• Save
A.radialis lēvera pielietošana rekonstrukcijā
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

A.radialis lēvera pielietošana rekonstrukcijā

on

  • 2,338 views

 

Statistics

Views

Total Views
2,338
Views on SlideShare
2,338
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
0
Comments
1

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
  • Varbūt jūs varat izskaidrot, kāpēc latviski graft'us sauc par flap'iem, kad pēc būtības tas ir dažādas lietas? Kaut gan Latvijā tā ir pieņemts, un brīvo lēveri no lokāla atšķir tieši ar īpašības vārda palīdzību, bet rodas loģisks jautājums, vai cilvēks, ārsts, kurš izmanto šādus apzīmējumu, vispār saprot vārda lēveris (angl. flap, kriev. лоскут) jēgu.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

A.radialis lēvera pielietošana rekonstrukcijā A.radialis lēvera pielietošana rekonstrukcijā Presentation Transcript

  • Arteria radialis lēveris. Klīniskais gadījums. Linda Kokaine MF-IV 1.grupa
    • Lēveris – atdalīts apasiņotu audu fragments no kāda ķermeņa reģiona (donora zona) un pārvietots uz citu (recipienta zona), ar atjaunotu tā vaskularizāciju pārstādīšanas apvidū.
    • Dzīvotspējīgo audu transplantācija no donora zonas uz audu defekta apvidu viena organisma ietvaros = autotransplantācija .
  •  
  • Reconstructive ladder
  • Klasifikācija
    • atkarībā no:
    • I pārstādīto audu veida
    • II asinsapgādes
    • III donora zonas lokalizācijas
  • Indikācijas
    • komplicētu defektu rekonstrukcija,
    • anatomiski svarīgu struktūru (locītavas virsmas, cīpslas, a.v.) un metālisku fiksējošo konstrukciju (osteosintēzes plāksne u.c.) segšana,
    • funkcijas atjaunošana,
    • formas atjaunošana.
  • Kontrindikācijas
    • Absolūtas :
    • 1) ↓ pacienta spēja pārciest prolongētu anestēziju (piem., elpošanas sistēmas saslimšanas),
    • 2) nopietnas vispārējas saslimšanas, t.sk. sepsis, koagulopātija u.c.
    • Relatīvas :
    • CV slimības,
    • CD,
    • sklerodermija un citas sistēmiskas saistaudu saslimšanas,
    • Raynoud slimība/sindroms ,
    • smēķēšana,
    • staru terapija,
    • noritoša infekcija.
  • + -
    • pilnīga brūču slēgšana,
    • uzlabots estētiskais un funkcionālais efekts,
    • minimālas donora zonas komplikācijas,
    • “ +” rezultāta varbūtība 95-99% gadījumu.
    • donora zonas estētisks defekts,
    • iespējamas recipienta zonas komplikācijas.
  • PREoperatīvi:
    • recipienta zonas izvērtēšana ,
    • iespējamo donora zonu apsvēršana ,
    • pacienta klīniskā stāvokļa novērtējums .
  • POSToperatīvi
    • Novērošana!
    • Savlaicīga recipienta zonas komplikāciju konstatēšana!
    • Recipienta zona :
    • krāsa
    • kapilārā pildīšanās, asiņošana,
    • turgors,
    • virsmas t°.
    • Donora zona :
    • ādas transplantāta adherence.
  • Izmantojamie lēveri Head and neck Helical Rim TP Fascia Upper extremity Lateral Arm Radial Forearm Chest and Back DTF Flap Parascapular Flap PSL Flap Latissimus Dorsi Scapular Scapula Bone SGAP Flap Serratus Tap Flap Abdomen DCIA Flap DIEP Flap Groin Flap Jejunum Flap Omentum Flap PMR Flap Rectus Abdominis SIEA TRAM
  • Lower Extremity Anterolateral Tight Fibular Gastrocnemius Flap Gracilis Great Toe Medial Plantar Neurovascular Island Rectur Femoris Tensor Fascia Lata TUG Flap Second Toe Other Microlymphatic Flap Functional Muscles Venous Flaps
  • Anatomija!
  • Antebrachium musculi
  •  
  •  
  • arteriae et venae
  •  
  • nervi
  • A.radialis lēveris
    • pirmo reizi pielietots Ķīnā 1978.g. ( “Chinese flap” ) , aprakstīts 1981.g.,
    • Tips : fasciokutāns lēveris
    • Dominējošie a.v. : a.radialis , vv.comitantes , v.cephalica
    • Inervācija : n.cutaneus antebrachii medialis/lateralis
    • optimālākā izvēle – tiek izmantota nedominējošā roka.
    • obligāta Allena testa veikšana preoperatīvi!
  • Indikācijas
    • intraorāla rekonstrukcija,
    • vaigu rekonstrukcija,
    • žokļa rekonstrukcija ( a.radialis osteokutāns lēveris),
    • ekstremitāšu rekonstrukcija.
  • Kontrindikācijas
    • šaubīgs Allena testa rezultāts,
    • adipozs pacients,
    • pacienta nevēlēšanās pieņemt postoperatīvo kosmētisko defektu apakšdelma apvidū.
  • + -
    • plāna, pakļāvīga āda, lielākoties bez apmatojuma,
    • Liela kalibra a.v.:
    • a.radialis -> 2-3 mm
    • vv.comitantes -> 1-3 mm
    • v.cephalica -> 3-4 mm,
    • gara a.v. kājiņa – līdz pat 20 cm,
    • perfūzijas variabilitāte (orto- vai retrogrāda plūsma; venozā attece caur virspusējo vai dziļo vēnu sistēmu),
    • tehniski vienkārši veicama operācija.
    • gandrīz pilnīga a.radialis izslēgšana no apasiņošanas,
    • donora vietas estētisks defekts.
  • Anatomiskie orientieri m.brachioradialis m.flexor carpi radialis m.flexor carpi ulnaris m.flexor digitorum superficialis m.palmaris longus
  • a.radialis r.superficialis n.radialis arcus palmaris profundus arcus palmaris profundus n.medianus n.ulnaris a.ulnaris
  • Lēvera robežas -1 a.ulnaris r.interosseus anterior n.medianus a.radialis v.cephalica v.cutanea antebrachii medialis
  • Lēvera robežas - 2 v.cutanea antebrachii medialis n.medianus a.radialis r.superficialis n.radialis v.cephalica
    • Pacienta pozīcija: abductio et supinatio brachii
    • Lēvera robežas
    • distāli: 3 cm proksimāli no plaukstas locītavas
    • proksimāli: atkarībā no lēvera izmēra nepieciešamības
    • ulnāri: virs m.flexor carpi ulnaris cīpslas
    • radiāli: virs m. brachioradialis
  • 1. Ādas incīzija ulnārajā pusē un fascijas šķelšana.
  • 2. Fascijas šķelšana un m.flexor carpi ulnaris cīpslas atsegšana.
  • 3. Distāla ādas incīzija un subfasciālo audu atdalīšana.
  • 4. M.flexor carpi radialis cīpslas atsegšana.
  • 5. A.radialis un r.superficialis n.radialis identificēšana lēvera distālajā malā.
  • 6. Radiālās puses asinsvadu liģēšana
  • 7. Ādas incīzija radiālajā pusē
  • 8. Asinsvadu kājiņas atdalīšana no apkārtējiem audiem gar m.brachioradialis.
  • 9. Pilnīga lēvera pacelšana.
  • 10. Ādas incīzija proksimālajā lēvera malā un ādas viļņveida incīzija asinsvadu kājiņas atdalīšanai.
  • 11. Virspusējās vēnas atsegšana un atdalīšana (izvēles variants).
  • 12. Asinsvadu kājiņas atsegšana un atdalīšana.
  • 13. Pilnīga kājiņas atdalīšana no apkārtējiem audiem.
  • 14. Atlikušo asinsvadu kājiņu saistošo audu šķelšana pie lēvera “vārtiem”.
  • 15. Pārstādīšanai sagatavots lēveris ar atdalītu asinsvadu kūlīti un papildus virspusējo vēnu un nerva zaru.
  • v.cutanea antebrachii medialis saistaudu septa, kas ietver a. et vv. radiales m.brachioradialis m.flexor pollicis longus m.flexor carpi radialis fascia antebrachii r.superficialis n.radialis
  • Donora zonas slēgšana:
    • a.radialis atjaunošana, izmantojot apgrieztu v.cephalica vai v.saphena graftu
    • vai
    • neatjauno a.radialis;
    • brūci slēdz primāri, ja lēvera apjoms nepārsniedz 3-4 cm,
    • vai
    • izmanto nepilna biezuma ādas transplantātu
    • vai
    • izmanto brīvu pilna biezuma ādas transplantātu defekta segšanai.
    • Donora rokas pirkstu, plaukstas locītavas un apakšdelma imobilizācija 5-7 dienas!
  • Komplikācijas
    • Donora zonā :
    • nepievilcīgas rētas veidošanās,
    • išēmija a.radialis apasiņojamajā apvidū,
    • n.radialis r.superficialis traumatizācija operācijas laikā -> parestēzija,
    • totāla ādas transplantāta noslāņošanās,
    • muskuļa izspīlēšanās virs fascia antebrachii -> kosmētiska deformācija,
    • samazināts rokas spēks un ekstenzija,
    • Recipienta zonā :
    • tūska ,
    • a.v. tromboze,
    • pilnīga vai daļēja transplantāta bojāeja.
    + citas iespējamās ķirurģiskās komplikācijas
  • Klīniskais gadījums
    • Paciente: S.L., ♀, 54 g.
    • Iestāšanās laiks: 22.10.2009., primārā neatliekamā hospitalizācija.
    • Izrakstīšanas laiks: 17.11.2009.
    • Traumas mehānisms: darba trauma, autonegadījums.
    • Klīniskā diagnoze: L abā apakšdelma dragāta trauma ar abu kaulu vaļēju proksimālās daļas lūzumu. Distālās daļas abu kaulu impresijas tipa lūzums. V, IV, III pirkstu metakarpālo kaulu lūzumi. Karpālo kaulu mežģījums. Mīksto audu defekts.
    • Ārstēšana:
    • operatīva (4 op.),
    • medikamentoza - a/b un atsāpinoša terapija, infūzterapija,
    • drenāža, pārsiešanas.
  • Iestājoties
    • Atradne:
    • ulna et radius vaļējs proksimālās daļas lūzums un distālās daļas impresijas tipa lūzums,
    • III, IV, V pirksta metakarpālo kaulu lūzums,
    • karpālo kaulu mežģījums,
    • apakšdelma muskuļu bojājums,
    • mīksto audu defekts plaukstas ulnārajā pusē un plaša apakšdelma volārās puses brūce, kas sniedzas virzienā uz dorsālo pusi.
  •  
  •  
  •  
  • 1.operācija
    • Akūtā kārtā, 22.10.2209.
    • Operācija:
    • debridement,
    • fasciotomija,
    • karpālā kanāla dekompresija,
    • a. et n.ulnaris, n.radialis, n.medianus neirolīze,
    • apakšdelma muskuļu miolīze, tenolīze,
    • radius proksimālās daļas repozīcija,
    • ulna proksimālās daļas OS ar plāksni,
    • karpālo kaulu repozīcija un fiksācija ar stieplēm,
    • radius et ulna distālo galviņu OS ar stieplēm,
    • art.radiocarpea fiksācija ar stieplēm,
    • III pirksta metakarpālā kaula OS ar miniplāksni,
    • IV metakarpālā kaula OS ar stieplēm,
    • V pirksta amputācija un filejas lēveris.
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  • 2.operācija
    • Sekundāra osteosintēze, 30.10.2009.
    • Operācija:
    • debridement,
    • radius distālās galviņas fiksācija ar stieplēm,
    • ārējās fiksācijas aparāts (II pirksta os metacarpale -> radius ),
    • ulna distālās galviņas OS ar stieplēm,
    • radius proksimālās galviņas OS ar mini plāksni.
  •  
  • 3.operācija
    • Rekonstrukcija ar a.radialis lēveri, 02.11.2009.
    • Operācija:
    • debridement,
    • defekta slēgšana ar a.radialis lēveri ( sin -> dx )
    • - a.radialis -> a.ulnaris (gals-sānā)
    • - vv.radiales -> vv.ulnares
    • - v.subcutanea -> v.subcutanea
    • - n.cutaneus antebrachii medialis -> r.dorsalis n.ulnaris,
    • ADP (kreisās puses ingvinālais apvidus -> kreisās rokas donora zona).
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  • Donora zona 6. postoperatīvaja nedēļā
  •  
  • Paldies par uzmanību!
  • Jautājumi?
  • Lēveris [donora zonas audi tiek ņemti atkarībā no recipienta zonas audu prasībām]
    • Izolēts audu transplantāts
    • (ietver 1 audu veidu)
    • āda
    • fascija
    • muskulis
    • kauls
    • viscerāls lēveris
    • Kombinēts audu transplantāts
    • = kompozīta lēveris
    • (ietver >1 audu veidu)
    • fasciokutānais
    • miokutānais
    • osteokutānais
    • tendokutānais
    • adipokutānais
    • sensorais/inervētais
  • Lēveris [atkarībā no asinsapgādes veida]
    • “ Random”
    • -> daudzi, sīki a.v. bez anatomiska nosaukuma
    • piem., ādas lēveris
    • Aksiālais
    • -> noteikta artērija vai artēriju grupa
    • piem., mm. lēveris
    • [ Mathes and Nahai klasifikācija]
    • 1 AVK
    • 1 dominējošā + 1 sekundārā AVK
    • 1 dominējošā + 1 dominējošā AVK
    • segmentāras AVK
    • 1 dominējošā + ≥1 sekundāra segmentāra AVK
  • Lēveris [atkarībā no donora zonas lokalizācijas]
    • Lokāls
    • I Ass/aksiāls lēveris
    • rotācijas
    • transpozīcijas
    • interpolācijas
    • II Advancement flap
    • single pedicle flap
    • bipedicle flap
    • V-Y flap
    • Attālināts
    • I neattdalīts
    • II brīvs
  • 1 domin. AVK + 1 domin. AVK segmentāras AVK 1 domin. AVK + ≥ 1 sekundāra sg. AVK 1 domin. AVK + 1 sekund. AVK 1 AVK
  • Raynoud sindroms = “baltie pirksti”
    • Vazospastisks traucējums, kam raksturīga perifēro asinsvadu periodiska spazmēšanās, kā rezultātā rodas pirkstu vai visu ekstremitāšu raksturīgs bālums.
    • Izšķir:
    • Raynaud's disease (primary Raynaud's) – idiopātisks cēlonis,
    • Raynaud's syndrome (secondary Raynaud's) – cēlonis zināms un ir kādas citas slimības viena no pazīmēm.
  • Recipienta zona
    • defekta izmērs un dziļums,
    • apkārtējo audu stāvoklis,
    • atsegtās anatomiski svarīgās struktūras vai metāliskās fiksējošās konstrukcijas,
    • iespējamā bakteriālā kolonizācija vai infekcijas klātbūtne,
    • funkcionāli un estētiski apsvērumi.
  • Donora zona
    • audu saderība,
    • asinsvadu kājiņas garums,
    • donora un recipienta zonas a.v. kalibra atbilstība,
    • lēvera apjoms,
    • donora zonas iespējamās komplikācijas.
  • Pacienta klīniskais stāvoklis
    • vecums,
    • barojums,
    • smēķēšana,
    • vispārējās saslimšanas (CD, CV slimības, perifērās a.v. slimības, sistēmiskās s.a. saslimšanas u.c.)
  • LĒVERIS
    • bāls,
    • vēss,
    • vāja vai iztrūkstoša kapilāru pildīšanās
    • arteriālās plūsmas traucējumi!
    • uzblīdis,
    • tūskains,
    • pārmērīgi strauja arteriālo a.v. pildīšanās
    • venozās atteces traucējumi!
  • Allen’s test
    • -> pielieto, lai izvērtētu rokas kolaterālo ( a.radialis un a.ulnaris ) asinsplūsmu.
    • pacelt roku un turēt to sažņaugtu dūrē ~30 sekundes
    • nospiest ar pirkstiem a.radialis un a.ulnaris , tādējādi pārtraucot plūsmu tajās,
    • atlaist dūri, saglabājot paceltu rokas pozīciju; konstatē rokas bālumu (vērojams nagu galos),
    • atlaist spiedienu uz a.ulnaris :
    • - asins plūsma atjaunojas, roka atgūst iepriekšējo krāsu 7 sek laikā -> ir pilnvērtīga kolaterālā asinsrite;
    • - asins plūsma neatjaunojas 7-10 sek laikā -> ir nepilnvērtīga kolaterālā asinsrite, a.radialis nepietiekamība.