• Save
Aortokoronārā šuntēšana
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Aortokoronārā šuntēšana

on

  • 5,436 views

 

Statistics

Views

Total Views
5,436
Views on SlideShare
5,436
Embed Views
0

Actions

Likes
3
Downloads
0
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Aortokoronārā šuntēšana Aortokoronārā šuntēšana Presentation Transcript

  • Ao r t o k o r o n ā r ā š u n t ēš a n a Prezentāciju sagatavoja MF IV kursa studente Zvaigznīte Vīksne
  • Pa t e i c ī b a –• As o c . pr o f . R. Ko l ī t i m • Dr . J . V o l k o l a k o v a m • Dr . M J a g ma n i m . • Dr . M Ka l ē j a m . • Dr . U. S t r a z d i ņ a m
  • Abreviatūras• CABG – Coronary Artery Bypass Graft – AKŠ• PCI – percutaneous coronary intervention – PKI• PTCA – perkutāna translumināla koronāra angioplastija• ACCF/ AHA– American College of Cardiology Foundation / American Heart Association• STS – Society of Thoracis Surgeons• CHD – coronary heart disease – KSS• SIHD – The Stable Ischemic Heart Disease• CAD – coronary artery disease• STEMI – ST elevation MI• UA/NSTEMI – Unstable Angina / Non-ST-elevation MI• OPCAB - OFF – Pump CAB – AKŠ bez mākslīgās asinsrites• MID CAB - minimāli invazīvā tiešā AKŠ View slide
  • Abreviatūras• - MI-ASTE – miokarda infarkts ar ST elevāciju• - MI-BESTE – miokarda infarkts bez ST elevācijas• - PKN – pēkšņa koronāra nāve• - MI – miokarda infarkts• - KMP - kardiomiopātija• - AKŠ – aortokoronārā šuntēšana• - KSS – koronārā sirds slimība• - AKS – akūts koronārais sindroms• - SIS – sirds išēmiskā slimība• - BNP – brain Na – urētiskais peptīds• - EF – eject fraction• - EKS – elektrokardiālā stimulācija• - SVR – sistēmiskā vaskulārā rezistence View slide
  • Abreviatūra• LV – left ventricle• RV – right ventricle• LAD – left anterior descending• RCA – right coronary artery• LCX – left circumflexus• LIMA – left internal mammary artery• RIMA – right internal mammary arteryhttp://www.bodypartchart.com/product/the-heart-and-coronary-arteries-labeled/
  • Aterosklerotiskāprocesa attīstība asinsvados http://www.ask.com/wiki/Atherosclerosis
  • http://www.patient.co.uk/health/Acute-Coronary-Syndrome.htmhttp://www.heart.org.in/page/about-your-heart
  • Klīniskās formas• Aterosklerozes asimptomātiskās un subklīniskās formas koronāros asinsvados –• - mēmā jeb bezsāpju išēmija,• - nozīmīga koronārā stenoze >50%.• Aterosklerozes galvenā klīniskā forma sirdī ir KSS – akūts vai hronisks miokarda išēmisks bojājums, ko rada neatbilstība starp koronāro asins piegādi un miokarda metaboliskām prasībām.
  • Infarct Site Leads with abnormal Coronary Artery Most Klīniskās formas Anterior EKG changes V3-V4 Often Implicated LAD Small V2-V5• Akūtās - Extensive V1-V6 Anteroseptal V1-V3 LAD• - nestabilā stenokardija Septal V1-V2 LAD• - MI-ASTE, Anterolateral V4-V6, aVL CFX Lateral I, aVL CFX• - MI-BESTE Apical V5-V6 CFX• - PKN – MI 3.tips. Inferior II, III aVF RCA Posterior V1-V2 (reciprocal) RCA• Hroniskās – Subendocardial Any lead• - stabila stenokardija,• - vecs MI• - išēmiska KMPhttp://www.med.umich.edu/lrc/baliga/case01/03A-T.htmlhttp://www.usfca.edu/fac-staff/ritter/ekg.htm
  • KSS klasifikācija• AKS – atkarīgas no pangas stabilitātes. Pangā var veidoties stabilitātes plīsums/ulcerācija ar daļēju vai pilnīgu trombozēšanos.• Hroniskas KSS formas – atkarīgas no pangas lieluma,lieluma piem., ja obstrukcija ir >75% - miera stenokardija, hroniska išēmiska disfunkcija.• Stenokardijas īpašie varianti – veidojās saistībā ar endotēlija disfunkciju – spazmām, nespēju dilatēties, mikrocirkulācijas un reoloģijas pārmaiņas.• Vazospastiskā stenokardija,• Koronārais X sindroms,• Mainīga sliekšņa stenokardija,• jaukta – slodzes/miera stenokardija.
  • 1737.g. Reyman, iedzimts defekts – tuneļartērija – epikardiāla koronārā arterija, kuru sedz miokardiāls tilts. Visbiežāk LAD • Augsta izplatība starp pacientiem ar hipertrofisku obstruktīvu kardiomiopātiju • Tunelētā segmenta kompresija sistoles laikā • Nav raksturīgi aterosklerotiskie procesi • Latenta norise, klīnika atbilstoši miokarda išēmijai • Aritmijas http://circ.ahajournals.org/content/106/20/2616.full
  • http://www.sieviesuklubs.lv/veseliba/sievietes-veseliba/parupejies-par-savu-sirdi-jau-tagad/
  • Iespējamā ķirurģiskā terapija• PKI• Ķirurģiskas miokarda revaskularizācijas varianti-• - Tradicionālā – AKŠ mākslīgā asinsritē,• - OPCAB - bez mākslīgās asinsrites,• - MID CAB - incīzija 5-10cm. http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/cabg/types.html http://my.clevelandclinic.org/heart/disorders/cad/treatment_heartsurg.aspx
  • Vadlīniju rekomendāciju klase Rekomendāciju Definīcija klaseI Ir pierādījumi un/vai vispārējā vienošanās, ka procedūra/ārstēšana ir derīga un efektīva. Augsta rekomendāciju nozīmīguma pakāpe.II Ir pretrunīgi dati un atšķirīgas domas par procedūras/ārstēšanas lietderību/efektivitāti. Vidēja rekomendāciju nozīmīguma pakāpe.IIa Vairāk datu par lietderību/efektivitātiIIb Lietderība/efektivitāte mazāk pārliecinošaIII Ir pierādījumi/vienošanās, ka procedūra/ārstēšana nav lietderīga/ efektīva un dažos gadījumos var būt kaitīgahttp://www.kardiologija.lv/files/aks_vadlinijas_print.pdf
  • Eiropas Kardiologu biedrības un LR MK noteikumos Nr. 469 definētie pierādījumu līmeņi un to orientējošā savstarpējā atbilstība Eiropas Kardiologu LR MK noteikumos Nr. 469Līmenis biedrības vadlīnijās Atbilstība Līmenis definētie pierādījumu līmeņi definētie pierādījumu līmeņi Dati iegūti no vairākiem Pierādījumi ar augstu ticamību, ticamībuA nejaušinātiem A kas iegūti vairākos labas klīniskiem kvalitātes nejaušinātos klīniskos pētījumiem vai pētījumos, par kuriem veikta metaanalīzēm metaanalīze Dati iegūti no viena Pierādījumi ar vidēju ticamību, kas ticamībuB nejaušināta klīniska B iegūti atsevišķos labas kvalitātes pētījuma vai lieliem nejaušinātos klīniskos pētījumos vai pētījumiem, kas nav metaanalīzē par vairākiem labi nejaušināti organizētiem pētījumiem ar kontroles grupu (klīniski pētījumi bez nejaušināšanas, gadījumu kontroles pētījumi, kohortu pētījumi) Vienprātīgs ekspertu Pierādījumi ar zemu ticamību, ticamībuC viedoklis un/vai nelielu C kas iegūti atsevišķos pētījumos ar pētījumu, retrospektīvu kontroles grupu (klīniski pētījumi pētījumu, reģistru dati bez nejaušināšanas, gadījumu kontroles pētījumi, kohortu pētījumi) Nepietiekami pierādījumi, D kas iegūti gadījumu sēriju novērojumos vai par kuriem saņemts vienprātīgs ekspertu ieteikums AKShttp://www.kardiologija.lv/files/aks_vadlinijas_print.pdf
  • Indikācijas AKŠ un PKICAD subset CABG PCI favored favored1- or 2-vessel disease, nonproximal LAD IIb C IC1- or 2-vessel disease, proximal LAD IA IIa B3-vessel disease, simple lesions, full revascularization achievable with PCI, IA IIa BSYNTAX score <223-vessel disease, complex lesions, incomplete revascularization achievable with I A III APCI, SYNTAX score >22Left main (isolated or 1-vessel disease ostium/shaft) IA IIa BLeft main (isolated or 1-vessel disease distal bifurcation) IA IIb BLeft main plus 2- or 3-vessel disease, SYNTAX score <32 IA IIb BLeft main plus 2- or 3-vessel disease, SYNTAX score >33 IA III Bhttp://www.theheart.org/article/1114187.do
  • MACE kumulatīvā incidence pacientiem ar 3 - artēriju slimībuMACE - major adverse cardiac events – sirds komplikācijaskombinācijā ar nāvi, insultu, MI vai atkārtotu revaskularizāciju pēcACCF/AHA 2011.http://content.onlinejacc.org/cgi/reprint/j.jacc.2011.08.009v1.pdf
  • AKŠ bez mākslīgās asinsritesIndikācijas:- Smaga aortas kalcifikācija,- Karotīdo artēriju stenoze,- Paaugstināta riska insultapacienti,- Samazinātas plaušu vai nierufunkcijas. http://www.medtronic.com/patients/coronary-artery-disease/therapy/beating-heart-bypass-
  • Off-sūkni pielietojot AKŠ bija zemsnāves, insultu vai sirdslēkmes (MI)gadījumu skaits pēcoperācijas laikā. Off-sūkņa pielietošana operācijās ievērojami samazināja encefalopātiju, dialīžu, krūšu kaula brūces infekciju (SWI)The Journal of Thoracic and Cardiovascular SurgeryVolume 124, Issue 4 , Pages 698-707, October 2002 un sarkano asins šūnu pārliešanas (PRBC)http://my.clevelandclinic.org/heart/disorders/cad/offpump.aspx gadījumu.
  • In a study performed by the Cardiac Surgical Associates, P.A. in Minneapolis, Minnesota, the comparison of OPCAB to CABG patients showed that (by percentage) OPCAB had similar or better results (2000) Stroke New Renal New Atrial Mortality N (%) Failure N (%) Fib N (%) N (%) Low Risk On Pump N=2360 30 (1.3) 99 (4.2) 500 (21.2) 27 (1.1) 0-2.59 Off Pump N=216 2 (0.9) 7 (3.2) 26 (12.0) 3 (1.4) N=2576 P-value 1.0 0.499 0.001 0.736 Medium Risk On Pump N=688 29 (4.2) 71 (10.3) 187 (27.2) 45 (6.5) 2.6-9.9 Off Pump N=95 3 (3.2) 9 (9.5) 17 (17.9) 6 (6.3) N=783 P-value 0.787 0.799 0.053 0.934 High Risk On Pump N=123 6 (4.9) 26 (21.1) 34 (27.6) 35 (28.5) >10 Off Pump N=39 0 (0) 1 (2.6) 7 (17.9) 3 (7.7) N=162 P-value 0.337 0.006 0.225 0.008On average, OPCAB is around 25% cheaper than CABG. At the University ofMaryland Medical Center, conventional CABG costs around $20,000 whereasOPCAB is around $12,000. $12,000 http://biomed.brown.edu/Courses/BI108/BI108_2000_Groups/Heart_Surgery/OPCAB.htm
  • (-) nepilnīga revaskularizācijaBrack Hattler, Circulation. 2011; 124: A9598http://circ.ahajournals.org/cgi/content/meeting_abstract/124/21_MeetingAbstracts/A9598?sid=03e7aad5-48d0-4022-9f30-544145e50d9e
  • Robert H. Goetz •Dzimis Frankfurtē 1910.g. 17.aprīlī, tēlnieka ģimenē. •Medicīnas studijas uzsāk 1929.g. Frankfurtes universitātē. •Sadarbībā ar dr. Beth’es un viņa dēlu – fizikas profesoru dr.R.H.Goetz kļūst par autoru digitālam pletismogrāfam ar optisko ierakstu. Šī ierīce precīzi reģistrē izmaiņas perifērā asins plūsmā atkarībā no sirdsdarbības. •Bet... medicīnas diplomu viņš saņem tikai 1997.g. – t.i., pēc 62 gadiem, jo nacistu iekšlietu ministrs paziņoja, ka Goetz ir “politiski neuzticams”. •Goetz aizbrauc uz Dienvidāfriku un 1944.g.nokārtojot eksāmenu, kļūst par licenzētu ārstu. •Goetz noorganizē divas ekspedīcijas – 1954., 1956.g. un veic pētījumus par žirafu perifēro asinsriti, asinsspiedienu un holesterīna līmeņahttp://ats.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/69/6/1966 izmaiņām. Pētījuma rezultātus viņš prezentē starptautiskā fizioloģijas kongresā Briselē, par ko saņem Vesalius medaļu.
  • • Pēc tam Goetz uzsāk darbu Alberta Einšteina medicīnas koleģā – Bronx Municipālā hospitāļa centrā (Ņujorkā) un apmetās ar savu ģimeni Amerikā.• Šajā laika periodā Goetzam ir jāpārvar vēl viens šķērslis, par ko viņš pats teica: “Tas nebija viegli”.• Viņam 47 gadu vecumā jānokārto Amerikas Medicīnas valdes eksāmens, ko Goetz veiksmīgi izdara ar pirmo piegājienu 1958.g. http://ats.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/69/6/1966
  • Pirmā koronārā šuntēšana – 1960.g. 2.maijs• To veica Alberta Einšteina medicīnas koleģā – Bronx municipālā hospitāļa centrā.• Komandu vadīja dr. R.H.Goetz un tajā piedalījās torakālais ķirurgs dr. Michael Rohman, asistenti – dr. Jordan Haller un dr. Ronald Dee.• Pacients bija 38 gadus jauns vīrietis, kurš cieta no stenokardijas lēkmēm kā rezultātā dienu pirms operācijas, viņš bija spiests lietot 70-90 tabletes nitroglicerīnu. http://ats.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/69/6/1966
  • • Robert H. Goetz operācijas laikā, izmantojot a.mammaria interna dxt. un modificētu Payr kanulu, kas izgatavota no tantala, izveidoja anastamozi uz labo koronāro artēriju (RCA).• Anastamozes caurlaidība tika pārbaudīta angiogrāfiski.• Operāciju veica ar vidējo sternotomiju un stentētās anastamozes izveide ilga 17 sek.• Bet dr. Goetzam tas bija 50 mūža gadu darbs...http://ats.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/69/6/1966
  • Pacients pēcoperācijas periodā lietoja antikoagulantu – varfarīnu, bet problēmas atkal saasinājās un progresēja kā rezultātā ar mugurējās sienas AMI viņš mirst 1961. gada 23.jūnijā. Fig 6. Technique for nonsuture coronary-mammary artery anastomosis applied by Dr. Goetz for the first clinical successful coronary bypass operation on May 2, 1960. Reproduced with permission from Goetz RH, Rohman M, Haller JD, Dee R, Rosenak SS. Internal mammary-coronary artery anastomosis. A nonsuture method employing tantalum ring. J Thorac Cardiovasc Surg 1961;41:378–86.http://ats.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/69/6/1966
  • Vēstures faktu apkopojumsDate Surgeon Graft Technique Follow-upMay 2, 1960 Goetz RITA Tantalum ring No angina at 1 year Pt. died of AMI 1.5 years laterApril 4, 1962 Sabiston SV Suture Pt. died 3 days later (This case first reported in 1974)Feb 25, 1964 Kolesov LITA Suture No angina at 3 years’ follow-upNov 23, 1964 Garrett SV Suture No angina at 7 years’ follow-up Dennis (This case first reported in 1973) DeBakeyMarch 22, 1967 Kolesov LITA Stapling No angina at 3 years’ follow-upMay 9, 1967 Favaloro SV Suture Successful LITAFeb 29, 1968 Green suture SuccessfulAMI = acute myocardial infarction; LITA = left internal thoracic artery; RITA = right internal thoracic artery; SV = saphenousvein. http://ats.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/69/6/1966
  • Šuntu materiāli • Artērijas: • Vēnas: • Autologās: a.thoracica • Autologās: apakšējo interna – ITA, s. a.mammaria ekstremitāšu vēnas - • a.gastroepiploica dextra v.saphena magna, • a.epigastrica inferior v.saphena parva • a.radialis • augšējo ekstremitāšu vēnas • a.splenica – v.basilica vai v.cephalica • a.gastroduodenalis • Ne-Autologās: v.saphena • a.gastrica sinistra magna (autopsijas • a.intercostalis materiāls, alotransplantāts) • Ne-Autologās: a.thoracica interna – liellopu • v.umbilicalis • Sintētiskie asinsvadi - politetrafluoroetilēna (PTFE)http://ctpa2b.com/lectures/sess20/sess20.htm
  • Ne-autologo asinsvadu raksturojums• ABO nesaderība, kas ietekmē šunta turpmāko caurlaidību. To mēģināja novērst ar glutāraldehīdu, samazinot antigenitāti, bet tas savukārt padarīja asinsvadu nelietojamu.• Aukstumā uzglabāts alotransplantāts – cryopreserved homograft- mazāka antigenitāte, bet augstāks risks šunta mazspējas attīstībai sakarā ar intimas bojājumu.• Potenciāla imunogenitāte• PTFE – politetrafluoroetilēna asinsvads• - + - nav imunogēns,• - + - viegla pieejamība un uzglabāšana,• - + - mazāks risks samezgloties,• - + - mazāka plūsmas turbulence sakarā ar vienmērīgu diametru.• - - - palielināts infekcijas risks,• - - - neointimas attīstība, Salacinski H.J., 2001.• - - - oklūzija, Weyand M. MD., 1998.http://jba.sagepub.com/content/15/3/241.abstract?ijkey=5fc9dee63902c1bf42ee8eae4861918cef63015b&keytype2=tf_ipsecshahttp://ctpa2b.com/lectures/sess20/sess20.htmhttp://ats.ctsnetjournals.org/cgi/content/abstract/annts;67/5/1240
  • Šuntu alternatīvie varianti un to caurlaidība Author Year Conduit Patient number %Patency Follow-up (years)Englberger et al. 2008 The No-React bovine 17 23 <1[49] internal mammary arteryReddy et al. [50] 2004 The No-React bovine 7 57 5 internal mammary arteryLaube et al. [40] 2000 Endothelial cell-seeded 14 90.5 27.7 months PTFE graftMitchell et al. [24] 1993 Bovine internal mammary 18 16 2 arteryLaub et al. [51] 1992 Cryopreserved veins 19 41 <1Suma et al. [23] 1991 Bovine internal thoracic 2 100 20 days and 10 artery days http://ejcts.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/40/2/394
  • Iekšējā krūšu artērija - a. thoracica interna, a. mammaria interna • A.thoracica interna priekšrocības: • - endotēlija rezistence pret aterosklerotisko procesu attīstību. • - nefenestrēta iekšējā elastīgā membrāna, kas kavē šūnu migrāciju, novēršot intīmas hiperplāziju. • - maz gludās muskulatūras šūnas mediālajā slānī, kas samazināta proliferatīvās atbildes reakcija uz mitogēniem faktoriem, piem., trombocītu augšanas faktoru un pulsējošu mehānisku izstiepšanos. File:Gray390.pnghttp://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/cgi/content/full/3/2008/599#HISTORY_OF_CORONARY_ARTERY_BYPASS_GRAFTING
  • • a.thoracica interna endotēlijs ir unikāls ar ievērojami augstāku bazālo vazodilatatoru NO un prostaciklīnu produkciju nekā a.radialis un v.saphena.• Vazodilatatoru endogēnai sekrēcijai ir arī lejupejošās straumes efekts uz koronāro asinsriti, kas nodrošina distālo anastamožu relatīvo aizsardzību. • a.thoracica interna uzrāda ievērojamu remodelāciju laikā, pielāgojoties pieprasījuma plūsmai. Tā palielina diametru un plūsmu tāpat kā koronārās artērijas – tieši palielinot ātrumu un endotēlija mediētu kalibru.http://www.teachpe.com/anatomy/arteries.phphttp://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/cgi/content/full/3/2008/599#HISTORY_OF_CORONARY_ARTERY_BYPASS_GRAFTING
  • LITA histomorfoloģisks pētījums 18 autopsijas materiālos• Perimetrs samazinās lejupejoši visā tās garumā.• Intīmas biezums ir lielāks proksimālajos segmentos.http://www.rbccv.org.br/article/1203/Sequential_histomorphometric_study_of_the_left_internal_thoracic_arteryRev Bras Cir Cardiovasc > Vol. 21 > N. 4 - 2006 > ARTIGO ORIGINAL
  • • Mediālā slāņa biezums ir samazināts visā tās garumā.• Mediālā slāņa elastīgo šķiedru skaits ir koncentrēts intermediālajos segmentos, bet blīvums ir reducēts proksimālajos un distālajos segmentos.http://www.rbccv.org.br/article/1203/Sequential_histomorphometric_study_of_the_left_internal_thoracic_artery
  • • LITA izmantošana AKŠ ir atzīta par labāko variantu.310 pacientu koronāroangiogrāfiju datu analīze 565± 511 dienas pēc AKŠ Khot U.N.MD, Circulation. 2004; 109: 2086-2091http://circ.ahajournals.org/content/109/17/2086/F1.expansion.html
  • Ķirurģiskā anatomija• ITA attiet no a.subclavia• - a.subclavia sinistra attiet no arcus aortae,• - a.subclavia dextra - no truncus brachiocephalicus – no arcus aortae.• LITAi kā vienas orģinālas artērijas izcelsme ir 70%, bet kopā ar citām artērijām no stumbra – 30%.• RITAi kā vienas orģinālas artērijas izcelsme ir 95%.http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/cgi/content/full/3/2008/599#HISTORY_OF_CORONARY_ARTERY_BYPASS_GRAFTING
  • N.B.! N.phrenicus traumatizācija• N.phrenicus šķērso ITA priekšpusē kreisajā pusē 66%, labajā pusē 74%.• Distance starp ITA izcelsmes vietu un krustošanos ar n.phrenicus kreisajā pusē ir 1,9±0,7cm, bet labajā pusē – 1,5±0,7cm.• Šīs attiecības ir svarīgi atcerēties, lai izvairītos no n.phrenicus traumatizācijas ITA atpreperēšanas laikā, it īpaši, ja tā tiek veikta proksimālāk par 3cm. http://www.gawlinski.home.pl/heart-diagram-for-kids-blood-flow&page=7 http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/cgi/content/full/3/2008/599#HISTORY_OF_CORONARY_ARTERY_BYPASS_GRAFTING
  • n.phrenicus – šķirtnes nervs• Tas ir galvenais kakla pinuma nervs, kas sākas C3-C4 līmenī un descendē pa m.scalenus anterior priekšējo virsmu līdz diafragmai, kur sazarojoties veido plexus phrenicus, kas inervē diafragmu.• Kustību nervs, kas satur arī jušanas šķiedras pleirai, perikardam, daļai vēderplēves un aknu saitēm.• Komplikācija – diafragmas muskuļa parēze, kas subjektīvi izpaužas ar elpošanas traucējumiem.
  • Ķirurģiskā anatomija• 6.ribas līmenī ITA sadalās par terminālajiem zariem:• - a.musculophrenicus,• - a.epigastrica superior.• Vidējais attālums no LITA līdz sternum malai pirmās starpribu telpas līmenī ir 10,5±3,2mm, bet 6.starpribu telpas līmenī 20,0±6,7mm.• RITA ir lokalizēta nedaudz tuvāk sternālai malai.• ITA garums ir variabls no 15-26cm, vidēji, apmēram, 20,4±2,1cm.• LITA>RITA• ITA pavada v.mammaria interna, tā iet mediāli no artērijas un ieplūst v.anonyma s.brachiocephalica. http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/cgi/content/full/3/2008/599#HISTORY_OF_CORONARY_ARTERY_BYPASS_GRAFTING
  • ITA piegādā asinis• Perikardam• N.phrenicus• Krūšu kaulam• Priekšējai krūšu kurvja sienai• M.pectoralis major• Krūts dziedzeriem• Priekšējai vēdera sienai• Diafragmai.• ITA izdalīšanu ir iespējams veikt pateicoties kolaterālai cirkulācijai starp sternum, intercostales un toracoacromiālajiem asinsvadiem.• Pēc ITA izdalīšanas pacientam ievada heparīnu. http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/cgi/content/full/3/2008/599#HISTORY_OF_CORONARY_ARTERY_BYPASS_GRAFTING
  • Artērijas izdalīšana• Sternotomija• Ar retraktora palīdzību uzmanīgi jāatvelk krūšu kurvja siena uz augšu un sāniem.• Komplikācijās var būt – ribu lūzumi, krūšu kurvja un ribu savienojuma vietas dislokācija, plexus brachialis bojājums un pēcoperācijas sāpes.• Pacienta pozicionēšana uz galda, pagriežot galdu atbilstoši uz sāniem un uz augšu. http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/cgi/content/full/3/2008/599#HISTORY_OF_CORONARY_ARTERY_BYPASS_GRAFTING
  • Artērijas izdalīšana• Kūlīša izdalīšanu uzsāk 3., 4. ribas līmenī, izvairoties no starpribu telpas, jo tajā ir lokalizēti asins vadi.• Tiek veikta incīzija endotorokālajā fascijā 1cm mediāli un laterāli no kūlīša, kas ietver ITA un pavadošās vēnas.• Vispirms kūlīti atdala neasā veidā no ribas, tad labākai vizualizācijai to piespiež, bet nedrīkst saspiest ar pinceti un maigi pavelk, lai būtu pārskatāmāki arteriālie un venozie zari, kurus nepieciešams noklipēt vai koagulēt. http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/cgi/content/full/3/2008/599#HISTORY_OF_CORONARY_ARTERY_BYPASS_GRAFTING
  • Artērijas izdalīšana• Tālāk izdalīšanu turpina distāli un proksimāli.• Veic incīziju pārdalot m.thoracicus transversus, lai varētu identificēt zara distālo daļu līdz tā bifurkācijai.• Proksimālā daļā jāuzmanās no n.phrenicus bojājuma.• Distālo daļu klipē.• Izdalītai artērijai uzliek buldog klemmi, zaru apsmidzina ar papaverīna šķīdumu vai iesaiņo papaverīna izmērcētā marlē.• Pēc ITA izdalīšanas kā iespējamā komplikācija var attīstīties krūšu kaula išēmija. http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/cgi/content/full/3/2008/599#HISTORY_OF_CORONARY_ARTERY_BYPASS_GRAFTING
  • Izdalīšanas veidi – bloks un skeletizācijahttp://ctpa2b.com/lectures/sess20/sess20.htm
  • a.radialis• Pirmo reizi - 1971.g. Carpentier un kolēģi• Pēc 2 gadiem atceļ, jo:• -ātra šunta oklūzija,• -spazmas,• -izteikta intimāla hiperplāzija.• 1998.g. Acar un kolēģi,104 pacienti, kuri saņēmuši a.radialis šuntu kopš 1989.g.un pētījuma rezultātā secināja, ka a.radialis ir optimāla alternatīva, lai papildinātu LITA. Khot U.N. MD, Circulation. 2004; 109: 2086-2091 http://circ.ahajournals.org/content/109/17/2086/F1.expansion.html
  • RAPCO study /Radial Artery Patency and Clinical Outcome/, RAPS /The Radial Artery Patency Study/, VA Comparative Study /Dr.Steven Goldman, 2004./ Studijas Laiks RA LITA RITA FITA RGEA IEA SVGAgri - vidējais pēcpārbaudes laiks ir vismaz 6 mēneši; vidējais pēcpārbaudes laiks -6 līdz 36 mēnešiem; vēlu - pārsniedz 36 mēnešus. Kopsummā: agri 529/542 283/285 ... ... ... ... ... (97,6%) (99,3%) vidus 415/445 318/328 ... ... ... ... ... (93,3%) (97,0%) 97,0 vēlu 244/272 181/189 ... ... ... ... ... (89,7%) (95,8%)Subodh Verma MD, PhD Circulation 2004, 110. E40-E46 doi: 10,1161 / 01.CIR.0000136998.39371.FF
  • Tranbaugh RF, Beth Israel Medical Center, New York, 2010.• Komplikācijas tika mazinātas:• - ar izdalīšanas tehniku, izmantojot harmonisko skalpeli,• - pielietojot farmakoloģisko dilatāciju ar papaverīnu un fosfodiesterāzes III inhibitoru, kas veicina NO darbību, samazinot endotēlija bojājumu un disfunkciju.• Pēcoperācijas periodā Pēc Kaplāna-Meijera - dzīvildze ir būtiski uzlabojusies (p = 0,0011) vairāk nekā 14 gadus vazodilatatoru izmantošana pacientiem, kuri saņem Lita, RA, un SV, salīdzinot – Ca kanāla blokatori un ar saskaņotu pacientu grupā, kas saņēma tikai Lita nitrāti. un SV. Ann Thoracic Surg 2010; 90:1165-72. http://www.wehealny.org/services/bi_cardiacsurgery/raresults.html http://www.wehealny.org/services/bi_cardiacsurgery/raresults.html
  • Morfoloģija• a.radialis ir fenestrēta iekšējā elastīgā membrāna un biezāka siena nekā ITA, jo mediālā daļā ir lielāks skaits gludo miocītu.• Fizioloģiski a.radialis ir tikpat jūtīga uz norepinefrīnu kā ITA, tomēr lielais gludo miocītu skaits rada spēcīgāku vazokonstrukciju, ko novērš ar vazodilatatoriem, t.s., kalcija kanāla blokatoriem, papaverīnu, nitrātiem, milrinone /Primacor/. Šie ir visefektīvākie līdzekļi, kas kavē reversās a.radialis spazmas.
  • Ķirurģiskā anatomija• a.radialis atiet no a.brachialis proksimāli biceps cīpslai.• Apakšdelma proksimālajā daļā tā atrodas zem m.brachioradialis, bet distāli tā kļūst virspusēja zem antebrahiālās fascijas.• a.radialis iet starp m.brachioradialis cīpslu un m.flexor carpi radialis un distālajā daļā starp radiuss un m.pronator quadratus.• Tālāk a.radialis un a.ulnaris veido palmāro loku.• Artēriju pavada bagātīgs venozais pinums.• Tās vidējais garums svārstās no 18-22cm, bet iekšējais Ø 2-3mm. http://www.bodybuilding.com/fun/casi8.htm
  • a.radialis izdalīšana• Interesējošajā ekstremitātē ir jābūt adekvātai ulnārai kolaterāļu cirkulācijai, kas nodrošinātu ar atbilstošu asinsapgādi apakšdelmu un plaukstu pēc artērijas izdalīšanas.• Kolaterāļu cirkulāciju pārbauda ar Allena testu.• Pacientiem ar pozitīviem vai apšaubāmiem rezultātiem jāveic duplex USG.• Allena tests – pacientam paceļot dūrē sažņaugtu roku, nospiež gan spieķa kaula, gan elkoņa kaula artērijas tieši proksimāli plaukstas pamata locītavai; dažas minūtes ļauj asinīm atplūst no plaukstas, tad nolaiž roku uz leju un atver plaukstu. Atbrīvo a.ulnaris, turpinot nospiest a.radialis. Normāla ādas krāsa ulnārā pusē atjaunojas pēc 1-2sek., tam seko ātra ādas krāsas atgriešanās visai plaukstai. Bāla plauksta norāda uz a.ulnaris oklūziju vai iztrūkumu – šai gadījumā a.radialis izdalīšana ir kontrindicēta, jo pozitīvs Allena tests norāda, ka plaukstu apasiņo tikai viena artērija. http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/cgi/content/full/3/2008/599#HISTORY_OF_CORONARY_ARTERY_BYPASS_GRAFTING
  • • Roku pozicionē perpendikulāri operācijas galda garenasij.• Veic rokas sterilu apstrādi un uzsāk a.radialis izdalīšanu ar mediāli izliektu incīziju ādā - 2cm proksimāli no processus styloideus radialis līdz 2cm distāli no elkoņa locītavas un 1cm mediāli no biceps cīpslas.• Zemādas audus pārdala ar koagulatoru.• Izdalīšanu lielākā daļa ķirurgu sāk no distālā gala, pārdalot apakšdelma dziļo fasciju no a.radialis.• Preparēšanā pielieto aso metodi, diatermiju vai harmonisko skalpeli.http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/cgi/content/full/3/2008/599#Radial_Artery
  • • Kad asinsvads ir izdalīts un pacientam ir ievadīts heparīns, tad artēriju atdala proksimāli un distāli, izmantojot klipus.• To uzglabā istabas temperatūrā heparinizētās arteriālās asinīs, kurām pievienots 1% papaverīna šķīdums.• Alternatīva pieeja ir a.radialis izdalīšana distāli, izdarot 5ml injekciju intralumināri ar 1mm trula-tipa kanulu un ievadot heparinizētas arteriālās asinis, kam pievienots 1% papaverīna šķīdums.• Pabeidzot izdalīt asinsvadu proksimāli, distālo daļu okludē ar klipu, ļaujot a.radialis paplašināties zem arteriālā spiediena.• Pēc tam veic hemostāzi un slēdz brūci pa slāņiem.• Endoskopiski procedūrai ir labāks funkcionālais un kosmētiskais rezultāts, tomēr šīs tehnikas ietekme uz transplantāta caurejamību nav zināma. http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/cgi/content/full/3/2008/599#HISTORY_OF_CORONARY_ARTERY_BYPASS_GRAFTING
  • • A.radialis izdalīšanas laikā ir jāuzmanās traumēt divus nervus.• Laterālais antebrachialais ādas nervs, kas atrodas nervs virspusēji m.brachioradialis vēderiņam un iet tuvu tā mediālai robežai.• Izdarot incīziju mediāli no m.brachioradialis malas, tiek novērsts potenciāls kaitējums nervam.• Nerva bojājuma gadījumā būs parestēzijas un apakšdelma nejūtīgums - 2,6%-15,2% pēc Subodh Verma MD,PhD, 2004. http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/cgi/content/full/3/2008/599#HISTORY_OF_CORON http://ctpa2b.com/lectures/sess20/sess20.htm
  • • n.radialis superficiālais zars, zars kas atrodas zem m.brachioradialis un tā proksimālās 2/3 apakšdelmā iet paralēli a.radialis.• Ja nervu traumēs būs parestēzijas un nejūtīgums īkšķa un rokas dorsālā daļā.• Šo nervu vislabāk var aizsargāt, izvairoties no pārmērīgas laterālas m.brachioradialis retrakcijas. http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/cgi/content/full/3/2008/599#HISTORY_ OF_CORONARY_ARTERY_BYPASS_GRAFTING
  • v.saphena magna-kājas lielā ādas vēna• Neskatoties uz tās trūkumiem v.saphena joprojam ir viena no visbiežāk izmantotiem asinsvadiem, kuru izmanto AKŠ.• Īpašības, kas to pamato:• - viegla izdalīšana,• - viegla pieejamība,• - rezistence pret spazmām,• - pamatīgi pētījumi ilgtermiņa rezultātā.http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/cgi/content/full/3/2008/599#HISTORY_OF_CORONARY_ARTERY_BYPASS_GRAFTING
  • v.saphena magna un medikamentozā terapija• Lietojot aspirīnu 48h laikā pēc AKŠ samazinās arī agrīnās pēcoperācijas komplikācijas, ieskaitot:• - mirstību,• - MI,• - insultu,• - nieru mazspēju,• - zarnu infarktu.• Carl W. White 2001.g., agresīva statīnu lietošana, samazinot ZBLP holesterīnu <100mg/dl, aizkavēja aterosklerozes attīstību šuntos, kā arī nepieciešamību atkārtot revaskularizāciju pēc AKŠ. http://circ.ahajournals.org/content/104/22/2660.full.pdf+html
  • v.saphena magna un gēnu terapija• Nākotnē gēnu terapija būs tā, kas iespējams atļaus modificēt venozā asinsvada endotēliju, lai novērstu intimālo hiperplāziju.• Diemžēl Alexander JH, 2005. preventīvā pētījumā, pārbaudot īstermiņā angiogrāfiski, vai v.saphena šunta traucējumus varētu samazināt ar oligonukleotīda – edifoligide terapiju, kas saistās un inhibē E2F transskripcijas faktoru, nepierādīja savu pozitīvo ietekmi. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16287955
  • Izdalīšanas tehnika• Distāla vēnas preparēšana no apakšējās ekstremitātes daļas - asinsvadam ir piemērotāks kalibrs un sieniņas biezums, kā arī lielāks attālums līdz starpenei, kas ir kā potenciāls infekcijas avots.• Proksimāla vēnas preparēšana augšstilbā, kas var uzlabot brūču dzīšanu, īpaši, pacientiem ar distālo perifēro artēriju oklūziju.• Pacientiem, kuriem anamnēzē ir vēnu problēmas, svarīgi veikt pilnīgu Duplex pārbaudi, izvērtējot apakšējo ekstremitāšu venozo sistēmu un to piemērotību atbilstošai procedūrai. http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/cgi/content/full/3/2008/599#HISTORY_OF_CORONARY_ARTERY_BYPASS_GRAFTING
  • Izdalīšanas tehnika• V.saphena izdalīšanu var veikt:• - kā pilnīgi atvērtu procedūru,• - ar endoskopisko metodi,• - ar “tilta” incīzijām. http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/cgi/content/full/3/2008/599#Radial_Artery
  • Izdalīšanas tehnika• Atvērto izdalīšanu uzsāk ar incīziju proksimāli virs ceļa vai distāli pie mediālās potītes.• Vēnu atpreperē no apkārtējiem audiem, izvairoties no n.saphena traumēšanas.• Sānu zarus liģē vai klipē.• Pēc izdalīšanas vēnu maigi skalo ar heparinizētu asins vai izotonisko NaCl šķīdumu, ievietojot asinsvada distālajā galā katetru.• Asinsvadu uzglabā heparinizētā NaCl šķīdumā.• Vēnu nedrīkst satvert ar pinceti un stiept.• Ja izmanto “tilta” tehniku, veic 2 vai 3 incīzijas pa v.saphena gaitu un izdalīšana notiek līdzīgā veidā. http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/cgi/content/full/3/2008/599#HISTORY_OF_CORONARY_ARTERY_BYPASS_GRAFTING
  • http://ctpa2b.com/lectures/sess20/sess20.htm
  • Minimāli invazīvā v.saphena izdalīšanas• Šai procedūrā izmanto endoskopisko metodi.• Salīdzinot ar tradicionālo metodi, tai ir mazāk kaitīga ietekme uz vēnas morfoloģiju, endotēlija struktūru un funkcionēšanu.• Samazinās brūču komplikāciju likme.• Uzlabojas kosmētiskais efekts.• Palielinās operācija laiks.• Procedūras sākumā veic 1,5 - 2,0cm incīziju ādā ekstremitātesmediālā daļā virs vai zem ceļa,atkarībā no nepieciešamās vēnasgaruma.• Vizualizācijai izmanto CO2.http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/cgi/content/full/3/2008/599#Radial_Artery
  • • Izdalīšanu veic endoskopiskā kontrolē proksimālā virzienā uz cirkšņa reģionu.• Sānu zarus atdala, izmantojot bipolāro kautetrizāciju vai klipus.• Kad preparēšana pabeigta, izdara punkciju tieši virs v.saphena un to izņem.• Ja ir kādi vēnas bojājumi, tos labo, uzliekot 6-0 polipropilēna šuvi.• Ādas griezumus slēdz ar absorbējošo zemādas un intrakutāno šuvi.• Pēc procedūras kāju pārsien ar elastīgo saiti. http://ctpa2b.com/lectures/sess20/sess20.htm
  • Indikācijas AKŠ• 2004 ACCF/AHA –• Kreisās puses koronāro artēriju slimība – LMCA• Trīs koronāro artēriju slimība – LAD, LCX, RCA• Difūza asinsvadu slimība, kas nepakļaujās PKI• 2005 ACCF/AHA –• Augsta riska pacientiem, piemēram, ar smagu sirds kambaru disfunkciju, t.i., zemu izsviedes frakciju vai cukura diabētu.• 2009 ACCF/AHA –• Kreisā galvenā koronārā artērija stenozēta > 50%• 3 artēriju slimība ar stenozi >70% galvenajās arterijās / ar vai bez prox. LAD iesaistīšanās/ vai stenoze prox. LAD + 1 cita no lielākajām koronārām artērijām.http://circ.ahajournals.org/content/124/23/2610.full.pdf+html
  • Indikācijas AKŠ• 2 galveno koronāro artēriju stenoze >70% ar smagu vai plašu miokarda išēmiju vai tie ir asinsvadi, kuri apgādā lielu dzīvotspējīgu miokarda masu.• Vieglas vai vidēji smagas KK sistoliskās disfunkcijas gadījumā, EF – 35-50%, ievērojamu multi-asinsvadu stenozi >70% vai LAD prox. daļas stenozi un kad dzīvotspējīgais miokarda reģions atrodas paredzētā revaskularizācijas vietā.• AKŠ izmantojot LIMA uzlabo izdzīvošanu un ir optimāla pacientiem ar LAD prox. daļas nozīmīgu stenozi >70% un pierādītu plašu išēmiju.http://circ.ahajournals.org/content/124/23/2610.full.pdf+html
  • Indikācijas AKŠ• AKŠ ir vairāk pamatota nekā PCI pacientiem ar 3 artēriju slimību /vecums, SYNTAX score >22/ ar vai bez prox.LAD iesaistīšanās un kas ir labi kandidāti AKŠ.• AKŠ rekomendē PCI vietā pacientiem ar multi-asinsvadu slimību un CD, īpaši ja var izveidot LIMA – LAD.• Nozīmīgas 2 lielo koronāro artēriju stenozes >70% gadījumā, kas nav saistītas ar LAD prox.daļu un bez plašas išēmijas.• AKŠ kā vienīgo metodi iesaka pacientiem ar SIS un smagu KK sistolisko disfunkciju, EF <35%.http://circ.ahajournals.org/content/124/23/2610.full.pdf+html
  • Indikācijas AKŠ Pacientiem ar AMI• Ja PCI nav vai nevar veikt.• Ja koronāro artēriju stāvoklis ir piemērots AKŠ• Ja ir nozīmīga lauka persistenta išēmija miokardā un/vai hemodinamikas nestabilitāte, kas nepakļaujas medikamentozai terapijai.• Ja ir izveidojušies postinfarkta mehāniski sarežģījumi, piemēram, kambaru starpsienas plīsums, mitrālā vārstuļa nepietiekamība sakarā ar papillāro muskuļu infarktu un/vai ruptūru vai brīvās sienas plīsumu.• Pacientiem ar kardiogēno šoku un kas ir piemēroti AKŠ neatkarīgi no laika intervāla starp MI un šoku vai starp MI un AKŠ.• Ja ir dzīvību apdraudoša kambaru aritmija sakarā ar išēmiju un kreisās galvenās artērijas stenozi >50% un/vai 3 artēriju slimību. http://circ.ahajournals.org/content/124/23/2610.full.pdf+html
  • Indikācijas AKŠ Pacientiem ar AMI• Ja ir multipla koronāro asinsvadu slimība ar atkārtotu stenokardiju vai MI pirmajās 48h pēc STEMI kā alternatīvu aizkavēšanas stratēģijai.• Atsevišķiem pacientiem, kas vecāki par 75 gadiem ar ST segmenta elevāciju vai kreiso kūlīšu zaru bloku, kuri ir piemēroti revaskularizācijai neatkarīgi no laika intervāla starp MI un šoku. Indikācijas AKŠ Pacientiem ar dzīvībai bīstamu sirds kambaru aritmiju• Ja veikta pēkšņa sirds nāves reanimācija vai kuriem ir ilgstošasventrikulāras tahikardijas, ko izraisījusi nozīmīga koronāro artērijuslimība-• - LM stenoze >50% un/vai• 1, 2 vai visu 3 koronāro artēriju stenoze >70% kā rezultātā miokardaišēmija.http://circ.ahajournals.org/content/124/23/2610.full.pdf+html
  • Indikācijas AKŠ Pacientiem pēc neveiksmīgas PCI• Pēc neveiksmīgas PCI, ja ir išēmija vai draud oklūzija ar ievērojamu miokarda risku.• Pēc neveiksmīgas PCI hemodinamiski stabiliem pacientiem bez traucējumiem koagulācijas sistēmā un ar/bez iepriekšējas sternotomijas. Indikācijas AKŠ Saistībā ar citām kardiālām procedūrām• Ja veic ne-koronāru sirds operāciju un ir LM stenoze >50% vai kādu citu lielo koronāro artēriju lūmena diametra sašaurinājums >70%,• Ja ir LAD lūmena sašaurinājums, iesaka izmantot LIMA• Ja ir mērena koronāro artēriju slimība, stenoze >50%.• LAD, LM, RCA šuntēšana jāveic, ja ir miokarda išēmijasakarā ar anomālu savienojumu starp aortu un plaušu artēriju.http://circ.ahajournals.org/content/124/23/2610.full.pdf+html
  • Pirms operācijas medikamentozais menedžments• Ievada – fraxiparine 0,6mg x2 s/c no rīta un vakarā.• Jāpārtrauc – 7dienas pirms aspirīns 100mg – 325mg dienā – bloķē trombocītu tromboksāna A2 sintāzi – ciklooksigenāzi, kavējot trombocītu agregāciju.• Jāpārtrauc – 5 dienas pirms klopidogrels (PLAVIX – 75mg), tiklopidīns, kas ir adenozīna 5-difosfāta receptoru P2Y12 antagonisti. ADP receptori nodrošina Tr agregāciju un sekrēciju.• Jāpārtrauc – 7 dienas pirms prasugrels, ticagrelors (BRILIQUE – 90mg) – ja pārtrauc vienu dienu pirms operācijas asiņošanas risks BRILIQUE>nekā PLAVIXAM, ja 2 vai vairāk dienas – atšķirības nav.• Ja steidzama AKŠ - klopidogrels, tiklopidīns jāpārtrauc vismaz 24h iepriekš, lai samazinātu asiņošanas komplikācijas. http://iaptieka.lv/?lapa=doctus2&id=172
  • Pirms operācijas medikamentozais menedžments• Glikoproteīna IIb/IIIa receptoru inhibitori – jāpārtrauc!• Aktivēti GP IIb/IIIa receptori uz trombocītu virsmas saistās ar fibrinogēnu, veido tiltiņus starp Tr un trombus. Inhibitori bloķē receptorus un kavē Tr agregāciju.• Abciksimabs – monoklonālās AV, Tr funkcija atjaunojas pēc 12h• Epifibatīns – ciklisks peptīds, Tr funkcija atjaunojas pēc 2-4h• Tirofibans – mazas molekulmasas ne-peptīdu grupas inhibitors, Tr funkcija atjaunojas pēc 4-6h• Lamifibans – sintētisks ne-peptīds, T1/2 – 4h.• Sievietēm pēcmenopauzes periodā, kurām paredzēta AKŠ estrogēna/progesterona terapija – jāpārtrauc!• Operācija jāatliek! – pēc streptokināzes, urokināzes vai audu tipa plazminogēna aktivatora ievadīšanas līdz pilnīgi atjaunota hemostatiskā kapacitāte, vadoties pēc farmako-dinamiskā pusperioda laika. http://iaptieka.lv/?lapa=doctus2&id=172
  • Pirms operācijas medikamentozais menedžments• Netiešas darbības antikoagulanti – varfarīns, fenindions – jāpārtrauc 4 dienas pirms operācijas.• Vēlamais INR ( International Normalised Ratio) – 0,9 – 1,15 vai PL 70-130% jeb 20-26 sek.• Lietojot netiešas darbības antikoagulantus mazās devās - INR – 2,0-3,0, kas atbilst PL – 25-15%, lielās devās - INR – 2,5-3,5.• Ja akūtu operāciju gadījumā INR > 1,8 (PL<30%) jāievada cilvēka protrombīna kompleksa koncentrāts – Octaplex vai K vitamīns 0,5-1,0mg vai svaigi saldēta plazma antikoagulanta darbības pārtraukšanai.• Galvenais – lai INR nav > 1,05 !
  • Pirms operācijas medikamentozais menedžments• ß blokatori – jālieto vismaz 24h pirms AKŠ visiem pacientiem bez kontrindikācijām un pēcoperācijas periodā jāatsāk pēc iespējas ātrāk.• Pirms operācijas periodā lietojot ß blokatorus pacientiem, kuriem LVEF ir >30% efektīgi samazinās nāves risks stacionārā, bet perioperatīvi samazinās miokarda išēmija un arī intrahospitālā mirstība pacientiem, kuriem LVEF <30%.• Insulīnu i/v – lai saglabātu glikozes koncentrāciju <180mg/ dl, izvairoties no hipoglikēmijas un tādā veidā arī samazinot pēcoperācijas komplikāciju risku – dziļās krūšu kaula brūces infekcijas attīstību.• Protonsūkņa inhibitorus, ja pacientam anamnēzē bijusi kuņģa čūla. http://iaptieka.lv/?lapa=doctus2&id=172
  • Izmeklējumi• Asins analīze, bioķīmija-• MI marķieri – kreatīnfosfokināze – KFK (CPK) N- vīr.38-174U/l, siev.96-140U/l enzīms, kas katalizē fosfāta grupas nodošanu no ATP uz kreatīnu un CK-MB izoenzīms N-10-13U/l. Ja CK-MB >5% no kopējā KFK, tas liecina par MI.• Līmenis pēc 4-6h• Virsotne – 12-24h• Ilgums – 4-5 dienas, CK-MB ilgums 2-3 dienas• Troponīns I N-<1,5ng/ml, troponīns T N-<0,1ng/ml, proteīns, kas regulē muskuļšķiedru kontrakcijas funkciju.• Līmenis pēc 3-6h• Virsotne – 20-24h• Ilgums – 14 dienas• Kombinējot šos marķierus testa jūtīgums > 98% pēc 8h,
  • Izmeklējumi• Mioglobīns – nav specifisks, bet ir pirmais sirds marķieris, kas paaugstinās. N-<110ng/ml• Līmenis – pēc 1-2h• Virsotne – 4-6h• Ilgums – 1-2 dienas.• ASAT – glutamīnskābes oxalacetāta transamināze. N- vīr.20-40U/l, siev.15-30U/l• Līmenis pēc 4-6h• Virsotne – 24-36h• Ilgums – 5 dienas
  • Izmeklējumi• LDH – laktātdehidrogenāze, N-90-176U/l• Līmenis – pēc 24-48h• Virsotne – 2.-3.dienā• Ilgums – 14 dienas• CRO – iekaisuma marķieris, trombožu risks N<5mg/dl• BNP paaugstinās, ja ir KK disfunkcija, klīniski – dispnoe• - ja <50pg/ml – aizdusai citi cēloņi• - ja >150pg/ml – sastrēguma sirds mazspēja.
  • Izmeklējumi• EGĀ – N - ± 20mm/h• Glikozes līmenis serumā – N - <200mg/dl (<11,1mmol/l)• Glikozētais hemoglobulīns – N – 4-8%, atkarīgs no glikozes koncentrācijas plazmā 120 dienu periodā.• Lipidogramma – Kopējais holesterīns, N- <200mg/dl, ABL – N->45-55mg/dl, ZBL-N-<60-180 mg/dl, triglicerīdi – N- <150mg/dl.• Kopējais bilirubīns – N - <1,3mg/dl• ALAT – N- vīr. – 10-40U/l, siev. – 8-35U/l• Kreatinīns serumā un kreatinīna klīrenss – N – vīr. – 125±25ml/min, siev. – 105±20ml/min• Asins recēšanas sistēmas faktori – APTL 30-45min., D- dimēri <0,5mg/l, INR, PL• Na, K
  • Izmeklējumi• EKG – izvērtē sirds elektrisko aktivitāti, iespējamo išēmiju, MI.• EhoKG – skaņas viļņi vizualizē sirdi, vārstuļus, asins plūsmu.• Koronārā angiogrāfija – Rtg stari un kontrastviela vizualizē koronāros asinsvadus.• Krūšu Rtg• Sirds MRI vai CT – coronary calcium scan.• Stresa tests – dobutamīna vai stresa EhoKG.• Veloergometrija – fiziskas slodzes laikā var konstatēt tranzistoras miokarda išēmijas epizodes.• Miega artērijas duplexa skenēšana - vecums >65g. un augsta riska pacientiem, piemēram, LM stenoze, perifēro artēriju slimība, anamnēzē cerebrovaskulāras saslimšanas – tranzistora išēmiska lēkme, insults u.c., hipertensija, smēķēšana, CD.• Urīnanalīze
  • http://www.anmco.it/PerIltuoCuore/esami/coronografia.html
  • http://www.imaios.com/en/e-Anatomy/Thorax-Abdomen-Pelvis/Coronary-CT
  • Operācijas norise• Pirms vispārējās anestēzijas izveido perifēro venozo līniju un nodrošina piekļuvi centrālai vēnai caur v.jugularis interna.• Monitorēšana ietver vairākas arteriālās līnijas, t.s., a.femoralis – pacientiem, kuriem varbūt nepieciešams perioperatīvajā periodā intra-aortālā balona kontrapulsācija.• Incīzija• To veic ādā sākot no viduspunkta starp Louis leņķi un krūšukaula bedrīti līdz processus xiphoideus. Pēc tam paplašina dziļumā līdz krūšu kaulam un veic hemostāzi.• Īpašu uzmanību pievērš krūšu kaulabedrītei, izdalot starpatslēgas kaula saites unpalpējot krūšu kaula roktura mugurējo daļu,uzsāk sternum sadalīšanu pa viduslīniju,izmantojot kaulu zāģi.http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/cgi/content/full/3/2008/599#HISTORY_OF_CORONARY_ARTERY_BYPASS_GRAFTING
  • Kanulēšana un mākslīgās asinsrites izveide• Veicot incīziju, sadala tīmusa audu atlikumu, perikardiālos taukus, perikardu pa vertikāli uz leju līdz diafragmai un identificē v.anonyma sin.• Izvieto perikardiālās retrakcijas šuves, uzlabojot labā ātrija un ascendējošās aortas ekspozīciju.• Pārbauda distāli ascendējošo aortu un manuāli palpējot sameklē vietu, kur nav tik izteikti progresējuši aterosklerotiskie procesi un kas ir piemērota kanulēšanai un aortas klemmēšanai.• Pirms arteriālās kanulācijas nodrošina sistēmisku antikoagulāciju, i/v ievadot 300-400U/kg nefrakcionētu heparīnu. http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/cgi/content/full/3/2008/599#HISTORY_OF_CORONARY_ARTERY_BYPASS_GRAFTING
  • Kanulēšana un mākslīgās asinsrites izveide• Aortas kanulācija - sistoliskais asinsspiediens ir jāsamazina līdz 100mmHg, lai mazinātu aortas disekcijas risku.• Aortas adventīcijā izveido romba veidā 2 kārtās tabakmaka šuvi ar polipropilēna diegiem 4/0, lokalizējot to distālās ascendējošās aortas proksimālajā daļā, pa kreisi no truncus brachiocephalicus izcelsmes vietas. Pa kreisi-venozā kanula, pa labi-aortālā kanula http://www.pediatriccardiacinquest.mb.ca/ch03/dayofsurgery.html http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/cgi/content/full/3/2008/599#HISTORY_OF_CORONARY_ARTERY_BYPASS_GRAFTING
  • Kanulēšana un mākslīgās asinsrites izveide• Šuves izmērs ir par ⅓ lielāks nekā aortālā kanula.• Diegu galus izver caur turniketu, kas tiks izmantots, lai šuvi pievilktu pēc aortotomijas un kanulas ievietošanas.• Aortālo kanulu atgaiso un savieno ar arteriālo sistēmu.• Intralumināro pozicionēšanu apstiprina, vērojot vai kanula aizpildās ar arteriālām asinīm un ir perfūzijas pulsējošie viļņi.• Venozā kanulācijā izmanto vienu vai divdaļīgu katetru – atbilstoši ievietojot to labajā priekškambara austiņā (42F) vai tieši v.cava superior (30F) un v.cava inferior (34F) caur priekškambara laterālo sienu.• Katetrus ievietojot, veic incīziju,ko fiksē ar tabakmaka šuvi (4/0).• Lai varētu vieglāk sagatavotkanulācijas vietu var izmantotdaļēju oklūzijas spaili.http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/cgi/content/full/3/2008/599#HISTORY_OF_CORONARY_ARTERY_BYPASS_GRAFTING
  • Kanulēšana un mākslīgās asinsrites izveide• Kad to izdara, spaili noņem un ievada kanulu.• Tabakmakveida šuves diegus pievelk ar turniketu un fiksē.• Venozo līniju savieno ar sūkņa caurulēm.• Mērķis ir sasniegts pēc recēšanas laika aktivācijas.• Mākslīgā asinsrite netiek uzsākta, kamēr neapstiprina antikoagulāciju ar ACT ( activated clotting time) vai Hepcona testu. Efektu mēra, apmēram, pēc 3 min., kad ievadīts heparīns. ACT – minimālais laiks – 400 sek., rekomendē – 480 sek.• Heparīns daļēji inhibē trombīna veidošanos mākslīgās asinsrites laikā.• Operācijas laikā ACT vai Hepcona testu mēra ik pēc 30 min.• Heparīnu ievada ik pēc stundas 1/3 no sākotnējās bolus devas.• Pārmērīgi ievadot heparīnu, ACT>1000 sek.var veidoties attāla asiņošana un hematomas. http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/cgi/content/full/3/2008/599#HISTORY_OF_CORONARY_ARTERY_BYPASS_GRAFTING
  • Kardioplēģija• Mākslīgā asinsrite tiek uzsākta pēc ķirurga rīkojuma ar anesteziologa un perfuzionista piekrišanu.• Līdz ko venozās asinis nonāk mašīnā, perfuzionists palielina arteriālu plūsmu, novērojot pacienta asinsspiedienu un tilpuma līmeni visās šķidruma krātuvēs.• Kad pilnībā ir izveidota mākslīgā asinsrite pēc, apmēram, 2 min. pārtrauc plaušu ventilāciju un uzsāk perfūzijas dzesēšanu.• Kardioplēģijas kanulas ievietošana aortas saknē.• Fibrilācija saudzīgai sirdsapstādināšanai, kuras laikā uzliekaortas oklūzijas spailiun ievada kardioplēģijas šķīdumu,antegrādi – ostium aortae. http://mmcts.oxfordjournals.org/content/2005/0628/mmcts.2004.000695.full
  • Kardioplēģija• Retrogrādo kardioplēģiju, t.i., šķīduma ievadīšana koronārajā sīnusā, kas atrodas labajā priekskambarī, izmanto ja ir:• - aortālā regurgitācija,• - kreisās puses saslimšanas,• - nopietna proksimāla multipla asinsvadu slimība• - vai slikta kreisā kambara funkcija.• Kardioplēģijas šķīdumi satur 8-20 mEq /l (20-30mmol/l) kāliju, magniju, kāliju Na bikarbonātus, mannitolu un citas sastāvdaļas.• St. Thomas šķīdums• Bretschneider šķīdums• Celsior un Visconson šķ. u.t.t.• To var ievadīt siltu, remdenu – 25°C vai aukstu, pazeminot t° līdz 28-34°C• Par pietiekamu miokarda aizsardzību liecina intraoperatīva temperatūras un pH monitorēšana.http://www.mpoullis.net/bsedmonds2/11a.htm#Cardioplegia_Delivery_Systems
  • Kardioplēģijas šķīdumi• Joseph E. Flack III, MD 2000, pētījums par kardioplēģijas veidu, t° un piegādes ietekmi 885 pacientiem ar EF<36%.• Secinājums – operācijās izmantojot kristaloīdu kardioplēģiju attiecībā pret asiņu kardioplēģiju, pieaug zaudēto pacientu skaits – 2%:0,3%, pēcoperācijas MI – 10%:2%, pēcoperatīvie vadīšanas defekti – 21,6%:12,4%, bet agrīnai vai vēlīnai mirstībai nebija būtiskas atšķirības. Joseph E. Flack III, MD, Circulation 2000, 102:III-84-III-89, http://circ.ahajournals.org/content/102/suppl_3/III-84.full.pdf
  • Kardioplēģijas šķīdumi• Pacientiem, kuri saņēma normotermisku asins kardioplēģiju, mazāk attīstījās labā kambara disfunkcija pēcoperācijas periodā – 10%, aukstas kardioplēģijas gadījumā – 25%, aukstā ar siltu reperfūziju – 30%.• Kombinējot antegrādo un retrogrādo kardioplēģijas piegādi attiecībā tikai pret antegrādo piegādi ievērojami mazāka bija vajadzība:• - pēc inotropo lietošanas – 71%:84%,• - labā kambara disfunkcija – 23%:41%,• - pēcoperācijas intra-aortāla balona kontrapulsācijas izmantošana – 12%:19%. Joseph E. Flack III, MD, Circulation 2000, 102:III-84-III-89, http://circ.ahajournals.org/content/102/suppl_3/III-84.full.pdf
  • Distālās anastamozes• Arteriotomijas vieta ir jāizvēlas aiz asinsvada stenozētās vai okludētās vietas.• Jāizvairās no arteriotomijas bifurkācijas rajonā.• Bojātā asinsvada vietā ar intramiokardiālu gaitu (LAD) var lokalizēties:• - epikardiāls iespiedums,• - epikardiālās vēnas,• - bālgana svītra.• Lai noteiktu vēlamā mērķa vietu, veic incīziju virsējos audos.• Ja arteriotomiju izdara vietā, kur lokalizējusies aterosklerotiskā plāksne var veikt endarterektomiju.• Arteriotomiju veic ar Nr.11 vai 15 asmeni, paplašinot to ar smalkām Pott’s šķērēm distāli un proksimāli. Incīzijas izmēram ir jābūt atbilstoši šunta Ø lielumā. http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/cgi/content/full/3/2008/599#HISTORY_OF_CORONARY_ARTERY_BYPASS_GRAFTING
  • Distālās anastamozes• Preparējot interventrikulāro tauku slāni, nejauši var iekļūt labā kambara dobumā. To aizver ar smalku 6/0 polipropilēna šuvi.• Ja radušās problēmas identificēt LAD, var izmantot retrogrādu zondēšanu, izdarot mazu transversu arteriotomiju sirds galotnes rajonā un tādā veidā sataustot proksimālo mērķi.• Arteriotomiju noslēdz ar 8/0 polipropilēna šuvi.• Anastomožu secība var tikt plānota, pamatojoties uz išēmisko reģionu lokalizāciju.• Primāra šunta izveide vislielākā išēmijas daļā ļauj piegādāt agrīni antegrādo kardioplēģiju caur šuntu.• Alternatīvu anastomožu secību diktē paša šunta kvalitāte un labākā starpposma atbilstība svarīgākājās teritorijās.• Ir ierasts, ka LITA-LAD anastomozi izveido pēc distālajiem šuntiem un pirms proksimālo šuntu izveides ar aortu. http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/cgi/content/full/3/2008/599#HISTORY_OF_CORONARY_ARTERY_BYPASS_GRAFTING
  • Anastomožu tehnika• Koronārās anastomozes veido, izmantojot 7/0 vai 8/0 polipropilēna diegus.• Šuves ir nepārtrauktas un tās jāizvieto vienmērīgi.• Lai palielinātu anastomozes laukumu, to novieto 30° leņķī un izdara griezienu.• Anastomozes fiksēšanai uzliek ~12 šuves,sākot ar pulksteņa ciparnīcas rādītāju uzplkst.3.00 asinsvada labajā pusē, šujot noārpuses uz iekšpusi.• Sekvenciāla jeb piekares anastamoze ļaujefektīvāk izmantot asinsvadu.http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/cgi/content/full/3/2008/599#HISTORY_OF_CORONARY_ARTERY_BYPASS_GRAFTING
  • • Vispirms izveido distālo anastomozi un tad pārvietojās proksimāli. Šāda secība atvieglo optimālu atstarpju noteikšanu.• Taču attiecībā uz LAD – diagonālajiem šuntiem, vieglāk ir pāriet no proksimālās daļas uz distālo.• Secīga sāns-sāns anastomoze var tikt izveidota:• - perpendikulāri,• - garenvirzienā.• Veidojot anastomozi perpendikulāriarteriotomiju nedrīkst izveidot par garu,jo pastāv risks “kaijas spārna” defektam,kā rezultātā šunta pievienošana unadekvāta funkcionēšana kļūstneiespējama.http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/cgi/content/full/3/2008/599#HISTORY_OF_CORONARY_ARTERY_BYPASS_GRAFTING
  • Koronārā endarterektomija• Tā ir tieša ķirurģiska pieeja, kas mazina koronāro artēriju okluzīvās slimības izpausmes.• Visbiežāk to izdara intraoperatīvi, kad nevar identificēt nevienu elastīgu vietu arteriotomijas veikšanai vai bojātā asinsvada daļa tiek atvērta netīšām.• Damien J. LaPar M.D., (J Card Surg 2011;26:247-253)-koronārā endarterektomija ir uzskatāma par pieņemamu papildinājumu tiem AKŠ pacientiem ar plašu koronāro artēriju slimību, kuriem nepieciešams panākt pilnīgu revaskularizāciju. http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/cgi/content/full/3/2008/599#HISTORY_OF_CORONARY_ARTERY_BYPASS_GRAFTING
  • Koronārās endarterektomijas komplikācijas • Unique coronary endartherectomy: 30 patients (26,31%) • Double endarterectomy: 60 patients (52,63%) • Triple endarterectomy: 24 patients (21,05%) • Total endarterectomies: 222/114 • Endarterectomy/ patient: 1,94Lopez Felix Iran MD, The Internet Journal of Cardiology. 2001 Volume 1http://www.ispub.com/journal/the-internet-journal-of-cardiology/volume-1-number-1/coronary-artery-bypass-grafting-associated-endarterectomy-in-three-vessel-coronary-artery-disease-facto
  • Proksimālās anastomozes• v.saphena vai a.radialis proksimālās anastomozes uz aortu var veikt pirms vai pēc distālās anastomozes.• Konstruējot pirms mākslīgās as/rites uzsākšanas sūkņa laiks samazinās, bet pastāv aortas bojājuma risks sakarā ar daļēju oklūzijas spailes pulsāciju saspiestā aortā.• Aortas savienotājsistēma, ko savienotājsistēma izstrādāja St.Jude Medical Anastomotic Techology group.To veido niķeļa-titāna (nitinola) savienotājs, atraumatiksks perforators ar grozāmu asmeni, Friedrich S. Eckstein, MD, J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:777-782 piegādes sistēma © 2002 The American Association for Thoracic Surgery http://jtcs.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/123/4/777
  • Aortas savienotājsistēma • Friedrich S. Eckstein, MD, 2002., pētījums – 43 pacienti, vidējais vecums 68±10g. 16-AKŠ, 22-bez MAR, 5+vārstuļu nomaiņa – 4-aortas vārstuļi, 1-mitrālais. • Vidējais šuntu Ø5,0±0,3mm (4,5-6,0mm) • Vidējais savienotājuzpildīšanas laiks – 4,6±1,0’. • Netika izmantota neviena aortas spaile. • Mehāniskās aortas izveide-<10’’. • Plūsmas-50±27ml/min, sekvenciālajiem šuntiem-83±37ml/min. • Komlpikācijas – aortas disekcija, vēlīni – neointīmas hiperplāzijaFriedrich S. Eckstein, MD, J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:777-782© 2002 The American Association for Thoracic Surgeryhttp://jtcs.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/123/4/777
  • Proksimālās anastomozes• Atbrīvo okludēto aortu• Uzliek piesienas spailes• Identificē piemērotu vietu un atbrīvojot aortu no virsējā taukaudu slāņa,veic arteriotomiju ar 11.numura asmeni un 4 vai 5mm perferatoru, kura lielums mainās atkarībā no transplantāta caurules izmēra. http://cardiacsurgery.ctsnetbooks.org/cgi/content/full/3/2008/599#HISTORY_OF_CORONARY_ARTERY_BYPASS_GRAFTING
  • • Venozā šunta gadījumā izmanto 5/0 polipropilēna šuvi, bet arteriālā šunta gadījumā – 6/0 polipropilēna šuvi.• Šunta garenisko asi saskaņo atbilstošā leņķī pret ascendējošo aortu. Anastomozi noformē ar 8 šuvēm, starp kurām jābūt simetriskām atstarpēm, jo tas ietekmē anastamozes hemostāzi.• Alternatīva proksimālai anastomazei uz aortu ir ITA, ko pievieno nevis aortai,bet koronāram asinsvadam.
  • Plūsma šuntos V max-maksimālais jeb sistoliskais plūsmas ātrums, V min-mazākais jeb diastoliskais plūsmas ātrums, V vid-automātiski kalkulētais vidējais plūsmas ātrums. V max− V min PI = Vvid Ar floumetriju noteiktā pulsācijas indeksa kritiskā robeža ir 3,5 ± 0,27. 0,27 Ja > par 3,5 – jāveic šuntaDr. Uldis Strazdiņš revīzija.
  • Dr. Uldis Strazdiņš
  • Mākslīgās asinsrites pārtraukšana• Kad ir izveidotas visas anastomozes• Pārbaudīta plūsma šuntos• Veikta atbilstoša hemostāze• Izņemti kardioplēgijas-vent-katetri• Veiktas nepieciešamās korekcijas skābu/bāzu, elektrolītu novirzes gadījumā un atjaunota normotermija 34°-36°C, ja izmantota dzesēšana• Sirdi defibrillē• Atsāk plaušu mākslīgo ventilāciju• Ja nepieciešams uzsāk inotropo medikamentu ievadi
  • Medtronic, 5388 Visiem AKŠ pacientiem izveido DDD Temporary epikardiālu pagaidu EKS, elektrodus Pacemaker izvadot uz āru epigastrijā.http://www.revespcardiol.org/en/revistas/revista-espa%C3%B1ola-cardiologia-25/selecting-the-best-site-for-pacing-leads-13184147-cirugia-2010
  • Mākslīgās asinsrites pārtraukšana• Pacients ir gatavs pārejai uz dabīgo asinsrites cirkulāciju.• Perfuzionists pakāpeniski okludē venozo līniju un vienlaikus samazina tilpumu.• Tiek monitorēts un koriģēts pacienta asinsspiediens, pulss, CVS.• Ja sirds darbojas apmierinoši un stabili, tiek izņemtas visas kanulas.• Vispirms izņem venozo kanili, ievada protamīnu 1mg uz katrām sākotnējās bolus devas 100 vienībām heparīna ( nedrīkst pārsniegt 3mg/kg) un tad izņem aortālo kanili.• Heparīna un protamīna komplekss aktivē komplimenta sistēmu un bieži izraisa akūtu hipotensiju, ko mazina pievienojot 2mg Ca uz 1mg protamīna.
  • Operācijas nobeigums• Brūci slēdz, kad pacients ir hemodinamiski stabils, ievietojot drenas - retrosternāli un perikardā.• Šuves liek pa kārtām, atbilstoši slēdzot zemādu, krūšu kaulu, ādu.• Zemādai – neuzsūcošais polipropilēna diegs 2/0• Krūšu kaulam – tērauda stieple vai Mersilene lenta.• Ādai – poliglaktīna uzsūcošais – Vicryl Nr. 3/0
  • Pēc operācijas• Pacientu pārvedot uz intensīvo terapiju, EKG monitorings vismaz 24h visiem pacientiem• Ekstubācija – operācijas zālē vai pēc 3 - 4h intensīvās terapijas nodaļā.• Šķidruma balanss• Izdalījumu kontrole pa drenām, lai asiņošanas gadījumā novērstu sirds tamponādes attīstību un savlaicīgi veiktu atkārtotu sternotomiju un hemostāzi, ja izdalījumi ir > kā 2h pēc kārtas pa 250ml stundā.• Drenas izņem, apmēram, 1.- 2.dienā.• Mionekrozes marķieru mērīšanu – troponīns, CK-MB un BNP.
  • Medikamenti Inotropās vielas• Dopamīns – mazās devās <2-3 mkg/kg/min – lai uzlabotu nieru asins plūsmu un diurēzi, bet lielas devās >3mkg/kg/min – ASM gadījumā ar hipotensiju.• Dobutamīns – mazās devās uzlabo sirds izsviedi. Parasti sāk ar 2-3mkg/kg/min. infūzu un pakāpeniski palielina līdz 15mkg/kg/min. ! Lielās devās dobutamīns izsauc vazokonstrukciju, sirds frekvences palielināšanos un aritmijas, stimulējot gan ß -1, gan ß -2 receptorus.• Levosimendāns – ir indicēts pacientiem ar simptomātiski zemu sirds izsviedi saistībā ar sistolisku disfunkciju, ja nav arteriālas hipotensijas – 12mkg/kg 10 min. laikā, ja hipotensija – 0,05-0,2 mkg/kg/min.
  • Medikamenti• Aspirīns – 100-325 mg, uzsāk 6h pēc operācijas un pēc tam turpina patstāvīgi, lai samazinātu v.saphena šunta slēgšanos un nelabvēlīgu kardiovaskulāru notikumu attīstību.• Pacientiem, kuri nevar lietot aspirīnu, iesaka – clopidogrelu 75mg dienā.• Visiem pacientiem, kuriem veikta AKŠ jāsaņem statīnu terapija, ja vien nav kontrindikācijas. Devai jābūt tādai, lai ZBLP<100mg/dl• ß blokatori efektīgi samazina perioperatīvo miokarda išēmiju, disritmijas. Ja ß blokatori kontrindicēti, ievada amiodaronu. Jāatceras !, ka tie nav lietojami kopā ar kateholamīniem, jo var būt reakcija pēkšņas hipertensijas un bradikardijas veidā.• AKE inhibitori, kuri lietoti pirms AKŠ jāatsāk arī pēc. Tāpat arī inhibitori pacientiem, kuriem ir LVEF<40%, hipertensija, CD, HNS.• Digoksīns un Ca kanālu blokatori var būt noderīgi, lai kontrolētu kambaru kontrakciju likmi, bet tie nav indicēti profilaktiski.
  • Mākslīgās asinsrites komplikācijas• Ātra noasiņošana, ja atvienojas līnija• Hemolīze• Trombs• Gaisa embolija• Pēc-perfūzijas sindroms – neirokognitīvi traucējumi• ARDS• Kapilāru caurlaidības sindroms jeb Clarkson sindroms (1960.)-izšķir 2 fāzes:• - kapilāru caurlaidības fāze -1.- 4.dienai – sāpes vēderā, slikta dūša, vispārēja tūska, hipotensija, kardiopulmonāls kolapss, akūta nieru mazspēja,• - sekundārā fāze – intravaskulāra pārslodze ar poliūriju un plaušu tūsku
  • Mākslīgās asinsrites komplikācijas• Dr. Stefano Salis, Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2008, 5006 pacienti (2002.-2008.g.), vidējais mākslīgās asinsrites laiks – 115 min.- ilgstoša CPB neatkarīgi prognozē pēcoperācijas komplikācijas un mirstību.• 391 (7,8%) – nieru komplikācijas• 193 (3,9%) – reoperatīva asiņošana, 1001 pacients saņēma 3 vai vairāk vienību Er masu.• 184 (3,7%) – elpceļu komplikācijas• 131 (2,6%) – exitus letalis, pēcoperācijas vidējais asins zudums 600ml• 108 (2,2%) – neiroloģiskās komplikācijas• 80 (1,6%) – MODS – pēcoperācijas vairāku orgānu mazspēja• 72 (1,4%) – infekciozās komplikācijas• 37 (0,7%) – abdominālās komplikācijashttp://www.jcvaonline.com/article/S1053-0770%2808%2900236-X/abstract
  • AKŠ komplikācijas• Perikarda tamponāde• Vazoplēģiskais sindroms – zema sistēmiski vaskulārā rezistence, SVR indekss <1600dyn-seg/5cm/m² + liela sirds izsviede – sirds indekss > 2,5l/min/m² pirmajās 4 pēcoperācijas stundās.• Sirds-asinsvadu sistēma – pēcoperācijas miokarda disfunkcija, zemas izsviedes sindroms, MI, priekškambaru aritmijas, mirdzēšana (2.-3.pēcoperācijas dienā).• Izvadsistēma-ANM• CNS-Insults• Elpošanas sistēma-respiratora mazspēja, pneimotorakss• Vēlīni - šuntu stenoze• Krūsu kaula diastāze sakarā ar osteosintēzes nepilnību.
  • Vispārīgās ķirurģijas komplikācijas• Asiņošana• Pleiras izsvīdums• Brūču infekcija, sepse• Keloīda rēta• Hroniskas sāpes• Hronisks stress• DVT• Nāve
  • Komplikācijas• Jose Escabi-Mendoza, MD 2001.-2003. Primārās un sekundāras komplikācijas 252 pacientiem pēc AKŠ Primary complications Frequency Percentage (%) MI 12 4.8 Congestive heart failure 12 4.8 Serious cardiac arrhythmias 10 4.0 Re-operation due to bleeding 10 4.0 Acute renal failure 10 4.0 Low cardiac output 8 3.2 Cardiac re-hospitalization-Within 1 month from 7 2.8 CABG, including: acute coronary syndrome and D-CHF. Cardiac tamponade 3 1.2 Acute CVA 3 1.2 Death 3 1.2 Cardiogenic shock 1 0.4 http://www.biomedsearch.com/article/Early-postoperative-complications-after-coronary/172050496.html
  • Komplikācijas• Jose Escabi-Mendoza, MD 2001.-2003. Primārās un sekundāras komplikācijas 252 pacientiem pēc AKŠ Secondary complications Frequency Percentage (%) Atrial fibrillation or flutter 68 27.0 Re-intubation 12 4.8 Pericarditis 6 2.4 Pulmonary embolism 4 1.6 Post-pericardiotomy syndrome 4 1.6 Vascular events dagger-arterial thrombo 4 1.6 embolism, deep venous thrombosis or aortic dissection Prolonged endotracheal 3 1.2 intubation > 24 hours Infections 38 15.1 http://www.biomedsearch.com/article/Early-postoperative-complications-after-coronary/172050496.html
  • Mirstība• Gerald T. O’Connor, PhD 1998., prospektīvs pētījums Anglijā, 8641 pacients, 1990.-1995.g., 384 nāves gadījumi- biežākie cēloņi:• - 65% - sirds mazspēja,• - 7,3% - neiroloģiskas komplikācijas,• - 7% - asiņošanas,• - 5,5% - respiratora mazspēja,• - 5,5% - disritmija. Ann Thorac Surg 1998;66:1323-1328, http://ats.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/66/4/1323
  • Paldies par uzmanību!