• Save
Dziļo vēnu tromboze
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Like this? Share it with your network

Share

Dziļo vēnu tromboze

on

  • 8,734 views

 

Statistics

Views

Total Views
8,734
Views on SlideShare
8,734
Embed Views
0

Actions

Likes
7
Downloads
0
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Dziļo vēnu tromboze Presentation Transcript

  • 1. Dziļo vēnu tromboze Arturs Barkāns MF IV 12.grupa
  • 2. Dziļo vēnu tromboze
    • Dziļo vēnu tromboze - stāvoklis, kura gadījumā veidojas trombi ķermeņa dziļajās vēnās, visbiežāk apakšējo ekstremitāšu vēnās virs vai zem ceļa locītava s
  • 3.
    • Pa apakš ē jo ekstremit ā šu dzi ļ aj ā m v ēnā m attek 90% asi ņ u, pa v irspus ējā m - tikai 10%
    • Dziļās vēnas aptver muskuļi
    • Perforant ā s v ē nas nodrošina asins atteci no virspu sējā m uz dzi ļa j ā m v ēnā m
  • 4.  
  • 5.  
  • 6.  
  • 7. Augšējo ekstremitāšu DVT
    • Aksilārās un/vai subklavikulārās vēnas tromboze
    • Thoracic outlet sindroms
    • Centrālie venozie katetri
    • Audzēji
    • Kardiostimulatori
  • 8. Epidemioloģija
    • DVT novēro apmēram 1 no 1000 iedzīvotājiem gadā
    • A pmēram 350 000 līdz 600 000 amerikāņu katru gadu cieš no DVT un arī no PE
    • 1 00 000 nāves gadījumi var būt tieši vai netieši saistītas ar šo slimību
  • 9. Riska faktori
    • Vecums (>40 gadiem)
    • Ilgstoša immobilitāte
    • Malignitāte
    • Grūtniecība
    • Nozīmīga ķirurģiska operācija
    • DVT epizode anamnēzē
    • Hroniska sirds mazspēja
    • Orālā kontracepcija
    • Smēķēšana u.c.
  • 10. Patoģenēze
    • Klasiskā Virhova triāde (1856.gads)
    Stāze! Hiperkoagulācija Endotēlija bojājums
  • 11.
    • 1. Hiperkoagulācija:
    • iedzimta (primāra) hiperkoagulācija
    • iegūta (sekundāra) hiperkoagulācija
    • 2. Venoza stāze
    • venoza stāze ir DVT attīstības galvenais faktors.
    • 3. Vēnu sieniņu endotēlija bojājumi
    • tiešs: trauma vai operācija trombozes apvidū;
    • netiešs: pēc operācijas citā apvidū, piemēram, pēc vēdera dobuma orgānu, uroloģiskas vai ginekoloģiskas operācijas vai gūžas locītavas protezēšanas.
    • Ja no Virhova triādē minētajiem dominē viens faktors, tad DVT risks ir zems. Ja dominē divi faktori, risks paaugstinās, un ir augsts, ja tiek aktivēti visi faktori.
  • 12.
    • Venozie trombi lielākoties ir nelieli un nerada redzamus klīniskus simptomus un fizioloģiskus traucējumus, piemēram, apakšstilbu vēnu asimptomātisku trombozi novēro līdz 70% gadījumu.
    • DVT gadījumā, progresējot venozai obstrukcijai, venozā asinsrite noris pa kolaterālām vēnām, kurās izteikti paaugstinās venozais spiediens un pretestība un tādējādi rodas tūska. Tas ir DVT attīstības galvenais patoģenētiskais faktors.
  • 13. Klīnika
    • Akūta DVT bieži (70%) norit asimptomātiski
    • Bieži izpaužas tikai ar PE
  • 14. Sāpes
    • Homans simptoms (sāpes ikru muskuļos pie pēdu dorsālas fleksijas), augšstilbā, cirkšņa apvidū vai difūzi visā ekstremitātē, bet ne pirkstos.
    • Intensitāte mainīga, taču sāpes neizzūd.
    • Neizteiktas, trulas un pastāvīgas.
    • Pastiprina fiziska aktivitāte, bet vājina atpūta, paceļot kāju.
    • Lokalizācija ir atkarīga no venozās trombozes lokalizācijas.
  • 15. Tūska
    • Tūska ir viena no galvenajām DVT pazīmēm
    • Var būt vienīgais simptoms, kas liecina par DVT
    • Biežāk tā ir asimetriska, t.i., lokalizēta vienā ekstremitātē
    • Tūskas lielums parasti ir atkarīgs no trombozes lokalizācijas un trombozētā vēnas segmenta garuma
  • 16. Zemādas vēnu paplašināšanās.
    • Paaugstinoties venozajam spiedienam, nereti pastiprināti iezīmējas virspusējo vēnu tīkls. Biežāk to novēro iliofemorālas DVT gadījumā
    • Ekstremitātes krāsa ir normāla vai nedaudz cianotiska.
    • Cianozi rada pārpildītas zemādas vēnas
    • Izteikta cianoze, bullas un čūlas veidojas gadījumos, kad pievienojas arteriāla išēmija.
  • 17.
    • DVT norises varianti .
    • Apakšstilbu vēnu asimptomātiska tromboze
    • Apakšstilbu vēnu simptomātiska tromboze
    • Femoropopliteāla DVT (zem v. profunda femoris )
    • Femoropopliteāla DVT (virs v. profunda femoris )
    • Iliofemorāla DVT ( Phlegmasia alba dolens )
    • Iliofemorāla DVT un arteriālās apasiņošanas traucējumi ( Phlegmasia cerulea dolens )
    • Venoza gangrēna
  • 18. Tūska ↑ Venozais spiediens ↑ Kapilāru spiediens ↑ Tūska ↑ Venozais spiediens ↑ Kapilāru spiediens ↑ Išēmija
  • 19. Phlegmasia cerulea dolens
  • 20.
    • Phlegmasia alba dolens (pietūkusi un nedaudz cianotiska sāpošā kāja) – difūza tūska visā kājā, vidējas intensitātes sāpes. Ekstremitāte parasti ir silta. Ir raksturīgs sāpīgums, palpējot pa ciskas vēnu, un redzamas venozās kolaterāles cirkšņa apvidū un vēdera lejasdaļā. Šie simptomi parasti raksturīgi ciskas un iegurņa vēnu trombozei.
    • Phlegmasia cerulea dolens (pietūkusi, zila un stipri sāpīga kāja). Vairums dziļo un virspusējo vēnu ir trombozētas. Daudz petehiju, var būt čūlas. Raksturīgi arteriālās apasiņošanas traucējumi. Ekstremitāte parasti ir vēsa. Pacients parasti ir smagā, iespējams, pat šoka stāvoklī, kuru rada masīva asiņu deponēšanās, aizsprostojums ekstremitātē un masīva šķidruma pāreja audos.
  • 21. LABORATORISKĀ DIAGNOSTIKA
    • D-dimēra tests
    • Vislabākā laboratoriskā metode DVT diagnostikā
    • D-dimēri ir vismazākie fibrīna degradācijas produkti
    • Asinsreces sistēmas aktivācijas gadījumā D-dimēru līmenis asinīs paaugstinās, un tests kļūst pozitīvs (D-dimēru koncentrācija ≥ 200 mg/l)
    • Tests kļūst negatīvs 1-3 nedēļu laikā pēc DVT
    • D-dimēra testam ir augsta jutība (akūtas DVT gadījumā tests ir pozitīvs > 95% gadījumu), bet relatīvi zems specifiskums (40-60%)
    • Negatīvs D-dimēra tests izslēdz akūtu DVT
    • Pozitīvs tests apstiprina DVT diagnozi, taču jāņem vērā, ka tests var būt pozitīvs arī iekaisuma vai infekcijas gadījumā, pēc traumas un operācijas
  • 22. Instrumentālā diagnostika
    • Venogrāfija – flebogrāfija. Ievadot kontrastvielu perifēriskajā vēnā, iegūst venozās sistēmas attēlu, kurā iespējams novērtēt normālas vēnas un redzēt daļēji vai pilnīgi aizsprostotus asinsvadus. Metode ir vienkārša un ļoti precīza.
    • Tā ir invazīva metode: jālieto kontrastviela, kas var radīt alerģisku reakciju un provocēt tromboflebītu, un tās veikšana ir ierobežota pacientiem ar nieru funkciju traucējumiem.
    • Dupleksdoplerogrāfija . Dupleksdoplerogrāfija ļauj noteikt vēnu anatomiju, novērtēt asins plūsmas veidu, konstatēt pilnīgu vai daļēju vēnas lūmena slēgumu. Metodes specifiskums ir gandrīz 100 %. Diagnostiku var apgrūtināt izteikta aptaukošanās vai tūska. Arī meteorisms var apgrūtināt iegurņa vēnu vizualizāciju. Dupleksdoplerogrāfija tiek uzskatīta par izvēles metodi DVT instrumentālā diagnostikā.
    • Datortomogrāfija
    • Ja nepieciešams, to var lietot trombu diagnostikai iegurņa vēnās un v.cava sistēmā.
    • Kodolu magnētiskā rezonanse
    • Ja nepieciešams, to var lietot trombu diagnostikai iegurņa vēnās un v.cava sistēmā. Tās priekšrocība salīdzinājumā ar datortomogrāfiju ir spēja atšķirt svaigus un vecus trombus.
  • 23. DVT klīniskās diagnostikas algoritms
    • Novērtējums: Punkti
    • Liela DVT iespēja ≥ 3 punkti
    • Vidēja DVT iespēja 1-2 punkti
    • Maza DVT iespēja 0 punktu
    Klīniskais rādītājs Punkti Aktīvs audzējs (arī ārstēts iepriekšējo sešu mēnešu laikā) 1 Paralīze, parēze vai nesen bijusi ģipša imobilizācija kājām 1 Nesen bijis gultas režīms (> 3 dienas) vai liela operācija iepriekšējo četru nedēļu laikā 1 Lokalizēts jutīgums pa dziļo vēnu gaitu 1 Visas kājas tūska 1 Apakšstilba tūska > 3 cm, salīdzinot ar veselo kāju (mērot 10 cm zem lielā liela kaula augšējā izciļņa) 1 Tūska – var iespiest bedrīti; lielāka slimajā kājā 1 Paplašinātas, bet ne varikozas virspusējās vēnas 1 Ir alternatīva diagnoze, kuras iespējamība ir lielāka -2
  • 24. DIFERENCIĀLDIAGNOSTIKA
    • muskuļu traumas
    • hematomas
    • sinoviālas cistas
    • Beikera cistas
    • artrīta
    • sinovīta
    • miozīta
    • limfedēmas
    • lipedēmas
    • Tikai tad, ja DVT diagnozi izslēdz objektīvu izmeklēšanas metožu rezultāti, var domāt par citas slimības vai citu sāpju un tūskas iemeslu iespējamību. Tomēr daudzos gadījumos cita slimība var izraisīt DVT.
  • 25. Ārstēšanas principi
    • Ārstēšanas principus nosaka mērķi, kurus ārsts vēlas sasniegt terapijas iznākumā.
    • Ārstēšana jāsāk jau tad, kad ir aizdomas par DVT
    • Pirms antikoagulantu vai fibrinolītiskās terapijas sākuma jānosaka:
      • APTL;
      • trombocītu skaits;
      • protrombīna laiks (indekss);
      • INR.
    • Laboratoriski kontrolējot terapiju, asinis analīzei jāņem vienu stundu pirms antikoagulantu injekcijas
  • 26. Antikoagulantu terapija
    • Tiešie antikoagulanti (jāpielāgo ķermeņa masai)
      • i/v NFH – APTL kontrole, devu pielāgošana (ieteicams pacientiem ar nieru mazspēju) – sākuma bolus veidā 5000 IU, tad lēnā infūzijā 20000-40000 IU diennaktī. (Nepieciešama APTL monitorēšana, kontrole 1,5-2,0x nekā kontrolē)
      • NFH s/c sākotnēji liela deva (17 500 IU), ik pēc 12 h pielāgot devu, kontrolējot APTL terapeitiskā diapazonā
      • MMH (enoxaparine, dalteparine, nadroparine) – s/c. Tiem ir priekšroka, jo nav nepieciešama laboratorā kontrole, ērti dozēt,mazāks trombocitopēniju, asiņošanu, osteoporozes risks. Vismaz 5 dienas. 1-2x dienā. Pieejams ambulatorai ārstēšanai.
  • 27. Antikoagulantu terapija
    • Netiešie antikoagulanti – K vit. antagonisti
      • Tiek kavēta četru K-vit. atkarīgo recēšanas faktoru sintēze
      • Varfarīns (biežāk lietojamais). Efektu nosaka pēc protrombīna daudzuma, ko kontrolē – INR (2,0 3,0) [ideāls 2,5] katru 2 dienu
      • Ātram efektam izmanto vienlaicīgi ar heparīnu 4 dienas.
    • Fondaparinukss – heparīnā esošā antitrombīnu saistošā pentasaharīda analogs. Pieradīta efektivitāte.
  • 28. Antikoagulantu terapija
    • Terapijas ilgumu nosaka recidīvu risks t.i. epizodes raksturs.
    • Pirmo DVT epizodi - 3 mēneši.
    • Pirmā idiopātiskā epizode - 6 mēneši.
    • Pacientiem ar vēzi – 3-6 mēnešus.
    • Recidivējoša idiopātiska epizode vai turpinās RF ietekme piem. trombofīlija – 12 mēneši.
  • 29. Komplikācijas
    • Hemorāģijas (7%)
    • Osteoporoze
    • HIT (30-50%)- (jālieto danaparoīdi, lepirudīns, argatrobāns, ja HIT ir bijis anamnēzē)
  • 30. Trombolītiskā terapija
      • ā rst ē šanu s ā k pirmaj ās saslimšanas dien ā s , relatīvi jauniem pacientiem, ar stipru PE un nestabilu hemodinamiku
      • ievadot prepar ā tus (urokin ā ze,streptokin ā ze)
      • lok ā li tromb ā un intravenozi, var pan ā kt pilnu vēnas l ū mena rekanaliz ā ciju, saglab ā jot v ā rstu ļ u funkciju.
      • streptokin ā zes bolusa devu 250 000 IU injic ē 15 - 30 min ū tes, un pē c tam 24 - 36 h intravenozi nep ā rtraukti ievada 100 000 IU 1 h laik ā .
      • u rokin ā zes s ā kuma deva pirmaj o s 10 min ūte s ir 2 000 lU/kg, p ē c tam 12 - 24 h pa 2 000/kg IU stund ā .
      • Antidoti: tranaks ā msk ā be, epsilonaminokapronsk ā be.
      • 4 h p ē c trombol ī tisk ā s terapijas beig ā m s ā k ievad ī t
      • hepar ī nu.
  • 31. Ķirurģiska iejaukšanās
      • Trombektomija
      • Ķirurģiskas iejaukšanās indikācijām jābūt nopietni argumentētām
      • Trombektomiju lietderīgi izmantot slimniekiem ar phlegmasia coerulea dolens un flotējošo tromba iliofemorālā segmenta gadījumā.
      • Sakarā ar nepilnu tromba evakuāciju un sieniņas endotēlija bojājumu bieži novēro vēnas reoklūziju.
      • Trombektomijas beigās plaušu artērijas embolijas profilaksei indicēta V.Cava filtra implantācija
  • 32. V.Cava filtrs
      • Atkārtotas embolijas uz adekvātas orālo antikoagulantu terapijas fona (INR 2,5)
      • Ja orālie antikoagulanti ir kontrindicēti, vai ir to komplikācijas
      • Flotējošo vēnu tromba gadījumā
      • Pēc trombektomijas no iliofemorāla vēnu segmenta
  • 33.  
  • 34. Kompresijas terapija
    • Elastīgās kompresijas zeķes būtu jāsāk pielietot 1 nedēļas līdz 1 mēneša laikā no DVT uzstādīšanas laika un turpināt vismaz gadu. Efektivitāti rada optimāls spiediens potītes apvidū 20-30 mm Hg vai 30-40 mm Hg
    • Kompresijas terapija var samazināt post-trombo tiskā sindrom a biežum u līdz 50% pacientie m
    • Ātra pacienta aktivēšana ar adekvātu kompresijas terapiju mazina kāju simptomus un mazina PE risku
  • 35.  
  • 36. Post-trombotiskais sindroms
    • Rodas 15% slimniekiem, vidējā vai attālā periodā pēc DVT epizodes
    • Trofiskas pārmaiņas ādā (lipodermatoskleroze, čūlas, baltā ādas atrofija)
    • Tūska, sāpes, nieze
    • Pārmaiņas mikrocirkulācijas tīklā, dziļo, perforanto vai virspusējo vēnu sistēmā, (lūmena oklūzija vai rekanalizācija, vārstuļu destrukcija)
  • 37. Profilakse
    • Pirms katras ķirurģiskas manipulācijas:
    • Noteikt DVT riska faktorus
    • Novērtēt pacienta DVT risku
    • Savlaicīgi uzsākt profilaktiskos pasākumus
    • Izvērtēt profilaktiskās ārstēšanas ieguvumu/riska attiecību
  • 38.
    • Vērtējot pacienta stāvokli pirms operācijas, ir svarīgi iespējami precīzi noteikt perioperatīvas DVT rašanās risku
  • 39. Risks
    • ZEMA
    • Maza operācija līdz 40 g.v. pacientam, kam nav DVT riska faktoru
    • MĒRENA
    • Liela vai maza operācija 40–60 g.v. pacientam, kam nav DVT riska faktoru.
    • Liela operācija līdz 40 g.v. pacientam, kam nav riska faktoru.
    • Maza operācija pacientam, kam ir riska faktori.
    • AUGSTA
    • Liela operācija pacientam, kas vecāks par 60 g. un kam nav riska faktoru.
    • Liela operācija 40-60 g.v. pacientam, kam ir riska faktori.
    • Pacienti ar MI, smagu vispārēju slimību, SM u.c. vispārējās medicīnas pacienti, kam ir riska faktori.
    • Neliela trauma vai operācija, ja anamnēzē ir DVT
    • ĻOTI AUGSTA
    • Liela operācija pacientam, kas vecāks par 40 g. un anamnēzē ir DVT vai ļaundabīgs audzējs, vai hiperkoagulācija.
    • Pacientiem ar lielām apakšējo ekstremitāšu ortopēdiskām operācijām vai gūžas kaulu lūzumu, insultu, multiplu traumu vai muguras smadzeņu ievainojumu.
  • 40. Nemedikamentozie pasākumi
    • Gultas kājgaļa pacelšana par 10-15 °
    • Elastīgās kompresijas zeķes vai elastīgā bandāža. ([P] potītes apvidū jābūt 14-26 mm Hg)
    • Intermitējošā pneimatiskā kompresija (IPK)
    • Pacienta agrīna aktivizēšana
    • Adekvāta hidratācija
  • 41.  
  • 42. Medikamentozā profilakse
    • Antikoagulantu terapija
      • NFH – mazas vai adekvātas devas
      • MMH – atkarībā no riska 2 profilaktiskos režīmos (maza un liela profilaktiskā deva)
      • Varfarīns
  • 43.
    • Profilaktiskie pasākumi ķirurģijā ir noteikti dažādām pacientu grupām, atkarībā no ķirurģijas profila, operācijas un idividuāliem pacienta riska faktoriem
    • Izmanto vadlīnijas
  • 44. DVT biežums dažādās specialitātēs Vispārīgā ķirurģija 25% Ortopēdiskā ķirurģija 45-51% Asinsvadu ķirurģija 18-32% Uroloģija 9-32% Ginekoloģiskā ķirurģija 14-22% Neiroķiruģija 22-56% Politraumas 50% Vispārīgā medicīniskā prakse 17%
  • 45. Ortopēdiskā ķirurģija
    • Augsta riska grupa (40 – 60%)
      • Gūžas locītavas endoprotezēšana (76% velīnā tromboze)
      • Ceļgala locītavas endoprotezēšana (47% velīnā tromboze)
      • Femur proksimālie lūzumi
    • Mērena riska grupa (~33%)
      • Iegurņa kaula, acetabulāri un apakšējo ekstremitāšu lūzumi
    • Zema riska grupa (<10%)
      • Artroskopiska ceļa locītavas operācija
  • 46. Vispārīgā ķirurģija
    • Augsta riska grupa
      • Atvērtās abdominālās operācijas
      • Kompleksās laparoskopiskās operācijas
    • Mērena un zema riska grupa
      • Laparoskopiskās operācijas (holecistektomijas, colon rezekcija,splenektomija)
      • Vēdera sienas operācijas, apendektomijas
  • 47. Asinsvadu ķirurģija
    • Augsta riska grupa
      • Aortas operācijas
      • Apakšējo ekstremitāšu amputācijas
    • Mērena un zema riska grupa
      • As-vadu rekonstrukcijas, šuntēšanas (iegurnī, apakšējās ekstremitātēs)
      • Varikozo vēnu operācijas
  • 48. Uroloģiskā ķirurģija
    • Augsta riska grupa
      • Iegurņa rekonstruktīvā ķirurģija
    • Mērena riska grupa
      • Vaļēja uroloģiska operācija (g.k. prostatektomijas)
    • Zema riska grupa
      • Transuretrālā ķiruģija
  • 49. Neiroķirurģija
    • Augsta riska grupa (līdz 70%) !
      • Smadzeņu audzēji
      • Muguras smadzeņu traumas
    • Mērena riska grupa
      • Kraniotomijas 25%
      • Galvas traumas 20%
    • Zema riska grupa
      • Vispārīga neiroķirurģiska operācijas
  • 50. Onkoloģiskā ķirurģija
    • 2.biežākais nāves cēlonis
    • Augsts risks
      • Meningeomas – 72%
      • Malignā glioma – 60%
      • Kolorektāls vēzis – 41%
    • Abdominālie un iegurņa apvidus audzēji ar profilaktiskiem pasākumiem – 12%
  • 51. Paldies par uzmanību