Infeccion Urinaria en pediatría 2010

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  • 1. Dra Liliana Vázquez Médica infectóloga II Congreso Internacional de Infectología Pediátrica y Vacunas
  • 2.
    • Es una de las infecciones más frecuentes, que puede causar una inf. bacteriana seria.
    • Representa el 5% de las causas de fiebre, (17% en las niñas, con temperatura axilar >39 °).
    • Riesgo anual en < 7 años: 2% varones
    • 8% mujeres
    • 15% de los casos se asocia con cicatrices renales
    • proteinuria, HTA e IRC
    Wald E . Curr Opin Pediatr . 2004;16:85–88
  • 3.
    • Es un hallazgo frecuente en los pts con IU (30-40% vs 1% población general).
    • Está presente en un 30-50% de los ptes con IRC antes de los 16 años.
    • La asociación entre IU y RVU, ha llevado a una mayor utilización de estudios de radioimagen, junto a mayor implementación de intervenciones médicas, como la profilaxis antibiótica (PA), y quirúrgicas.
  • 4.
    • 30% recurre luego del 1 er episodio, y 75% con tres o más episodios previos.
    • Las IU recurrentes se asocian con mayor riesgo de cicatrices renales.
    • Se ha reconocido también que los niños sin RVU también corren el riesgo de IU recurrente y secuelas.
    • El uso de PA a largo plazo también ha sido recomendado para ellos.
    Panaretto K . J Paedriatr Child Health 1999; 35(5):454-459
  • 5.
    • Antes del 2006, no había estudios prospectivos, controlados y randomizados (que evalúen con y sin PA).
    • La definición de IU, incluía conceptos con baja especificidad para la enfermedad.
    • No había sido evaluado el rol del RVU en la frecuencia y la severidad de la IU y las secuelas renales, y si la PA podría prevenirla.
  • 6.
    • Tratamiento antibióticos
    • Estudios por imágenes
    • Profilaxis antibiótica (PA)
    Estas prácticas han sido largamente cuestionadas a la espera de ensayos bien diseñados, controlados, y con poder estadístico adecuado para definir el rol de la PA.
  • 7. Pediatrics 2008 N=100 pts Pediatrics 2006 N=218 pts J Urol. 2008 N= 224 pts Pediatrics 2008 N= 338 pts
  • 8.
    • El estudio fue controlado, aleatorio, 2 brazos uno con PA (TMP/SMZ o amox / ác. clavulánico), y otro sin PA, durante 1 año.
    • Un total de 338 niños (2 m a 7 a), el 43% de los pts tenía RVU.
    • El objetivo 1 rio fue evaluar la tasa de recurrencia de IU febriles, durante 12 meses.
    Montini. Pediatrics 2008; 122: 1064-1071
  • 9.
    • En los pts c/ RVU, la recurrencia de IU fue 19.6% sin PA vs 12.1% con PA.
    • No hubo diferencias en las cicatrices renales de los pts al año 1.9% s/PA vs 1.1% c/ PA.
    • RVU grado III fue el mayor riesgo de IU febril, mientras que la mayor edad fue protector.
    • No presentaron mayor riesgo los pts que no recibieron PA.
    Montini. Pediatrics 2008; 122: 1064-1071
  • 10. Garin, E . Pediatrics 2006;117:626-32 23.6% 8.8% 20% Tasa global de recurrencia N= 236 niños (48% con RVU grado I a III) % RVU Sin RVU c /PA s /PA c /PA s/PA Bacteriuria asintomática 0 5.1 2.2 6.6 Cistitis 9.2 15.5 2.2 13.8 Pielonefritis 12.9 1.7 4.5 3.3 Nada 79.6 75.6 91.1 76.7 P 0.063 significativa
  • 11. Garin, E. Pediatrics 2006;117:626-32 Con RVU Sin RVU Cicatrices renales c /PA s /PA c /PA s /PA 9 % 3.4 % 4.5 % 6.6 % 13 pts desarrollo cicatrices renales, 7 c/RVU y 6 S/RVU
  • 12. Pennesi, M. Pediatrics 2008 Jun;121(6):1489-94 Ensayo con pequeña muestra (N=100 pts) Recolectaba la orina con bolsa, y no hubo grupo placebo
  • 13. RVU grado II RVU grado III Pediatr Nephrol (2009) 24:1605–1609
  • 14.
    • Prevención de la IU recurrente en niños con RVU y tracto urinario normal (PRIVENT).
    • Dic 1998 - marzo 2007, se realizó en 4 centros en Australia, se incluyeron ~ 600 niños de RN hasta los 18 años, con al menos una IU sintomática.
    • 53% de los pts con RVU, tenían Grado III.
    • TMP/SMZ diaria vs placebo , durante 1 año.
    Craig. N Engl J Med 2009; 361: 1748-1759
  • 15.
    • Se diagnosticó IU en el 13% grupo c/ PA vs 19% s/ PA
    • (RR: 0,61) P = 0,02 . 6% de reducción en relación al placebo.
    Craig. N Engl J Med 2009; 361: 1748-1759
      • En 12 m, 14 ptes son tratados para prevenir una IU
  • 16. Craig. N Engl J Med 2009; 361: 1748-1759
  • 17. Craig. N Engl J Med 2009; 361: 1748-1759 Resultados Grupo atb (%) Grupo placebo (%) Diferencia de riesgo (95% CI) p IU c/ microorganismo R a TMP/SMZ 24 (67) 13 (25) - 42 (-61 a -22) <0.001
  • 18.
    • El patrón de recurrencia sugirió que el beneficio de la PA fue mayor durante los primeros 6 meses.
    • La administración prolongada de TMP/SMZ resultó en cambios en la sensibilidad de las bacterias, con un mayor riesgo de recurrencia por bacterias R a TMP/SMZ.
    Craig. N Engl J Med 2009; 361: 1748-1759
  • 19.  
  • 20.  
  • 21.  
  • 22.  
  • 23.
    • La revisión sistemática del Cochrane muestra que la PA produce una reducción en la recurrencia de urocultivos positivos.
    • Sin embargo, de manera clínica, tal vez sería de igual o mayor importancia si este efecto benéfico fuera igual para las recurrencias de IU sintomáticas.
    Williams G. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;3:CD001534
  • 24.
    • No hubo diferencias significativas por sexo, edad de interrupción PA, etc. Si en los ptes con alto grado de RVU (III a V , p=0,05 ) y en pts con síntomas sugestivos de disfunción intestinal y vesical ( p <0,01 ).
    Leslie B. J Urol . 2010 Sep;184(3):1093-8 N° 84 niñas y 26 niños (edad media 5,4 a). ITU febril en 10 niñas y 1 niño, seguidos durante 17 m después del stop de la PA.
  • 25.
    • Tienen un pequeño N° de pts, en grupos de alto riesgo. La mayoría de los trabajos excluyen a los ptes con malformaciones congénitas complejas y/o RVU graves.
    • No son doble ciego, y no utilizan placebo.
    • Las muestras para urocultivo son recolectadas por técnicas no recomendadas.
    • No hay rotación de antibióticos. A lo largo del tiempo disminuye su eficacia para mantener urocultivos negativos.
  • 26.
    • Hasta el momento, no existe evidencia clara del beneficio de la PA en ptes con o sin RVU, para disminuir las recurrencias de IU.
    • Está en marcha el estudio RIVUR (Randomized Intervention of children with Vesico Ureteral Reflux), incluirá 600 niños, es doble ciego (placebo vs TMP/SMZ), la recolección de orina es por cateterización vesical o chorro medio, y con seguimiento por 2 años.
  • 27.
    • No deben ser indicadas ante el primer episodio de IU sintomático.
    • No hay mostrado utilidad en pts con RVU leve o moderado.
    • Se debe considerar en niños con IU recurrente, RVU grave y malformaciones renales complejas.