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Archivo de Historia Clínica

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Archivo hc Archivo hc Presentation Transcript

  • Nidia Rosa Dávalos de Le Gall Belarmina Benítez de Vendrell Eldorado, Misiones (AR), 2003 Los Archivos de los Centros de Salud Historia Clínica
  • Objetivos Al finalizar el curso los participantes serán capaces de:
    • Procesar la documentación que forma parte de los legajos denominados: “historia clínica”(HC)
    • Resolver los problemas clásicos de los archivos de HC
    • Poner a disposición de los profesionales sanitarios esta información, en forma fácilmente accesible y tratable.
  • Contenidos
    •  
    • 1.     Los archivos documentales de los Centros de Salud
    • 2.     La documentación clínico-sanitaria
    View slide
  • 1. Los archivos documentales de los C . S 1.2. Organización documental
    • Orden.
    • Procedencia /origen.
    • Integridad de los fondos.
    • Unidad del expediente.
    Principios Básicos View slide
  • 1. Los archivos documentales de los C . S 1.3. Confidencialidad
    • La documentación de los C.S. Tiene , por regla general el carácter confidencial, p ara garantizar el derecho a la intimidad de su proceso asistencial.
    • Todo el personal tiene el deber de guardar secreto sobre la información referente a l os paciente s atendido s en el centro .
  • 1. Los archivos documentales de los C . S 1.2. Organización general
  • 2. La documentación clínico-sanitaria
    • Funciones del archivo
    • Controlar la circulación de las HCs.
      • a) Solicitud de HCs;
      • b) Préstamo de HCs;
      • c) Control de devolución;
      • d) Guía de faltante (tarjetón de reemplazo).
    • Anexar documentos médicos
  • 2. La documentación clínico-sanitaria
    • Funciones del archivo
    • Control de calidad del archivo :
    • a) Identificar HCs. mal archivadas;
    • b) Detectar HCs. duplicadas;
    • c) Detectar extravíos de HCs. / no devueltos
    • Mantenimiento del archivo :
    • a) Depuración de la HC.;
    • b) Depuración del archivo;
    • c) Reparación de la HC.
    • Movimiento de HCs de los archivos activo y pasivo .
    • La documentación clínico-sanitaria es todo soporte escrito o iconográfico relacionado con la salud-enfermedad de un individuo y de su familia.
    2. La documentación clínico-sanitaria
  • 2. La documentación clínico -sanitaria 2.1. Concepto de HC
    • La historia clínica es la carpeta que recoge todos los documentos escritos e iconográficos generado durante cada proceso asistencial. En ellos se refleja toda la información relativa al estado de salud/enfermedad de las personas atendidas en el centro de salud.
  • 2. La documentación clínico-sanitaria 2.1. Concepto de HC
    • Ciclo vital de un registro
    • Creación Periodo Periodo Eliminación
    • Activo Inactivo
    • Las HC deben guardarse, por lo menos, 5 años desde la última atención al paciente.
  •  
  • 2. La documentación clínico-sanitaria 2.1. Concepto de HC
    • Única , por persona y para todo el centro de salud;
    • Acumulativa porque toda información sanitaria generada durante el proceso asistencial, en algún soporte, formará parte de esta carpeta, separando los episodios;
    • Integrada porque debe contener para cada proceso asistencial al menos un resumen en forma de informe de alta.
    Características de la HC
  • 2. La documentación clínico -sanitaria 2.1. Concepto de HC .
    • Petición de asistencia.
    • Apertura de HC o búsqueda en el archivo de la HC previa, si existiese.
    • Utilización por profesionales.
    • Envío y recepción en Archivo.
    • Proceso de codificación clínico-estadística.
    • Almacenamiento y custodia.
    Organización general
  • 2. La documentación clínico -sanitaria 2.2. Circuitos organizativos de la HC. Apertura e identificación de la Historia Clínica.
    • N úmero de identificación Unico ( NIU )
    • A pellido / s y N ombre /s
    • Todos los documentos de la HC estarán encabezados por los datos de identificación de la persona , NIU y número de cama en caso de estar in ternado.
    • Todos los soportes iconográficos (RX, TAC, etc.) deberán ser identificados con apellidos y nombre , NIU y fecha de exploración .
  • 2. La documentación clínico -sanitaria 2.2. Circuitos organizativos de la HC Confección de la HC
    • Los documentos que componen la HC serán confeccionados obligatoriamente en los formularios aprobados por el C.S.
    • El contenido escrito
    • Legible.
    • Terminología normalizada y universal.
    • No contendrá abreviaturas
    • T inta negra o azul .
  • 2. La documentación clínico -sanitaria 2.2. Circuitos organizativos de la HC. Orden de los documentos en la Historia Clínica.
    • 01.- Hoja Clínico Estadística (Servicio de Admisión)
    • 02.- Informe de Alta .
    • 02.0 .- Informe de Alta Provisional .
    • 02.1 .- Informe Médico (Consulta Externa) .
    • 02.3 .- Informe de Alta del Área de Urgencias
    • 03.- Hoja de Urgencias (Servicio de Admisión)
    • 04.- Hoja de Fármacovigilancia
    • 05.- Anamnesis
    • 06.- Exploración Física
    • 07.- Evolución Clínica
    • 08.- Hoja de Consulta
    • 09.- Control de Peticiones
    • 10.- Soporte de Analíticas
    • 11.- Resumen de Analíticas
    • 12.- Consulta Radiológica
    • 13.- Peticiones Cardiológicas
    2. La documentación clínico -sanitaria 2.2. Circuitos organizativos de la HC. Orden de los documentos en la Historia Clínica.
  • 3. La documentación clínico -sanitaria 3.2. Circuitos organizativos de la HC. O rden del contenido en la Historia Clínica.
    • 14.- Soporte de Transfusiones
    • 15.- Apartado de Pruebas Complementarias Especiales
    • 15.1.- Endoscopías
    • 16.- Informe Preanestesia
    • 17.- Gráfica de Anestesia
    • 18.- Protocolo de Intervención
  • 2. La documentación clínico -sanitaria 2.2. Circuitos organizativos de la HC. Orden del contenido en la Historia Clínica.
    • 19.- Apartado de Anatomía Patológica
    • 19.1.- Biopsia Intraoperatoria
    • 19.2.- Biopsia
    • 19.3.- Citología
    • 19.4.- Citología Ginecológica
    • 19.5.- Citología Mamaria
    • 20.- Evolución Postoperatoria
    • 21.- Ordenes para el Tratamiento y/o Unidosis
  • 2. La documentación clínico -sanitaria 2.2. Circuitos organizativos de la HC. O rden del contenido en la Historia Clínica.
    • 22.- Informe de Cuidados de Enfermería al Alta
    • 22.1.- Cuidados de Enfermería al Alta de U.C.I.
    • 23.- Entrevista de Enfermería
    • 23.1.- Entrevista de Enfermería Pediátrica
    • 23.2.- Entrevista a Pacientes Ostomizados
    • 24.- Observaciones de Enfermería
    • 24.1.- Radiodiagnóstico
    • 24.2.- Pre y Postquirúrgica
    • 24.3.- Quirúrgica
  • 2. La documentación clínico -sanitaria 2.2. Circuitos organizativos de la HC. O rden del contenido en la Historia Clínica.
    • 25.- Hoja de Medicación y Cuidados de Enfermería
    • 25.1.- Control de escaras
    • 25.2.- Registro de Enfermería en Urgencias
    • 26.- Gráficas
    • 26.1.- Gráfica y Control de Urgencias
    • 26.2.- Gráfica y Controles
    • 26.3.- Gráfica y Controles Horaria
    • 27.- Perfiles Glucémicos
    • 28.- Control de Diuresis
  • 2. La documentación clínico -sanitaria 2.2. Circuitos organizativos de la HC. Orden del contenido en la Historia Clínica.
    • 29.- Control Dietético
    • 30.- Historia Social
    • 31.- Apartado para Hojas de Consentimiento
    • 31.1.- Autorización de Familiares
    • 32.- Alta Voluntaria
    • 33.- Petición de Necropsia
    • 34.- Autorización de Necropsia
  • 2. La documentación clínico-sanitaria 2.3.Pautas para la utilización y conservación de la HC Gestión y Petición de la Historia Clínica
    • E l Servicio de Archivo y Documentación Clínica tendrá a su cargo el proceso de apertura, entrega, distribución, recepción, control y archivado de la documentación clínico sanitaria .
    • El traslado interno de los enfermos conlleva el traslado de la HC. En caso de que el proceso de la misma no sea inform a ti zado, será responsabilidad del médico peticionario la custodia, conservación, buen uso y devolución de la HC.
  • 2. La documentación clínico-sanitaria 2.3.Pautas para la utilización y conservación de la HC
    • Asistencial
    • Legales
    • Planificación sanitaria y / o estadística sanitaria
    • Estudio e investigación sanitaria
    Uso de la HC.
  • 2. La documentación clínico-sanitaria 2.3.Pautas para la utilización y conservación de la HC
    • Custodia especial
    • La documentación original es reemplazada por fotocopias, a excepción de las HC del personal del centro, que se sustituirá por una capeta vacía, indicando “custodia especial”.
    • El transporte de la HC bajo custodia especial será efectuado en sobre cerrado.
  • 2. La documentación clínico-sanitaria 2.3.Pautas para la utilización y conservación de la HC
    • Métodos de conservación
    • 1.- Conservación en su forma original.
    • 1.1.- Conservación total.
    • 1.2.- Destrucción selectiva o conservación parcial.
    • 2.- Destrucción total con resúmenes de datos esenciales.
    • 3.- Conservación total o parcial por otros medios ( Microfilmación, informatización).
  • 2. La documentación clínico-sanitaria 2.3.Pautas para la utilización y conservación de la HC. Extravío
    • Búsqueda pormenorizada en las dependencias del Archivo de HC.
    • Notificación por escrito y búsqueda en:
    • a) la última Unidad/Servicio que solicitó la HC.
    • b ) todos los Servicios en los que el enfermo haya recibido asistencia.
    • Si no se localiza se comunica , por escrito, la p é rdida de la HC a la Dirección Médica, Jefe del Servicio y responsable del paciente .
    Al mes
  • 2. La documentación clínico-sanitaria 2.3.Pautas para la utilización y conservación de la HC. Extravío
    • S e intentará reconstruir la HC .
    • a) C onfección de una nueva carpeta de la HC en la que se señalará " HC Extraviada ", con la fecha de pérdida y se intentará obtener duplicados de informes de alta, intervenciones quirúrgicas, informes anatomo-patológicos u otros informes de los distintos Servicios.
    • b) Comunicación al paciente del extravío de la HC para su conocimiento y para pedir la información que él pueda aportar.
    S uperados l os 3 meses
  • Varios
    • LEGISLACIÓN S/ GUARDA DE LA HISTORIA CLINICA HC
    • Código de Ética Médica de la confederación Médica Argentina, Código Civil y Penal (daños, honorarios, responsabilidad medica, secreto medico, etc.), la Ley 17132 de Ejercicio de la Medicina y demás ramas del arte de curar (de aplicación en capital provincial) y leyes de Sanidad provinciales. Las disposiciones a considerar son de dos tipos: Éticas y legales .
  • Varios LEGISLACIÓN S/ GUARDA DE LA HISTORIA CLINICA HC
    • El articulo 40 de la ley 17132 de normas para el ejercicio de la medicina...y actividades de colaboración, establece las responsabilidades
    • “ ...del director de un establecimiento,
    • ...la que no excluye la responsabilidad personal de los profesionales..."
    • Decreto 6216/67 ( Reglamentación Art. 40, Ley 17132)
    • inciso l) "Adoptar los recaudos necesarios para que se confeccionen HC de los pacientes y se utilicen en las mismas los nomencladores de morbilidad y mortalidad establecidos por las autoridades sanitarias“
    • inciso m) "adecuar las medidas necesarias para una adecuada conservación y archivo de las HC y de que no se vulnere el secreto profesional."
    Varios LEGISLACIÓN S/ GUARDA DE LA HISTORIA CLINICA HC
    • Además de esto las normas de calidad del programa nacional de garantía de calidad establecen como una necesidad la confección adecuada de las HC.
    • Su no confección equivale a admisión de mala praxis (jurisprudencia) y en caso de juicio es su único documento de defensa.
    Varios LEGISLACIÓN S/ GUARDA DE LA HISTORIA CLINICA HC
  • OBSERVACIONES
    • Cada carpeta contendrá tantos episodios como sea posible, ordenados cronológicamente, diferenciados entre sí por un separador y encabezado por la hoja clínico-estadística.
    • Es obligatorio que la disposición de los documentos sea según el orden establecido.
    • El número de orden de los documentos estará indicado en el ángulo inferior derecho.
  • OBSERVACIONES
    • En caso de la HC alcance un grosor que supere la capacidad de la carpeta que la contiene, se desdoblará por episodios completos en distintos volúmenes diferenciados de la manera siguiente:
      • vol.I
      • vol.II continuación
      • vol. III continuación, etc.
    • Y cada volumen archivará los episodios asistenciales por años completos.