G astroduodenā l o čūl u  perforācijas laparoskopiska ārstēšana . Autors – Ivans Jelovskis Mf V
Ievads <ul><li>ХХ I gadsimtā, kad ir attīstīta skābju supresijas terapija un laparoskopiskā ķirurģija, pirmās izvēles meto...
<ul><li>Anatomija </li></ul>
Anatomija
Apasiņošana
Inervācija
Epidemioloģija <ul><li>Peptiskas čūlas perforācija ir otra biežākā peptiskas čūlas slimības komplikācija. Apmēram 5 -15 % ...
Patoģeneze <ul><li>Peptiskas čūlas perforācijas patoģenēze līdz galam nav skaidra. Bet pārsvarā tas notiek peptiskas čūlas...
Riska faktori <ul><li>H. Pilory (70-92% no perforējušām čūlām ir inficētas ar H.Pilory). </li></ul><ul><li>NSPL līdzekļi, ...
Lokalizācija <ul><li>Visbiežāk kuņģa piloriskajā kanālā un 12pz bulbārajā daļā, priekšējā un augšējā virsmā(90%). </li></u...
Klasifikacija  <ul><li>1) Perforācija brīvā vederdobumā(87%): </li></ul><ul><li>Raksturojas ar klasisku akūta peritonīta k...
<ul><li>Akūtas čūlas perforācija </li></ul><ul><li>25-30% gadījumos perforācija notiek bez iepriekšējas čūlas slimības ana...
 
 
Klīniskā aina Perforācija brīvā vēderdobumā <ul><li>Pēkšņas naža dūriena sāpes epigastrijā vai labajā paribē . </li></ul><...
 
Klīniskā aina Perforācija kuņģa mugurējā sienā <ul><li>Sāpju sindroms ir mazāk izteikts slimības sākumā. </li></ul><ul><li...
Diagnostika <ul><li>1) Anamnēze: </li></ul><ul><li>Klasisks pēkšņs sākums uz relatīvas labsajūtas fona. </li></ul><ul><li>...
Diagnostika <ul><li>3) Attēlu diagnostika: </li></ul><ul><li>RTG vēdera pārskats bez kontrastvielas ir diagnostisks 80%. <...
 
<ul><li>Diagnostika </li></ul><ul><li>RTG vēderdobuma pārskats ar kontrastvielu . </li></ul><ul><li>Ct izmeklēšana . </li>...
Indikācijas un kontrindikācijas laparoskopiskai operācijai. <ul><li>Gastroduodenālās čūlas perforācija. </li></ul><ul><li>...
Operāciju zāle
Operāciju zāle <ul><li>Anestezioloģijas komplekss ar monitoru. </li></ul><ul><li>Laparoskopiskais komplekss. </li></ul><ul...
Operācijas komanda un troakāru lokalizācija.
 
Troakāru lokalizācija <ul><li>Optiskais troakārs 10mm – supraumbilicala pozīcija. </li></ul><ul><li>Divi 5 mm troakāri dar...
Pacienta pozīcija operācijas laikā <ul><li>Antitrendelenburga pozīcija </li></ul><ul><li>Perforācijas slēgšanas laikā. </l...
Pacienta pozīcija operācijas laikā <ul><li>Trendelenburga pozīcija </li></ul><ul><li>Mazā iegurņa sanācijas laikā. </li></ul>
Instrumenti <ul><li>Troakāri </li></ul><ul><li>Laparoskops </li></ul>
<ul><li>Laparoskopiskās šķēres. </li></ul><ul><li>Laparoskopiskā atraumatiskā klemme. </li></ul><ul><li>Laparoskopiskais a...
<ul><li>Laparoskopoiskais sūknis un irigācijas instruments. </li></ul><ul><li>Retraktors.  </li></ul>
Galvenie operācijas principi <ul><li>Pastāvīgs monitorings (hemodinamiskie rādītāji, oksigenācija utt.). </li></ul><ul><li...
Operācijas gaita <ul><li>Troakāru un instrumentu ievietošana. </li></ul><ul><li>Situācijas novērtēšana, tālākās taktikas i...
<ul><li>4)Aknu retrakcija. </li></ul>
<ul><li>5)Lokāla vai vispārēja peritonīta lokalizācija. </li></ul>
<ul><li>6 ) Perforācijas atveres lokalizācija. </li></ul><ul><li>30 grādu slīpa optika. </li></ul><ul><li>Metelenzila ieva...
<ul><li>8 )Perforācijas atveres slēgšana: </li></ul><ul><li>Slēgšana ar atsevišķām šuvēm(2/0 vai 3/0), perpendikuāri pilor...
<ul><li>11 ) Vēderdobuma rūpīga skalošana, ja nepieciešams var izmainīt operācijas galda pozīciju. </li></ul><ul><li>12 ) ...
Perforācijas atveres slēgšana <ul><li>Izvēles materiāls ir V ik ryl 2/0. </li></ul><ul><li>Jāsāk šūt no perforācijas distā...
Šuves(shematiski).
<ul><li>4) Šuvju veidi atkarība no perforācijas diametra: </li></ul><ul><li>Defekts < 2mm un nav perifokāla iekaisuma – vi...
U veida šuve(shematiski)
Pēcoperācijas terapija <ul><li>I/v H2R antagionistu vai PSI lietošana. Ar peristaltikas atjaunošanos - var lietot perorāli...
Klīniskais gadījums <ul><li>Pacients nogādāts Jūrmalas slimnīcā ar Jūrmalas ātras palīdzības dienestu 21.06.10., 08:10. </...
Anamnēze <ul><li>Sāpes parādījās uz relatīvas labsajūtas fona 2 stundas atpakaļ. (Naža dūriena simptoms). </li></ul><ul><l...
Slimību anamnēze <ul><li>Hroniska kuņģa čūlas slimība. </li></ul><ul><li>Citas hroniskas slimības noliedz. </li></ul><ul><...
Objektīvā izmeklēšana <ul><li>Vispārējais stāvoklis vidēji smags. </li></ul><ul><li>Pacients ir uzbudināts, apziņa skaidra...
Vēders <ul><li>Vizuāli saspringts, nepiedalās elpošanā. </li></ul><ul><li>Palpatori izteikti sāpīgs, pozitīvi peritoneja k...
Klīniskā diagnoze <ul><li>ULCUS PERFORATUM ACUTA! </li></ul>
Diferenciāldiagnoze <ul><li>Akūts pankreatīts </li></ul><ul><li>Akūta nieru kolika </li></ul><ul><li>Akūts holecistīts </l...
Izmeklēšanas plāns <ul><li>RTG abdominis et thorax; </li></ul><ul><li>P.a.a.; </li></ul><ul><li>Bioķīmija (Na, K, ALAT, AS...
Izmelēšanas rezultāti <ul><li>P.a.a.:  Leu-11.4 K/UL , Hgb-15.0,Htc-43.4%,ER-4.74. </li></ul><ul><li>Bioķīmija: Na–140.4mm...
<ul><li>EKG – Sinusa ritms, kreisā ventrīkuļa hipertrofijas pazīmes, traucēta vadīšana Hisa kreisā kūlīšā lb. zarā. Ekg be...
Galīgā diagnoze <ul><li>Ulcus perforatum acuta! </li></ul>
Taktika <ul><li>Stacionēts ķirurģijas nodaļā ķirurģiskai ārstēšanai akūtā kārtā. </li></ul><ul><li>Terapija pirms operācij...
Operācija – Laparoskopiska perforācijas atveres slēgšana, sanācija, drenāža.  <ul><li>1)  Intubācijas narkozē ievieto darb...
<ul><li>2 ) Konstatē difūzu sero-fibrinozu peritonītu, ar fibrīna aplikumiem uz aknām. </li></ul><ul><li>3) Lokalizē 5 mm ...
Vispārējie dati <ul><li>Laiks no stacionēšanas līdz operācijai - 1.5 stundas. </li></ul><ul><li>Laiks no pēkšņam sūdzībām ...
Pēcoperācijas periods <ul><li>1)Terapija nodaļā(21.06-24.06): </li></ul><ul><li>Sol. Cerucali 2ml 1 r/d, i/v. </li></ul><u...
<ul><li>2)Pēcoperācijas periods bez komplikācijām. </li></ul><ul><li>3)Drenas un nazogastrālā zonde tika izņemtas 23.06. –...
Rekomendācijas <ul><li>Atrasties ģimenes ārsta uzraudzībā. </li></ul><ul><li>Saudzējošs režīms – 4 nedēļas no izrakstīšanā...
Paldies par uzmanību
FGDS atbilde <ul><li>Endoskopiskā diagnoze – kardijas funkcionālas nepietiekamības aina.  Kuņģa prepilorās daļas hroniskas...
Paldies par uzmanību!
Izmantotā literatūra <ul><li>http :// www.laparoscopyhospital.com / article.HTM </li></ul><ul><li>www.websurg.com </li></u...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Akūtu gastroduodenālu čūlu perforācijas laparaskopiska ārstēšana

3,651 views
3,312 views

Published on

0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
3,651
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Akūtu gastroduodenālu čūlu perforācijas laparaskopiska ārstēšana

  1. 1. G astroduodenā l o čūl u perforācijas laparoskopiska ārstēšana . Autors – Ivans Jelovskis Mf V
  2. 2. Ievads <ul><li>ХХ I gadsimtā, kad ir attīstīta skābju supresijas terapija un laparoskopiskā ķirurģija, pirmās izvēles metode ir perforācijas atveres slēgšana ar sekojošo drenāžu un skābju sekrēcijas nomākšanu (PSI,HRB,HSV). Bieži to var izdarīt laparoskopiski, samazinot kosmētisko defektu, ārstēšanās ilgumu, sāpju sindromu, infekcijas un pēcoperācijas trūču risku. Pie tam, nezaudējot operācijas kvalitāti un jūtami nepaaugstinot operācijas izmaksas. </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Anatomija </li></ul>
  4. 4. Anatomija
  5. 5. Apasiņošana
  6. 6. Inervācija
  7. 7. Epidemioloģija <ul><li>Peptiskas čūlas perforācija ir otra biežākā peptiskas čūlas slimības komplikācija. Apmēram 5 -15 % no visiem čūlas slimniekiem. </li></ul><ul><li>Klasiski skaitās, ka čūlas perforācija ir jaunu vīriešu slimība. Bet pēdējos gados, visticamāk sakarā ar paaugstināto NSPL lietošanu, peptiskas čūlas perforācija bieži notiek arī veciem pacientiem (pēc 60 g.v.). </li></ul><ul><li>Incidence starp dzimumiem pakāpeniski izlīdzinās. </li></ul><ul><li>Interesants fakts – kopš PSI, HR2A un H. Pilory iradikācijas ieviešanas krasi samazinājās peptiskās čūlas slimības incidence, bet tās komplikāciju skaits (asiņošana, perforācija, malignitāte) nav samazinājies. </li></ul>
  8. 8. Patoģeneze <ul><li>Peptiskas čūlas perforācijas patoģenēze līdz galam nav skaidra. Bet pārsvarā tas notiek peptiskas čūlas slimības paasinājuma dēļ. </li></ul><ul><li>Padziļinās lokālais iekaisums. </li></ul><ul><li>Tūskas un citu iekaisuma faktoru dēļ notiek m i krocirkulācijas traucējumi. </li></ul><ul><li>Kam seko lokāla nekroze un sieniņas destrukcija. </li></ul><ul><li>Kam seko kuņģa un 12pz satura iekļūšana vēderdobumā ar sekojošo ķīmisko peritonītu. </li></ul><ul><li>Pēc 12 stundām vēderdobumā sāk pastiprināti vairoties mikroorganismi. </li></ul>
  9. 9. Riska faktori <ul><li>H. Pilory (70-92% no perforējušām čūlām ir inficētas ar H.Pilory). </li></ul><ul><li>NSPL līdzekļi, tai skaitā, arī Aspirina lietošana anamnēzē ir apmēram pusei pacientu ar perforējošu čūlu. </li></ul><ul><li>Peptiska čūla, kas komplicēta ar malignu procesu – 10-15% no visām perforācijām ir malignizētas. </li></ul><ul><li>Zolindžera – Ellisona sindroms. </li></ul><ul><li>Smēķēšana. </li></ul><ul><li>Pēcoperācijas stress. </li></ul><ul><li>Tieša trauma, piemēram, nazogastrālās zondēšanas laikā. </li></ul><ul><li>Alkohola lietošana. </li></ul>
  10. 10. Lokalizācija <ul><li>Visbiežāk kuņģa piloriskajā kanālā un 12pz bulbārajā daļā, priekšējā un augšējā virsmā(90%). </li></ul><ul><li>Retāk perforācija notiek kuņģī (mazajā kurvatūrā, fundus daļā). </li></ul><ul><li>Ļoti reti perforācija notiek kuņģa vai 12pz mugurējā sienā. </li></ul><ul><li>Čūlas perforācija pilorobulbārajā rajonā notiek 10 reizes biežāk, salīdzinot ar citām lokalizācijām. </li></ul>
  11. 11. Klasifikacija <ul><li>1) Perforācija brīvā vederdobumā(87%): </li></ul><ul><li>Raksturojas ar klasisku akūta peritonīta klīnisko ainu; </li></ul><ul><li>Pārsvarā notiek pilorobulbārā rajona augšējā priekšējā virsmā(90%); </li></ul><ul><li>2) Piesegta perforācija(9%): </li></ul><ul><li>Kad perforācijas atvere tiek piesegta ar aknu daivu, lielo omentu, pārtikas gabaliņu, zarnu cilpu vai tās apzarni; </li></ul><ul><li>Šī veida perforācijai raksturīga atipiska klīniskā aina; </li></ul><ul><li>Retos gadījumos var iztikt ar konservatīvu ārstēšanu; </li></ul><ul><li>3) Mugurējās sienas perforācija: </li></ul><ul><li>Šajā gadījumā perforācija var būt piesegta ar mazo taukplēvi vai atvērties bursa omentalis; </li></ul><ul><li>Atipiska klīniskā aina; </li></ul><ul><li>Sarežģītāka operācijas tehnika ( bieži nepieciešama konvertācija un mugurējās sienas slēgšana). </li></ul>
  12. 12. <ul><li>Akūtas čūlas perforācija </li></ul><ul><li>25-30% gadījumos perforācija notiek bez iepriekšējas čūlas slimības anamnēzē. </li></ul><ul><li>Lokalizējas 12p.z. </li></ul><ul><li>Maza gredzena forma(<1CM), ar gludām, neizmainītām malām. </li></ul><ul><li>Hroniskas čūlas perforācija </li></ul><ul><li>Ar iepriekšēju čūlas slimību anamnēzē. </li></ul><ul><li>Mēdz būt kā 12p.z., tā arī kuņģī. </li></ul><ul><li>Perforācijas atveres diametrs ir lielāks par 1 cm. </li></ul><ul><li>Perforācijas malas ir infiltrētas un nelīdzenas. </li></ul><ul><li>Bieži kombinējas ar lokālu saauguma procesu. </li></ul><ul><li>Relatīvi bieži kombinējas ar malignu procesu. </li></ul>
  13. 15. Klīniskā aina Perforācija brīvā vēderdobumā <ul><li>Pēkšņas naža dūriena sāpes epigastrijā vai labajā paribē . </li></ul><ul><li>Lokalizētas sāpes izplatās pa visu vēderu, progresējot peritonītam. </li></ul><ul><li>Diafragmālā nerva kairinājuma dēļ, sāpes izstaro uz labo un kreiso plecu. </li></ul><ul><li>Peritoneja kairinājuma simptomi ir pozitīvi. </li></ul><ul><li>Mm defans (vēders ka dēlis) . </li></ul><ul><li>Slikta dūša, vemšana. </li></ul><ul><li>Pulsa frekvence var būt palēnināta. Arteriālais spiediens samazināts. Elpošana ir sēkla un paātrināta. </li></ul><ul><li>Vizuāli pacients ir bāls, ar baiļu sējas izteiksmi, vēders ievilkts. Pacients cenšas nekustēties, jo kustības provocē sāpes. Visbiežāk guļ uz muguras vai uz labajiem sāniem. </li></ul><ul><li>Progresē intoksikācija </li></ul>
  14. 17. Klīniskā aina Perforācija kuņģa mugurējā sienā <ul><li>Sāpju sindroms ir mazāk izteikts slimības sākumā. </li></ul><ul><li>Fizikāli izmeklējot konstatē sāpes epigastrijā un lokālu mm. defansu. </li></ul><ul><li>Peritoneja kairinājuma simptomi nav pārliecinoši, aknu pieslāpējums saglabāts. </li></ul><ul><li>Difūzs peritonīts attīstās, kad bursa omentalis pārpildās un kuņģa saturs iekļūst brīvā vēderdobumā. </li></ul>
  15. 18. Diagnostika <ul><li>1) Anamnēze: </li></ul><ul><li>Klasisks pēkšņs sākums uz relatīvas labsajūtas fona. </li></ul><ul><li>2) Klīniskā aina: </li></ul><ul><li>Sāpes, slikta dūša, vemšana. </li></ul><ul><li>Peritoneja kairinājuma simptomi pozitīvi. </li></ul><ul><li>Izzūd aknu pieslāpējums. </li></ul>
  16. 19. Diagnostika <ul><li>3) Attēlu diagnostika: </li></ul><ul><li>RTG vēdera pārskats bez kontrastvielas ir diagnostisks 80%. </li></ul>
  17. 21. <ul><li>Diagnostika </li></ul><ul><li>RTG vēderdobuma pārskats ar kontrastvielu . </li></ul><ul><li>Ct izmeklēšana . </li></ul><ul><li>FGDS - ? </li></ul>
  18. 22. Indikācijas un kontrindikācijas laparoskopiskai operācijai. <ul><li>Gastroduodenālās čūlas perforācija. </li></ul><ul><li>Augsta riska pacients (akūta kardiovaskulāra mazspēja, šoka stāvoklis). </li></ul><ul><li>Masīva ileusa stāvoklis </li></ul><ul><li>Nepietikama laparoskopiskās ķirurģijas pieredze. </li></ul><ul><li>Hemodinamiska nestabilitāte. </li></ul><ul><li>Sepse. </li></ul><ul><li>Čūlas slimības komplikācijas (asiņošana, stenoze, malignitate). </li></ul>
  19. 23. Operāciju zāle
  20. 24. Operāciju zāle <ul><li>Anestezioloģijas komplekss ar monitoru. </li></ul><ul><li>Laparoskopiskais komplekss. </li></ul><ul><li>Elektrokoagulācijas avots. </li></ul><ul><li>Instrumentu galds. </li></ul><ul><li>Operāciju galds. </li></ul>
  21. 25. Operācijas komanda un troakāru lokalizācija.
  22. 27. Troakāru lokalizācija <ul><li>Optiskais troakārs 10mm – supraumbilicala pozīcija. </li></ul><ul><li>Divi 5 mm troakāri darba instrumentiem – nabas līmenī pa l. Axxilaris anterior dx. un pa l. Medioclavicularis sin. </li></ul><ul><li>Viens 5-10 mm troakārs retraktoram – subksifoidālajā rajonā. </li></ul>
  23. 28. Pacienta pozīcija operācijas laikā <ul><li>Antitrendelenburga pozīcija </li></ul><ul><li>Perforācijas slēgšanas laikā. </li></ul><ul><li>Augšējās vēderdobuma daļas revīzijas un sanācijas laikā. </li></ul>
  24. 29. Pacienta pozīcija operācijas laikā <ul><li>Trendelenburga pozīcija </li></ul><ul><li>Mazā iegurņa sanācijas laikā. </li></ul>
  25. 30. Instrumenti <ul><li>Troakāri </li></ul><ul><li>Laparoskops </li></ul>
  26. 31. <ul><li>Laparoskopiskās šķēres. </li></ul><ul><li>Laparoskopiskā atraumatiskā klemme. </li></ul><ul><li>Laparoskopiskais adattūris. </li></ul>
  27. 32. <ul><li>Laparoskopoiskais sūknis un irigācijas instruments. </li></ul><ul><li>Retraktors. </li></ul>
  28. 33. Galvenie operācijas principi <ul><li>Pastāvīgs monitorings (hemodinamiskie rādītāji, oksigenācija utt.). </li></ul><ul><li>I/v antibiotiku terapija pirms un operācijas laikā. </li></ul><ul><li>Pneimoperitoneum 8-12 mm/hg. </li></ul><ul><li>Nazogastrālā zonde. </li></ul><ul><li>Zarnu satura šķidruma kolekcijas lokalizācija un drenāža. </li></ul><ul><li>Rūpīga vēderdobuma skalošana ar fizioloģisko šķīdumu. </li></ul><ul><li>Perforācijas atveres lokalizācija. </li></ul><ul><li>Kuņģa perforācijas obligāta biopsija. </li></ul><ul><li>Perforācijas atveres slēgšana. </li></ul><ul><li>Vēderdobuma drenāžā. </li></ul>
  29. 34. Operācijas gaita <ul><li>Troakāru un instrumentu ievietošana. </li></ul><ul><li>Situācijas novērtēšana, tālākās taktikas izlemšana. </li></ul><ul><li>Konvertācija ja: </li></ul><ul><li>Masīvs peritonīts. </li></ul><ul><li>Izteikta zarnu dilatācija. </li></ul><ul><li>Nav zarnu peristaltikas. </li></ul><ul><li>Masīvi fibrīna izgulsnējumi. </li></ul><ul><li>Čūlas slimības komplikācijas. </li></ul>
  30. 35. <ul><li>4)Aknu retrakcija. </li></ul>
  31. 36. <ul><li>5)Lokāla vai vispārēja peritonīta lokalizācija. </li></ul>
  32. 37. <ul><li>6 ) Perforācijas atveres lokalizācija. </li></ul><ul><li>30 grādu slīpa optika. </li></ul><ul><li>Metelenzila ievadīšana pa nazogastrālo zondi. </li></ul><ul><li>7 ) Kuņģa perforācijas gadījumā nepieciešams paņemt biopsiju </li></ul>
  33. 38. <ul><li>8 )Perforācijas atveres slēgšana: </li></ul><ul><li>Slēgšana ar atsevišķām šuvēm(2/0 vai 3/0), perpendikuāri piloroduodenālajai asij. </li></ul><ul><li>Grūtību gadījumā (pie hroniskām čūlām) var izmantot biezākus diegus vai alternatīvās slēgšanas metodes. </li></ul><ul><li>9 ) Alternatīvas slēgšanas metodes: </li></ul><ul><li>Bioloģiskā līme. </li></ul><ul><li>Speciālas fibrīna-kolagēna plāksnes (Tissel, Tahakomb…). </li></ul><ul><li>Grehama metode (omentoplastija). </li></ul><ul><li>10 ) Komplikāciju pārbaude: </li></ul><ul><li>Hermētisms – metilēnzilā ievade caur nazogastrālo zondi. </li></ul><ul><li>Stenozes pārbaude – FGDS. </li></ul>
  34. 39. <ul><li>11 ) Vēderdobuma rūpīga skalošana, ja nepieciešams var izmainīt operācijas galda pozīciju. </li></ul><ul><li>12 ) Vēderdobuma drenāžā. </li></ul><ul><li>1 3 )Rūpīga hemostaze. </li></ul><ul><li>1 4 ) Troakāru izņemšana un brūču slēgšana, aponeirozi šuj tikai optiskā troakāra vietā. </li></ul>
  35. 40. Perforācijas atveres slēgšana <ul><li>Izvēles materiāls ir V ik ryl 2/0. </li></ul><ul><li>Jāsāk šūt no perforācijas distālās jeb augšējās daļas, lai nenorobežotu savu redzes lauku. </li></ul><ul><li>Iedurot adatu, to pārķer caur perforācijas atveri un tad veic otro dūrienu (tas mazina komplikāciju risku un padara šuvi precīzāku). </li></ul>
  36. 41. Šuves(shematiski).
  37. 42. <ul><li>4) Šuvju veidi atkarība no perforācijas diametra: </li></ul><ul><li>Defekts < 2mm un nav perifokāla iekaisuma – viena U-veida šuve . </li></ul><ul><li>Defekts no 2 mm līdz 5 mm – atsevišķas šuves vienā rindā. </li></ul><ul><li>Defekts no 5 mm līdz 10 mm – atsevišķas šuves divās rindās. </li></ul>
  38. 43. U veida šuve(shematiski)
  39. 44. Pēcoperācijas terapija <ul><li>I/v H2R antagionistu vai PSI lietošana. Ar peristaltikas atjaunošanos - var lietot perorāli. </li></ul><ul><li>I/v antibiotiku terapija atkarībā no peritonīta smaguma. </li></ul><ul><li>Pretsāpju terapija u n cita simptomātiskā terapija. </li></ul><ul><li>Drenas izņem, kad izdalās mazāk par 100 ml dienā un nav asiņainu vai strutainu izdalījumu. </li></ul><ul><li>Nazagastrālo zondi izņem, kad atjaunojas peristaltika. </li></ul><ul><li>Lai pārbaudītu šuvju hermetismu un p/o stenozi var izdarīt RTG izmeklēšanu ar kontrastu, ja viss kartība, var atjaunot p/o barošanu. </li></ul><ul><li>4-6 nedēļu laikā nepieciešams uztaisīt kontroles FGDS. </li></ul>
  40. 45. Klīniskais gadījums <ul><li>Pacients nogādāts Jūrmalas slimnīcā ar Jūrmalas ātras palīdzības dienestu 21.06.10., 08:10. </li></ul><ul><li>Vīrietis 48g.v. </li></ul><ul><li>Sūdzības – Stipras, pēkšņas sāpes pakrūte. </li></ul>
  41. 46. Anamnēze <ul><li>Sāpes parādījās uz relatīvas labsajūtas fona 2 stundas atpakaļ. (Naža dūriena simptoms). </li></ul><ul><li>Citas sūdzības dotajā momentā neatzīmē. </li></ul><ul><li>Agrāk līdzīgas sāpju lēkmes nav bijušas. </li></ul>
  42. 47. Slimību anamnēze <ul><li>Hroniska kuņģa čūlas slimība. </li></ul><ul><li>Citas hroniskas slimības noliedz. </li></ul><ul><li>Iepriekšējas operācijas noliedz. </li></ul><ul><li>Amb. zāles dotajā momenta nelieto. </li></ul><ul><li>Alerģijas neatzīmē. </li></ul>
  43. 48. Objektīvā izmeklēšana <ul><li>Vispārējais stāvoklis vidēji smags. </li></ul><ul><li>Pacients ir uzbudināts, apziņa skaidra. </li></ul><ul><li>Mēle sausa un aplikta. </li></ul><ul><li>Redzamās gļotādas labi caurasiņotas. </li></ul><ul><li>Pacients guļ uz muguras, cenšas nemainīt pozu, jo tas pastiprina sāpes. </li></ul>
  44. 49. Vēders <ul><li>Vizuāli saspringts, nepiedalās elpošanā. </li></ul><ul><li>Palpatori izteikti sāpīgs, pozitīvi peritoneja kairinājuma simptomi, difuzais mm. defans (vēders kā dēlis). </li></ul><ul><li>Perkutori – timpanīts, izzudis aknu pieslāpējums. </li></ul><ul><li>Auskultatīvi – peristaltika novājināta. </li></ul>
  45. 50. Klīniskā diagnoze <ul><li>ULCUS PERFORATUM ACUTA! </li></ul>
  46. 51. Diferenciāldiagnoze <ul><li>Akūts pankreatīts </li></ul><ul><li>Akūta nieru kolika </li></ul><ul><li>Akūts holecistīts </li></ul>
  47. 52. Izmeklēšanas plāns <ul><li>RTG abdominis et thorax; </li></ul><ul><li>P.a.a.; </li></ul><ul><li>Bioķīmija (Na, K, ALAT, ASAT, kBil, Glu, Amilase, CRO) ; </li></ul><ul><li>Urīns + diastāze; </li></ul><ul><li>EKG; </li></ul>
  48. 53. Izmelēšanas rezultāti <ul><li>P.a.a.: Leu-11.4 K/UL , Hgb-15.0,Htc-43.4%,ER-4.74. </li></ul><ul><li>Bioķīmija: Na–140.4mmol/l, K-3.68 mmol/l, Glu-6.1mmol/l, Krea-87.16mkmol/l, kop.Bil-11.0mkmol/l, Amilase-125,8U/L. </li></ul><ul><li>Urīna analīze – bez patoloģiskām izmaiņām. </li></ul>
  49. 54. <ul><li>EKG – Sinusa ritms, kreisā ventrīkuļa hipertrofijas pazīmes, traucēta vadīšana Hisa kreisā kūlīšā lb. zarā. Ekg bez būtiskam novirzēm. </li></ul><ul><li>Rtg - Brīvs gaiss zem lb diafragmas kupola, krūškurvja orgāni bez pataloģijām. </li></ul>
  50. 55. Galīgā diagnoze <ul><li>Ulcus perforatum acuta! </li></ul>
  51. 56. Taktika <ul><li>Stacionēts ķirurģijas nodaļā ķirurģiskai ārstēšanai akūtā kārtā. </li></ul><ul><li>Terapija pirms operācijas: </li></ul><ul><li>Sol. NaCl 0.9% 1000ml </li></ul><ul><li>Sol. Cerucali 2 ml </li></ul><ul><li>Sol. Quamateli 20 mg </li></ul><ul><li>Sol. Promedoli 1 ml , i/m </li></ul>
  52. 57. Operācija – Laparoskopiska perforācijas atveres slēgšana, sanācija, drenāža. <ul><li>1) Intubācijas narkozē ievieto darba troakārus un panāk pneimoperetoneumu. </li></ul>
  53. 58. <ul><li>2 ) Konstatē difūzu sero-fibrinozu peritonītu, ar fibrīna aplikumiem uz aknām. </li></ul><ul><li>3) Lokalizē 5 mm perforācijas atveri kuņģa prepiloriskajā daļā. </li></ul><ul><li>4)Slēdz perforācijas atveri ar trim atsevišķām Vicryl šuvēm. </li></ul><ul><li>5)Skalo vēderdobumu ar 2l izotoniska, silta NaCl 0.9% šķīdumu, mehāniski evakuē fibrīna aplikumus. </li></ul><ul><li>6)Atstāj divas drenas mazajā iegurnī un Vinsolva atverē. </li></ul><ul><li>7) Slēdz brūces, aponeirozi slēdz tikai 10 mm troakāra ievietošanas pozīcijā. </li></ul>
  54. 59. Vispārējie dati <ul><li>Laiks no stacionēšanas līdz operācijai - 1.5 stundas. </li></ul><ul><li>Laiks no pēkšņam sūdzībām līdz slimnīcai -2 stundas. </li></ul><ul><li>Operācijas laiks - 1 stunda </li></ul><ul><li>I/op terapija(izņemot narkozi): Sol. Ringeri 1000ml, sol. Metranidasoli 0.5g, Sol. Ceftriaksoni 1g. </li></ul>
  55. 60. Pēcoperācijas periods <ul><li>1)Terapija nodaļā(21.06-24.06): </li></ul><ul><li>Sol. Cerucali 2ml 1 r/d, i/v. </li></ul><ul><li>Sol. Quamateli 20 mg 2 r/d, i/v. </li></ul><ul><li>Sol. Ceftriaksoni 1g 2 r/d, i/v. </li></ul><ul><li>Sol. Metranidazoli 0.5g 2 r/d, i/v. </li></ul><ul><li>Sol. Promedoli 1 ml i/m (vienreizēja injekcija pirmajā pēcoperācijas dienā). </li></ul><ul><li>Simptomātiska atsāpināšana. </li></ul>
  56. 61. <ul><li>2)Pēcoperācijas periods bez komplikācijām. </li></ul><ul><li>3)Drenas un nazogastrālā zonde tika izņemtas 23.06. – 3. pēcoperācijas dienā. </li></ul><ul><li>4)Enterālā barošana atjaunota 23.06. – 3. pēcoperācijas dienā(tume). </li></ul><ul><li>5) Analīzes pirms izrakstīšanās: Leu – 9.57 k/UL, Hgb – 15.3g/dl, Htc – 44.2%, Er – 4.82 M/UL. </li></ul><ul><li>6) Izrakstīts 25.06 – piektajā pēcoperācijas dienā. </li></ul>
  57. 62. Rekomendācijas <ul><li>Atrasties ģimenes ārsta uzraudzībā. </li></ul><ul><li>Saudzējošs režīms – 4 nedēļas no izrakstīšanās. </li></ul><ul><li>Caps. Omeprasoli 20mg, 2 r/d. </li></ul><ul><li>Tab. Venter 1tab, 4 r/dienā starp ēdienreizēm. </li></ul><ul><li>Tab. Motilium 1 mg, 1 r/d pēc vakariņām. </li></ul><ul><li>FGDS pēc 4-6 nedēļām. </li></ul><ul><li>Gastroenterologa konsultācija plānveida kārtā sakarā ar čūlas slimību (pēc FGDS). </li></ul>
  58. 63. Paldies par uzmanību
  59. 64. FGDS atbilde <ul><li>Endoskopiskā diagnoze – kardijas funkcionālas nepietiekamības aina. Kuņģa prepilorās daļas hroniskas čūlas krāters paasinājuma stadijā . Bulbus duodeni hroniska čūla paasinājuma stadijā. Pilorobulbārās pārejas rētaina deformācija. </li></ul><ul><li>HP Tests – negatīvs. </li></ul><ul><li>Histoloģiskā atbilde – Hroniska kuņģa čūla ar paasinājuma pazīmēm. </li></ul>
  60. 65. Paldies par uzmanību!
  61. 66. Izmantotā literatūra <ul><li>http :// www.laparoscopyhospital.com / article.HTM </li></ul><ul><li>www.websurg.com </li></ul><ul><li>www.emedicine.com </li></ul><ul><li>Laparoscopic Approach to Perforated Duodenal UlcerDENNIS  R.  KLASSEN,  MD, FRCSC; LIANE  S.  FELDMAN,  MD, FRCSC; GERALD  M.  FRIED,  MD . </li></ul><ul><li>Videolaparascopy for perforated gastroduodenal ulcer (Kirsanov, Guljajev,Pakhomova, Levitsky, Chernysh) </li></ul><ul><li>SCHWARTZ’S principles of surgery 9th edition. </li></ul><ul><li>Laparoscopic Repair of Perforated peptic ulcers versus conventional open surgery . Dr. Nita Zaji </li></ul><ul><li>Jūrmalas slimnīcas Arhivs. </li></ul>

×