Your SlideShare is downloading. ×
Ādas transplantācija
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×

Saving this for later?

Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime - even offline.

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

Ādas transplantācija

2,422
views

Published on


0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
2,422
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. ĀDAS TRANSPLANTĀCIJA Linda Kokaine RSU MF-IV 1.gr.
  • 2. Ādas anatomija • biezums 0,1 – 4 mm • S= 1,5 – 2 m2 • 16 % svara (~ 10 kg) • zemādas taukaudu kārta ~ 0,5 – 5,5 mm • Langera līnijas • Slāņi: EPIDERMA (5 šūnu slāņi) DERMA (argirofilās, kolagēnās un elastīgās šķiedras, sviedru un tauku dziedzeri, plexus arterialis profundus et superficialis, plexus venosus, plexus lymphaticus, nervu šķiedras un recepori ± matu folikuli un mm.) HIPODERMA (zemādas tauku slānis)
  • 3. Ādas fizioloģija • mehāniska aizsargfunkcija • baktericīda barjerfunkcija • piedalīšanās ūdens-sāļu maiņā • t° regulācija • ekskretorā + sekretorā funkcija • maņu funkcija • asins depo • piedalīšanās metabolisma procesos
  • 4. Vēsture • 2500-3000 g. p.m.ē. Hindu Tilemaker Caste (India) – amputēto degunu rekonstrukcija • 1570.g. Leonardo Fiorovanti – replantējis spāņu karavīra degungalu • 1663.g. W.Charleton – pirmie eksperimenti ar dzīvniekiem • 1785.g. Giuseppe Baronio (Milan, Italy) – uzsāk pētījumus par ādas transplantātiem (iesaista 27 dzīvnieku sugas) • 1823.g. C.H.Bunger – deguna defekta rekonstrukcija, izmantojot pērtu augšstilba ādu (“flagellation of donor place”) • 1866.g. T.C.A.Billroth novēro, ka multiplu apdegumu gadījumā uz granulējošiem audiem veidojas epitēlija saliņas • J.L.Reverdin (Paris, France) – “wound healing with seads of skin”
  • 5. • 1869.g. – iesākas jauna ēra ādas transplantācijā – pirmais pilna biezuma ādas transplantāts (“fourpenny graft”), G.Lawson • Carl Thiersch (Munich) – pielieto nepilna biezuma ādas transplantātu, Thiersch graft • John Reissberg Wolff (Scotland) – pētījums par pilna biezuma ādas transplantātiem, Wolff-Krause grafts • 1893.g. Fedor Krause publicē pētījumu par 100 ādas autotransplantātiem – 21 pacients, 4 neveiksmīgi gadījumi no 100 • 1929.g. V.P.Blair un J.Banet-Brown izgudro elektrisko dermatomu • 1943.g. zoologs P.Medawar (Oxford) izskaidro transplantāta atgrūšanas reakciju
  • 6. Ādas transplantācijas pielietojums Indikācijas: - ja nav iespējama brūces primāra slēgšana - ja notiek brūces sekundāra dzīšana - ja lokālie lēveri nav piemēroti - ja donora vieta ir tam piemērota Piem., apdegumi (III pak.), hroniskas nedzīstošas čūlas, pēc tumoru ekscīzijas, traumas ar audu defektu un/vai iztrūkumu, ādu nekrotizējošas saslimšanas, alopēcijas zonas u.c. Rezultāts:  paātrinās dzīšana  estētiski un funkcionāli pozitīvs efekts
  • 7. Klasifikācija 1. BIOLOĢISKIE ādas aizvietotāji: • AUTOtransplantāts (autodermoplastika = ADP) 1) brīvs transplantāts (autoderma = AD) * pilna biezuma (PB AD) = Wolff-Krause graft * nepilna biezuma (NB AD) = Thiersch graft - plānie 0,008 – 0,012 mm - vidēji biezie 0,012 – 0,018 mm - biezie 0,018 – 0,030 mm 2) netiešā ādas transplantācija (pedicle grafts) 3) autologa ādas kultūra • IZOtransplantāts • ALLOtransplantāts • KSENOtransplantāts 2. BIOSINTĒTISKIE ādas aizvietotāji (mākslīgā āda)
  • 8. Autotransplantāts Brīvs transplantāts Netiešā ādas transplantācija Autologa ādas kultūra (Gillies metode) Pilna nepilna biezuma (PB) biezuma (NB) • plāns 0,008 – 0,012 mm • vidēji biezs 0,012 – 0,018 mm • biezs 0,018 – 0,030 mm
  • 9. PILNA BIEZUMA autoderma (PB AD) Indikācijas: • samazināta apkārtējo audu stiepjamība, mobilitāte • specifiska brūces lokalizācija (deguna spārns, piere, plakstiņi, pirksti, auss skrimšļainā daļa) • neliela defekta slēgšana • matu transplantācija • depigmentācijas zonu likvidēšana Kontrindikācijas: • ierobežota brūces apvidus asinsapgāde vai avaskulāri audi • pastiprināta brūces asiņošana vai eksudācija (seroma, hematoma)
  • 10. Donora zonas ādas izvēle 2. ir / nav matu 1. biezums 3. tekstūra 4. pigmentācija
  • 11. Donora zonas Ādas apvidi: nazolabiālais periaurikulārais fossa supraclavicularis plakstiņi cirksnis vēders pēdas dorsālā virsma plaukstas un elkoņa locītavas volārā virsma labia majora, preputium, scrotum → ja nepieciešama āda ar izteiktāku pigmentāciju
  • 12. PB AD no labā pleca PB AD (1. postoperatīvā diena)
  • 13. PB AD + - • mazāka saraušanās dzīšanas laikā • sedz neliela apjoma, labi salīdzinājumā ar NB AD vaskularizētas defekta zonas – šauras pielietojuma iespējas, prasīgums pret • atbilstošāka ādas krāsa, tekstūra un asinsapgādi biezums salīdzinājumā ar NB AD • donora vietas jāslēdz primāri • turpina augt kopā ar indivīdu (ja ADP veikta bērnam)
  • 14. NEPILNA BIEZUMA autoderma (NB AD) Indikācijas: • ja kosmētiskais efekts nav primārā prasība • ja defekta izmērs neatļauj PB ADP pielietošanu • sekundāri dzīstoša brūce • pagaidu audu segšana (ādas tumora recidīva kontrole) Kontrindikācijas: • apvidi, kur svarīgs kosmētiskais efekts • apvidi, kur brūces iespējamā kontraktūra var radīt funkcionālus traucējumus • ādas krāsas un tekstūras nesaderība Vairāk funkcionālitāte nekā estētika!
  • 15. Donora zonas augšstilba laterālā un priekšējā virsma augšdelma mediālā virsma
  • 16. Operācijas tehnika Brūces sagatavošana: 1) debridement 2) hemostāze → koagulācija, liģēšana, īslaicīga spiedoša pārsēja uzlikšana, lokāla vazokonstriktoru lietošana (piem., sol. Adrenalini), 3) skalo brūci ar sol. NaCl 0,9% vai antiseptiķa atšķaidījumu (sol. Betadini, sol. Chlorhexadini) Jānovērš jebkuri arteriālo asinsapgādi un venozo atteci negatīvi ietekmējošie faktori!
  • 17. • periosts • radiācijai iepriekš pakļauti audi • perihondrijs • audi ar ierobežotu asinsapgādi • peritenons (kauls, skrimslis, cīpsla, nervs) • perineirijs • bakteriāla kolonizācija (> 105 KVV) • fascija • nekrotiski audi • derma • svešķermenis, protēze • granulācijas audi • muskuļi
  • 18. Dermatoms 1) Blair knife, Pedgett-Hood, Reese dermatome 2) Brown electrical dermatome • ātru svārstību asmenis • griešanas biezums tiek regulēts
  • 19. Pirms manipulācijas lokāli: • sol. Lidocaini 1% et sol. Adrenalini • virsmas lubrikants – piem., Shur-Clens • dermatomu tur 30-45° leņķī pret ādu • atdala epidermu + nelielu dermas slāni • tiek saglabāti dermas matu folikuli un tauku dziedzeri – donora zonas reepitelializācijai , ko nodrošina brūces malas un matu folikuli (8 – 14 d., vid. 9 dienās)
  • 20. Meshing device [mesh – “tīkls”, eng.] • Mesh Dermatome • Brennen Skin Graft Mesher 1:1 – 6:1 + ļauj palielināt AD laukumu līdz pat 9x + ļauj pielāgot transplantātu recipienta zonas formai + izdevīgi, ja nepieciešama AD lielām brūcēm + drenāža, novērš eksudāta koleciju + epidermas reepitelializācija - šaha galdiņa izskats
  • 21. Nedzīstoša brūce Brūces sagatavošana operācijai
  • 22. saudzīga attieksme pret transplantātu neļaut izžūt tiešs transplantāta kontakts ar recipienta zonu ķīmisko vielu ietekme otrādi transplantēta AD pārlieku liels audu iestiepums asins recekļi starp recipienta zonas virsmu un transplantātu infekcija brūcē brūces primāra dzīšana, nav komplikāciju NB! Iespējama NB AD uzglabāšana - 4 nedēļas 4°C, sarullētā veidā sol.NaCl 0,9% + a/b šķīdumā. • ja >4°C – netiek kavēti bioloģiskie procesi, šūnu bojāeja • ja >4°C – notiek H2O kristalizācija, šūnu bojāeja
  • 23. AD fiksācija: • adatas dūriena virziens transplantāts → brūces mala • atsevišķas šuves; poliamīds vai 4 stūru šuves + nepārtrauktā šuve gar brūces malām; ketguts Transplantāta adherence brūces gultnei ir maksimāla jau pēc pirmajām 8 h postoperatīvi!
  • 24. Transplantācijas fāzes 1) Iniciālā jeb plazmas uzsūkšanās fāze • 24 - 48h • donora audu trofiku nodrošina asins plazmas filtrāts audos • transplantāta tūska un palielināšanās apjomā par 30-50% • fibrīna tīkla veidošanās • neovaskularizācija pirmo 36 h laikā, a.v. ieaugšana fibrīna tīklā 2) Inoskulācija jeb anastomožu veidošanās • 48 – 72 h → 1 ned. • a.v. anastomožu veidošanās (“kissing capillaries”) • limfvadu veidošanās pēc ≥ 1 ned. • reinervācija – atjaunojas pēc dažām nedēļām vai saglabājas daļēja anestēzija
  • 25. Donora zonas pārsēji 1. Hemostāze – sol. Adrenalini aplikācija 2. Sterils pārsējs • DuoDerm • Op-Site • Tegaderm • Xeroform • vazelīna marles aplikācija
  • 26. Recipienta zonas pārsiešana VAC (vacuum assisted closure) terapija Poliuretāna putu pārsējs + negatīvā spiediena terapija (~125 mmHg zem Patm ) Primārais pārsējs 3-7 dienas, vid. 5 dienas
  • 27. Starp VAC un AD: • Adaptic • Bactigrass • Conformant • u.c. neadhezīvie materiāli
  • 28. • novērš AD bīdi, imobilizē transplantātu • absorbējošs - aizvada eksudātu, tūskas šķidrumu, novērš seromas, hematomas veidošanos zem AD • veicina vaskularizāciju • veicina granulācijas audu veidošanos • palielina transplantāta piedzīšanas spēju, sakļauj brūces malas • pasargā no infekcijas • neadherents
  • 29. Alternatīva: imobilizējošs polsterveida pārsējs (“tie-over bolster”)
  • 30. NB AD + - • atkārtota donora zonas • “trauslums” pielietojamība • kontrasts ar apkārtējiem audiem • plašu defektu segšana • raksturīga hipo- un hiperpigmentācija • labākas piedzīšanas spējas salīdzinājumā ar PB AD • sāpīga donora zonas dzīšana • mazāks prasīgums pret brūces • izteiktāka kontraktūra dzīšanas laikā gultnes vaskularizāciju salīdzinājumā ar PB AD
  • 31. Risks: • asiņošana • infekcija • sistēmiskas saistaudu un a.v. saslimšanas • lokāli ietekmējošie faktori Komplikācijas: • brūces infekcija • transplantāta nekroze • iegrimusi vai piepacelta transplantāta zona • ↑ vai ↓ pigmentācija • krāsu nesaderība
  • 32. Gillies metode Vairāku pakāpju ādas transplantācija → ādas transplantāts tiek atdalīts no oriģinālās lokalizācijas vietas tikai tad, kad asinsapgāde ir nodrošināta recipienta zonā. Harold Gillies 1882-1960 Modifikācijas: A, B 1) ādas lēveris tiek atdalīts kā tiešās metodes gadījumā, izņemot – vienā malā tiek saglabāta tā piestiprināšanās vieta 2) pēc 14- 21 dienas ādas lēveris tiek atdalīts un transplantēts recipienta zonā vai 3) līdzīgi kā iepriekš - tiek turpināta lēvera “ceļošana” līdz vēl attālākai recipenta zonai (piem., sejas defekta gadījumā izmanto krūšu kurvja ādu)
  • 33. Walter Yeo, britu karavīrs. Pirmais, kam tika pielietots Gillies ādas lēveris 1917. gadā.
  • 34. Autologa ādas kultūra Piem., • Epicel, • Laserskin → keratinocītu kultūras produkts, pielieto brūcēm, kuru S >30% ķermeņa virsmas (apdegumi, iedzimtu naevus ekscīzija). Pacientam veic ādas biopsiju, ekscidējot 2 x 6 cm ādas sloksnes, ādas šūnas kultivē. Var izaudzēt 1,8 m2 ādas 4 nedēļu laikā, mazāku laukumu - ~ 16 dienās. + praktiski plašu apdegumu gadījumā, kad nav pieejams pietiekams daudzums AD + ↓ nepieciešamību pēc ADP - ilgstoša audzēšana
  • 35. Klasifikācija 1. BIOLOĢISKIE ādas aizvietotāji: • AUTOtransplantāts (autodermoplastika = ADP) 1) brīvs transplantāts (autoderma = AD) * pilna biezuma (PB AD) = Wolff-Krause graft * nepilna biezuma (NB AD) = Thiersch graft - plānie 0,008 – 0,012 mm - vidēji biezie 0,012 – 0,018 mm - biezie 0,018 – 0,030 mm 2) netiešā ādas transplantācija (pedicle grafts) 3) autologa ādas kultūra • IZOtransplantāts • ALLOtransplantāts • KSENOtransplantāts 2. BIOSINTĒTISKIE ādas aizvietotāji (mākslīgā āda)
  • 36. Izotransplantāti Transplantāts starp homozigotiskiem dvīņiem ir līdzvērtīgs autotransplantātam! [C.Duchet, 1947]
  • 37. Allotransplantāti • ICX-SKN → kolagēns vai polimērs, kas infiltrēts ar donora līķa fibroblastiem • TransCyte → silikona membrāna = EPIDERMA; neilons + donora līķa fibroblasti = DERMA • Dermagraft → silikona membrāna = EPIDERMA; cilvēka mazdiferencēti fibroblasti (audzēti un Biobrane) + neilons = DERMA • Apligraft → mazdiferencēti keratinocīti = EPIDERMA; vērša kolagēns + mazdiferencēti cilvēka fibroblasti = DERMA • AlloDerm • NeoForm • SurgiMed • Strattice • GraftJacket • DermaMatrix • OrCel Transplantāta atgrūšanas reakcija pēc 7 dienām!
  • 38. Allotransplantāti tiek vēljoprojām dažkārt izmantoti plašu apdegumu gadījumā gk. jaunattīstības valstīs. Klīniskais gadījums, 1960.g.: Mātes ādas allotransplantāti un nelieli autodermas fragmenti rada garas robežlīnijas, gar kurām var notikt reepitelializācija līdz brīdim, kamēr tiks atrūsts allotransplantāts. No reģenerējušās ādas tiek atkārtoti audzēta jauna autoderma. Rezultātā bija vērojams labvēlīgs rezultāts, neskatoties uz dzīvību apdraudošajiem apdegumiem.
  • 39. Ksenotransplantāti 1) Vardes āda → vissenākā metode, mūsdienās atdzimusi DAmerikā, Vjetnamā 2) Cūkas ādas elementi → mūsdienās visbiežāk izmantotie • izmanto deepitelializētu ādu, t.i., - tikai derma • lieto kā pagaidu pārklāju • impregnē ar Sn, lai pagarinātu tā dzīvildzi un ↑ antibakteriālo efektu • maina ik pēc 2-4 dienām, lai novērstu atgrūšanas reakciju, apdeguma pacientiem – līdz 5 dienām Piem., Permacol OASIS
  • 40. Mākslīgā āda Paredzēta pastāvīgai ādas aizvietošanai vai arī kā pagaidu pārklājs līdz tiek atrasts pastāvīgs risinājums vai arī notiek normāla brūces dzīšana, ādas reģenerācija. • sintētiska epiderma + no kolagēna veidota derma • sastāv no šķiedrām, kuras izkārtotas režģveidā, kas kalpo kā pamats audu reģenerācijai - fibroblasti, a.v., nervu šķiedras, limfvadi no apkārtējiem veselajiem audiem saaug kolagēna tīkliņā, kā rezultātā ar laiku veidojas jauna derma • sintētiskā epiderma ir pagaidu variants, kas pēc tam tiek aizvietots ar NB ADP vai epidermas šūnu kultūru.
  • 41. Mākslīgās ādas (divslāņu sintētiskais materiāls, 1 nedēļu pēc aplikācijas Integra) aplikācija pie pilna biezuma ādas bojājuma NP AD transplantācija
  • 42. Reģenerācijas gaita, pielietojot ādas aizvietotāju
  • 43. Pozitīvie aspekti: • vērtīgs pielietojums apdegumu pacientiem, kad ir limitētas ADP iespējas • veicina audu reģenerāciju • nav imunoloģiskās atgrūšanas reakcijas • ↓ apdegumu pacientu komplikācijas • ↓ bakteriālo kolonizāciju • ↓ H2O, elektrolītu, OBV zudumu, neļauj izžūt audiem • ↓ sāpes, ļauj agrīni uzsākt kustības Ideāls ādas aizvietotājs:  niecīga Ag-enitāte  maza toksicitāte  audu komplementaritāte  nepastāv slimību transmisijas iespēja
  • 44. Sintētiskie aizvietotāji: 1) Vienslāņa Suprathel DL-Lactide (3,6-Dimethyl-1,4-dioxane-2,5-dione) >70% trimethelcarbonate, caprolactone
  • 45. 2) Divslāņu Biobrane EPIDERMA = silikona membrāna DERMA = cūkas ādas kolagēns + neilons Integra EPIDERMA = silikona membrāna DERMA = vērša kolagēns + hondroitīn-6-sulfāts + GAG • Silikona membrānu evakuē pēc 3 – 6 ned. (max 61 d.), aizvieto ar autologu šūnu kultūru vai NB AD.
  • 46. “meshed” Integra pēc 2 nedēļām
  • 47. 1 nedēļa pēc silikona membrānas evakuācijas, NB AD transplantāts pēc 4 gadiem
  • 48. Klasifikācija 1. BIOLOĢISKIE ādas aizvietotāji: • AUTOtransplantāts (autodermoplastika = ADP) 1) brīvs transplantāts (autoderma = AD) * pilna biezuma (PB AD) = Wolff-Krause graft * nepilna biezuma (NB AD) = Thiersch graft - plānie 0,008 – 0,012 mm - vidēji biezie 0,012 – 0,018 mm - biezie 0,018 – 0,030 mm 2) netiešā ādas transplantācija (pedicle grafts) 3) autologa ādas kultūra • IZOtransplantāts • ALLOtransplantāts • KSENOtransplantāts 2. BIOSINTĒTISKIE ādas aizvietotāji (mākslīgā āda)
  • 49. Paldies par uzmanību!
  • 50. JJautājumi?
  • 51. Izmantotā literatūra • A.Thomson, A.Miles “Manual of Surgery”, vol.1, 6th edition • J.P.Barret-Nerin, D.N.Herndon “Principles and Practice of Burn Surgery”, 2005 • Grabb & Smith’s “Plastic Surgery” 6th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2007 • G.Colver “Outcomes of Skin Surgery”, Informa healthcare, 2008 • M.Z.Siemionow “Tissue Surgery”, Springer, 2006 • P.Santoni-Rugiu, P.J.Sykes “A History of Plastic Surgery”, Springer, 2007 • Davis – Cristopher “Textbook of Surgery” 11th edition, Sabiston • http://www.nursingcenter.com/prodev/ce_article.asp?tid=742183#FF2 • http://emedicine.medscape.com/article/876379-overview • http://emedicine.medscape.com/article/1295109-overview • http://www.surgeryencyclopedia.com/Pa-St/Skin-Grafting.html