1 – 9 1 9,1 – 13 2 13,1 – 17 3 17,1 – 28 4 > 28 6[2] I.Vanaga, A.Sondores redakcija “Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija”, Nacionālais Apgāds, 2008
    • II tipa CD gadījumā - ja veicama maza, netraumatiska operācija, p/o pretdiabēta līdzekļus var lietot līdz operācijas dienai, pārtraucot tos lietot operācijas dienas rītā un kontrolējot CD kompensācijas pakāpi. Ja ir laba CD kontrole (< 10 mmol/l) specifiska terapija operācijas laikā nav vajadzīga. Lielas traumatiskas operācijas gadījumā jālieto tāda pati taktika kā I tipa CD slimniekiem (glikozes-insulīna-kālija infūzija i/v).[2] I.Vanaga, A.Sondores redakcija “Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija”, Nacionālais Apgāds, 2008
    • Asins glikozes kontrole jāveic katras 2h vai pat biežāk operācijas un anestēzijas laikā, vēlāk - ik pēc 4-6 h, ja glikēmija ir stabila un apmierinoša. Pēcoperācijas periodam ir raksturīga hiperglikēmija, kuras maksimums ir 4.stundā. Īpaši pieaug glikozes līmenis slimniekiem ar kardiovaskulāro patoloģiju. Šādos gadījumos insulīna deva jāpalielina par 10%. I tipa CD gadījumā jāturpina glikozes-insulīna-kālija maisījuma i/v ievadīšana līdz brīdim, kad slimnieks sāks ēst, dzert un varēs pāriet uz insulīna s/c injekcijām. II tipa CD gadījumā – jāveic cukura līmeņa kontrole 3x/dienā. Pēc mazas, netraumatiskas operācijas, sākot ar 1. ēdienreizi, jālieto p/o pretdiabēta līdzeklis. Pēc lielas traumatiskas operācijas jārīkojas kā I tipa CD gadījumā – tikko slimnieks sāk ēst, jākoriģē insulīna deva. P/o pretdiabēta līdzekļus jāsāk lietot tikai tad, kad insulīna deva mazinās līdz 20 DV un mazāk.[2] I.Vanaga, A.Sondores redakcija “Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija”, Nacionālais Apgāds, 2008
    • [12] Operācijas apjoms Kortikosteroīdu lietošana Liela apjoma Hydrocortisone 100 mg i/v ik 8h (1.deva pirms operācijas, (piem., aortokoronārā kopā – 3 devas) → 50 mg i/v ik 8h → 25 mg i/v ik 8h → šuntēšana) parastā (ambulatori lietotā) deva Vidēja apjoma Hydrocortisone 50 mg i/v ik 8h → 25 mg i/v ik 8h → (piem., konvencionāla parastā (ambulatori lietotā) deva holecistektomija, apakšējās ekstremitātes revaskularizācija) Neliela apjoma Parastā (ambulatori lietotā) deva → dubulta parastā deva (piem., cirkšņa trūces → parastā (ambulatori lietotā) deva plastika)[12] Salem M, Tainsh RE, Jr., Bromberg J, et al. “Perioperative glucocorticoid coverage. A reassessment 42 years after emergence of aproblem.“ Ann Surg 1994;219:416-425.
    • [13] MAP = mean arterial pressure; SaO2 = peripheral arterial oxygen saturation. a - PaO2/FIO2 ratio was used preferentially. If not available, the SaO2/FIO2 ratio was used; b – vasoactive mediations administered for at least 1 hr (dopamine and norepinephrine ug/kg/min).[13] http://www.medicalcriteria.com/site/index.php?option=com_content&view=article&id=266%3Autisofa&catid=47%3Acritical-care&Itemid=80&lang=en
    • [14][14] http://www.medicalcriteria.com/site/index.php?option=com_content&view=article&id=64%3Autiapache&catid=47%3Acritical-care&Itemid=80&lang=en
    • Risks attiecībā uz ķirurģisku ārstēšanu nozīmē nelabvēlīga iznākuma varbūtību. 0,7 – 0,8% perioperatīvā mirstība (4’038 no 485’850 pacientiem) 1:2680 ar anestēziju saistītas komplikācijas 1:420 ar ķirurģisko iejaukšanos saistītas komplikācijas 1:95ar fona saslimšanām saistītas komplikācijas [15][15] Fleischer, L, J Am Soc Anesthesiology, May 2002,Vol 96, Issue 5,p.1039-1041
    • [16] (ACC/AHA Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery, 2007) Augsts risks (>5%) • liela apjoma akūtas operācijas (politrauma, abdominālas operācijas u.c.) • aortas un lielo asinsvadu operācijas • ilgas operācijas ar lielu asins un šķidruma zudumu • perifēro asinsvadu operācijas Vidējs risks (<5%) Zems risks (<1%) • vēdera dobuma operācija • endoskopiskas procedūras • krūšu kurvja operācija • virspusējas procedūras • galvas un kakla operācija • kataraktas operācija • ortopēdiska operācija • krūšu dziedzeru operācija • prostatas operācija[16] European Heart Journal(2009) 30,2769–2812
    • • vecums• blakus saslimšanas• slodzes tolerance• medikamenti
    • [2] ASA (American Society of Anaesthesiology) Klase Raksturojums Absolūta mirstība, % ASA I Vesels pacients; nav konstatētas organiskas vai psihiskas 0,1% slimības. Patoloģiskais process, kura dēļ jāoperē, lokalizēts un neizraisa sistēmiskus traucējumus. ASA II Pacients ar vājas vai mērenas smaguma pakāpes sistēmiskām 0,2% slimībām, kas var būt, bet arī var nebūt saistītas ar ķirurģisku procesu un kas neierobežo pacienta fizisko aktivitāti (piem., labi kontrolēta AH, stabili kompensēts CD, veseli gados veci pacienti (>80 g.) utml.) ASA III Pacients ar smagu sistēmisku slimību, kas ierobežo viņa fizisko 1,8% aktivitāti (piem., RA, KSS, HOPS u.c.) ASA IV Pacients ar smagu sistēmisku slimību, kas rada pastāvīgus 7,8% draudzus viņa dzīvībai (piem., KSS ar nestabilu stenokardiju, iegūtas vai iedzimtas sirdskaites u.c.) ASA V Pacients, kas var nomirt 24h laikā neatkarīgi no tā, vai tiks 9,4% operēts vai nē.[2] I.Vanaga, A.Sondores redakcija “Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija”, Nacionālais Apgāds, 2008
    • [17] Vērtē metaboliskos ekvivalentos (METos), kas liecina par enerģijas patēriņu, veicot fizisku slodzi. 1 METs = 3,5 ml O2/kg/min.1 METs – vismazākā fiziskā slodze Vērtējums: slimnieks, kas nevar veikt 4(slimnieks spēj veikt tikai vieglus mājas darbus – METu fizisko slodzi, uzskatāms parnoslaucīt putekļus, nomazgāt traukus utml.) augsta ķirurģiska riska slimnieku.4 METi – slimniekam ir samērā labafiziskās aktivitātes slodzes tolerance Funkcionālā Komplikāciju(var veikt samērā grūtus mājasdarbus, dejot, spēlēt kapacitāte risksgolfu, ātri uzskriet augšā pa kāpnēm, uzkāpt kalnāutml.) < 4METi >5% 4 – 10 METi 1 – 5%10 METi – ļoti laba fiziskās slodzestolerance >10 METi <1%(var peldēt, slēpot, spēlēt tenisu, basketbolu utml.)[17] Eagle K.A. et al, J Am Coll Cardiol, 2002; 39, 542-553
    • [2] Riska faktors Balles V.jugularis paplašināšanās vai arī dzirdams S3 un galopa ritms 11 Miokarda infarkts pirms pusgada 10 Sirds ritms atšķirīgs no sinusa vai arī supraventrikulārā ekstrasistole 7 Ventrikulārā ekstrasistole, >5/min 7 Vecums >70gadu 5 Neatliekama operācija 4 Abdomināla, torakāla vai aortas operācija 3 Izteikta aortālā vārstuļa stenoze 3 Smags vispārējais stāvoklis: Katram PaO2 <8kPa vai PaCO2 >6,5kPa, elpojot gaisu; K+ <3,0 mmol/l; HCO3 <20 kritērijam 3 mmol/l; urīnviela >7,5 mmol/l, kreatinīns >270 μmol/l hroniska aknu patoloģija Kopā 53[2] I.Vanaga, A.Sondores redakcija “Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija”, Nacionālais Apgāds, 2008
    • Goldmaņa kardiālā riska noteicēji un mirstībaSlimnieku grupa (klase) Punkti Letālu komplikāciju Mirstība (%) iespējamība (%) 1. 0-5 0,7 0,2 2. 6-12 5 1,5 3. 13-25 11 2,3 4. 16-53 22 56Kardiālo komplikāciju risks (%) atkarībā no ķirurģiskās operācijas veida un slimniekakardiālā riska indeksaOperācijas raksturojums Slimnieka kardiālā riska indekss 1.klase 2.klase 3.klase 4.klase (0-5 punkti) (6-12 punkti) (13-25 punkti) (>26 punkti)Mazā ķirurģija 0,3 1 3 19Lielas nekardiālas operācijas >40 gadu 1,2 4 12 48vecumāLielas nekardiālas operācijas >40 gadu 3 10 30 75vecumā ar nopietnām medicīniskāmproblēmām
    • [2] (Canadian Cardiovascular Society) Kritēriji Punkti Kritēriji Punkti Stenokardija (angina Plaušu tūska pectoris): Bijusi nesen, < 1 20 10 IV klase nedēļa III klase 10 Bijusi anamnēzē 5 Nestabila stenokardija 10 Neatliekama operācija 10 < 3mēneši Kritiska aortas 20 Sirds ritms, nesinusa 5 vārstuļa stenoze Miokarda infarkts Ekstrasiistole, > 5/min 5 < 6 mēneši 10 Slikts vispārējais 5 > 6 mēneši stāvoklis 5 Vecums >70 gadi 5 Vērtējums: 1.klase zems risks 0-15 2.klase vidējs risks 20-30 3.klase augsts risks >30[2] I.Vanaga, A.Sondores redakcija “Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija”, Nacionālais Apgāds, 2008
    • [2] Riska faktors Sirds išēmiskā slimība Sastrēguma sirds mazspēja Cerebrovaskulārā patoloģija Insulīnatkarīgais cukura diabēts Kreatinīns >177 μmol/l Augsta riska ķirurģiskas operācijas: • plaša abdomināla operācija • liela trauma • aortas un citu lielo asinsvadu operācija • ilgstoša operācija ar lielu šķidruma zudumu • karcinomatoza audzēja ablācija (piem., ezofagogastrektomija, intratorakāla operācija u.c.) Piezīme. Ja konstatē ≥3 riska faktorus, komplikāciju skaits sasniedz 10%.[2] I.Vanaga, A.Sondores redakcija “Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija”, Nacionālais Apgāds, 2008
    • [18] (The American College of Cardiology (ACC) and American Heart Association (AHA) Guidelines of perioperative CV Evaluation for Noncardiac Surgery, 2002) Augsts risks nestabilas koronārās asinsrites sindorms, akūts vai nesens MI ar klīnisku simptomu vai neinvazīvu testu pierādītu nozīmīgu išēmijas risku, nestabila vai smaga stenokardija (III vai IV klase), dekompensēta sirds mazspēja, nozīmīga aritmija, augstas pakāpes AV blokāde, simptomātiska ventrikulāra aritmija uz sirds slimības fona, supraventrikulāra aritmija ar nekontrolētu kambaru frekvenci, smaga vārstuļu kaite; Vidējs risks mērena stenokardija (I vai II klase), MI anamnēzē vai patoloģisks Q vilnis EKG, kompensēta vai bijusi sirds mazspēja, CD, nieru mazspēja; Zems risks liels vecums, patoloģiska EKG, nesinusa ritms, zema funkcionālā kapacitāte, insults anamnēzē, nekontrolēta hipertensija.[18] Eagle L.A., Berger P.B., Calkins H. Et al. “ACC/AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for NoncardiacSurgery – Executive Summary: A report of the ACC/ AHA Task Force on Practice Guidelines.” J.Am. Coll. Cardiol., 2002; 39: 542-553.
    • [19] ASA (American Society of Anaesthesiology) Klase Raksturojums Pulmonālās komplikācijas I Vesels 1,2% II Vidēji smaga sistēmiska 5,4% saslimšana III Smaga sistēmiska saslimšana, kas 11,4% ierobežo aktivitāti, bet nav nespēju radoša IV Nespēju radoša sistēmiska 10,9% saslimšana, kas rada pastāvīgus draudus dzīvībai V Mirstošs, neizdzīvo tuvākās 24h nav datu ar un bez ķirurģiskas iejaukšanās[19] Qasim A. et al. Ann Intern Med, 2006; 144:575-580
    • Pugh modifikācija Balles 1 2 3 Bilirubīns, μmol/l < 35 35 - 60 > 60 Albumīns asinīs, g/l > 35 28 - 35 < 28 Protrombīna laiks palielināts par 1 sekundi 1-4 4-6 >6 (Norma – 12 s) Encefalopātija, pakāpe 0 I vai II III vai IV Prognoze: Child-Pugh A grupa – labvēlīga <6 B grupa – mērena riska pakāpe 7–9 C grupa – maksimāls risks 10 – 15 Pugh modifikācija Ascīts nav Vidēji stiprs Ļoti stiprs Barojums Ļoti labs labs Slikts Mortalitāte 3-10% 10 – 30 % 50 – 80%N.B.! 30 dienas pēcmazspējasnormalizācijas. tikai pēc neatliekamām indikācijām, citos gadījumos – Akūtas aknu funkcijas slimnieki jāoperē[20] Avital Yehudit OGlasser, Sai Praveen Haranath “Perioperative Management of the Patient With Liver Disease”, Medscape reference, Updated: Oct 11,2011, http://emedicine.medscape.com/article/284667-overview
    • [2] Lieto, lai novērstu ķirurģiskās brūces infekciju. Izvēles preparāti – I paaudzes cefalosporīni (lēti, darbojas pret stafilokokiem, relatīvi maz iespaido normālo mikrofloru, retas blaknes, var pielietot pacientiem, kam alerģija pret penicilīniem). Jāievada jau pirms operācijas, lai incīzijas laikā sasniegtu terapeitisko koncentrāciju ādā – 30 min līdz 2h pirms operācijas i/v. Atkārtota a/b profilaktiskās devas ievade, ja: • operācija >3h (jo daudzām profilaktiskām antibiotikām ir īss pusizvades periods), • liels asins zudums (>1500 ml) un masīva infūzu terapija (>15 ml/kg).[2] I.Vanaga, A.Sondores redakcija “Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija”, Nacionālais Apgāds, 2008
    • Operācija A/b deva (pieaugušajiem)Abdominālās operācijasGastroduodenālas operācijas Cefazolin 1 – 2 g i/vpacientiem ar hemorāģijām, VAICa, obstrukciju vai citiem Clindamycin 600 mg + Gentamicin 120 mg i/v preoperatīvinozīmīgiem riska faktoriemKuņģa apejas anastomozes Cefazolin 1 – 2 g i/vPerkutāna gastrostomija Cefazolin 1 – 2 g i/vBiliārā trakta (t.sk. ERHP) Cefazolin 1 – 2 g i/voperācijas pacientiem, kam ir VAIakūta simptomātika vai Genatmicin 80 mg i/v preoperatīvi un ik 8h (3 reizes)bijušas iepriekšējas operācijasApendektomija (bez Cefoxitin, cefotetan, cefmetazole 1 – 2 g i/v preoperatīvi un ik 6hperforācijas) pēc operācijas (3 reizes) VAI Metronidazole 500 mg i/v + Gentamicin 1,5 mg/kg i/v preoperatīviPlānveida kolorektālā ķirurģija Neomycin 1g + erythromycin 1g p/o operācijas dienāAkūtā kolorektālā ķirurģija Cefoxitin, cefotetan, cefmetazol 2 g i/v preoperatīvi un ik 4h pēc operācijas (3 reizes) VAI Metronidazole 500 mg i/v + Gentamicin 1,7 mg/kg i/v preoperatīvi un ik 8h pēc operācijas (3 reizes)
    • Operācija A/b deva (pieaugušajiem)Ginekoloģiskas operācijasĶeizargrieziens (ja augsts risks, Cefazolin 1g i/v pēc nabassaites klipēšanas un ik 6 h pēcpiem., priekšlaicīgs apvalku operācijas (2 reizes)plīsums)Aborts (2.trimestris) Cefazolin 1 g i/v preoperatīvi un ik 6 h pēc operācijas (2 reizes)Aborts (1.trimestris) pacientēm Penicillin G 1 – 2 milj. DV i/v preoperatīvi un 3 h vēlākar hronisku iegurņa iekaisuma VAIslimību, gonoreju vai multipliem Doxycycline 100 mg p/o pirms manipulācijas un 200 mg 30 minpartneriem vēlākHisterektomija (transvagināla, Cefazolin 1g i/v preoperatīvi un ik 6 h (2 devas)abdomināla) VAI Doxycycline 200 mg i/v preoperatīviOrtopēdiskās operācijasArtroplastija (t.sk. protezēšana) Cefazolin 1 – 2 g i/v preoperatīvi un ik 6 h (3 reizes) VAI Vancomycin 1 g i/v preoperatīviLūzuma vaļēja repozīcija Cefazolin 1 g i/v preoperatīvi un 1x pēc operācijasApakšējās ekstremitātes Cefoxitin 2 g i/v preoperatīvi un ik 6h pēc operācijas (4 reizes)amputācija (neišēmisku iemesludēļ)
    • Operācija A/b deva (pieaugušajiem)CitasSternotomija, koronāro Cefazolin 2g i/v preoperatīvi un ik 4-6 h intraoperatīviartēriju šuntēšana, VAIvalvuloplastika, EKS Cefuroxime 1,5 g i/v preoperatīvi un ik 4-6 h intraoperatīviimplantācija VAI Vancomycin 1g i/v preoperatīviKraniotomija Vancomycin 1 g i/v + Gentamicin 1,5 mg/kg i/v preoperatīvi VAI Cefazolin 1g i/v preoperatīviCerebrospinālā šķidruma Trimethoprim 160 mg i/v + Sulfamethoxazole 800 mg i/v preoperatīvišunta ievietošana un ik 12 h (3 reizes) VAI Vancomycin 10 mg + Gentamicin 3 mg ievadīts smadzeņu ventrikulosPneimonektomija, Cefazolin 1 – 2 g i/v preoperatīvi un ik 6 h turpmākās 24hlobektomija vai citas VAIrezekcijas, barības vada Vancomycin 1g i/v preoperatīvioperācijaProstatektomija (ja ir Cefazolin 1 g i/v preoperatīvi vai cits atkarībā no jutībasbakteriūrija)
    • Operācija A/b deva (pieaugušajiem) Liela apjoma galvas un kakla Cefazolin 1 – 2 g i/v preoperatīvi un ik 8h pēc oerācijas (2 reizes) operācija (ietverot rīkles un VAI mutes gļotādu) Clindamycin 600 – 900 mg i/v ± Genatmicin 1,5 mg/kg i/v preoperatīvi un ik 8h pēc operācijas (2 reizes) Apakšējās ekstremitātes Cefazolin 1 – 2 g i/v preoperatīvi un ik 6h pēc operācijas 24h operācija vai abdominālās VAI aortas operācija, vai Vancomycin 1g i/v preoperatīvi un 12h pēc operācijas apakšējās ekstremitātes amputācija išēmijas dēļ[22] Kernodle D.S., Kaiser A.B. “Principles and Practice of Infectious Diseases”, Edition 5, edited by G.L. Mandell, J.E. Bennett, and R.Dolin. New York, Churchill Livingstone, 2000, pp. 3186–3187 and “Antimicrobial prophylaxis in surgery.” The Medical Letter 37:79–82,1995.
    • Pacienta volēmijas izvērtēšana Vai ir kāds šķidruma deficītu radošs faktors vai arī ir nepieciešama tikai ikdienas uzņemamā šķidruma apjoma substitūcija?Kas ir šķidruma deficīta cēlonis un kāds ir zaudētāšķidruma raksturs? Asiņošana, vazodilatācija, diareja, vemšana, pastiprināta diurēze, svīšana u.c.
    • [23]1) Anamnēze – šķidruma zuduma cēloņi (vemšana, diareja, asiņošana) vai šķidruma pārmērība (intraoperatīvas infūzijas dēļ),2) svēršana – 24h svara dinamika ,3) šķidruma balansa mērīšana – fiksē uzņemtā (p/o, i/v, caur zondi) un izdalītā šķidruma daudzumu (diurēze, vēderizeja, šķidruma zudums caur fistulu u.c.),4) diurēze - <30 ml/h ir uzskatāma par indikāciju šķidruma infūzijai (jāņem vērā, ka pēcoperācijas pirmajās stundās tā var būt normāla parādība), urīna kvalitāte (urea un osmolaritāte),5) asinsspiediens,
    • 6) kapilāru atpakaļuzpildes laiks – jāņem vērā, vai nav ↑ t° un anamnēzē nav perifēro asinsvadu slimības, 7) autonomās atbildes reakcijas – bālums, svīšana parasti kombinācijā ar tahikardiju un hipotensiju un oligūriju (bet var liecināt arī par citiem stāvokļiem, piem, MI vai PATE), 8) ādas turgors – jāņem vērā arī vecums, svara zudums, 9) mutes gļotādas sausums – varbūt elpo caur muti? 10) iekritusi seja – svara zuduma vai slimošanas dēļ, 11) asins seruma bioķīmija - elektrolīti, 12) urīna bioķīmja – Na <20 mmol/l liecina par renālu hipoperfūziju.[23] J.Powell-Tuck, P.Gosling, D.N.Lobo, S.P.Allison, G.L.Carlson, M.Gore, A.J.Lewington, R.M.Pearse, M.G.Mythen “British ConsensusGuidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients”, 2009, http://www.frca.co.uk/SectionContents.aspx?sectionid=139
    • [2] 2500-2700 ml jeb 35 – 40 ml/kg – kopējais diennaktī apmaiņai pakļautais ūdens daudzums 1500 ml/24h (60ml/h = 1ml/min) – normāla diurēze, pieļaujamās svārstības 500 – 2400 ml/24h (25 – 100 ml/h) 800 – 1000 ml/24h jeb 480 – 500 ml/m2/24h jeb 12 – 15 ml/kg/24h – insensiblā perspirācija. Paaugstinoties ķermeņa t°, insensiblā perspirācija palielinās par 2 ml/kg atbilstoši katram 1°C > 37,5°C temperatūras. 100 – 200 ml izdalās ar izkārnījumiem[2] I.Vanaga, A.Sondores redakcija “Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija”, Nacionālais Apgāds, 2008
    • [24] Audu traumatisms Šķidruma zudums Minimāls 1 – 2 ml/kg/h - oftalmoloģiska operācija, laparoskopiska holecistektomija Neliels 3 – 4 ml/kg/h - atroskopija, LOR operācijas Vidējs 5 – 6 ml/kg/h - locītavu endoprotezēšana Apjomīgs 7 – 8 ml/kg/h - zarnu rezekcija, gūžas locītavas endoprotezēšana Neatliekamas operācijas 10 – 15 ml/kg/h - šautas brūces, politraumas[24] Manuel’s Web – Nursing Calculators “Operating Room IV Fluid Requirements”, http://www.manuelsweb.com/OR_IVF.htm
    • [25] Traucējumu veids OBV Na+ asinīs Hb, Hct, % Er skaits, MCV MCHC konc. (mmol/l) mmol/l milj. asinīs (g/l) Norma 65-82 132-152 8,7-11,2 ♂ 40-48 ♂ 4,5-6,1 ♂ 82-93 320-360 ♂ 7,4-9,9 ♀ 36-42 ♀ 4,1-5,3 ♀ 300-340 ♀ Hipoosmolāra hipohidratācija ↑ ↓ ↑ ↑ ↑ ↑ ↓ Izoosmolāra hipohidratācija ↑ N ↑ ↑ ↑ N N Hiperosmolāra hipohidratācija ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↓ ↑ Hipoosmolāra hiperhidratācija ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↓ Izosmolāra hiperhidratācija ↑ N ↓ ↓ ↓ N N Hiperosmolāra hiperhidratācija ↓ ↑ ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ N.B.! Ekstracelulārās telpas osmolalitāte = 2 x (Na+ + K+) + glikoze (mmol/l) + urīnviela (mmol/l) Norma: 285 – 330 mmol/l[25] Prof. J. Gardovska redakcija “Ķirurģija”, LMA, LĶA, Rīga, 2002.
    • Traucējumu veids Cēloņi Simptomi TerapijaHipoosmolāra • Na+ zudumi pēc ilgstošas vai Nogurums, vājums, • jāārstē cēlonis nepārtrauktas vemšanas, nelabums, vemšana, • NaCl 0,9% vaihipohidratācija diarejas, svīšanas hipotonija, kolapss, 5,85% šķīdums • adrenāla mazspēja ģībonis, apziņas • zudumi caur fistulām traucējumi, drebuļi, • diurētisko preparātu hroniska muskuļu krampji, lietošana tahikardija, apziņas traucējumi.Izoosmolāra • Na+ zudumi vemšanas un Slāpes, nogurums, • jāarstē cēlonis diarejas sākumā un caur fistulām ģībonis, kolapss, • Ringera šķīdums,hipohidratācija • palielināta diurēze vemšana, hipotonija, Hartmana šķīdums • ascīts, peritonīts, apdegumi, muskuļu spazms, krampji, saules dūriens tahikardija. • saindēšanās ar sedatīviem līdzekļiem un COHiperosmolāra • neadekvāta ūdens ievade Slāpes, gļotādu sausums, • jāarstē cēlonis organismā nemiers, delīrijs, koma. • glikozes šķīdumihipohidratācija • ūdens zudumi svīstot un pēc diurētisku preparātu lietošanas • ūdens zudumi hiperventilācijas rezultātā • hroniskā nefropātija un nieru mazspēja poliūriskā fāzē • necukura diabēts
    • Traucējumu veids Cēloņi Simptomi TerapijaHipoosmolāra • pārmērīgi daudz ievadīts Galvassāpes, • jāārstē cēlonis hipoosmolārs šķīdums nogurums, • jāpārtrauc hipoosmolārohiperhidratācija • kuņģa lavāža ar ūdeni nelabums, šķīdumu ievade • ADH aktivitātes palielināšanās vemšana, • hemofiltrācija dispnoja, samaņas • alkalozes gadījumos traucējumi. sol.NaCl 5,85% 50-100 ml līdz izzūd neiroloģiskā simptomātikaIzosmolāra • izoosmolāro šķīdumu Tūskas, t.sk. • jāārstē cēlonis pārmērīga ievadīšana slimniekam plaušu tūska • jāpārtrauc vai jāsamazinahiperhidratācija ar oligūriju, anūriju, nefrotisko izoosmolārā šķīduma sindromu, hronisku urēmiju un ievade akūtu glomerulonefrītu • diurētiskie līdzekļi • sirds mazspēja, aknu ciroze, • jākompensē plazmas OBV enteropātija, kuru pavada OBV zudumi zudumi • 20% Osmofundīns (līdz 500 ml)Hiperosmolāra • elektrolītiem bagātu šķīdumu Nemiers, • jāārstē cēlonis ievade nelabums, labīla • jāpārtrauc hiperosmolārohiperhidratācija • virsnieru kortikālās daļas hemodinamika, šķīdumu ievade hiperaktivitāte slimniekiem ar plaušu tūska, • salurētiķi Kona un Kušinga sindromu centrālā venozā • 20% Osmofundīns (līdz • ārstēšana ar steroīdiem spiediena 500 ml) • jūras ūdens dzeršana svārstības.
    • [26]Izoosmolāra hipohidratācija Hct pacientam – Hct normā (~45%)Šķidruma deficīts = x EC tilpums (t.i., masa (kg) x 0,2) Hct normāIevadāmie šķīdumi – izotoniski.Hiperosmolāra hipohidratācija Na+ pacientam – Na+ normā (142 mmol/l) x EC tilpums (t.i., masa (kg) x 0,2)Šķidruma deficīts = Na+ normāIevadāmie šķīdumi – hipotoniski.Hipoosmolāra hipohidratācijaNa+ deficīts (mmol) = (140 – Na+ pacientam) x P (kg) x 0,2K+ deficīts (mmol) = (5,0 - K+ pacientam) x P (kg) x 0,4Sākumā ievada hipertoniskus, vēlāk izotoniskus šķīdumus.*26+ Prof. J.Leja “Ūdens un elektrolītu maiņas traucējumi”, LMA Patoloģiskās fizioloģijas katedra, 2.izdevums
    • [26] bazālā šķidruma un elektrolītu nepieciešamība 1.diennakts + ½ no šķidruma un elektrolītu deficīta bazālā šķidruma un elektrolītu nepieciešamība + 2.-3. diennakts ½ no šķidruma un elektrolītu deficīta + papildus zudumi*26+ Prof. J.Leja “Ūdens un elektrolītu maiņas traucējumi”, LMA Patoloģiskās fizioloģijas katedra, 2.izdevums
    • [23] Sekrēts Na+ mmol/L K+ mmol/L Cl- mmol/L HCO3- mmol/L Daudzums L/24h Siekalas 2 – 85 0 – 20 16 – 23 14 0,5 – 1,5 Kuņģa sula 20 – 60 14 140 0 – 15 2–3 Aizkuņģa 125 – 138 8 56 85 0,7 – 2,5 dziedzera sula Žults 145 5 105 30 0,6 Jejunum sula 140 5 135 8 - Ileum sula 140 5 125 30 - Ileostoma 50 4 25 - 0,5 Kolostoma 60 15 40 - 0,1 – 0,2 Diareja 30 – 140 30 – 70 - 20 – 80 dažādi Formēta 20 – 40 30 - 0,1 – 0,25 vēderizeja Perspiratio 47 – 60 9 30 – 40 0 – 35 0,5 + dažādi insensibilis Sviedri 58 10 45 - 0,5[23] J.Powell-Tuck, P.Gosling, D.N.Lobo, S.P.Allison, G.L.Carlson, M.Gore, A.J.Lewington, R.M.Pearse, M.G.Mythen “British ConsensusGuidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients”, 2009, http://www.frca.co.uk/SectionContents.aspx?sectionid=139
    • [2][2] I.Vanaga, A.Sondores redakcija “Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija”, Nacionālais Apgāds, 2008
    • Kopējais daudzums organismā -60 mmol/kg jeb 4200 mml/70 kgEC koncentrācija 135 – 145 mmol/lIC koncentrācija 3 – 20 mmol/lDiennaktī apmaināmā Na+ daudzums -80 – 140 mmol jeb 1,2 – 2 mmol/kg
    • < 130 mmol/l Na+ deficīts = (Na+norm – Na+esošais) x ķermeņa masa (kg) x 0,2Cēloņi:Izoosmolāra = pseidohiponātriēmijaHiperosmolāra – plazmā esošā Na+ dilūcija plazmas hiperosmolaritātes dēļ (piem., hiperglikēmijas apstākļos)Hipoosmolāra:• ar palielinātu Na un ūdens daudzumu organismā – kardiāla dekompensācija, aknu ciroze, nefrotiskais sindroms• ar Na un ūdens deficītu – vemšanas un caurejas, retences dēļ “trešajā telpā” peritonīta un pankreatītagadījumā,• ar normālu Na daudzumu – saistībā ar ūdens izvades traucējumiem. Psihogēnas polidipsijas, hipotireozes unūdeni aizturošu medikamentu dēļ.Taktika Ja Na+ 120 – 130 mmol/l – nav klīnisku simptomu. Jāatturas no pārsteidzīgas Na+ šķīdumuievades. Veic etiotropisku terapiju. Ja Na+ < 120 mmol/l – slikta dūša, vemšana, neiroloģiski simptomi (apmulsums, miegainība,stindze, koma, krampji).Ievada NaCl 0,9% , nepārsniedzot ātrumu 1,5 – 2 mmol/l/h vai 20 mmol/l/24h. Pēc deficītakorekcijas Na koncentrācija plazmā nedrīkst pārniegt 135 – 130 mmol/l.
    • >145 mmol/lCēloņi: Na+ retence organismā, Na+ ievade organismā parenterālās barošanas laikā, ūdens zudumi, kasprevalē pār sāls zudumiem, nepietiekama ūdens ievade, akūta un hroniska nieru mazspēja.Klīniski simptomi, ja Na+ > 150 mmol/lDrudzis, vemšana, miegainība, krampji, koma, hiperrefleksija, slāpes, sausas gļotādas, intracerebrālieasinsizplūdumi.Taktika Ja klīniski nav hipovolēmijas – 5% glikozes šķīduma infūzija. Hipovolēmijas gadījumā (ir arī Na+ deficīts) - 0,9% NaCl šķīdums i/v pirmajādiennaktī koriģējot tikai 1/3 aprēķinātā tilpuma deficīta. Na koncentrācijaspazemināšanās ātrums nedrīkst būt lielāks par 0,5 – 1 mmol/l/h (jākontrolē Na+konc. plazmā).
    • Kopējais daudzums organismā -50 mmol/kg jeb 3700 mmol/70kg98% atrodas IC, 2% - ECKoncentrācija plazmā 3,5 – 5 mmol/lVidēji apmaināmais K+ daudzums60 – 80 līdz 100 mmol/24h jeb0,8 – 1,5 mmol/kg/24h.1g Na+ zudumu pavada 2,5 – 3 mmol K+ izdale
    • < 3,5 mmol/l K+ deficīts =(Kn – Ka) x 0,2 kg + 60...80 mmol, kur Kn – K normālā koncentrācija, Ka – K aktuālā koncentrācija, 0,2 x kg – ķermeņa Ec tilpums, ko reizina ar empīriski atrastu skaitli 2.Cēloņi: alkoholisms, masīva kuņģa sekrēta drenāža, renāls K+ zudums glikozūrijas dēļ, pilnīga parenterālabarošana bez piemērotas elektrolītu piedevas, medikamenti.Taktika Ja K+ 2,5 – 3,5 mmol/l - nav klīnisko izpausmju. Simptomi, ja K+ < 2,5 mmol/l Skeleta un gludās muskulatūras vājums, t.i., pastiprināta nogurdināmība, hiporefelksija, parēze, GIT atonija un meteorisms, var būt samazināta nieru koncentrācijas spēja (izostenūrija, poliūrija), sirdsdarbības traucējumi. EKG – U vilnis, T depresija vai inversija, QT pagarinājums.K+ deficīta korekcijas priekšnoteikums – normāla stundas diurēze.Pielieto 7,4 % KCl šķīdumu, kas mililitrā satur 1 mmol.Neiesaka pārsniegt K+ devu 3 mmol/kg/24h un K+ šķīduma infūzijas ātrumu 20 mmol/h.
    • >5 mmol/lCēloņi: pseidohiper K+, pastiprināta K+ uzņemšana, IC un EC sadalījuma traucējumi, mazināta renālā izvade.Simptomi, ja K+ 6,5 – 7 mmol/l. Hiperrefleksija, kas progresīvi pāraug hiporefļeksijā, parēzē un muskulatūras vājumā. EKG – P nomākums, QRS paplašinājums, T voltāžas paaugtinājums. Var sekot sirds kambaru fibrillācija, asistolija.Taktika• Ekstrakorporālā hemodialīze,• pārtrauc lietot visus medikamentus, kas var pastiprināt hiperK+ ,• 10% Ca glikonāta šķīdums 10 – 30 ml i/v (uzlabo klīnisko stāvokli uz 30 – 60 min),• Na hidrogēnkarbonāts 0,5 – 1,0 mmol/kg (efekts ilgst 1 – 2 h),• 1 mmol K+ intracelulārai translokācijai nepieciešams 3g glikozes (piem., ja EC telpā ir lieki 28 mmol K+, tad jāievada 28 x 3 = 84 g glikozes i/v) ar insulīnu, atbilstoši attiecībai 1 DV uz 2 g glikozes.
    • Organismā 1100 – 200 g99% kaulos – 1% - IC un ECPlazmā 2,13 – 2,63 mmol/lDiennaktī nepieciešams0,05 – 0,1 mmol/kg
    • < 2,13 mmol/lCēloņi: parathormona deficīts, D vitamīna deficīts (pēc gastrektomijas, Krona slimība, aknu ciroze, HNMvēlīnās stadijas), Ca translokācija (smaga rabdomiolīze, smags pankreatīts), Mg deficīts, normokalcēmiskatetānija (ilgstoša vemšana, hiperventilācija un respiratoriska alkaloze, pārliecīga Na hidrogēnkarbonātašķīduma infūzija, hemotransfūzija, daži medikamenti).Simptomi, ja Ca++ < 2 mmol/l - tetānija, spastiska paraparēze.Ja < 0,65 mmol/l - arteriāla hipotensija, mazināts sirds MT, ventrikulāras ekstrasistoles un tahikardija.EKG – QT intervāla apgarināšanās, T inversija.Taktika4,98 mmol Ca i/v bolusa veidā (ja ķermeņa masa 70 kg), pēc tam balstdeva – 1,74 –3,48 mmol/h 6-12 h.N.B.!1 ml 10 CaCl šķīduma satur 27 mg = 1,36 mekv = 0,68, mmol Ca++1 ml 10% Ca glikonāta šķīduma satur 9 mg = 0,46 mekv = 0,23 mmol Ca++
    • > 2,63 mmol/lCēloņi: epitēlijķermenīšu adenoma, osteoklastisks audzējs, metastāzes, akūta osteoporoze, Pedžeta slimība, multipli kaulu lūzumi, akūtas nieru mazspējas diurēzes atjaunošanās fāzē, u.c.Simptomi: galvassāpes, nespēks, koncentrēšanās vājums, uzvedības pārmaiņas, depresija, halucinācijas, psihoze, koma, AH, bradikardija, aritmija, anoreksija, slikta dūša, vemšana, vēdersāpes, meteorisms, ileuss, GIT čūlas, nefrokalcinoze, hiperkalciēmiskā krīze (ja Ca > 4 mmol/l).Taktika• Pamatslimības ārstēšana,• NaCl 0,9 % p/o vai i/v līdz 10 l dienā,• Furosemīds līdz 1000 mg dienā.
    • Organismā 24 g = 1000 mmolPlazmā 0,7 – 1,2 mmol/lDiennaktī nepieciešams0,05 – 0,1 mmol/kg
    • < 0,7 mmol/lCēloņi: malabsorbcija, GIT fistulas, ilgstoša NG zonde, caureja, pankreatīts, stāvoklis pēc plašas zarnurezekcijas, pilnīga parenterāla uzturvielu ievade ar niecīgu elektrolītu piedevu, nieru patoloģija, diurētiskielīdzekļi.Simptomi: tahikardija, ventrikulāras un supraventrikulāras ekstrasistoles, EKG - pagarināts QTintervāls, plakans vai invertēts T; reibonis, nistagms, ataksija, dizartrija, paaugstināta neiromuskulārāierosināmība, trīce, muskulatūras fibrilācija, krampji.TaktikaSmagas hipomagniēmijas gadījumā – Mg sulfāts 2g 2 min laikā, atšķaidot ar NaCl0,9%, pēc tam turpinot 5g Mg sulfāta šķīduma infūziju 12h laikā (1g MgSO4 =4mmol Mg+).
    • Organismā 27 000 mmol fosfātuSerumā 0,9 – 1,5 mmol/lDiennaktī jāsaņem 0,2 – 0,5 mmol/kgCēloņi: primārs un sekundārs hiperparatireoīdisms, manutrīcija, malabsorbcija, parenterāla hiperalimentācija.Simptomi: kardiomiopātija, vispārējs nespēks, anoreksija, slikta dūša, vemšana, psihiski traucējumi, parestēzija, apziņas traucējumi līdz pat komai.Terapija: K+ vai Na+ fosfātu šķīdumi.Cēloņi: plašs audu sabrukums, HNM, terapija ar citostatiskām vielām.Simtomi: saistīti ar pārkaļķojumiem asinsvadosTerapija: etioloģiska
    • Vecums H2O Na+ K+ Ca++ Mg+ P- (ml/kg/24h) (mmol/kg/24h) (mmol/kg/24h) (mmol/kg/24h) (mmol/kg/24h) (mmol/kg/24h)Pieaugušam 30 - 45 1,2 – 2,0 0,8 – 1,5 0,05 – 0,1 0,05 – 0,1 0,2 – 0,5cilvēkamVecums H2O Na+ K+ Cl- (ml/m2/24h) (mmol/m2/24h) (mmol/m2/24h) (mmol/m2/24h)Pieaugušam 1500 40 35 30cilvēkam ** ķermeņa virsmas lieluma noteikšanai izmanto normogrammu
    • Izotoniski / hipotoniski / hipertoniski elektrolītu šķīdumi+ nav Ag īpašību, palielina diurēzi, labi likvidē hipovolēmiju (ja to izraisījis ūdens zudums), tiek pilnīgi izvadīti no organisma, lēti, viegli glabājami- ātri atstāj intravazālo gultni,↓ koloīdosmotisko spiedienu, ↑ tūskas riskuPiemēri• NaCl (0,45%, 0,9%, 7,5%, 10%)• rehidratācijas šķīdums• Ringera šķīdums• Ringera laktāta šķīdums• Glikoze (5%, 10%, 20%, 40%)Balstdeva pieaugušajiem : 1,5 – 2 ml/kg/hN.B.! Normovolēmijas atjaunošanai nepieciešams 4-5x lielāks tilpums, nekā tasatbilst deficītam. 1h pēc infūzijas intravazālā gultnē saglabājas ~ 25% Ringerašķīduma vai 8% no 5%glikozes šķīduma.
    • Lielmolekulāri savienojumi, kas izšķīdināti ūdenī+ laba volēmijas (tilpuma) korekcija, ilgāks intravazālais noturīgums kā kristaloīdiem, spēcīga antitrombotiskā ietekme, uzlabo asins reoloģiskās īpašības.- iespējamas alerģiskas reakcijasPiemēri• hidroksietilciete jeb HES (6%, 10% )• želatīna šķīdums (Gelofusin)• albumīns (5%, 25% )• dekstrānu šķīdums (40 000 – 10 %, 70 000 – 6%)
    • 1. Albumīna šķīdumsHipovolēmijas gadījumā - 5% (izoonkotisks)Hipoproteinēmiskas tūskas un hipoproteinēmijas gadījumā - 20% (hiperonkotisks)Nepieciešams, ja plazmas albumīnu koncentrācija < 2g%.Koagulāciju neiespaido.2. DekstrāniLielmolekulāri polisaharīdi. Molekulmasa 40 000, 60 000 vai 70 000 D.Dekstrāns 40 ātri mobilizē intersticiālās telpas un atjauno cirkulējošo tilpumu, uzlabomikrocirkulāciju. Intravazālā pildījuma efekts 150%. Dekstrāna 40 400 ml i/v infūzija –papildina intravazālo tilpumu par 700 ml. Eliminācijas pusperiods 3 – 4h.Dekstrāns 60/70 – eliminācijas pusperiods 6-8h. Intravazālā pildījuma efekts 105-125%.400ml 6% Dekstrāna 60/70 šķīduma palielina cirkulējošo asiņu tilpumu par ~500ml.Antitrombotiska ietekme. Deva, kas > 20ml/kg/24h var izraisīt hipokoagulāciju.Dekstrānu šķīdumiem max deva 15 ml/kg/dienā.
    • 3. ŽelatīniDzīvnieku kolagēna hidrolīzes produkts. Molekulmasa 30 000 – 35 000 D.Noderīgs ātrai tilpuma deficīta korekcijai.Modificēta želatīna šķīdums (Gelofusine) ir izotonisks ar plazmu, tādēļ normovolēmijasatjaunošanai jālieto vairāk kā dekstrāns. Hemostāzi neiespaido. Pusizvades laiks 3 – 4 h.Želatīna šķīduma max deva 30 ml/kg/dienā.4. HES šķīdums (6%, 10% cietes šķīdums)Polisaharīdu atvasinājums, ko iegūst no kukurūzas vai kartupeļu cietes. Molekulmasa70 000 – 450 000 D. Biežāk lieto ar molekulmasa 200 000 D. 6% HES šķīduma tilpumu aizstājošā ietekme ir 100 %, HES 10 % šķīdumam – 140 %.Hemodilūcijas dēļ var ietekmēt asins koagulāciju. Var radīt akūtu nieru mazspēju.Ieteicams pie ↑ a/v caurlaidības.HES šķīdumu max deva 20 ml/kg/dienā.
    • Organisma šķidruma sadalījums. Infūzijas šķidrumu intravazālās telpas ekspansijas spēja. [23][23] J.Powell-Tuck, P.Gosling, D.N.Lobo, S.P.Allison, G.L.Carlson, M.Gore, A.J.Lewington, R.M.Pearse, M.G.Mythen “British ConsensusGuidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients”, 2009, http://www.frca.co.uk/SectionContents.aspx?sectionid=139
    • [23] Infūza veids Na+ K+ Cl- Osmolaritāte Vidējais svars Plazmas mmol/L mmol/L mmol/L mosm/L Mol Wt kD apjoma ekspansijas ilgums (h) Plazma 136 – 145 3,5 – 5,0 98 – 105 280 – 300 - - 5% dekstroze 0 0 0 278 - - 4% dekstrozes / 0,18% 30 0 30 283 fizioloģiskais šķīdums NaCl 0,9 % 154 0 154 308 - 0,2 NaCl 0,45% 77 0 77 154 - Ringera laktāts 130 4 109 273 - 0,2 Hartmaņa šķīdums 131 5 111 275 - 0,2 4% želatīns 145 0 145 290 30,000 1–2 5% albumīns 150 0 150 300 68,000 2–4 20% albumīns - - - - 68,000 2–4 6% HES 130/0,4 154 0 154 308 130,000 4–8 10% HES 200/0,5 154 0 154 308 200,000 6 – 12 6% HES 450/0,6 154 0 154 308 450,000 24 – 36[23] J.Powell-Tuck, P.Gosling, D.N.Lobo, S.P.Allison, G.L.Carlson, M.Gore, A.J.Lewington, R.M.Pearse, M.G.Mythen “British Consensus Guidelines on Intravenous FluidTherapy for Adult Surgical Patients”, 2009, http://www.frca.co.uk/SectionContents.aspx?sectionid=139
    • Sterofundin BG-5 Normofundin G-5 Na+ (mmol/l) 53,7 100,0 K+ (mmol/l) 24,2 18,0 Ca++ (mmol/l) 0,0 2,0 Mg+ (mmol/l) 2,5 3,0 Cl- (mmol/l) 53,5 90,0 P- (mmol/l) 7,3 0,0 Acetāts (mmol/l) 0,0 38,0 Laktāts (mmol/l) 25,0 0,0 Glikoze (g/l) 50,0 50,0 [27][27] www.bbraun.com, The Infusion Solutions
    • [2] • higiēniskā ķermeņa un operācijas vietas sagatavošana • kosmētikas, nagu lakas un rotas lietu noņemšana • zobu protēžu un lēcu noņemšana • kuņģa un zarnu trakta un urīnpūšļa iztukšošana (pirms lielas traumatiskas operācijas urīnpūslī jāievada katetrs perioperatīvās diurēzes kontrolei) • zāļvielu ar speciālu terapeitisku efektu ordinēšana • badošanās režīms[2] I.Vanaga, A.Sondores redakcija “Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija”, Nacionālais Apgāds, 2008
    • [28] Standards for Patient CarePreoperative Evaluation and Care Standards Preoperative NPO Guidelines for non-emergent surgery (University of Chicago Medical Center, Department of Aenesthesia and Critical Care) Līdz 8 h pirms operācijas Ēdiena un šķidruma uzņemšana bez ierobežojumiem Līdz 6 h pirms operācijas Pieļaujama viegla maltīte (zīdaiņiem pieļaujams mātes piens līdz 4 h pirms operācijas) 2-6 h pirms operācijas Drīkst: ūdens, Sprite, kafija vai tēja (bez piena vai citrona) Nedrīkst: apelsīnu sula, piens, kafija vai tēja ar pienu, bērnu maisījumi, alkohols un to saturoši dzērieni. Neuzņemt cietu barību. Pēdējās 2 h pirms Neuzņemt ne barību, ne šķidrumu. operācijas Paaugstināta aspirācijas riska pacienti: • aptaukošanās • cukura diabēts ar gastroparēzi • grūtniecība • anamnēzē GERS • potenciālas elpceļu caurejamības grūtības • opiātu analgēzija Nedrīkst ne ēst, ne dzert 8 h pirms operācijas![28] http://acc-www.bsd.uchicago.edu/public_intranet/npo.php
    • [29] Rada papildus šķidruma un elektrolītu zudumus, tāpēc, kad iespējams, no tā jāizvairās! Metodes • diēta • klizmošana • liela apjoma GIT lavāža • rektāla pulsveida irigācija • PEG – ELS (Polyethylene Glycol-Electrolyte Lavage Solution) • SF-ELS (Sulfate Free-Electrolyte Lavage Solution) • zema apjoma PEG/PEG-3350 (Polyethylene Glycol-3350) + Bisacodyl Delayed- Release Tablets • zema apjoma PEG-3350 + Bisacodyl Delayed-Release Tablets • Sodium Phosphate šķidrā vai tablešu veidā • papildus - ± Metaclopramide, Simethicone, Bisacodyl, senna[29] World Laparoscopy Hospital Guidelines for the Bowel preparation prior to colonoscopy,http://www.laparoscopyhospital.com/Bowel%20preparation%20prior%20to%20colonoscopy.html
    • [21] Urīna katetrs (Foley) French unit 1F = 0,33 mm • Epidurālā anestēzija un operācija mazajā Visbiežāk lieto 14F iegurnī, un 12-16F Urethra 5-7 mm, • ilgstoša operācija, 8-12 mm • ja nepieciešama intraoperatīva diurēzes 12 F 4,00 mm monitorēšana, 14 F 4,67 mm • ja tiks ievadīts liels šķidruma daudzums vai 15 F 5,00 mm 16 F 5,33 mm diurētiķi, 17 F 5,70 mm • ja paredzēta ilgstoša imobilizācija 18 F 6,00 mm pēcoperācijas periodā, 19 F 6,30 mm • pacienti smagā stāvoklī, 20 F 6,67 mm • pacientiem ar urīna inkontinenci. 22 F 7,33 mm 24 F 8,00 mm 26 F 8,67 mm[21] Centre of Disease Control Update to the Guideline for Prevention of Guideline for 40 F 13,33 mmPrevention of Catheter-Associated Urinary Tract Infection, 2009,http://www.cdc.gov/hicpac/cauti/001_cauti.html
    • [2] • Akūta elpceļu slimība, ieskaitot augšējo un dziļo elpceļu iekaisumu, • dažādu orgānu un sistēmu dekompensēta patoloģija, • dažāda zāļvielu farmakoterapija, kas var radīt bīstamu mijiedarbību ar anestēzijā lietojamiem preparātiem, • nesena cietas barības un šķidruma uzņemšana, • nespēja saņemt piekrišanu operācijai, • atteikšanās no operācijas.[2] I.Vanaga, A.Sondores redakcija “Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija”, Nacionālais Apgāds, 2008
    • [25] TIEŠAIS  0-24h pēc operācijas • vispārējā ārstēšana – novērošana vitālo funkciju kontrole (pirmās 4h veic 1x/h, pēc tam ik 2-4h), analgēzija • lokālā stāvokļa novērtēšana – operācijas brūces, drenas un zondes kontrole AGRĪNAIS  2. diena – 2-3 nedēļas pēc operācijas • vispārējā ārstēšana – šķidruma balanss, kardiovaskulārās un elpošanas sistēmas slimību profilakse, analgēzija, barošana • lokālā ārstēšana – operācijas brūces pārsiešana, šuvju noņemšana, brūces vai drenu izdalījumu izvērtēšana, drenu evakuācija (ja 24h izdalījumu daudzums <50ml) VĒLĪNAIS  līdz 1 gadam un ilgāk[25] Prof. J. Gardovska redakcija “Ķirurģija”, LMA, LĶA, Rīga, 2002.
    • [30]I diēta  kuņģa un 12-pz čūla, akūts un hronisks gastrīts, pielonefrīts, cistīts A forma – akūta gastrīts, čūlas slimības paasinājums R forma – pēc kuņģa operācijasII diēta  hronisks gastrīts, hronisks gastroenterītsIV diēta  akūts vai hronisks zarnu iekaisums ar diareju/obstipācijām paasinājuma periodā A forma – slimības paasinājuma laikāV diēta  hronisks hepatīts ar aknu taukaino deģenērāciju A forma – akūts hepatīts Ž forma – holecistīts un holangīts uz hroniska hepatīta fona Magnija diēta – obstipācijas holangīta un hepatīta gadījumā P forma – akūts un hronisks pankreatīts
    • VII diēta  akūts un hronisks nefrīts A forma – akūts nefrīts B forma – akūta nefrīta gadījumā uzlabojoties stāvoklim C forma – akūta nefrīta gadījumā uzlabojoties stāvoklim vēl vairāk VIII diēta  aptaukošanās IX diēta  cukura diabēts X diēta – sirds un asinsvadu slimības, hroniska sirds mazspēja I-II pakāpe A forma – hroniska sirds mazspēja III-IV pakāpe S forma – arteriālā hipertensija, ateroskleroze XI diēta – tbc, anēmija, kaheksija, rekonvalescences periods pēc smagas saslimšanas XIII diēta  drudzis A forma – augsta t°, smags stāvoklis XV diēta  racionāls uzturs*30+ A.Šmita redakcija “Populārā medicīnas enciklopēdija”, “Zinātne”, Rīga 1984,http://www.neslimo.lv/pme/?name=arstnieciskais-uzturs
    • [31]
    • Guidelines of National Institute for Clinical Excellence (NICE) for Nutrittion Support for Adults, 2006 Nepieciešama pacientiem ar malnutrīciju, kam: 1) ĶMI < 18,5 kg/m2 2) neapzināts svara zudums 10% apmērā pēdējo 3-6 mēnešu laikā 3) ĶMI ≤ 20 kg/m2 un neapzināts svara zudums >5% apmērā pēdējo 3-6 mēnešu laikā. Apsverama pacientiem, kam pastāv malnutrīcijas risks: 1) ir ēduši ļoti maz vai neko > 5 dienas un/vai ir paredzams, ka ēdīs ļoti maz vai neko turpmākās 5 dienas, 2) ir zema absorbcijas kapacitāte un/vai ir augsti barības vielu zudumi un/vai palielinātas barošanas prasības (piem., pastiprināts katabolisms).
    • [25] Indikācijas mākslīgai barošanai Barojuma stāvoklis (deficīta pakāpe) Dienas uzturs <500 kcal (prognozējamais badošanās ĶMI Svara Albumīns Katabolija Punkti ilgums) zudums (%) (g/l) seruma urea Dienas Punkti pēdējos 2 mg% seruma < 2 dienas 0 mēnešos kreatinīns mg% 2 – 5 dienas 2 19 – 25 <2 >35 < 30 0 > 5 dienas 5 18 – 19 2–3 30 – 35 30 – 50 1 16 – 17 3 – 6,5 25 – 30 50 – 70 2 <16 >6,5 <25 >70 4 Punkti <2 3-4 5-9 Vai mākslīgā barošana ir nepieciešama? Nē Vēlama Jā (obligāti)[25] Prof. J. Gardovska redakcija “Ķirurģija”, LMA, LĶA, Rīga, 2002.
    • [32] ESPEN (European Society of Parenteral and Enteral Nutrition) Guidelines Malnutrīcija Slimības smaguma pakāpe (papildus barošanas prasības) Nav Normāls barojums Nav Normālas barošanas prasības 0 punkti 0 punkti Mērena Svara zudums >5% 3 mēn. laikā vai uzņemtās Mērena Gūžas lūzums, pacienti ar hronisku 1 punkts barības daudzums pēdējās nedēļas laikā < 1 punkts saslimšanu (aknu ciroze, cukura diabēts, 50-75% no ikdienā normāli uzņemamā onkoloģiska saslimšana) akūtām apjoma komplikācijām. Vidēja Svara zudums >5% 2 mēn. laikā vai ĶMI 18,5 Vidēja Liela abjoma abdomināla operācija, insults, 2 punkti – 20,5 + pasliktināts vispārējais stāvoklis vai 2 punkti smaga pneimonija, onkohematoloģisks uzņemtās barības daudzums pēdējās pacients nedēļas laikā < 25-60% no ikdienā normāli uzņemamā apjoma Smaga Svara zudums >5% 1 mēn. laikā (>15% 3 Smaga Galvas trauma, kaulu smadzeņu 3 punkti mēnešos) vai ĶMI < 18,5 + pasliktināts 3 punkti transplantācija, ITN pacienti (APACHE >10) vispārējais stāvoklis vai uzņemtās barības daudzums pēdējās nedēļas laikā < 0-25% no ikdienā normāli uzņemamā apjoma Punkti: Punkti: Vecums Ja ≥70 gadi, tad +1 punkts Kopējais punktu skaits = Ja ≥3 punkti – nepieciešams plānot papildus barošanu. Ja <3 punkti – stāvokļa atkārtot izvērtēšana ik nedēļu.[32] http://www.groupedenutrition.ch/pdf/NRS2002_Screening.pdf
    • [33]I grupa (0 režīms) Ja 6h pēc postoperatīvas neēšanas ir iespējama normāla barošana.Operācijas• ādas, zemādas operācijas,• vairogdziedzera operācijas,• varikozu vēnu operācijas,• ekstremitāšu operācijas,• cirkšņa trūču operācijas,• apendektomija,• laparoskopiska operācija (holecistektomija, herniorāfija, apendektomija).
    • II grupa(ūdens un elektrolītu aizstāšana) Ja badošanās <48h pēc operācijas, pacienti pēc nelielām operācijām, laba vispārēja barojuma gadījumā.Operācijas• vēdera sienas trūces operācijas (recidīvi, pēcoperācijas trūces),• žultsceļu operācijas (bez biliodigestīvu anastomožu veidošanas),• laparoskopiska fundoplikācija,• retroperitoneālās telpas operācijas.
    • III grupa(bazāla kaloriju, AS un šķidruma aizstāšana) Ja badošanās līdz 7 dienām.Operācijas• Gastroenterostomija,• kuņģa rezekcija,• tievo zarnu rezekcija,• resnās zarnas rezekcija,• biliodigestīvās anastamozes,• akūts pankreatīts,• anus praeter naturalis - stoma (ar un bez zarnu rezekcijas).
    • IV grupa (adaptēta kaloriju, AS un šķidruma aizstāšana)  Ja badošanās >7dienas. Operācijas • Ezofagektomija, • gastrektomija, • aizkuņģa dziedzera rezekcija, • enterokutānas fistulas, • politrauma, • Krona slimība, • čūlainais kolīts, • sepse, • preoperatīva parenterāla barošana (onkoloģiski slimnieki, kā arī citas ģenēzes izteikti novājināti pacienti).[33] Prof. J.Gardovska redakcija “Modernās tehnoloģijas ķirurģijā”, LĶA, Rīga, 1999
    • Vai zarnas var droši izmantot? JĀ NĒ Enterāla barošana Parenterāla barošana <14 dienas >14 dienas Gremošanas vai rīšanas problēmas? Perifērais CVK NĒ JĀ i/v katetrsPer os Zondes barošana Cik ilgi? >4 nedēļas <4 nedēļas Zondes enterostomija Nazoenterāla zonde Aspirācijas risks? Aspirācijas risks? NĒ JĀ NĒ JĀGastrostoma Jejunostoma Nazogastrāla Nazojejunāla vai nazoduodenāla
    • [33] 1. Pamatvielmaiņas aprēķins (Harris, Benedict) PVM (kcal) ♂ = 66,5 + (13,7 x SV) + (5 x A) – (6,8 x V) PVM (kcal ) ♀ = 655,1 + (9,56 x SV) + (1,85 x A) – (4,7 x V), kur SV – ķermeņa masa (kg) V – vecums (gados) A – augums (cm)N.B.! PVM ir bazālais nepieciešamais enerģijas daudzums, kas mainās atkarībā no temperatūras, aktivitātes un traumas smaguma, tādēļ, ja ir kāds no minētajiem faktoriem, tad vēl jānosaka aktuālais enerģijas patēriņš (AEP)!
    • 2. Aktuālā enerģijas patēriņa aprēķins (Kinney, Wilmore, Elwyn) AEP = PVM x AF x TF x IF, kur AF = aktivitātes faktors • gultā - 1,1 • gultā, kustīgs - 1,2 • kustīgs - 1,3 TF = temperatūras faktors • 38: - 1,1 • 39: - 1,2 • 40: - 1,3 • 41: - 1,4 IF = ievainojuma faktors • vesels - 1,0 • pēc operācijas - 1,1 • lūzums - 1,2 • sepse - 1,3 • apdegumi 30 – 50% - 1,7 • apdegumi 50 – 70% - 1,8 • apdegumi 70 – 90% - 2,0
    • Bazāla Mērena Izteikta Enerģija 25 – 35 kcal 30 – 40 kcal 50 – 60 kcal Slāpeklis (aminoskābes) 0,11g (0,7 g) 0,16g (1g) 0,24 – 0,32 (1,5 -2g) Ogļhidrāti 3g 4 – 5g 5 – 6g Tauki 1g 1,5g 2g Elektrolīti (Na+, K+, Ca+) 1 – 1,14 mmol 2 – 3 mmol 3 – 4 mmol 0,7 – 0,9 mmol 1 – 2 mmol 3 – 4mmol 0,1 mmol 0,15 mmol 0,2 mmol[33] Prof. J.Gardovska redakcija “Modernās tehnoloģijas ķirurģijā”, LĶA, Rīga, 1999
    • [25] Indikācijas Kontrindikācijas malabsorbcijas sindroms  vemšana īsās zarnas sindroms  ileuss aizkuņģa dziedzera mazspēja  peritonīts gastrointestinālas fistulas  akūts pankreatīts agrīna pēcoperācijas barošana ieildzis pankreatīts sepse iekaisīgas zarnu slimības –čūlainais kolīts, Krona slimība
    • Patstāvīgi Komerciāli ražotie pagatavotie Standarta Specializētie Monomēriski jeb mazmolekulāri jeb Polimēriski jeb lielmolekulāri. elementārā diēta. Satur OBV, OGH un taukus Satur OBV aminoskābju un dažādās attiecībās. oligopeptīdu, cukurus (oligosaharīdu) Rekomendē pacientiem ar un taukus – triglicerīdu veidā. normālu zarnu funkciju. Paredzēti pacientiem ar ierobežotu zarnu funkciju, jo tie pilnībā uzsūcas Piemēri proksimālajā tievo zarnu daļā. • Nutricomp Lietojami tikai zondes diētas veidā. • F Nutrision Standart • Biosorb Piemēri • Nutridrip Standart • Peptisorb • Fresubin • Nutricomp Intensiv[25] Prof. J. Gardovska redakcija “Ķirurģija”, LMA, LĶA, Rīga, 2002.
    • [2]Bola ievadīšanaUzsāk barošanu ar 20-30 ml/h, ko 3-5 dienu laikā palielina līdz 80-100 ml/h.Režīms:1.diena – 3x pa 100 ml2.diena – 6x pa 100 ml3.diena – 6x pa 200 ml4.diena – 6x pa 300 ml5.diena – 6x pa 400 ml6.diena – 5x pa 500 mlNepārtraukta ievadīšanaIevades ātrums 20-200 ml/h, barošanas ilgums – 10-14h.[2] I.Vanaga, A.Sondores redakcija “Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija”, Nacionālais Apgāds, 2008
    • [25] Indikācijas Kontrindikācijas Primārā terapija  GIT-ādas fistulas,  iespējama enterāla barošanaīsās zarnas sindroms, apdegumi, nierumazspēja, aknu mazspēja;  pacienti ar labu barojumu un/vai kuriem paredzēta tikai īslaicīga Balstterapija  iekaisīgas zarnu badošanāsslimības, barības vada striktūras, GITstenozes, pankreatīts, paralītisks ileuss,  smagi homeostāzes un orgānumultiplas traumas, sagatavojot pacientu funkciju traucējumi, kas jākoriģēoperācijai, kam ir vidējs vai smags pirms parenterālās barošanas.barojuma deficīts, pacientiem, kuriempēc lielas abdominālās operācijas nebūsiespējams uzsākt enterālu barošanu > 7-10 dienas
    • 1. Ogļhidrāti o 1g = 4,1 kcal o šķīdumi >10% jāievada caur CVK o max diennakts deva <6g/kg o max infūzijas ātrums 0,5 g/kg/h o glikozes līmeņa monitorēšana - 4,4-6,1 mmol/l2. Aminoskābes o 1g = 4,1 kcal o max dnn deva 2g/kg o max infūzijas ātrums 0,07-0,1 g/kg/h3. Tauki o 1g = 9,3 kcal o max dnn deva 2g/kg o max infūzijas ātrums 0,15 g/kg/h o monitorēt TG <3-4 mmol/l o OGH : lipīdi = 2/3 : 1/3
    • 4. Vitamīni Ūdenī šķīstošie – sākot ar 7.dienu Vitamīns Dienas deva pieaugušajiem Taukos šķīstošie – sākot ar 1.dienu Vitamīns A 1800 µg (3300 IU) Vitamīns D 5 mg (200 IU) Vitamīns E 9,1 mg (10 IU) Vitamīns K 100 – 150 µg Tiamīns (B1) 3 – 4 mg Riboflavīns(B2) 3 – 5 mg Nikotīnamīds (B3) 40 – 50 mg Pantotēnskābe (B5) 10 – 20 mg Biotīns 60 – 120 µg Piridoksīns (B6) 4 – 6 mg Folskābe 160 – 400 µg Vitamīns C 100 – 300 mg Ciānkobolamīns (B12) 5 µg[25] Prof. J. Gardovska redakcija “Ķirurģija”, LMA, LĶA, Rīga, 2002.
    • 1. OgļhidrātiGlikoze 5%, 10%, 20%, 25%, 40%2. AminoskābesAminoplasmal 10 %, Aminoplasmal hepa 10%, Aminoplasmal E, Aminosol,Aminostreil, Nutriflex3. LipīdiIntralipid 10%, 20%, Lipofundin 10%, 20%4. Elektrolītu šķīdumiNaCl 0,9%, 5,85%, 10% šķīdumi, Ringera šķīdums, Ri-Lac šķīdums, Stabisol,Laktasol, KCl 7,45%, 15%, Ca glukonāts 10 % šķīdums, CaCl 10% šķīdums.
    • [31] • pilna asins aina, MCV – 1-2 x/ned līdz stabilizācijai, vēlāk 1x/ned • K+, Na+, urea, kreatinīns – katru dienu līdz stabilizācijai, vēlāk 1-2x/ned • glikoze – 1-2 x/d, vēlāk – ik nedēļu • Mg+, P- – katru dienu, ja pastāv “refeeding” sindroma risks; vēlāk 3x/ned un pēc tam – 1x/ned. • aknu funkcionālie rādītāji, INR – 2x/ned līdz stabilizācijai, vēlāk 1x/ned • Ca2+, albumīns – 1x/ned • CRO – 2-3 x/ned līdz stabilizācijai • Zn2+, Cu+ – ik 2-4 ned • Se4+ – atkarībā no pamatrādītāja • Fe+, ferritīns – ik 3-6 mēn • folskābe, B6 vitamīns – ik 2-4 ned • Mn4+ – ik 3-6 mēn • 25-OH-D3 vitamīns – 1x/mēn • kaulu densitometrija – ik 2 gadus[31] Guidelines of National Institute for Clinical Excellence (NICE) for Nutrittion Support for Adults, 2006, http://www.nice.org.uk/CG32
    • [34] World Federation of Societies of Anaesthesiologists, WFSA Stipras pēcoperācijas sāpes pēc abdominālām un torakālām operācijām ir līdz 72-96h, bet pēc gūžas artroplastikas, operācijām vēdera lejasdaļā un citām – līdz 36-48h. Agrīnā pēcoperācijas periodā radušos stiprus sāpju gadījumā nozīmējami stipras darbības narkotiskie analgētiskie līdzekļi + NSPL + citas koanalgētiskas vielas (piem., α2 adrenerģiskais antagonists klonidīns, tricikliskais antidepresants amitriptilīns). Iespējama medikamentu pastāvīga ievade i/v ar perfuzoru vai epidurāli. Mazinoties sāpēm, lieto vājākas darbības medikamentus, pakāpeniski atsakoties no opiātiem (opioīdiem). Normālas, nekomplicētas pēcoperācijas gaitas gadījumā parenterālā pretsāpju terapija parasti ilgst 2-4 dienas. Perorālā un perrektālā pretsāpju terapija jāsāk, kad slimnieka stāvoklis to atļauj.[34] http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u07/u07_004.htm
    • [2]Fentanils 1,0 – 2,0 μg/kg i/vMeperidīns 0,5 – 1,0 mg/kg i/mMorfīns 0,05- 1,0 mg/kg i/v vai i/mAcetaminofēns 25-40 mg/kg p/o vai p/rAcetaminofēns + kodeīns līdz 2,0 g p/oKodeīns 0,5 – 1,0 mg/kg p/oKetorolaks 30-60 mg (0,5 – 1,0 mg/kg i/m vai i/v)Celebreks 400 mg p/oValdecoksibs 20 – 40 mg p/o[2] I.Vanaga, A.Sondores redakcija “Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija”, Nacionālais Apgāds, 2008
    • [2] Deksametazons 150 μg/kg – līdz 8 mg i/m vai i/v Ondansetrons 4 mg p/o vai i/v Dolasterons 12,5 mg p/o vai i/v Granisetrons 1 mg p/o vai i/v Droperidols 0,625 – 1,25 mg i/v Metoklopramīds 10 mg i/v[2] I.Vanaga, A.Sondores redakcija “Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija”, Nacionālais Apgāds, 2008
    • [36] 1. Vitālo funkciju rādītāji ir stabili vismaz 1h pēc operācijas 2. Pacients ir: • orientēts laikā, telpā un personā • spējīgs uzņemt šķidrumu per os • spējīgs urinēt • spējīgs apģērbties • pārvietoties bez palīdzības 3. Pacientam nav: • slikta dūša vai vemšana • pārmērīgas sāpes • asiņošana[36] Korttila K. “Recovery from outpatient anaesthesia, factors affecting outcome.” Anaesthesia 1995;50(Suppl):22– 8.
    • ( [35] Vitālās funkcijas (TA, pulss) Sāpes 2 punkti – ap 20% pirmsoperācijas līmeņa 2 punkti – ir sāpes, bet paciešamas, tiek ārstētas 1 punkts – 20-40% pirmsoperācijas līmeņa 1 punkts – ir sāpes, grūti paciešamas 0 punktu – >40% pirmsoperācijas līmeņa 0 punktu – neciešamas sāpes Aktivitāte Ķirurģiska asiņošana 2 punkti – staigā bez grūtībām, nav reiboņu 2 punkti – minimāla: nav jāmaina pārsējs 1punkts – vajadzīga palīdzība 1 punkts – mērena: pārsējs mainīts līdz 2x 0 punktu – nespēj kustēties 0 punktu – izteikta: pārsējs mainīts >3x Slikta dūša/vemšana 2 punkti – iminimāli: saņēma p/o premedikāciju 1 punkts – mēreni: saņēma i/m premedikāciju 0 punktu – nepārejoša par spīti terapijaiMax punktu skaits: 10Izrakstīšanas iespējas, sākot no 9 punktiem[35] Marshall S., Chung F. “Assessment of “home readiness”: discharge criteria and postdischarge complications.” Curr OpinAnaesthesiol 1997;10:445–50.
    • [37] Aktivitāte Pacients spējīgs patvaļīgi vai pēc komandas pakustināt 2 punkti – 4 ekstremitātes 1 punkts – 2 ekstremitātes o punktu – 0 ekstremitātes Elpošana 2 punkti – spēj dziļi elpot un brīvi klepot 1 punkts – dispnoja, sekla vai ierobežota elpošana 0 punktu – apnoja Cirkulācija 2 punkti – TA ± 20 mm pirmsoperācijas līmeņa 1 punkts – TA ± 20-50 mm pirmsoperācijas līmeņa 0 punktu – TA ± 50 mm pirmsoperācijas līmeņa Apziņa 2 punkti – pamodies, skaidra apziņa 1 punkts – reaģē, kad uzrunā 0 punktu – neatbild O2 saturācija 2 punkti – patstāvīgi spēj saglabāt saturāciju >92% 1 punkts – nepieciešamas O2 inhalācijas, lai saglabātu saturāciju >90% 0 punktu – O2 saturācija ir <90%, neskatoties uz O2 inhalācijām Max punktu skaits: 10 Izrakstīšanas iespējas, sākot no 9 punktiem .[37] Aldrete J.A. “The post anaesthesia recovery score revisited”, J Clin Anesth 1995;7:89 –91