• Save
Abdomināla trauma. dzīvību glābjošā ķirurģija
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Abdomināla trauma. dzīvību glābjošā ķirurģija

on

  • 3,782 views

 

Statistics

Views

Total Views
3,782
Views on SlideShare
3,782
Embed Views
0

Actions

Likes
3
Downloads
0
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment
  • Katrs kādu tēmu pasniedz pa savam...
  • Sprādzienu vislabāk aplūkot kontekstā par abiem veidiem, jo, ietver abus
  • Centrala – core – serdes T.

Abdomināla trauma. dzīvību glābjošā ķirurģija Abdomināla trauma. dzīvību glābjošā ķirurģija Presentation Transcript

  • Kpr. Elena Vaska Ārsts – rezidents Traumatologs ortopēds 2011.g. 15. dec.
  • Es zinu to, ka neko nezinu...
  • Ievadam
    • Trauma ir vadošais nāves cēlonis < 40 g.v.
    • 10% no visām “traumatiskām nāvēm” - abdomināla trauma
    • Mūsdienās vērojama ne-operatīva trulas vēdera traumas vadības tendence > kā 50% liesas traumu, 80% no aknu bojājumiem un praktiski visi nieru bojājumi tiek vadīti konservatīvi, jo pacientiem pierādīti labāki rezultāti attiecībā uz viscerālo orgānu glābšanu ilgtermiņa analīzē
  • Abdomināla trauma - mehānisms
    • Slēgta - trula (blunt abdominal trauma – BAT ) 91%
    • Vaļēja – penetrējoša trauma 9%
  • Trula trauma
    • Kritiens
    • Sitiens pa vēderu (tiešs/netiešs)
    • Sprādziens
  • Bojājuma mehānisms
    • Kompresija pret nekustīgiem mērķiem (stūre, drošības josta), saspiedums vai tiešs sitiens pa vēderu īslaicīgi paaugstina i/abdominālo spiedienu (IAP), deformē parenhimatozos un dobos orgānus, radot to bojājumu - plīsumu, subkapsulāru hematomu
    • Inerces/ bremzēšanas (deceleration) trauma: dažādu fiksētu/nefiksētu struktūru kustība (pa saišu gaitu – apzarņa plīsums...)
  • Sprādziens
    • Nav sistēmas, kuru neiespaidotu!!! Kombinēta trauma!
    • Dominē penetrējošs un/vai slēgtas traumas raksturs.
    • Sprādziena vietas tuvumā uz organismu iedarbojas faktori:
    • gaisa un skaņas vilnis (barotrauma)
    • vibrācija
    • ultraskaņa
    • karstums (apdegumi)
    • kontakta trauma (šķembas, ekstremitāšu atrāvumi, truls sitiens)
    • dūmu/toksisku vielu inhalācija
  • Secīgi viens otram sekojoši bojājumi
      • Sprādziena (triecien-) vilnis izraisa primāros bojājumus (gaisa embolija, plaušu barotrauma, pneimo- vai hemotorakss)
      • Lidojošie svešķermeņi (šķembas) - sekundārus bojājumus ar plašiem audu bojājumiem
      • Kritiena rezultātā (atsišanās pret zemi un truliem priekšmetiem) iespējami terciārie ievainojumi (var būt mugurkaula trauma)
      • Kvartālie – karstuma iedarbība u.c.
  • Atradnes pie vēdera traumas
  •  
  • Penetrējoša trauma
    • Šautas brūces
    • Durtas brūces
    • /Svešķermeņi/
  • Šautas brūces
  • 3 galvenie darbības mehānismi:
    • 1. Mehānisks bojājums caurejot audiem
    • Penetrācija
    • Fragmentācija
    • 2. Triecienvilnis, kas izplatās uz priekšu no šāviņa
    • 3. Kavitācija pēc šāviņa
    • Pulsējošs dobums
    • Pastāvīgs dobums
  • Penetrējošu vēdera traumu pacientu dalījums 3 kategorijās Izpausme Bojājuma tips Darba organizācijas prioritāte Nav pulsa Lielo asinsvadu bojājums Neatliekama laparotomija, torakotomija Nestabila hemodinamika Vaskulāra un/vai masīvs orgānu bojājums Un/vai Asiņošana no citas vietas Asiņošanas identifikācija un kontrole Normāla hemodinamika Dobo orgānu bojājums, pankreas vai nieres Identificē GI, diafragmas vai retroperitoneālus bojājumus
  • Hemodinamiski nestabilam pacientam (ja stabils, tad pie sekundārās apskates)
    • Diagnostiska peritoneāla lavāža (DPL)
    • VAI
    • FAST ( Focused Abdominal Sonography for Trauma ) veic tikai pieredzējuši un sertificēti speciālisti
    • Nedrīkst hemodinamiski nestabilu traumas pacientu izvests no “atdzīvināšanas zonas” papildus diagnostikas testu veikšanai
  • DT
      • Intraabdominālu ievainojumu diagnostika 97-99%
      • Dārga/laikietilpīga metode
      • Detalizēts bojājuma plašuma apraksts
      • Veicama hemodinamiski stabiliem pacientiem
      • Tālāko ārstēšanas plānu nosaka hemodinamiskā stabilitāte nevis DT atradne
  • Indikācijas ķirurģijai
    • Vēdera trauma + šoks
    • Šoks bez ārēji redzama asins zuduma
    • Peritonīta aina
    • Iespējama vēdera orgānu trauma ( drošības jostu nospiedumi , apakšējo ribu lūzumi , mugurkaula jostas daļas lūzumi )
    • US šķidrums intraabdomināli
    • Pozitīvs aspirāts paracentēzē
    • Kontrastvielas ekstravazācija vai brīvs gaiss vēdera pārskata Rtg
    • Sērijveida iegurņa lūzumi
    • Urīnpūšļa ruptūra vai makrohematūrija
    • Paaugstināti aknu fermenti
  • ATLS Advanced Trauma Life Support
    • Populārākais algoritms diagnostisko un ārstniecisko pasākumu organizēšanai ( pre ) hospitālajā posmā
    • Primārā apskate
    • Ietver sevī ABCDE akronīmu
    • Izmanto smagas traumas reanimācijas pasākumos
  •  
  • BATLS
    • B – Kaujas lauka
    • A – Izvirzīts
    • T – Traumas
    • L –Dzīvības
    • S - Atbalsts
    • Paredzēts klīniski cerīgu, smagu traumu pacientu ārstēšanai „neideālos” apstākļos
    • Tā izmantošanas mērķis – nodrošināt smagi ievainotu pacientu nonākšanu līdz ķirurgam
    Battlefield ATLS
  • Ierobežotas medicīniskās palīdzības sniegšanas iespējas
    • Apkārtnes īpatnības
    • Ierobežots laiks
    • Taktiskā situācija
    • Ierobežoti materiālie līdzekļi
    • Ierobežoti cilvēku resursi
  • Lord Moynihan
    • “ The modern operation is safe for the patient.
    • The modern surgeon must make the patient safe for the modern operation”
  • Standarta ķirurģijā
    • “ the best operation for the patient is one, definitive procedure ”
    • BET
    • Multiplu traumu pacientam lielākas iespējas nomirt intra-operatīvu metabolisku traucējumu dēļ kā pabeigtas operācijas bojājumu dēļ
  • Damage control surgery (DCS)
    • Bojājumu kontroles -
    • Dzīvību glābjoša ķirurģija
  • Termins “Damage control” Neatliekamu situāciju kontrolei Novērst/samazināt tirdzniecības kuģu slīkšanas risku
  • Letālā triāde Progresējoša koagulopātija Centrāla hipotermija Metabola acidoze Aktīva asiņošana Jatrogēni faktori Celulārs šoks Audu bojājums Kontakta aktivācija Preeksistējošas slimības Masīva transfūzija Koagulācijas faktoru deficīts
  • Hipotermija
    • Serdes T° < 36°C (>4h)
    • ↑ hipokoagulāciju – inhibē PLT funkciju un asinsreces ceļu, kam nepieciešama normāla T°
    • Fibrinolīzes exagregācija (fibrinolītiskās sistēmas aktivācija)
    • Depresīvs efekts uz miokardu, kontraktilitātes funkciju, īpaši uz KK, sirds ritmu, ↓ sirds izsviedi, ↑ sistēmas vaskulāro rezistenci
  • Asins zudums -> šoks -> hipotermija padziļinās
  • Hipokoagulācija
    • Cēloņi:
    • - Koagulācijas faktoru pārtēriņš un dilūcija
    • PLT pārtēriņš un dilūcija
    • DIK
    • Fibrinolīzes aktivācija
  • Acidoze
    • Asins pH < 7,36
    • Traumu gadījumā parasti metabola
    • Agrīnā stadijā cēlonis audu bojājums un šoks
    • Neadekvāta šūnu perfūzija, anaerobs metabolisms, laktātu produkcija (laktāt acidoze)
  • Problēma un risinājuma iespējas
    • Metabolisma traucējumi -> grūtības kontrolēt asiņošanu un koriģēt citas funkcijas
    • Operāciju iespējams atlikt -> RITN -> sasildīt -> hipotermijas un acidozes korekcija -> operācija vairāki etapi
    • “ stadiju ķirurģija” ( staged surgery )
    • “ staged abdominal reoperation for abdomen (STAR) ”
    • “ labāk ārstēt vairākās fāzēs, nekā nogalināt vienā”
  • DCS pamats
    • Ietver saīsinātu operāciju, intensīvu aprūpi un atdzīvināšanu
    • Ķirurģiskās operācijas apjoms tiek reducēts līdz absolūti vitāliem hemostāzes pasākumiem (īslaicīgi slēdzot a/v, vēdera dobuma tamponāde, slēdz dobo orgānu defektus), lai glābtu dzīvību.
    • Atkārtota operācija veikta pēc 24-48 h, kad pacienta stāvoklis stabilizējies, paplašinot operācijas apjomu.
    • Mērķi
    • Identificēt bojājumi
    • Kontrolēt asiņošanu
    • Kontrolēt zarnu satura noplūdi
    • Principi
    • Asiņošanas kontrole
    • Kontaminācijas (infekcijas) prevencija
    • Izvairīties no tālākiem bojājumiem
  • Pacientu atlases kritēriji DCS ja visi – nāve, ja 1 - DCS Fizioloģiskas vadlīnijas, kas paredz nepieciešamību pēc „ damage control ” Hipotermija ⋜ 34°C Acidoze pH ⋜ 7.2 Seruma bikarbonāts ⋜15 mEq/L EM transfūzija ⋝ 4000 mL EM un asins komponentu transfūzija ⋝5000 mL Intraoperatīva tilpuma aizvietošana ⋝12000 mL Klīniski pierādīta intraoperatīva koagulopātija
  • (3) 4 damage control stadijas 0 stadija (pamats) • Ātri nogādāt traumu centrā • Pirmā prioritāte: apturēt asiņošanu pirms atdzīvināšanas • Hipotermijas prevencija • Noteikt asins gāzes • Ātri nogādāt uz operāciju zāli (OR)
  • 1 stadija • Asiņošanas kontrole • Kontaminācijas kontrole • Prātīgi izmantot abdominālu tamponādi • Ātra pagaidu vēdera slēgšana • Hipotermijas prevencija
    • Iniciāla laparotomija OR (ideāli 15 min)
    • Intra abdomināla - perihepātiska pakošana (sup., inf.)
  •  
    • Nelielas gastrotomijas, enterotomijas, ko ātri var slēgt, dzīvot nespējīgu zarnu evakuācija, galu slēgšana
    • Mazi pancreas bojājumi, kas neietver vadu
    • Distāli pankreas bojājumi, kas iekļauj pancreas vadu - distāla pankreatomija
    • Neveic pankreatoduodenektomiju (drenāža)
    • Vēdera ātra pagaidu slēgšana, ja draudošs compartments – atstāj atvērtu (VAC...)
  •  
  • “ Atdzīvināšanas” ( resuscitation) fāze Sākas ITN (ICU). Nākošās 24-48h - izšķirošās
    • Slēptu bojājumu identifikācija
    • Pilns ventilācijas atbalsts
    • Hemodinamikas monitorings
    2 stadija • Perfūzijas un atdzīvināšanas monitorings ITN • Acidozes un koagulopātijas (metabolo traucējumu) korekcija • Pacienta sasildīšana • Oksigenācijas un ventilācijas optimizācija • Intraabdominālā spiediena mērīšana
    • Izdevīgs logs 24-48-72h pēc traumas starp metabolo traucējumu korekciju un SIRS, MODS sākumu
    • Pakošanas materiāla evakuācija (48-72h)
    • Zarnu integritātes atjaunošana
    • Primāra anastamožu gals-galā likšana
    • Ieteicama bagātīga skalošana
    3 stadija • Apsvērt agrīnu reoperāciju, ja turpinās asiņošana • Plānot reoperāciju fizioloģijas atjaunošanai • Veic galīgo ķirurģiju , meklē citus bojājumus • Iespējama vēdera slēgšana vai pakāpeniska slēgšana
  • Agrīna neplānota reoperācija
    • Var būt nepieciešama, ja
    • - Turpinās vai atkārtojas asiņošana par spīti koagulācijas funkciju normalizācijai
    • - Abdominālais kompartment sidroms (IAP >25 mm H2O st.)
    • - Peritonīts
  • Preoperatīvi un intraoperatīvi stāvokļi, kas liek aizdomāties par damage control vajadzību Preoperatīvi stāvokļi • Multipls masveida negadījums • Multisistēmas trauma ar lielu abdominālu ievainojumu • Atvērts iegurņa lūzums ar lielu abdominālu ievainojumu • Liels abdomināls ievainojums ar nepieciešamību agri novērtēt iespējamus ekstraabdominālus bojājumus • Traumatiska ekstremitāšu amputācija ar lielu abdominālu ievainojumu • Nepieciešamība pēc neatliekamas torakotomijas • Ilgstošas hipotensijas klātbūtne (<90 mm Hg) • Koagulopātijas esamība • Hipotermijas esamība • Nepieciešamība papildterapijā izmantot angioembolizāciju
  • Preoperatīvi un intraoperatīvi stāvokļi, kas liek aizdomāties par damage control vajadzību Intraoperatīvi stāvokļi • Nepieciešamība pēc intraoperatīvas torakotomijas • Liels abdominālo asinsvadu ievainojums • Liels krūšu kurvja asinsvadu ievainojums • Smags aknu ievainojumu komplekss • Zarnu tūskas/išēmijas esamība
  • DCS indikācijas
    • Masīva asiņošana (hemorāģiska šoka novēršana).
    • Draudošs compartment sindroms .
    • Hemo/pneimotoraks s (drenāža) .
    • Sirds tamponāde (zemksifoīda punkcija un/vai vaļēja dekompresija) .
    • Tenzijas pneimotoraks (plaušu izvēršana) .
    • Epidurāla hematoma ( K raniotomija ar dekompresijas drenāž u).
    • Intraabdomināla asiņošana (agrīna laparotomija ar tamponēšanu) .
    • Asinis vēderplēves dobumā izolēta aknu bojājuma gadījumā vēl nav indikācija operācijai, ja vien slimnieks ir hemodinamiski stabils.
    • Asiņošana ar hemodinamisku nestabilitāti prasa tulītēju laparotomiju, kuras laikā veic perihepātisku tamponēšanu, saspiežot parenhīmu plīsuma vietā.
    • Atkarībā no slimnieka stāvokļa tūlīt pēc tam vai ne vēlāk kā pēc 3 dienām veic galīgo hemostāzi ar diatermiju vai asinsvadu liģēšanu.
    • Ja ir intraabdomināla asiņošana no parenhimatoziem orgāniem un nestabila hemodinamika vai arī, parenhimatozo orgānu bojājums kombinējas ar dobo orgānu ievainojumu, operācija veicama neatliekami.
    • Izolētam parenhimatozo orgānu bojājumam ar stabilu hemodinamiku un bez zarnu trakta ievainojuma iespējama konservatīva taktika vai hemostāze ar angiogrāfiju un embolizāciju.
  • Svarīgi
    • glābt pacientam dzīvību
    • saaudzēt aknu funkciju
    • izvērtēt iespējamos citu orgānu bojājumus
    • minimizēt nevajadzīgas asins pārliešanas
    Kamēr civilā DCS darbības ir skaidri un plaši definēta kā standarta neatliekamās ķirurģijas aprūpe smagi cietušiem civiliem pacientiem (balstās uz „bojājuma kontroles triloģiju”), kaujā cietušā DCS tādas nav – ir grūti panākt līdzvērtīgu iespēju un rezultātu kaujas laukā
    • Pie tangenciāli šautiem ievainojumiem lielākoties nepieciešama laparotomija.
    • Neatliekama/saīsināta laparotomija izmantojama, ja ir hemorāģisks šoks, klīniski peritonīts, orgānu eventerācija, kad veic tamponēšanu, debridement, dekontamināciju, drenāžu, asiņošanas kontroli, pagaidu vēdera dobuma slēgšanu.
    • Laparoskopija izmantojama, ja hemodinamiski stabili pacienti, ja nav perotinīta, ir tangenciāls brūces kanāls
  • DCS komplikācijas
    • Abdomināls kompartment sindroms
    • Multipli orgānu bojājumi
    • Intraabdomināli abscesi (12-67%)
    • Vispārējas komplikācijas
    • Brūces sepse vai citas sepses komplikācijas
    • Brūces dehiscence
    • Fistulu formēšanās
    • IT nodaļas asocētas infekcijas
    • Ādas komplikācijas
  •