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  • 1. TORCH Dra Liliana Vázquez
  • 2. TORCH Generalidades
    • El término TORCH fue propuesto por Nahmias en 1971, con la intención de agrupar las infecciones congénitas de presentación clínica similar.
  • 3. Infecciones Perinatales Características
    • Afectan un número pequeño de RN (0.5 al 1%).
    • Pueden producir daño severo de por vida.
    • El diagnóstico oportuno mejora el pronóstico y puede prevenir la infección neonatal.
  • 4. Infecciones Perinatales Dificultades en el diagnóstico
    • 70-80% de las madres son asintomáticas.
    • 50-70% de los RN expuestos infectados nacen asintomáticos.
    • El pasaje de anticuerpos transplacentarios, dificulta el diagnóstico etiológico por métodos indirectos.
  • 5. Infecciones intrauterinas Manifestaciones clínicas
    • Signos de enfermedad crónica:
      • Anomalías del SNC, oculares, cardíacas.
      • Lesiones dermatológicas y óseas.
      • Hepato y esplenomegalia.
      • Retardo madurativo y/o del crecimiento.
    • Presentes al nacer o de manifestación tardía.
    • Orientan al diagnóstico etiológico.
  • 6. Nace RNPTPAEG . Sin controles serológicos maternos Descamasión a predominio de palmas y plantas. Hepatoesplenomegalia Anemia hemolítica
  • 7. Madre primigesta embarazo no controlado. Ingresa a las 36 sem EG en trabajo de parto. Al ex. físico: presenta lesiones papulosas y ulceradas, indoloras de 2 meses de evolución. Refiere ser trabajadora sexual.
  • 8. Niño de 3 m, consulta por rinitis persistente y lesiones en piel. Al ex. físico: pálido con lesiones costrosas en nariz, hepatoesplenomegalia. Madre refiere haber tenido VDRL (+) 4 dil previo al alta, interpretada como falso (+). RN con VDRL (-) al nacimiento no recibió tratamiento antibiótico.
  • 9.
    • Prematurez.
    • Retardo de crecimiento intrauterino.
    • Hepatoesplenomegalia, hepatitis, ictericia.
    • Anemia, trombocitopenia.
    • Síndrome nefrótico.
    • Neumonitis.
    • Alteración oftalmológica.
    Sífilis congénita Signos tempranos
  • 10.
    • Lesiones mucocutáneas
    • Rinitis
    • Retraso madurativo.
    • Restricción del crecimiento.
    • Seudoparálisis.
    • Adenomegalias generalizadas.
    Sífilis congénita Signos tempranos Cerca del 50% de los RN con sífilis congénita están asintomáticos al momento del nacimiento
  • 11. Sífilis congénita Signos tempranos Eritema maculopapular con descamación periorificial Pediatric Dermatology2006;23(2):121–123
  • 12. Sífilis congénita Manifestaciones tardías
    • Anomalías en la dentición permanente.
    • Enfermedad ocular: uveítis, corioretinitis, queratitis.
    • Sordera del octavo par.
    • Compromiso de huesos y articulaciones.
    • Manifestaciones neurológicas: retraso mental, convulsiones.
    Todo niño con posible sífilis congénita tardía debe ser tratado con penicilina EV 50.000 U/kg, cada 4-6 horas, por diez días
  • 13. Sífilis congénita Evaluación de RN expuestos
    • La madre con VDRL (+):
      • Tiene sífilis confirmada ?
      • Fue adecuadamente tratada ?
      • Fue adecuadamente seguida ?
      • Su pareja sexual fue tratada?
    • El RN, tiene síntomas compatibles?
  • 14. Sífilis congénita Evaluación y tratamiento de RN expuestos Examen físico NORMAL y títulos de VDRL/RPR  4 veces los maternos M adre no tratada , o Inadecuadamente tratada, o Sin documentación de trat. o sin seguimiento serológico Seguimiento clínico y serológico del niño a los 1-2-3-6 y 12 meses Hemograma , LCR** (VDRL, c élulas y proteínas ), Rx huesos largos , hepatograma , evaluación oftalmológica Normal Anormal Penicilina Benzatínica 50 mil UI/ kg, única dosis* Examen físico ANORMAL compatible con Sífilis Congénita y/ o títulos de VDRL/RPR  4 veces los maternos Hemograma , GOT/GPT, LCR (VDRL, c élulas y proteínas ), sed. orina, Rx huesos largos , ex. oftalmológico Penicilina G , EV 100,000-150,000 UI/kg/día, por 10 días
    • Seguimiento: VDRL a los 3, 6, 12 meses .
    • LCR a los 6 meses (si el previo fue anormal)
    • Examen oftalmológico y auditivo
    Si no es posible el seguimiento Tratamiento y seguimiento serológico materno ADECUADO Examen físico y VDRL en sangre * Aplicar IM en cara anterolateral del muslo. ** Si no es posible realizar PL, o si la PL fue traumática, deberá recibir 10 días de trat con penicilina G, EV. VDRL (-) VDRL (+)
  • 15. Sífilis congénita Indicaciones de evaluación y re-tratamiento
    • Títulos de VDRL/RPR estables o en aumento a los 6 meses.
    • VDRL/RPR positiva a los 12 meses.
    • VDRL positiva en LCR a los 6 meses.
    • LCR anormal a los 2 años de edad.
  • 16. Sífilis en el embarazo Diagnóstico, tratamiento y seguimiento VDRL or RPR En la 1º visita prenatal (-) (+) Iniciar Penicilina Benzatínica 2.4 mill UI, IM y confirmar solicitando FTA-Abs o MHA-TP Negativo Prueba falso (+) Positiv o Evaluar y tratar a la/ las pareja/s sexuales Indicar Penicilina Benzatínica 2.4 mill UI, IM y confirmar solicitando: VDRL, FTA-Abs o MHA-TP, Atg sup HB y HIV. Control con VDRL* mensual hasta el parto. NO SOLICITAR PARA SEGUIMIENTO FTA- Abs o MHA-TP Repetir en el 3er trim y puerperio. Sífilis Pte de riesgo o alta prevalencia de sífilis en la comunidad Completar trat. con Penicilina Benzatínica IM de 2.4mill UI (1 x semana , 3 dosis en total) Si no se puede establecer el tiempo de infección debe recibir 3 dosis en total. Con VDRL (+) y test confirmatorio (+) Penicilina Benzatínica 2.4 mill UI IM. (1 x semana , 3 dosis en total) Si no se puede establecer el tiempo de infección debe recibir 3 dosis en total. Descartar otras ITS. (inf gonocóccica, HIV, Atg sup HB)
  • 17. Sífilis Congénita ¿Por qué todavía ocurre?
    • Hace más de 50 años que existe un antibiótico efectivo.
    • El tratamiento adecuado de la mujer embarazada previene la infección congénita.
    • La mayoría de los casos de sífilis congénita, son hijos de madres que tuvieron acceso al sistema de salud.
  • 18. Sífilis en el embarazo Dificultades en la interpretación de la serología
      • Las pruebas NO treponémicas pueden ser (-) en la sífilis 1 ria temprana.
      • Los títulos muy altos pueden dar una reacción falso (-) (fenómeno de prozona).
      • Hay pruebas falso (+) por el embarazo, la drogadicción, las enfermedades autoinmunes y otras.
      • La persistencia de pruebas treponémicas (+) luego de curada la infección, dificulta la interpretación de los episodios subsecuentes.
  • 19. Sífilis y Embarazo
    • Realice el trat. atb. con 3 dosis de penicilina benzatínica I.M. semanal , a menos que demuestre que la infección tiene menos de 1 año de evolución.
    • Considere alérgicas a la penicilina, sólo a quién haya tenido un fenómeno alérgico mayor.
    • Siempre que trate por sífilis a una embarazada, controle que su pareja también se trate. Esta es la principal causa de reinfección.
    • Las ptes embarazadas con sífilis deben ser seguidas con VDRL mensualmente, para el diagnóstico precoz de una reinfección.
  • 20. Sífilis congénita Prevención y control
    • Identificar y tratar a las mujeres embarazadas con sífilis.
    • Realizar estudios serológicos en la 1 ra consulta prenatal, y repetir en 3 er trimestre y puerperio.
    • Con VDRL (+) iniciar tratamiento con una dosis de penicilina benzatínica, hasta tener la confirmación diagnóstica.
    • Confirmado el diagnóstico, completar el tratamiento.
    • Tratar y evaluar la pareja.
    • Descartar otras ITS.
  • 21. RNPTBPEG, embarazo controlado Serologías maternas: VDRL (-) 1er y 3er trimestre HIV (-) Atg sup HB (-) IgG p/Chagas x2 (-) IgG p/toxoplasmosis (-) Exámen físico: Hepatoesplenomegalia. Perímetro cefálico p 5. Petequias. Laboratorio : Leucopenia y plaquetopenia GOT y GPT  x 2/3.
  • 22. Diagnóstico Diferencial Toxoplasmosis CMV Hepatoesplenomegalia RCIU ++ ++ ++ ++ Púrpura/equimosis + ++ Calcificaciones cerebrales periféricas periventriculares Microcefalia - Hidrocefalia +++ +++ +++ +++ Coriorretinitis + patognomónica + patognomónica Leucopenia Plaquetopenia GOT/GPT + +++ ++ +++ +++ ++ Diagnóstico IgM e IgA en el RN ó seroconv materna + clínica del RN Viruria/PCR (orina, saliva o sangre)
  • 23. CMV congénito RN hidrópico
  • 24. CMV congénito
    • RNT/PAEG nace por cesárea Apgar 9/10.
    • Diagnostico prenatal de dilatación ventricular cerebral.
    • Presenta microcefalia
    • Ecografía cerebral postnatal: Múltiples calcificaciones cerebrales periventriculares.
    • Pc disminuido, no fija la mirada.
  • 25. CMV Secuelas neurológicas
    • RN
    • Sint*. Asint .
    • CI <70 55% 4%
    • Parálisis
    • o paresia 12% 0%
    • Microcef. 38% 2%
    * El 80% de los pts tiene TAC de cerebro Anormal El neurodesarrollo normal al año, es predictivo de buen pronóstico neurológico e intelectual. Ivarsson SA. Pediatrics. 1997 Jun;99(6):800-3.
  • 26. CMV congénito 5to Congreso de Infectología Pediátrica Mendoza 2005
  • 27. CMV congénito 5to Congreso de Infectología Pediátrica Mendoza 2005
  • 28. CMV congénito RN sintomáticos (N=106 pts )
    • Compromiso neurológico
    • 1 o más hallazgos 68%
    • Microcefalia 53%
    • Letargia/Hipotonía 27%
    • Succión débil 19%
    • Convulsiones 7%
    Boppana S. Pediatr Infect Dis J. 1992 Feb;11(2):93-9.
  • 29. CMV congénito RN sintomáticos (N=106 pts )
    •  de las enzimas hepáticas 83%
    • Trombocitopenia (<100 x 10 3 cél/mm 3 ) 77%
    • Hiperbilirrubinemia (Bi D >2mg/dl) 81%
    • Hemólisis 51%
    •  proteínas en LCR (>120mg/dl) 46%
    Boppana S. Pediatr Infect Dis J. 1992 Feb;11(2):93-9.
  • 30. CMV congénito Diagnóstico del RN
    • Ex físico
    • Fondo de ojo
    • Estudios microbiólógicos (viruria, PCR)
    • Imágenes cerebrales (Rx, US, TAC)
  • 31. CMV congénito Diagnóstico microbiológico ( 1) RID 1991:13;315-29. (2) JID 1994:164;1334-7 (3) J Clin Virol. 1999 Sep;14 (1):57-66 (4) Rev Soc Bras Med Trop. 1998 Jan-Feb;31(1):19-26 Sensibilidad Especificidad
      • IgM IFI (1)
    45% 70% PCR en LCR (2) orina (4) 95% 89.6% 100% 98.5% Atg pp 65, sangre (3) 42,5% Cultivo de orina (1) (shell vial) 93% 100%
  • 32. CMV Sordera
    • Riesgo de hipoacusia bilateral
    • 37% RN sintomático
    • vs
    • 2,7% RN asintomático
    Fueron predictores de hipoacusia en RN sintomáticos, la presencia de RCIU , Petequias , hepatoesplenomegalia y calcificaciones cerebrales. Pediatrics. 2002 Oct;110(4):762-7
    • Es la causa más común de sordera sensorial, no hereditaria en niños.
    • Se espera en el 60 % de los pts con CMV sintomático.
    • El 30 al 80 % tiene progreso de pérdida auditiva, hasta los 6 años.
  • 33. CMV congénito Resultados del t ratamiento con ganciclovir
    • Entre la audiometría basal y la de los 6 meses:
      • 84% de los trat. mejoró su hipoacusia o la mantuvo normal vs 59% de los pts control ( p .06)
      • Ninguno de los trat empeoró su audición vs 41% de los pts control ( p <.01)
    • Al año:
      • 21% de los tratados empeoró vs 68% ( p <.01)
    • El 63% de los pts tratados presentó neutropenia.
    Kimberlin D. J Pediatr. 2003 Jul;143(1):16-25
  • 34. CMV infección 1 ria Diagnóstico en la embarazada 52 % 60 % Nigro G. BJOG. 2003 Jun;110(6):572-7 Infección 1ria % Infección recurrente % p Sintomas: fiebre, astenia, mialgias, sindr. gripal 31.4 5 .001 Linfocitosis ( > 40%) 39.2 5.7 .001  transaminasas 35.3 3.9 .001
  • 35. CMV infección 1 ria Diagnóstico en la embarazada
    • Dificultades
    • La mayor parte de las veces no tenemos una IgG previa.
    • IgM tiene falsos (+) y están presentes en las reactivaciones.
    • No sirve, el estudio de IgG pareada.
    • Los estudios con mejor predicción clínica son costosos y de uso limitado (IgG test de avidez; PCR en suero, orina y ganglios)
  • 36. CMV y Embarazo Resultados con γ hiperinmune N= 79 pts CON amniocentesis RN 29/45 con viruria (+) (64%) * Comparando ambos grupos hay una reducción del 40%. Nigro, G. N Engl J Med 2005;353:1350-62 N=55 pts PCR (+) en LA (70%) N=31 pts γ glob 200U/Kg N=14 pts NO γ glob N=10 pts aborto s/ γ glob N=102 pts SIN amniocentesis N=37 pts γ glob 100U/Kg Mensual al parto N= 65 pts no γ glob 37 RN 16%* con CMV congénito 47 RN 18 abortos 40%* con CMV ccongénito ( 3 RN graves)
  • 37. CMV congénito Factores de riesgo materno Pediatr 118 (2), August 2006
  • 38. RNTBPEG (37sem PN:1900g) Focos de eritropoyesis cutánea y petequias. Embarazo controlado. Al interrogatorio refiere rash al final del 1er trim. Ex. Físico: hepatoesplenomegalia, reflejo rojo (-), soplo sistólico 3/6. Laboratorio: RCIU, trombocitopenia.
  • 39.  
  • 40.  
  • 41. Sindrome de Rubeóla Congénito (SRC)
    • Exámen clínico compatible + IgM p/rubeóla (+)
    • Defectos oculares
    • Malformaciones cardíacas
    • Disminución de la audición
    • Compromiso del SNC
    • Otros: trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, neumonitis, diabetes insulin o dependiente, RCIU, tiroiditis, etc.
  • 42. Rubeóla y Embarazo Riesgo fetal --- --- Más de 20 semanas 16% <10% 13 a 20 semanas 52% 34% Entre 8 y 12 semanas 85% 54% Menos de 8 semanas Defectos graves SRC Edad gestacional al momento de la infección
  • 43.  
  • 44. Rubeóla Efecto de la vacunación
  • 45. Casos notificados de Rubéola. Argentina, 1979 a 2005 . Campañas y Coberturas de vacunación por Año Introducción SRP al año, 1998 Campañas de seguimiento (SR) Fuente: SINAVE, Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación
  • 46.
    • ...” Toda mujer debe conocer su estado serológico frente a la rubeóla y vacunarse las susceptibles”...
    Prevención del SRC
  • 47. Chagas congénito Epidemiología
    • 4-52% Prevalencia en América del Sur
    • 1-4% Transmisión vertical (más frecuente en infección aguda).
    • 6,2% Incidencia de aborto en la población chagásica (vs 1% en la población general).
  • 48. Chagas Congénito Manifestaciones Clínicas
    • Presentación clínica
    • Asintomático 31,0%
    • Sintomático
      • 31,2% Precoz (<30 días)
      • 37,8% Tardío (>30 días)
    • Signos y síntomas
    • Hepatoesplenomegalia
    • Síndrome TORCH
    • Miocarditis
    • Síndrome febril
    • Meningoencefalitis
    • Sepsis
    Moya et al. Medicina 45:553, 1985
  • 49. Chagas Congénito Diagnóstico
    • Métodos Directos (búsqueda de parasitemia)
      • Microhematocrito
      • Xenodiagnóstico
      • Antigenemia o antigenuria (?)
      • PCR (?)
    • Métodos indirectos
      • IgM
      • IgG, luego de los 6 meses de vida
  • 50. Chagas Congénito Algoritmo Diagnóstico Madre con serología reactiva (2 pruebas) Parasitemia s eriada (+) Evaluación del RN Serología a los 10 meses (-) Fin del seguimiento (+) Tratamiento Tratamiento (-)
  • 51. Chagas Congénito Diagnóstico con PCR GA: < 6 meses. GB: > 7 meses. (*) Intervalo de confianza 95% J Antimicrob Chemoter 52:441-9, 2003 Sensibilidad (*) Especificidad (*) VPP (*) VPN (*) GA 100 95.1 88 100 GB 75.4 100 100 74 Total 80.3 97.8 97 86
  • 52. Chagas Congénito Tratamiento
    • Droga: Benznidazol a 5-7.5 mg/kg/día, por 60 días
    • Control parasitológico a partir de la 2 da semana de tratamiento.
    • Control hematológico periódico
    • Si hay fallas: Nifurtimox 10-15 mg/kg/día por 60 - 90 días
  • 53. Chagas Congénito Tratamiento y seguimiento
    • La parasitemia se negativiza por lo general alrededor de la 2 da a 3 ra semana de tratamiento.
    • En caso de persistir la parasitemia positiva se deberá tener en cuenta las siguientes posibilidades:
      • una inadecuada administración de la medicación (baja dosis).
      • rechazo de la medicación (vómitos).
      • presencia de cepa resistente. En caso se sugiere cambio de medicación.
  • 54. Chagas Congénito Tratamiento y seguimiento
    • En pacientes con parasitemia (+) luego e la 2 da semana de tratamiento, repetirla semanalmente hasta su negativización.
    • El criterio actual de curación es la negativización de la serología en los controles postratamiento.
    • El control serológico se debe realizar cada 6 meses, hasta observar su negativización en 2 controles sucesivos.
  • 55. Chagas Congénito Seguimiento
    • Cuanto menor es el tiempo de evolución de la infección, más rápida es la obtención de la seronegativización.
    • Los niños tratados en los primeros meses de vida negativizan la serología entre 2 y 12 meses postratamiento vs los tratados a los 6 años después de los 3 años postratamiento.
  • 56. Chagas Congénito Posibilidad de curación c/tratamiento Trans R Soc Trop Med Hyg. 76 (3): 334-340,1982 N Edad media al Diagnóstico (rango) Tiempo medio de negativización SC (IC 95) Grupo A 8 2,8 m (15 d-8 m) 6,6 m (3,4-9,8 m) Grupo B 13 49 m (9-120 m) 63,1 m (42,1-84,2 m)
  • 57. Chagas Congénito Tratamiento Cuanto mayor es el tiempo de seguimiento, mayor será la probabilidad de detectar la seronegativización .
  • 58. Chagas Congénito Prevención
    • Identificación de pacientes con Chagas crónico.
    • Confirmación de las pacientes con un control serológico positivo.
    • Evaluación y seguimiento de los RN hijos de madres con Chagas crónico.
    • Tratamiento de los niños con parasitemia (+) o serología (+) luego de los 6 meses de vida.
  • 59. RNT, parto vaginal, REM<12h . A la semana comienza con algunas lesiones cutáneas, consulta le indican mupirocina local, las lesiones progresan y se interna.
  • 60. Consulta a los 5 días de vida, por lesión en cuero cabelludo. El pte fue un RNT, REM, LAC. Nacimiento con forceps.
  • 61. Herpes simplex neonatal Generalidades
    • La mayoría de las  en edad fértil tienen inf. asintomáticas:  5% sintomática.
    • En más de la mitad de los RN con herpes neonatal las madres, desconocen el antecedente de herpes genital.
    • Tiempo de incubación entre 1 y 3 sem.
    • Presentación clínica:
      • POB  45%
      • SNC*  30%
      • Diseminada*  25%
    • * (20- 30% no tiene lesiones cutáneas)
    • Diagnóstico: IFD de las lesiones cutáneas, PCR en LCR, cultivo de las lesiones y/o LCR.
  • 62.
    • Enf. cutáneo- Enf. Diseminada Enf. del SNC
    • mucosa
    • n=102 n=93 n=96
    • Hallazgos clínicos (%)
    • Lesiones cutáneas 84 77 63
    • Compromiso del SNC 0 74 100
    • Neumonía 3 49 4
    • Mortalidad al año 0 60 14
    • Morbilidad en
    • sobrevivientes (%)* 11 44 56
    • * Independientemente del tratamiento
    Herpes Neonatal Manifestaciones clínicas y evolución Remington & Klein. Inf. Dis. Clin. N fetus & newborn infant. 4th ed. 1995
  • 63. Herpes Neonatal 1987-2004 FUNCEI. Grupo multicéntrico de Infectología Perinatal
    • Síndrome febril periparto y hepatitis fulminante falta
    • ** Recurrencia cutánea
    Caso Lugar Lesión HVS Genital mat. Presentación clínica Lesión cutánea Diagnóstico Evolución 1 Htal Posadas No Sepsis Lesiones cutáneas Sí Test Zank+ Fallece 2 S. Güemes No M.encefalitis No Anat. Patol TAC cerebro Secuelas neurológicas 3 IMO No S. Febril S.febril  Sepsis No Anat. Patol. Fallece 4 Htal Posadas Sí M.encefalitis No RNM Atc (+) en LCR Secuelas neurológicas 5 Htal Francés No Les. cut.  recurre meningoencefalitis Sí IFD les. cut Favorable** m.encefalitis 6 S. Mater Dei No M.encefalitis No PCR en LCR Favorable 7 S. Otamendi No* S. febril y hepatitis No PCR en LCR Favorable** 8 CMSA No Lesiones cutaneas Sí IFD les. cut, PCR en LCR c/ Favorable** RNM N 9 S. Trinidad No Forceps Lesiones cutáneas Sí IFD les. cut. Favorable** 10 S. Trinidad No Sindr febril Lesiones cutáneas Si IFD les. cut. Favorable** 11 Htal Fernanadez No Lesiones cutáneas Meningoencef Sí IFD les. cut. TAC cerebro Secuelas en SNC Recur. cutáneas 12 CMSA No Lesiones cutáneas Sí IFD les. cut. Favorable**
  • 64. Herpes Neonatal Tratamiento
    • Aciclovir 20mg/kg/dosis cada 8 horas
    • Durante 2 a 3 semanas.
    • Los ptes que presentan compromiso cutáneo tiene altas probabilidades de recurrir con mayor frecuencia en los primeros meses de vida.
  • 65. RNT, diagnóstico de hydrops por ecografia prenatal. Nace por cesárea, Apgar 5-7. Ingresa a la UCIN con SDR. Se confirma hydrops no inmunológico. Madre: maestra Jardinera, no refiere fiebre, ni rash
    • Laboratorio:
    • Anemia (Hto 12%)
    •  GOT y GPT
    • Evoluciona con oliguria y fallo multisistémico
    • y fallece en las 12 h de vida
  • 66. Hydrops fetalis Etiología
    • Infecciosas
    • Virus
      • Parvovirus B19
      • CMV
      • Herpes simplex
      • Rubéola
      • Etc
    • Bacterias
      • Treponeman pallidum
      • Listeria monocytogenes
      • Leptospira interrogans
    • Parásitos
      • Toxoplasma gondii
      • Trypanosoma cruzii
    • Otros
    • NO Infecciosas
    • Anemia crónica (causa inmunológica)
    • Insuficiencia cardíaca o pulmonar (malformaciones. etc)
    • Tumor perinatal
    • Acondroplasia
    • Problemas renales (nefrosis congénita, trombosis de la vena renal)
    • Enf de Gaucher
  • 67. Parvovirus B19 Generalidades
    • Se estima que el 50% de las mujeres en edad fértil son inmunes.
    • El 50% de las infecciones son asintomáticas.
    • 30% de riesgo de transmisión vertical (mayor vulnerabilidad en 2do trimestre)
    • 5% de los fetos puede sufrir una crisis aplásica , con insuficiencia cardiaca y miocarditis, con hydrops, seguido de muerte.
    • No se ha demostrado teratogenicidad.
    • Diagnóstico en el RN con IgM y PCR (sangre, orina y LCR).
  • 68. RNPT, de 35 sem EG. PN:1800g RCIU. Nace por césarea ingresa a la UCIN por prematurez. Serología materna: VDRL, HIV, Atg sup HB, toxoplasmosis (-) del 1er trim. Fondo de ojo : coriorretinitis Ecografia cerebral : calcificaciones cerebrales
  • 69. Diagnóstico Diferencial Toxoplasmosis CMV Hepatoesplenomegalia RCIU ++ ++ ++ ++ Púrpura/equimosis + ++ Calcificaciones cerebrales periféricas periventriculares Microcefalia - Hidrocefalia +++ +++ +++ +++ Coriorretinitis + patognomónica + patognomónica Leucopenia Plaquetopenia GOT/GPT + +++ ++ +++ +++ ++ Diagnóstico IgM e IgA en el RN ó seroconv materna + clínica del RN Viruria/PCR (orina, saliva o sangre)
  • 70. Toxoplasmosis congénita Compromiso neurológico
    • Hidro o microcefalia.
    • Calcificaciones cerebrales.
    • Coriorretinitis
    • Convulsiones.
    • Hipoacusia uni o bilateral.
    •  de la agudeza visual
    •  del cociente intelectual
  • 71. Toxoplasmosis ¿ C ó mo se adquiere la infección?
    • Por ingestión de carnes crudas o poco cocidas que contienen quistes de Toxoplasma gondii.
    • A través de la ingestión de alimentos que contienen ooquistes fecales contaminados por las manos u otros alimentos.
    • Transmisión transplacentaria.
    • Transfusiones de sangre o Tx de órganos.
    • Inoculación accidental de taquizoitos. 
  • 72. Toxoplasmosis aguda y Embarazo Desmonts G. Infectious of the fetus and the newborn infant.1975:115-32. 0% 0% 59% 3 er trimestre 7% 8% 29% 2 do trimestre 35% 41% 6% 1 er trimestre Muerte fetal/aborto Enfermedad severa Riesgo de infección fetal
  • 73. Toxoplasmosis congénita
    • El 75% de los RN, nacen asintomáticos.
    • Signos clínicos :
      • Eritroblastosis
      • Hydrops fetalis
      • Hidrocefalia o microcefalia
      • Calcificaciones cerebrales
      • Coriorretinitis
      • Etc.
  • 74. Toxoplasmosis Formas clínicas
    • Infección subclínica.
    • Enfermedad leve o severa, que se manifiesta en el 1 er mes de vida.
    • Secuelas o recaídas de inf. no diagnosticadas durante la infancia o adolescencia.
  • 75. Toxoplasmosis congénita Diagnóstico
    • Sospecha clínica :
    • Calcificaciones cerebrales
    • Hidro o microcefalia
    • Coriorretinitis
    • Aislamiento del T. gondii de la sangre o tejido placentario.
    • Estudios serológicos (IgM, IgA, IgG)
    • PCR
  • 76. Toxoplasmosis congénita Compromiso ocular
    •  de la agudeza visual
    • Estrabismo.
    • Microftalmo.
    • Cataratas.
    • Microcornea
    • Atrofia del nervio óptico
    • Corioretinitis
    • Nistagmus.
    • Glaucoma.
  • 77. Toxoplasmosis congénita Secuelas neurológicas Eichenwalt HE,1960 Enf neurol. N (%) Enf general. N (%) Enf subclínica N (%) Retardo mental 69 (89) 25 (81) 2 (50) Convulsiones 58 (83) 24 (81) 2 (50) Espasticidad/Parálisis 53 (76) 18 (58) 0 Severa  de la visión 48 (69) 13 (42) 0 Hidro o microcefalia 31 (44) 2 (6) 0 Sordera 12 (17) 3 (10) 0 Normal 6 (9) 5 (16) 2 (50)
  • 78. Toxoplasmosis congénita Eficacia del trat. durante el embarazo European Reserch Network on Congenital Toxoplasmosis Foulon W. Am J Obstr Gynecol 1999;180:410-5 Tratamiento prenatal N o de madres Tiempo de inf. (sem) promedio Transmisión N o % Secuelas Global N o % Secuelas Severas N o % SI 119 (4 abortos) 18.7 46 38.7 12 10 4 3.5 NO 25 29 18 72 ( p > . 0 5) 7 28 ( p . 0 26) 5 20 ( p . 0 07) Total 144 20.5 64 44 19 13 9 6
  • 79. Toxoplasmosis y Embarazo Estudios serológicos
    • Para diferenciar infección aguda de pasada en pacientes (+).
    • Se debe pedir la 1 er muestra antes de las 12 semanas de edad gestacional.
    • Se solicitarán 2 muestras de IgG con 15 días de diferencia (procesadas al mismo tiempo, en el mismo laboratorio, con la misma técnica).
    • Para evaluar la diferencia entre la 1 ra y 2 da muestra (si existe) es necesario utilizar una técnica cuantitativa (IFI)
  • 80. Serología para Toxoplasmosis Interpretación en la embarazada
    • Con IgG (+) para toxoplasmosis inicial
      • Asumir que es (+) previa al embarazo.
      • Solicitar IgG pareadas, y ver la curva serológica.
      • Solicitar IgM. Con IgM (+), solicitar test de avidez o IgG estudio de muestras pareadas.
    Recuerde que el objetivo es detectar a las ptes IgG (-), que tienen riesgo de seroconversión durante el embarazo.
  • 81. Toxoplasmosis y Embarazo Estudios serológicos
    • Ig M
      •  en el período agudo.
      • Persiste (+), meses o años más tarde.
      • No es útil para el diagnóstico durante el embarazo.
  • 82. Toxoplasmosis y Embarazo Metodología Diagnóstica
    • Test de avidez
    • Descripto por Hedman en 1989 que se basa en la distinta fuerza de unión entre antígeno y anticuerpo en la infección aguda y la crónica.
    • En la primera fase de la infección predominan los anticuerpos IgG de baja avidez mientras que en la fase crónica se produce la situación contraria , predominan los anticuerpos de alta avidez.
    Suter,B.J. Schweiz Med Wochenschr; 129(49):1938-41,1999 Suzuki,LA. Med Microbiol, 50(1):62-70,2001 Hedman J. Infect.Dis,159:736-740,1989
  • 83. Toxoplasmosis y Embarazo Metodología Diagnóstica
    • Test de avidez
      • Diferencia infección reciente, de pasada.
      • Mide la afinidad de las IgG específicas.
      • La afinidad  a partir de los 3 a 5 meses, luego de la infección aguda.
      • La alta avidez, tiene alta predicción de infección pasada .
    Suter,B.J. Schweiz Med Wochenschr; 129(49):1938-41,1999 Suzuki,LA. Med Microbiol, 50(1):62-70,2001 Hedman J. Infect.Dis,159:736-740,1989
  • 84. Toxoplasmosis y Embarazo Metodología Diagnóstica
    • Infección
    • Test de Aguda Indeterminada Pasada
    • avidez n= 33 (%) n= 53 (%) n= 39 (%)
    • Baja 17 (51,5) 4 (7,5) 0
    • Intermedia 12 (36,4) 18 (34) 2 (5,1)
    • Alta 4 (12,1) 31 (58,5) 37 (94,9)
    J Inf Dis 2001;183:1248-53
  • 85.
    • Serología para toxoplasmosis
    • (IgG por ELISA o IFI)
    Toxoplasmosis y Embarazo Paciente susceptible Negativo Recomendaciones higiénico-dietéticas
    • Control serológico (IgG)
    • <12 semanas EG.
    • 20-22 semanas EG.
    • Cercano al parto.
    Toxoplasmosis pasada Positivo Negativa Positiva Derivación a laboratorios especializados
    • IgG pareada con 3 sem de intervalo
    • IgM, IgA, IgE (ISAGA, ELISA)
    • Test de avidez
    Solicitar IgM
    • Falso (+)
    • Inf. de <2 años
    • Inf. aguda
  • 86. Toxoplasmosis Diagnóstico prenatal con PCR Hohlfeld et al. NEJM. 1994 : 331(11);695 * Sólo lo utilizamos con PCR (+) en LA o con sospecha de inf fetal por ecográfia. Requiere control con hemogramas semanales PCR en LA % Métodos Convencionales % Sensibilidad 97.4 89.5 Especificidad 100 100 VPP 100 100 VPN 99.7 98.7
  • 87. Toxoplasmosis aguda Tratamiento en la Embarazada
    • Si hay dudas diagnósticas utilizar el Esquema 2.
    • Durante el tiempo que se utiliza el Esquema 1, la pte debe ser monitoreada con hemogramas semanales.
    • El esquema 1 y 2 se pueden alternar, cada 4 a 6 semanas
    • No utilizar el Esquema 1 en el 1er trimestre, ni en el último mes de embarazo.
    Drogas Forma Comercial Embarazada Esquema 1 Pirimetamina 1 1 cpr = 25 mg 25 a 50 mg/día, en 1 ó 2 tomas al día Sulfadiazina 2 1 cpr = 500 mg 4 g/día, en 4 tomas al día Ac folínico 1 cpr = 15 mg 15 mg/dosis, tres veces por semana. Esquema 2 Espiramicina 1 cpr = 1 g 3 g/día, en 3 tomas al día.
  • 88. Toxoplasmosis congénita Sensibilidad diagnóstica * Naessenns A.J. P ediatr 1999;135:714-9 * No hubo diferencias estadísticamente significativas entre madres tratadas y no tratadas durante el embarazo < 20 sem EG 20-34 sem EG >34 sem EG Total P T. gondii en la placenta 50 % 45 % -- 46 % NS T. gondii en el cordón 67 % 10 % 0 % 16 % NS Ig M en sangre de cordón 8 % 43 % 86 % 42 % .004 Ig A en sangre de cordón 33 % 72 % 67 % 64 % NS Ig M en sangre neonatal 0 % 26 % 100 % 37 % <.001 Ig A en sangre neonatal 11 % 69 % 88 % 62 % .005
  • 89. Toxoplasmosis congénita Sensibilidad diagnóstica * Naessenns A.J. P ediatr 1999;135:714-9 * No hubo diferencias estadísticamente significativas entre madres tratadas y no tratadas durante el embarazo < 20 sem EG 20-34 sem EG >34 sem EG Total P T. gondii en la placenta 50 % 45 % -- 46 % NS T. gondii en el cordón 67 % 10 % 0 % 16 % NS Ig M en sangre de cordón 8 % 43 % 86 % 42 % .004 Ig A en sangre de cordón 33 % 72 % 67 % 64 % NS Ig M en sangre neonatal 0 % 26 % 100 % 37 % <.001 Ig A en sangre neonatal 11 % 69 % 88 % 62 % .005
  • 90. Toxoplasmosis congénita Sensibilidad diagnóstica * Naessenns A.J. P ediatr 1999;135:714-9 * No hubo diferencias estadísticamente significativas entre madres tratadas y no tratadas durante el embarazo < 20 sem EG 20-34 sem EG >34 sem EG Total P T. gondii en la placenta 50 % 45 % -- 46 % NS T. gondii en el cordón 67 % 10 % 0 % 16 % NS Ig M en sangre de cordón 8 % 43 % 86 % 42 % .004 Ig A en sangre de cordón 33 % 72 % 67 % 64 % NS Ig M en sangre neonatal 0 % 26 % 100 % 37 % <.001 Ig A en sangre neonatal 11 % 69 % 88 % 62 % .005
  • 91. Toxoplasmosis congénita D iagnóstic o
    • PCR en placenta
      • Sensibilidad 61% (falsos (+) 10%)
    • Fricker Hidalgo H. Placenta 1998;19:545-9
    • Inmunoblot en el RN
      • Sensibilidad 93%
      • Especificidad 89%
    • Chumpitazi BF. Clin Microbiol 1995;33:1479-85
  • 92. Toxoplasmosis Congénita Evaluación del RN
    • Al nacimiento: Examen físico - Imágenes cerebrales
    • A las 2 semanas: IgG pareada madre/hijo IgM al RN
    • Al mes: Fondo de ojo
  • 93. Toxoplasmosis Congénita Evaluación del RN
    • Seguimiento:
    • Con Examen Físico y Fondo de Ojo Normales, e IgM (-).
    • Repetir IgG entre los 6 y 9 meses, con:
      • IgG negativa: descarta toxoplasmosis congénita.
      • IgG positiva: sin síntomas clínicos, repetir fondo de ojo y revalorar el tratamiento.
  • 94. Toxoplasmosis congénita Tratamiento *Suspender en una solución azucarada, debe prepararse cada semana. Guardar refrigerada. Con coriorretinitis en actividad y/o  de las proteinas en el LCR. Se agrega P rednisona: 1-2 mg/kg/día cada 12 horas VO. McAuley J . Clin Infect Dis. 1994 Jan;18(1):38-72. Medicación Dosis Concentración* Presentación Dosis/ ml Pirimetamina 1 mg/kg/dí a (los dos 1ros días a 2 mg/kg/día ). Luego de 2 a 6 meses, 3 veces por semana. 2mg/ml Fco de 25 ml ½ ml/kg/día Sulfadiazina 100 mg/kg/día, cada 12 hs 100 mg/ml Fco de 50 ml ½ ml/kg/dosis, 2 veces por día Ac. folínico 5-10 mg/kg/día, 3 veces por sem. 1 cpr=5mg Fco x 30 cpr 2 cpr juntos, L-M-V
  • 95. Toxoplasmosis Secuelas neurológicas
    • Hipoacusia uni o bilateral.
    • Disminución de la agudeza visual.
    • Hidrocefalia o microcefalia.
    • Disminución del cociente intelectual.
    • Nota: la anormalidad de las imágenes cerebrales, no tienen directa correlación con el pronótico neurológico.
  • 96. Recomendaciones para las pacientes seronegativas embarazadas
    • Comer carne bien cocida , ahumada o curada en salmuera.
    • Lavarse bien las manos luego de manipular carne cruda o vegetales frescos.
    • Limpiar bien las superficies y utensillos de la cocina que tuvieron contacto con la carne cruda.
    • No ingerir vegetales crudos , cuando no se pueda asegurar que fueron bien lavados.
    • Si realiza trabajos de jardinería, usar guantes y luego lavarse bien las manos.
    • Evitar el contacto con gatos y sus excretas .
    * Thulliez P. Scand J Dis 1992;84(S)70-4. Foulon W. Obst Gynaecol 1988;72(3):363-8.
    • 63%* el riesgo
    • de infección
  • 97. T Toxoplasmosis TBC Sífilis Enterovirus Parvovirus B19 Paludismo C. trachomatis Rubeola CMV Herpes simplex Herpes zoster Hepatitis A,B,C HIV HPV Chagas O R C H
  • 98. RN con diagnóstico presuntivo de Infección Congénita
    • Solicitar ecografía cerebral, fondo de ojo, y Rx de huesos largos.
    • Antes de solicitar los estudios serológicos al RN, revisar los controles serológicos realizados DURANTE a la madre durante el embarazo. Si están incompletos, actualícelos.
  • 99. Controles Infectológicos durante el embarazo
    • SIEMPRE: VDRL
    • HIV (ELISA)
    • Ag sup HB
    • IgG para Chagas (ELISA e IFI o IHA)
    • Si no tiene controles previos o son (-):
    • IgG p/ toxoplasmosis (ELISA)
    • IgG p/ rubéola (ELISA)
    Am Fam Physician 2005;71:1555-60,1561-2
  • 100. Controles Infectológicos durante el embarazo
    • Seguimiento serológico durante el embarazo:
    • Toxoplasmosis, con serología inicial (-).
      • Recomendaciones higiénico-dietéticas.
      • Control serológico, una vez por trimestre.
    • CMV, con serología(-), hablar de las medidas higiénicas a implementar, repetir IgG en el 3 er tr.
    • Repetir VDRL en el último trimestre y puerperio .
  • 101. Controles Infectológicos durante el embarazo
    • Después de las 35 sem. de gestación:
      • Cultivo vaginal y rectal, búsqueda de EGB
      • Si tiene antecedente de herpes genital, comenzar con aciclovir 400mg/dosis, 2 veces por día, hasta el parto.
    Am Fam Physician 2005;71:1555-60,1561-2
  • 102. Evaluación del screening infectológico durante el embarazo Vázquez L. y col. Congreso de Infectología Pediátrica. Costa Rica 2007 Se evaluaron 320 puérperas, todas con E controlado.
  • 103. TORCH ? Sistemática de estudio del RN
    • Evaluación clínica.
    • Interrogatorio a la madre.
    • Solicitar controles serológicos durante el embarazo (de ser necesario, completar estudios maternos).
    • Categorización de los estudios serológicos a realizar al RN.
    • Solicitar Rx de huesos largos, ecografía cerebral y F. de O. del RN.
  • 104. CMV Chagas Herpes simplex Hepatitis B C H VIH (AIDS) A Rubéola R Toxoplasmosis Sífilis T S TORCH
  • 105.
    • Evaluar serologías Solicitar al RN
    • Maternas Con serología Mat. (+) S iempre
    • VDRL Eval. clínica y VDRL Imagen cerebral
    • HIV PCR Fondo de ojo
    • Chagas Parasitemia Rx huesos largos
    • Rubeóla IgM
    • Toxoplasmosis IgG e IgM
    • CMV Viruria/PCR
    Diagnóstico RN con sospecha de Infección Intrauterina CHARTS