• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Dziļā smadzeņu stimulācija - I daļa
 

Dziļā smadzeņu stimulācija - I daļa

on

  • 1,573 views

 

Statistics

Views

Total Views
1,573
Views on SlideShare
1,573
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
0
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Dziļā smadzeņu stimulācija - I daļa Dziļā smadzeņu stimulācija - I daļa Presentation Transcript

    • Dziļā smadzeņu stimulācija Kristīne Rāviņa MF III
    • Ievads Dziļā smadzeņu stimulācija (DSS) – mūsdienās svarīga un atzīta ķirurģiska ārstniecības metode kustību traucējumu gadījumā pie Pārkinsona slimības, trīces un distonijas, kā arī pie atsevišķām psihiatriskajām saslimšanām (piemēram, obsesīvi kompulsīvais sindroms) Izmantojot pilnībā implantējamu neirostimulācijas sistēmu, tiek nodrošināta reversibla un nedestruktīva anomālas talāma, bazālo gangliju kodolu un to savienojumu funkcijas disrupcija caur augstas frekvences pulsējošu elektrisko plūsmu
    • Ievads Stimulācijas parametri tiek programmēti neinvazīvi, nodrošinot atbilstošu stimulāciju optimālam anatomiskajam reģionam, lai iegūtu maksimālu simptomātikas novēršanu un minimālas blakus parādības Salīdzinot ar ablatīvām procedūrām (talamotomiju, pallidotomiju, su btalamotomiju) priekšrocības ietver:  nedestruktīvu procedūras dabu,  reversibiltāti,  individuālu pielāgojamību
    • Bazālo gangliju neiroanatomija  Tie ir diļās zemgarozas pelēkās vielas sakopojumi, ietver 5 kodolus ar to subvienībām, kas saistās ar thalamus un garozu  corp. striatum (putamen + nucleus caudatus),  Gpi - globus pallidus internus  Gpe – globus pallidus externus  Substantia nigra (SNpchttp://www.dana.org/news/brainwork/detail.aspx?id=6028 – pars compacta, SNpr – pars reticularis)
    • Bazālo gangliju neirofizioloģija Ieejošo aktivējošo signālu uztvērēji no kortikālajām struktūrām bazālajos ganglijos: nucl. caudatus, putamen (striatum) Galvenie izejošo signālu centri no bazālajiem ganglijiem: GPi un SNpr Sensorimotorā informācija plūst no striatum uz GPi un SNpr caur šķiedru projekcijām, kas darbojas kā selektīvs mehānisms vēlamo kustību pastiprināšanai un nevēlamo nomākšanai GPi sūta inhibējošus impulsus uztvērējzonām motorajā thalamus un smadzeņu stumbrā Nigrostriatālais pārvades ceļš ir dofamīnerģisks, tas sūta signālus no SNpc uz putamen (striatum), veicinot minētos procesus Liela loma šai organizācijā ir subtalāmiskajam kodolam (STN), kas saņem aktivējošus impulsus no motorās un premotorās grozas un vada spēcīgu aktivējošu impulsāciju uz mērķkodoliem – GPe, GPi, SNpr, SNpc. Caur ātras vadīšanas ceļiem STN realizē kortikālo komandu novadi uz pallidum, kur notiek informācijas fokusēšanās lēnajos striato-pallidālajos integrācijas ceļos
    • Pārkinsona slimības (PS) neirofizioloģija Tā ir hroniska, progresīva neirodeģeneratīva saslimšana, kurai raksturīgs lēns un relatīvi selektīvs dofamīnerģisko neironu zudums substantia nigra rajonā Zūdot dofamīnerģiskajai stimulācijai striatum, progresīvi attīstās tipiskā PS motorā simptomātika ar bradikinēziju/hipokinēziju, lielākoties asimetrisku trīci, posturālu nestabilitāti un muskuļu rigiditāti Striatum pastirpināti inhibē GPe, kā rezultātā zūd tā inhibitorā aktivitāte uz STN un GPi/SNr, tādejādi šo reģionu funkcijas izteikti pastiprinās. Sekojoši tiek pārvadīti pastiprināti inhibitoroie impulsi no GPi talamokortikālajās un smadzeņu stumbra projekcijās
    • Pārkinsona slimības (PS) neirofizioloģija GAROZA STN GPe Striatum Thalamus GPi/SNr SNc Smadzeņu stumbrs GABAerģiskā inhibīcija Dofamīnerģiskā aktivēšana Glutamīnerģiskā aktivēšana
    •  Neironu impulsācijas raksturs bazālajos ganglijos pie neārstētās PS ir neregulārs, ar oscillācijām un eksplozīviem pīķiem Formatio reticularis smadzeņu stumbrā nesaņem motoro neironu inhibīciju aktivējošos impulsus no bazālajiem ganglijiem, motorās funkcijas netiek selektivizētas, kā dēļ pastāv permanentas muskuļu trīces fenomens
    • PS terapijas iespējas Medikamentozā terapija: – kombinācijās ar dofa-dekarboksilāzes inhibitoru Carbidopa (lai novērstu perifēru dekarboksilēšanos par dofamīnu) kā Madopārs vai Simenet. Visefektīvākais terapijas līdzeklis. Praktiski visiem PS slimniekiem tas ir nepieciešams vai nu agrīni, vai arī kādā no vēlākajām stadijām. Tādi simptomi kā posturālā nestabilitāte, salšana, runas traucējumi, depresija, demence, seksuālā disfunkcija, sensorās anomālijas, svīšana, nav novēršami ar šo preparātu. Blakusefekti – vemšana, slikta dūša (tiek novērsti ar domperidonu). Efektivitāte ar laiku smazinās, attīstoties pierašanai, kā dēļ devu progresīvi palielina, kas izraisa jaunu blakus parādību rašanos (uztveres traucējumi, sāpīgas distonijas, redzes halucinācijas, farmakoloģiskā efekta fluktuācijas) Ilgtermiņa problēmas:  Pierašana  Atcelšanas sindroms  “on-off” periodu fenomens (saistībā ar atcelšanas sindromu vai spontāni)
    • PS terapijas iespējas kā rapinirols un pramipeksols. Lieto, lai paildzinātu periodu agrīnā PS stadijā bez levodopa nozīmēšanas. Raksturojas ar plašu blakusparādību loku (vemšana, halucinācijas, kompulsīva uzvedība u.c.) (selegilīns, rasagilīns) sniedz vāju simptomātisku uzlabojumu, tāpēc bieži nepieciešams to kombinēt ar dofamīna agonistiem vai levodopa (triheksifenidils) – šie nav pirmās izvēles medikamenti saistībā ar to vājo efektivitāti un neiropsihiatriskajām blakus parādībām – var mazināt “off” periodu incidenci pacientiem ar pierašanu. Bieži izraisa smagas aknu komplikācijas
    • PS terapijas iespējas Neiroablatīvā ķirurģija:Mērķa struktūru elektrokoagulatīva iznīcināšana. – parasti iekļauj ventrāli intermediālās (VIM) thalamus daļas destrukciju, lai novērstu trīces simptomātiku, ilglaicīgā laika periodā 80 – 90% efektivitāte pie PS. Procedūra nenovērš bradikinēziju, rigiditāti, motorās fluktuācijas un diskinēziju. Ja ir izteikta akinēzija un rigiditāte, izmanto pallidotomiju, kurā destruē daļu no GPi. Novēro izteiktus trīces, bradikinēzijas un rigiditātes uzlabojumus.Vissmagākā un biežākā blakus parādība – skotoma pretējās puses redzes laukā (tiek skarts tractus opticus), ir liels capsula interna, sejas parēzes un hemorāģijas risks, bieži novēro runas, rīšanas un kognitīvos traucējumus – mūsdienās praktiski nelieto saistībā ar biežām hemibalisma komplikācijām
    • DSS – “smadzeņu defibrillācija” *  Inhibīcija  Mērķa struktūrā ieejošo aksonu depolarizācija, izsaucot inhibējošo neirotransmiteru atbrīvošanos (ja neironi atrodas refraktārajā periodā )  Depolarizācijas bloķēšana  Paaugstina slieksni, kas nepieciešams darbības potenciāla ģenerācijai. Tiek iniciēts un pagarināts refraktārais periods (hiperpolarizācija)  Neironu aktivitātes pielāgošana  Impulsācija pielāgojas elektroda impulsācijai un kļūst regulārāka * Šobrīd aktuālā teorija pamatojas defibrillācijas principā – hroniska augstas frekvences mērķa kodola stimulācija ielaužas neregulārās neironu impulsācijas modelī un desinhronizē patoloģisku hipersinhronizāciju sensorimotorajā pārvadē
    • DSS darbību sekvence Stereotakses rāmja uzstādīšāna DSS stimulatora MRI/CT implantācija Anatomiskās un Preoperatīvā fizioloģiskās plānošana sasaistes Mērķa MER vizualizācija MicroDrive
    • Preoperatīvās prasības Pacientiem ar smagu diskinēziju nav ieteicams pārtraukt pretpārkinsonisma medikamentu lietošanu ātrāk kā pirms 12 stundām, atsevišķos gadījumos pat vēlāk, jo kustības var traucēt stereotakses rāmja uzstādīšanai un subjektivizēt nepieciešamo intraoperatīvo sadarbību ar pacientu (ja nav diskinēzijas, vēlams pārtraukt ātrāk) Ja nepieciešams lietot antikoagulantus, pacientu uzņem 5 – 6 dienas pirms operācijas un kontrolēti ievada i/v heparīnu, ko pārtrauc 6h pirms operācijas NSPL pārtrauc lietot 2 nedēļas pirms operācijas Obligāti nozīmējami antihipertensīvie medikamenti, asinsspiedienam pievērš īpašu uzmanību intra- un postoperatīvi Pamatprasības, kas saistītas ar standarta preoperatīvo sagatavošanu plānveida operācijām
    • I Stereotakses rāmja uzstādīšana Pārsvarā izmanto Leksell™ stereotaktisko sistēmu saistībā ar tās augstajiem precizitātes rādītājiem 1. Pacientam tiek veikta lokālā anestēzija, pievienojot sedatīvus pēc vajadzības,lai mazinātu trauksmi. Parasti lieto Midazolam (1-6 mg) un Fentanyl (50-125 mcg) 2. Pacients tiek novietots sēdus pozīcijā γ un stereotakses rāmis tiek stabilizēts χ paralēni anterior commissura – ż posterior commissura (AC-PC) līnijai http://www.elekta.com/healthcare- professionals/products/elekta-neuroscience http://www.medscape.com/viewarticle/498456_5
    • Priekšējie Fiksācijas Rāmja Rāmja stieņi pamatne satures skrūves Mugurējie fiksācijas Fiksācijas stieņi skrūves Aksesuāri Skrūvgriezishttp://ecatalog.elekta.com/stereotactic_neurosurgery/products
    • Stereotakses rāmja uzstādīšana3. Rāmis tiek cieši nofiksēts pie pacienta galvaskausa ar 4 titāna skrūvēm lokālās anestēzijas kontrolē4. Īpaša uzmanība tiek pievērsta tam, lai rāmja x ass būtu perpendikulāra smadzeņu sagitālajai viduslīnijai un lai y ass būtu saskaņota ar iedomātu līniju, kas savieno ārējo auss eju ar apakšējo, ārējo orbītas malu, nosakot AC-PC līniju5. MRI Lokalizācijas elements “kaste” tiek pievienots pie rāmja, lai varētu lokalizēt koordinātu punktus mērķa rajonam rāmja 3D telpā
    • “Kaste”  MRI iekārta ir savienota ar datorprogrammu  Programma palīdz noteikt mērķa lokalizāciju smadzenēs, nosaka precīzas koordinātes, balstot ies uz pievienoto stereotakses rāmi, informatīvohttp://emedicine.medscape.com/article/1965354 savienojumu nodrošina “kaste”
    • II MRI – volumetriskā 3D sekvence SurgiVision - ClearPoint™ vizualizācijas sistēma http://www.mathresolutions.com/syman.d/stereota.htm
    • III Preoperatīvā plānošana un IVmērķa vizualizācija MRI iekārta nosūta sekvences datorprogrammai, kurā ķirurgs atrod un izvērtē nepieciešamo manipulācijas mērķi Programmā iespējams reālā laikā pētīt neiroanatomiskās struktūras, iegūt precīzas mērķa koordinātes un navigēt intervences paredzamo gaitu Kad ir iegūtas koordinātes x un y, tās tiek atzīmētas uz pacienta, norādot kraniotomijas vietu, kurā tiks veikta galvaskausa urbšana (burr hole), radot elektroda ieejas punktu Atkarībā no konkrētā gadījuma atveres var būt vairākas, ja nepieciešams stimulēt vairākas smadzeņu struktūras vienlaicīgi
    • V MicroDrive Ievadāmais elektrods tiek pievienots pie hidrauliskās microdrive iekārtas, kas tiek nostiprināta pie stereotaktiskā rāmja arkas Sākotnēji tiek ievadīta kanula, caur kuru attiecīgi ievada elektrodu Sistēmā var būt iekļauts zobratu mehānisms vai kāda sita specifikācija, kas vada pievienoto elektrodu noteiktajās koordinātēs, kuras iepriekš aprēķinātas (uz arkas atliek z koordinātes, pēc kurām attiecībā uz punktu, kas atzīmēts uz galvaskuasa, virzās elektrods) Ir iespējams izmantot papildus dziļuma sensoru, lai noteiktu elektrodu dziļuma stereotaktisko pozīciju, saistot to ar ISIS MER sistēmu Sadalot elektroda ceļu posmos, ar MER sistēmu nosaka katra attiecīgā kontrolpunkta impulsācijas, lai orientētos šķērsojamās struktūrās Caur vienu un to pašu elektrodu ir iespējams novadīt gan elektriskos impulsus, gan arī veikt mikroelektrodu neironu impulsācijas detektēšanu, atvienojot elektrodu nosignāla pastiprinātāja un pieveinojot pie lādiņa stimulātora izejas VIDEO: http://www.elekta.com/healthcare- professionals/products/elekta-neuroscience/stereotactic- neurosurgery/leksell-stereotactic-system.html http://www.elekta.com/healthcare- professionals/products/elekta-neuroscience/stereotactic- neurosurgery/
    • http://emedicine.medscape.com/article/1965354
    • VI MER – microelectrode recording Sistēma ļauj precizēt sensorimotorā reģiona atrašanās vietu katrā kodolā un samazina anatomiskās lokalizācijas kļūdas iespējamību tuvu nullei Ar mikroelektrodiem tiek noteikta galējā DSS novadījuma pozīcija 0.5 – 1.0 megOhm platīna-irīdija mikroelektrods tiek ievadīts kanulā (guide tube), kas ir izklāta ar teflonu, lai novērstu skaņas viļņa defektus Ar MicroDrive palīdzību kanula tiek ievadīta 15 mm virs mērķa, kam seko elektroda ievade mērķī Neiroķirurgam un neirologam ir austiņas, galvas smadzeņu elektriskā aktivitāte tiek pastiprināta un atskaņota, viļņi tiek attēloti oscilloskopā, kas ir ISIS MER iekārtas sastāvdaļa! Pacients ir nomodā visu procedūras laiku, tamir jābūt spējīgam intraoperatīvi sadarboties arneirologu un neiroķirurgu http://www.adhocmedical.com/en/