Aizkuņģa dziedzera ķirurģija

6,032 views
5,580 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
6,032
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
5
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Aizkuņģa dziedzera ķirurģija

  1. 1. Aizkuņģa dziedzera ķirurģija Vita Vagnere – Grinberga MF IV
  2. 2. Anatomija
  3. 3. Anatomija
  4. 4. Anatomija
  5. 6. Fizioloģija (1) <ul><li>Eksokrīnā daļa 80 -90% - gremošana </li></ul><ul><ul><li>acinusi + izvadsistēma; </li></ul></ul><ul><ul><li>1,5 – 2,5 l sulas diennaktī; </li></ul></ul><ul><ul><li>pH 8.0 – 8.3, bez krāsas, smaržas; </li></ul></ul><ul><ul><li>bikarbonāti, ūdens; </li></ul></ul><ul><ul><li>sekretīns, holecistokinīnpankreozimīns  </li></ul></ul><ul><ul><li>fermenti: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>amilāze; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>lipāze, fosfolipāze, holesterolesterāze; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>tripsīns, himotripsīns, karboksipeptidāze, elastāze; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ribonokleāze, dezoksiribonukleāze. </li></ul></ul></ul>
  6. 7. Fizioloģija (2) <ul><li>Endokrīnā daļa 10 - 20% - homeostāze </li></ul><ul><ul><li>Langerhansa saliņas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>β šunas 70% - insulīns; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>α šūnas 20% - glukagons; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>δ šūnas 8% - somatostatīns; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>γ šūnas 2% - polipeptīds; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>citas šūnas – VIP, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>serotonīns, gastrīns. </li></ul></ul></ul>
  7. 8. Patoloģija <ul><li>Iedzimtas anomālijas; </li></ul><ul><li>Traumas; </li></ul><ul><li>Iekaisumi: </li></ul><ul><ul><li>Akūts pankreatīts; </li></ul></ul><ul><ul><li>Hronisks pankreatīts; </li></ul></ul><ul><li>Audzēji; </li></ul><ul><li>Ģenētiskas saslimšanas. </li></ul>
  8. 9. Iedzimtas anomālijas <ul><li>Gredzenveida aizkuņģa dziedzeris; </li></ul><ul><li>Ektopisks aizkuņģa dziedzeris; </li></ul><ul><li>Dalīts aizkuņģa dziedzeris. </li></ul>
  9. 10. Gredzenveida aizkuņģa dziedzeris (1)
  10. 11. Gredzenveida aizkuņģa dziedzeris (2) <ul><li>embrioģenētiski – ventrālā, dorsālā aizmetņa saplūšana; </li></ul><ul><li>pilnīgi ietver duodenum pars descendens; </li></ul><ul><li>duodena stenoze (jaundzimušajiem – duodenum ileus); </li></ul><ul><li>Incidence 1 no 7000 gadījumu; </li></ul><ul><li>veido apejas anastomozes. </li></ul>
  11. 12. Ektopisks aizkuņģa dziedzeris <ul><li>var būt atrodams jebkur organismā; </li></ul><ul><li>nav anatomiski un vaskulāri saistīts ar galveno dziedzeri; </li></ul><ul><li>bieža patoloģija - atrodama 1 no 500 vēdera dobuma operācijām; </li></ul><ul><li>terapija vadoties pēc klīnikas – ekstirpācija. </li></ul>
  12. 13. Dalīts aizkuņģa dziedzeris <ul><li>embrioģenētiski – galvenā un papildus izvada saplūšanas defekts; </li></ul><ul><li>aizkuņģa dziedza sula dradrenējas caur papilla duodeni minor; </li></ul><ul><li>sastop 10 – 15% </li></ul><ul><li>akūta pankreatīta </li></ul><ul><li>pacientiem. </li></ul>
  13. 14. Traumas (1) <ul><li>2/3 penetrējošas vēdera traumas; </li></ul><ul><li>1/3 trulas vēdera traumas; </li></ul><ul><li>kopējā letalitāte (aizk. dziedz. + citu org. traumas) – 50%; </li></ul><ul><li>satiksmes negadījumi/ krimināla rakstura traumas; </li></ul><ul><li>dziedzera vadu ievainojums – nosaka prognozi; </li></ul><ul><li>agrīna letalitāte – asiņošana; </li></ul><ul><li>vēlīna letalitāte – pēcoperācijas komplikācijas – (fistulas, pseidocistas, pankreatīts, anastomožu nepietiekamība, abscesi), infekcija. </li></ul>
  14. 15. Traumas (2) <ul><li>Diagnostika: </li></ul><ul><ul><li>objektīvā izmeklēšana (apskate, palpācija, perkusija, auskultācija); </li></ul></ul><ul><ul><li>laboratorā diagnostika: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>amilāze, lipāze asinīs, urīnā; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>šķidrums vēdera dobumā, pleiras punktāts uz amilāzi, lipāzi; </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Instrumentlā diagnostika: US, CT, MR, vēdera pārskata RTG; </li></ul></ul>
  15. 16. Traumas (3) <ul><li>Terapija – ķirurģiska atkarībā no traumas rakstura un lieluma: </li></ul><ul><ul><li>Laparoskopija/laparotomija, vēdera dobuma revīzija, aizkuņģa dziedzera apskate; </li></ul></ul><ul><ul><li>drenāža, distāla pankreatektomija, pankeatoduodenektomija, pankretikojejunostomija; </li></ul></ul><ul><li>Terapijas vadlīnijas: </li></ul><ul><ul><li>asiņošanas apstādināšana, inficēšanās mazināšana; </li></ul></ul><ul><ul><li>nedzīvo audu evakuācija (saglabāt 20 -50% funkcionālo audu); </li></ul></ul><ul><ul><li>adekvāta iekšējā/ārējā drenāža. </li></ul></ul>
  16. 17. Akūts pankreatīts (1) <ul><li>Akūts pankreatīts ar intersticiālu tūsku; </li></ul><ul><li>Akūts nekrotisks pankreatīts: </li></ul><ul><ul><li>Sterila nekroze; </li></ul></ul><ul><ul><li>Inficēta nekroze; </li></ul></ul><ul><li>Aizkuņģa dziedzera abscess; </li></ul><ul><li>Postakūta pseidocista. </li></ul><ul><li>Akūts pankreatīts; </li></ul><ul><li>Viegls akūts pankreatīts; </li></ul><ul><li>Smags akūts pankreatīts; </li></ul><ul><li>Akūta iekaisuma eksudāta uzkrāšanās un peripankreātiska tauku nekroze; </li></ul><ul><li>Aizkuņģa dziedzera nekroze; </li></ul><ul><li>Pseidocista; </li></ul><ul><li>Aizkuņģa dziedzera abscess. </li></ul>Ulma, 1987 Atlanta, 1992
  17. 18. Akūts pankreatīts (2) <ul><li>Cita terminoloģija: </li></ul><ul><ul><li>Flegmona; </li></ul></ul><ul><ul><li>Inficēta pseidocista; </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemorāģisks pankreatīts; </li></ul></ul><ul><ul><li>Peristējošs akūts pankreatīts. </li></ul></ul>
  18. 19. Akūts pankreatīts (3) <ul><li>Kopējā saslimstība 11 - 23 uz 100’000 iedzīvotājiem gadā; </li></ul><ul><li>Etioloģija: </li></ul><ul><ul><li>Visbiežāk: alkohols, diēta, dehidratācija, žultsakmeņi, idiopātiski, hiperlipidēmija, hiperkalciēmija, Oddi sfinktera disfunkcija, medikamenti un toksīni, ERHP, traumas, operācijas, ģenētiskie faktori, stress; </li></ul></ul><ul><ul><li>Retāk: pancreas divisum, periampulārais vēzis, pancreas vēzis, periampulāri divertikuli, vaskulīts, penterējošas kuņģa čūlas, pārmērīga fiziska slodze; </li></ul></ul><ul><ul><li>Ļoti reti: infekcijas (coxsackie vīrusi, parotīts, HIV), cērmes, autoimūnas saslimšanas, grūtniecība, dzemdības; </li></ul></ul><ul><li>Patoģenēze – aizkuņģa dziedzera pašsagremošanās, izdaloties enzīmiem no acinārajām šūnām  enzīmi asinsritē. </li></ul>
  19. 20. Akūts pankreatīts (4) <ul><li>Diagnostika </li></ul><ul><ul><li>Subjektīvi: sāpes, slikta dūša, vemšana, siekalošanās, pilnuma sajūta, spiediens vēderā, aizcietējumi vai diareja, izmainītas fēces, krišanās svarā, nespēks; </li></ul></ul><ul><ul><li>Objektīvi: asinsizplūdumi ādā: Kullena simptoms, Greja – Tērnera simptoms, lokveida vēdera siena, bālums un svīšana, dzelte, SIRS, MODS; </li></ul></ul><ul><ul><li>Laboratori: amilāze, lipāze, ALAT, ASAT, lipīdi, kalcijs, CRO, leikocitoze, tromboze; </li></ul></ul><ul><ul><li>Instrumentāli: US, CT ar i/v kontrastvielu, MRHP. </li></ul></ul><ul><li>Diagnostikas vadlīnijas: </li></ul><ul><ul><li>Meklēt riska faktorus uzņemšanas brīdī: vecums >55, ĶMI >30, SIRS, MODS, pleiras izsvīdums vai infiltrāts; </li></ul></ul><ul><ul><li>Pankreatīta smaguma pakāpes noteikšana un terapijas uzsakšana uzņemšanas brīdī vai ne vēlāk par 48h (max 72h) (Ranson, APACHE II skalas); </li></ul></ul><ul><ul><li>Pankreatīta smaguma pakāpes noteikšana hospitalizācijas laikā – pancreas nekroze un MODS. </li></ul></ul>
  20. 21. Akūts pankreatīts (5) <ul><li>Terapijas vadlīnijas: </li></ul><ul><ul><li>Atbalsta terapija – vitālo rādītāju monitorēšana, šķidruma aizvietošana, atsāpināšanas terapija – ar to pietiek viegla pankreatīta gadījumā; </li></ul></ul><ul><ul><li>Intensīvās terapijas nodaļa – smaga pankreatīta gadījumā; </li></ul></ul><ul><ul><li>Agrīna enterālā barošana; </li></ul></ul><ul><ul><li>Intraabdominālā spiediena monitorēšana (<18 mm Hg st.); </li></ul></ul><ul><ul><li>Detoksikācijas terapija - nepārtraukta veno –venoza hemofiltrācija; </li></ul></ul><ul><ul><li>Sterilas nekrozes terapija: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Konservatīva ārstēšana 2 -3 nedēļas; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Profilaktiska a/b lietošana; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sarežģījumu gadījumā – drenāža, nekrotisko audu ekscīzija; </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Inficētas nekrozes terapija: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>drenēšana, nekrotisko audu ekscīzija; </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>ERHP un papillotomija – pacientiem ar žultsakmeņu pankreatītu , kam nav iespējams uzreiz veikt holecistektomiju; </li></ul></ul><ul><ul><li>Pseidocistas/Abscess – drenāža. </li></ul></ul>
  21. 23. Akūts nekrotisks pankreatīts Sterila nekroze Inficēta nekroze <ul><li>Ķirurģiska nekrektomija </li></ul><ul><li>perkutāna/ laparoskopiska/ laparotomiska </li></ul>Akūta nekrotiska pankretīta terapija Turpināt konservatīvu terapiju
  22. 24. Akūta šķidruma kolekcija Spontāna uzsūkšanās Pseidocista/ Abscess <ul><li>Drenāža </li></ul><ul><li>iekšeja/ ārēja </li></ul><ul><li>endoskopiska/ laparoskopiska/ laparotomiska </li></ul>Akūtu šķidrumu kolekciju terapija
  23. 25. Hronisks pankreatīts (1) <ul><li>Neatgriezeniskas patoloģiskas pārmaiņas - parenhīmas skleroze; </li></ul><ul><li>Eksokrīnā un endokrīnā nepietiekamība; </li></ul><ul><li>Klasifikācija: </li></ul><ul><ul><ul><li>ar fokālām nekrozēm (fibrozi); </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ar segmentālu vai difūzu fibrozi; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ar vai bez konkrementiem. </li></ul></ul></ul><ul><li>Kopējā saslimstība 27,4 uz 100’000 iedzīvotājiem gadā; </li></ul><ul><li>Etioloģiskie faktori: </li></ul><ul><ul><li>metabolie – alkohols u.c.; </li></ul></ul><ul><ul><li>mehāniskie – iedzimtās anatomiskās pataloģijas; </li></ul></ul><ul><ul><li>ģenētiskie – juvenīlā, senīlā forma; </li></ul></ul><ul><ul><li>imunoloģiekie – hepatīts B, coxsackie. </li></ul></ul>
  24. 26. Hronisks pankreatīts (2) <ul><li>Klīnika ~ kā pie akūta; </li></ul><ul><li>Komplikācijas: </li></ul><ul><ul><li>Sāpes; </li></ul></ul><ul><ul><li>Pseidocistas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>rodas 40 -60 % gadījumu; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>jādiferencē no ļaundabīgiem procesiem; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>klasifikācija: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>I tips – postnekrotiskā pseidocista – rodas pēc akūta pankreatīta epizodes - uzsūcas spontāni; </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>II tips – postnekrotiska pseidocista, kas attīstās pēc hroniska pankreatīta akūta uzliesmojuma – drenēšana; </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>III tips – retences pseidocista – saistītas ar izteiktu vadu strikturēšanos – drenēšana. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Asiņošana – pseidoaneirismas, venoza; </li></ul></ul><ul><ul><li>Dzelte; </li></ul></ul><ul><ul><li>Fistulas  pankreātisks ascīts un pleirāls izplūdums; </li></ul></ul><ul><ul><li>Zarnu nosprostojums; </li></ul></ul>
  25. 27. Hronisks pankreatīts (3) <ul><li>Diagnostika: </li></ul><ul><ul><li>Rtg, US, CT – difūza kalcifikācija; </li></ul></ul><ul><ul><li>ERHP – galvenā izvada izmaiņas; </li></ul></ul><ul><ul><li>funkcionālie testi; </li></ul></ul><ul><li>Terapija: </li></ul><ul><ul><li>etioloģisko momentu novēršana; </li></ul></ul><ul><ul><li>pretsāpju terapija; </li></ul></ul><ul><ul><li>enzīmu substitūcija; </li></ul></ul><ul><ul><li>insulīnterapija; </li></ul></ul><ul><ul><li>intra duktālā spiediena mazināšana; </li></ul></ul><ul><ul><li>ķirurģiska terpaija sakarā ar komplikācijām – 25% gadījumu. </li></ul></ul>
  26. 28. Hronisks pankreatīts (4) <ul><li>Indikācijas ķirurģiskai terapijai: </li></ul><ul><ul><li>sāpes ko nevar mazināt ar konservatīvu terapiju; </li></ul></ul><ul><ul><li>žultvadu nosprostojums; </li></ul></ul><ul><ul><li>duodēna nosprostojums; </li></ul></ul><ul><ul><li>segmentāla (kreisās puses) portālā hipertensija; </li></ul></ul><ul><ul><li>pseidocistas; </li></ul></ul><ul><ul><li>ascīts un hidrotorakss; </li></ul></ul><ul><ul><li>aizdomas par ļaundabīgu procesu. </li></ul></ul>
  27. 29. Audzēji (1) <ul><li>labadabīgi/ ļaundabīgi; </li></ul><ul><li>Eksokrīnās daļas: </li></ul><ul><ul><li>seroza cistadenoma; </li></ul></ul><ul><ul><li>mucinoza cistadenoma; </li></ul></ul><ul><ul><li>papilāri cistiski jaunveidojumi; </li></ul></ul><ul><ul><li>pankreasa vadu karcinoma (80%); </li></ul></ul><ul><ul><li>Riesenzelt karcioma; </li></ul></ul><ul><ul><li>cistadenokarcinoma; </li></ul></ul><ul><ul><li>acināro šūnu karcinoma. </li></ul></ul><ul><li>Endokrīnās daļas: </li></ul><ul><ul><li>insulinoma; </li></ul></ul><ul><ul><li>gastrinoma; </li></ul></ul><ul><ul><li>glukagonoma; </li></ul></ul><ul><ul><li>somatostatinoma; </li></ul></ul><ul><ul><li>vipoma; </li></ul></ul><ul><ul><li>nezidioblastoze. </li></ul></ul><ul><li>Citi – lipomas, sarkomas; paraampulārās zonas audzēji. </li></ul>
  28. 30. Audzēji (2) <ul><li>Diagnostika: </li></ul><ul><ul><li>Kurvuazjē simptoms; </li></ul></ul><ul><ul><li>biopsija; </li></ul></ul><ul><ul><li>specifiskie audzēja marķieri – CEA, PAO; </li></ul></ul><ul><ul><li>CT, angiogrāfija, doplerosonogrāfija; </li></ul></ul><ul><ul><li>ERHP. </li></ul></ul><ul><li>Terapija: </li></ul><ul><ul><li>staru terapija; </li></ul></ul><ul><ul><li>ķīmijterapija; </li></ul></ul><ul><ul><li>ķirurģiska: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>tumora rezekcija, enukleācija; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>pancreas daļas rezekcija, totāla pankreatektomija. </li></ul></ul></ul>
  29. 31. Audzēji
  30. 32. Ķirurģiskās manipulācijas <ul><li>Konvencionāla laparotomija ar pancreas apskati; </li></ul><ul><li>Drenējošās operācijas: </li></ul><ul><ul><li>pancreas galvenā izvada drenēšana; </li></ul></ul><ul><ul><li>pseidocistu/ cistu drenēšana </li></ul></ul><ul><ul><li>abscesa, flegmonas; </li></ul></ul><ul><ul><li>nekrozes; </li></ul></ul><ul><ul><li>pēcoperācijas drenāža. </li></ul></ul><ul><li>Rezekcijas: </li></ul><ul><ul><li>kreisās puses, distālā; </li></ul></ul><ul><ul><li>galviņas. </li></ul></ul><ul><li>Pankreatektomija; </li></ul><ul><li>Audzēju enukleācija. </li></ul>
  31. 33. Konvencionālā laparotomija ar pancreas apskati (1) <ul><li>1. Grieziens: </li></ul><ul><ul><li>vidējā laparotomija; </li></ul></ul><ul><ul><li>šķērsais grieziens – l. axillaris anterior dx  l. axillaris media sin; </li></ul></ul>
  32. 34. Konvencionālā laparotomija ar pancreas apskati (2) <ul><li>2. atver bursa omentalis, pārdalot lig. gastrocolicum; </li></ul><ul><li>3. mobilizē duodenum pēc Kocher metodes (caput pancreatis un processus uncinatus inspekcijai) </li></ul><ul><li>4. nepieciešamības gadījumā mobilizē colon transversum aknu leņķi (atvieglo bimanuālu dziedzera galviņas zonas izmeklēšanu) </li></ul><ul><li>5. ķermeņa un astes zonu sedzošās vēderplēves un taukaudu pārdalīšana un digitāla aizkuņģa dziedzera mobilizācija, lai kontrolētu retropeditonelālo daļu. </li></ul>
  33. 35. Drenējošās operācijas <ul><li>Pancreas galvenā izvada drenēšana - pancreaticojejunostomia (Puestow-Gillesby Procedure): </li></ul><ul><ul><li>sāns – sānā; </li></ul></ul><ul><ul><li>gals – galā; </li></ul></ul><ul><ul><li>gals – sānā; </li></ul></ul><ul><ul><li>pancreas ietverts jejunum. </li></ul></ul><ul><li>Pseidocistu/ cistu drenēšana: </li></ul><ul><ul><li>cystojejunostomia; </li></ul></ul><ul><ul><li>cystoduodenostomia; </li></ul></ul><ul><ul><li>cystogastrostomija: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>konvencionāla; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>endoskopiska. </li></ul></ul></ul><ul><li>Abscesu, flegmonu, nekrožu, dažu pseidocistu, cistu drenēšana: </li></ul><ul><ul><li>operējot konvencionāli/ laparoskopiski + atstājot drenas; </li></ul></ul><ul><ul><li>veicot lumbotomiju; </li></ul></ul><ul><ul><li>drenas ievadīšana perkutāni US, CT kontrolē. </li></ul></ul>
  34. 36. Galviņas rezekcijas (1) <ul><li>duodenopancreatectomia cephalica modo Whipple </li></ul>
  35. 37. Galviņas rezekcijas (2) <ul><li>duodenopancreatectomia cephalica modo Whipple/ Traverso – Longnire (pylorus saudzējoša metode) </li></ul>
  36. 38. Galviņas rezekcijas (3) <ul><li>duodenopancreatectomia cephalica modo Beger (duodenum saudzējošā metode) </li></ul>
  37. 39. Paldies par uzmanību!

×