A Cidadania e o Serviço Nacional de Saúde

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Análises e discursos políticos têm referido que as reformas na Saúde têm de ser centradas no Cidadão, abandonando-se as efetuadas em torno do sistema. Averigua-se se o processo de Cidadania em Saúde tem seguido um caminho continuado e progressivo, se os objetivos estratégicos em Saúde apresentados nos Programas dos Governos Constitucionais desde 2002 a 2011 e se as medidas aplicadas no sector da Saúde refletiram, de forma relevante, o domínio da Cidadania.

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A Cidadania e o Serviço Nacional de Saúde

  1. 1. A Cidadania e o Serviço Nacional de Saúde DISSERTAÇÃO DE MESTRADO EM CIÊNCIA POLÍTICA E RELAÇÕES INTERNACIONAIS Liliana de Almeida
  2. 2. Índice• Introdução• Da Cidadania à Saúde• Do Estado Providência ao direito à Saúde• O Cidadão no centro da mudança• Conclusão
  3. 3. IntroduçãoEste trabalho:• Avalia o desenvolvimento da Cidadania até à Cidadania em Saúde;• Explora o conceito de Cidadania em Saúde integrado no Serviço Nacional de Saúde (SNS);• Analisa a Cidadania em Saúde nas medidas reformadoras em Saúde e nos programas dos diversos Governos Constitucionais (2002-2012).
  4. 4. Da Cidadania à Saúde
  5. 5. Da Cidadania à SaúdeA CIDADANIA COMO PRIVILÉGIOEsparta – elite de Cidadãos (Espartíatas)• leais à defesa da sua cidade;• com obrigações civis (cumprimento da lei e participação da Assembleia);• participação no processo de governo (Conselho de Anciãos e Assembleia);“A existência de uma classe cidadã devia arrancar desde condições de igualdade básica, eaos Cidadãos era exigido um agudizado sentido de obrigação cívica, além do dever departicipar nos assuntos políticos do Estado e estarem preparados para defenderem o seupaís.” 1 1. Heater, D. (2007) Ciudadanía: una breve historia. Madrid, Alianza Editorial. pp.31
  6. 6. Da Cidadania à SaúdeA CIDADANIA E A HARMONIA CIVILPlatãoInstauração de uma sociedade estável e harmonizada na qual a amizade e a confiançaocupavam um lugar de relevo nas relações entre Cidadãos.As virtudes que Platão desejava cultivar não eram as indispensáveis para triunfar naguerra, mas sim aquelas que perseguiam a harmonia civil.São Cidadãos exemplares aqueles que tratam com deferência o sistema sociopolítico,respeitam as leis e exercem o autocontrolo, qualidades incutidas nas escolas públicas.
  7. 7. Da Cidadania à SaúdeA CIDADANIA ATIVAAristóteles• Naturalidade da vida cívica• Denominador comum de Cidadania• Virtude Cívica“O homem é por definição um animal político; por isso, ainda quando não necessitem daajuda mútua dos homens, pelo menos procuram (por natureza) a convivência.” Bom Cidadão = autocontrolo + justiça + valor (patriotismo) + sabedoria
  8. 8. Da Cidadania à SaúdeA CIDADANIA (DES)IGUALAtenas• Igualdade de participação na Assembleia; seleção por sorteio• Liberdade de pensamento, expressão e de ação• Participação no desenvolvimento e implementação das medidas políticas aprovadas por decisão popularNão poderia existir uma Cidadania democrática sem que existisse liberdade paraexpressar opiniões e participar no desenvolvimento e implementação das medidaspolíticas aprovadas por decisão popular.Apesar dos princípios de igualdade e de oportunidade política se aplicarem aos Cidadãos,nem todos eram iguais e existia uma divisão por idade e por sexo.
  9. 9. Da Cidadania à SaúdeEM ROMA… SÊ ROMANOSer Cidadão romano implicava…• Obrigações: serviço militar e pagamento de impostos• Direitos: vida privada, pública e política) Eleger membros das Assembleias e candidatos; ter um assento na Assembleia; converter-se em magistrado.Foi com o Império que se avançou com a ideia de expansão geográfica de um estatuto deCidadania: aumento do número de cidadãos; crescimento do censo eleitoral; direito deCidadania a todos os habitantes livres do Império.
  10. 10. Da Cidadania à SaúdeA CIDADANIA EM TRANSFORMAÇÃOIdade Média• Cidadania e a Religião (Cristianismo);• Cidadania clássica ressuscitada;• Cidadania como um privilégio numa cidade ou povoação.Santo Tomás de Aquino - Cristianismo e Cidadania; reconhece em Aristótelesimportância na conceção do modelo cristão do universo.Marsílio de Pádua - sistema de representação com o objetivo de legislar, em que oscargos públicos executivo e judiciais deviam submeter-se a um processo eleitoral.Bartolo - requisitos necessários para Cidadania; primeira distinção entre a Cidadania pornascimento e a concedida legalmente.
  11. 11. Da Cidadania à SaúdeA CIDADANIA NA ERA DAS REVOLUÇÕESInício do século XVII – desenvolvimento de colónias britânicas nos EUA; Cidadaniarelacionada com participação cívica no serviço comunitário.Século XVIII e final do século XX - duas linhas de pensamento sobre Cidadania(republicana e liberal).• Revolução americana e francesa do século XVIII: • De uma série de deveres políticos (patriotismo, lealdade, obediência) • Para um grupo de direitos políticos com definição de condição Cidadã (emancipação política e compromisso ativo com a vida pública)
  12. 12. Da Cidadania à SaúdeDA CIDADANIA POLÍTICA AOS DIREITOS SOCIAISSéculo XIX: Cidadania passa a definir-se pela posse de direitos e liberdades civis. • 1848 - Sufrágio Universal (exercício de soberania de todos os habitantes de uma nação); • 1875 – Constituição – voto sem restrições • 1870-1880 - Sufrágio Universal identificava-se com a República; mas a República situava-se por cima do Sufrágio Universal • Fim de século - educação, a associação e greve, bem como a proteção social assumem maior importância
  13. 13. Da Cidadania à SaúdeDA CIDADANIA SOCIAL À ASSISTÊNCIA • Necessários para a liberdade individual: liberdade da pessoa, de expressão, de pensamento e religião, direito à propriedade e à Direitos Civis justiça. • Século XVIII –Tribunais Justiça • Direito a participar no exercício do poder político como membro de um corpo investido de autoridade política ou como Direitos Políticos eleitor dos seus membros. • Século XIX – Parlamento, Governo Local. • Direito à segurança, um mínimo de bem-estar económico, partilhar plenamente a herança social e viver a vida de um ser Direitos Sociais civilizado conforme os padrões da sociedade. • Século XX – sistema educativo, serviços sociais.
  14. 14. Da Cidadania à SaúdeEm Saúde, o tema da Cidadania assume particular destaque após 1978.“Direito e dever das populações em participar individual e coletivamente noplaneamento e prestação dos seus cuidados de Saúde.” (WHO e Unicef, 1978)Princípios do conceito de Cidadania em Saúde:• Literacia, capacitação e empowerment;• Humanização• O combate ao desperdício.As reformas em Saúde devem visar o desenvolvimento de formação, educação e reforçoda confiança do Cidadão nas suas capacidades.
  15. 15. Do Estado Providência ao Direito à Saúde
  16. 16. Do Estado Providência ao direito à SaúdeO Estado Providência surge no final da I Guerra Mundial para:• Superar as desigualdades sociais provocadas pelo Estado Liberal;• Com premissas principais na questão da igualdade como determinante do conceito de justiça social.A evolução data do final do século XIX e encontra-se ligada os conceitos de:• Liberdade;• Propriedade;• Segurança;• Igualdade.Conceitos na base do liberalismo, em conjunto com a ideia de que todas as relaçõeslaborais se deviam regular através de um contrato social.
  17. 17. Seguro de Saúde Seguro de acidentes (1884) Seguro de velhice/invalidez (1883)Beneficiários Trabalhadores Trabalhadores Trabalhadores, empregados com 2.000 marcos per capitaBenefícios Tratamento médico gratuito, Custos do tratamento Pensões de invalidez no caso subsídio de doença em caso médico; subsídio em caso de de incapacidade permanente de incapacidade para o incapacidade temporária; ou de duração maior que um trabalho até ½ do salário pensões em caso de ano; pensões de velhice incapacidade temporária depois dos 70 anosDuração Subsídio de doença pago Tratamento médico e pensões Pensões de invalidez: cinco durante 13 semanas (26 a durante 14 semanas anos de contribuição como partir de 1913) período de espera; pensão de velhice: 20 anos de contribuiçõesContribuintes 2/3 pelo segurado e 1/3 (ou Empregadores Metade pelo trabalho e outra mais) pela entidade patronal metade pelo patrão; contribuição do estado de 50 marcos (por pensão per capita)Instituições de Apoio Fundamentalmente: fundos Associações patronais Instituições públicas, de seguros locais ou subdivididas por sectores regionais, de seguros autoadministrados industriais
  18. 18. Do Estado Providência ao direito à Saúde1942 - Relatório de Beveridge - Saúde como uma condição necessária para criação desistema viável de segurança social na Grã-Bretanha.1944 - publicação do Livro Branco (equidade e gratuitidade aos cuidados de Saúde)1948 – Criação do National Health Service, com base em cinco aspetos fundamentais: (1) Gratuitidade dos serviços de Saúde prestados ao Cidadão; (2) Promoção da Saúde em que o Estado é o principal responsável; (3) Universalidade; (4) Igualdade na qualidade dos serviços prestados à população; (5) Autonomia clínica.
  19. 19. Do Estado Providência ao direito à SaúdeDA GRATUITIDADE PARA O TENDENCIALMENTE GRATUITO• O igual acesso aos cuidados de Saúde em que a garantia de financiamento pesava unicamente nas contas do Estado (gratuitidade) deu-se em 1979 com a criação do SNS. (Lei nº56/79, de 15 de Setembro)• Na II Revisão Constitucional (1989) a gratuitidade do acesso ao SNS prevista foi alterada passando a “tendencialmente gratuito” (Constituição da República Portuguesa, 2005, artigo 64º).
  20. 20. O Cidadão no centro da mudança
  21. 21. O Cidadão no centro da mudançaREFORMAR PARA MELHORAR• Uma reforma implica necessariamente uma alteração, uma mudança do status quo, visando, pelo menos teoricamente, uma melhoria.Principais dificuldades no setor da Saúde:• Acesso aos cuidados de Saúde;• Qualidade dos cuidados;• Ineficiência;• Crescimento da despesa.
  22. 22. O Cidadão no centro da mudançaPolíticas de Saúde (2002 a 2012) :(1) 2002-2005: Reforma Estrutural da Saúde. Etapa assente na ideia decomplementaridade entre o setor público, setor social e o setor privado.(2) 2005-2011: criação das Unidades de Saúde Familiares (USF), novo estatuto legalhospitalar.(3) Desde 2011: memorando de entendimento; corte na despesas, redução de custos.
  23. 23. O Cidadão no centro da mudança2002Luís Filipe Pereira é empossado ministro da Saúde no XV Governo Constitucional eencontra um SNS fragilizado, que necessitava urgentemente de uma reforma estrutural.Problemas: ineficiência, ineficácia e ausência de responsabilização na(in)sustentabilidade do SNS.Em 2002 Portugal era um dos países europeus com uma maior despesa relativa emSaúde, mas:• elevada manifestação de insatisfação dos utentes• um dos mais baixos índices de satisfação da União Europeia.Luís Filipe Pereira deu então início à reforma estrutural da Saúde com a finalidade dereformar o sistema de Saúde em Portugal colocando o Cidadão como referencial últimode atuação e facultando à população cuidados de Saúde de qualidade, em tempo útil,com eficácia e humanidade.
  24. 24. O Cidadão no centro da mudançaProgramas do XV e XVI Governos ConstitucionaisAlgumas medidas tomadas de 2002 a 2005:• Lei da Gestão Hospitalar (criação dos hospitais SA e SPA);• Empresarialização de 34 hospitais em 31 hospitais SA;• Reestruturação de hospitais universitário;• Reorganização das urgências;• Adoção de um novo modelo de parcerias público-privadas (desenvolvimento de novas unidades hospitalares com regime de parcerias público-privadas).• Criação das redes nacionais de cuidados primários e cuidados continuados, Programa de Combate às Listas de Espera Cirúrgica, Sistema Integrado de Gestão dos Inscritos.As estratégias usadas para a reforma estrutural da Saúde incidiram numa influência domodelo de New Public Management e na criação da Entidade Reguladora da Saúde.
  25. 25. O Cidadão no centro da mudança2005-2011XVII e XVIII Governos ConstitucionaisAntónio Correia de Campos (ministro da Saúde 2005-2008) e Ana Jorge (2008-2011)Três objetivos centrais (Programa do XVII Governo Constitucional):• criação de unidades de Saúde familiares,• criação da rede de cuidados continuados integrados• assegurar as boas contas no SNS.
  26. 26. O Cidadão no centro da mudançaPrograma do XVIII Governo ConstitucionalAponta como principal pilar do sistema de Saúde a concretização de uma política deSaúde centrada no Cidadão e orientada para mais e melhor Saúde.Propôs como principais medidas: consolidação da reforma dos cuidados de Saúdeprimários, antecipação do prazo para a concretização da rede nacional de cuidadoscontinuados integrados e a forte dinamização da promoção de Saúde.Destaque para quatro medidas de âmbito social:• Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral; Saúde Mental; Saúde Sexual e Reprodutiva da Mulher e a Proteção contra o Fumo do Tabaco…e três sobre sustentabilidade do SNS:• Política do Medicamento, Taxas Moderadoras, Reorganização das Maternidades, urgências e serviços de atendimento permanente.
  27. 27. O Cidadão no centro da mudançaPLANO NACIONAL DE SAÚDE 2004-2010A participação do Cidadão no sector da Saúde apresenta-se como importante orientaçãoestratégica:• aumentar o acesso a informação validada e isenta;• aumentar a liberdade de escolha no acesso aos cuidados de Saúde;• encorajar experiências múltiplas de empoderamento do Cidadão vis-à-vis com o sector da Saúde;• dar voz à Cidadania através de organizações da sociedade civil;• desenvolver estratégias de atenção particular aos socialmente excluídos;• desenvolver estratégias que promovam a redução das desigualdades em Saúde.
  28. 28. O Cidadão no centro da mudançaMEMORANDO DE ENTENDIMENTOAs propostas do ME visaram: racionalização da oferta, retirada de rendas de privilégio,concorrência entre prestadores tendo em vista a eficiência, a eliminação da ineficiênciade trabalho, redução das redundâncias entre subsistemas e o setor público hospitalar.Objetivos:• aumentar a eficiência e a eficácia do sistema nacional de Saúde;• gerar poupanças adicionais na área dos medicamentos para reduzir a despesa pública com medicamentos;• gerar poupanças adicionais nos custos operacionais dos hospitais.Medidas prioritárias - financiamento do SNS, definição de preços e comparticipação demedicamentos, prescrição e monitorização da prescrição, setor farmacêutico, compras eaprovisionamento centralizado, cuidados de Saúde primários, serviços hospitalares, eserviços transversais.
  29. 29. O Cidadão no centro da mudançaPROGRAMA DO XIX GOVERNO CONSTITUCIONALLimitações impostas pelo ME são essenciais para cumprimento do Programa do Governo:• revisão das taxas moderadoras• implementação de serviços partilhados,• necessidade da mobilidade dos recursos humanos• reforma hospitalar• prescrição pela substância ativa dos medicamentos (DCI)• alteração dos preços de referência,• as aquisições centralizadas de medicamentos e dispositivos médicos• combate contra a fraude• contratualização das convenções de meios complementares de diagnóstico e de terapêutica
  30. 30. O Cidadão no centro da mudançaO Programa do XIX Governo Constitucional prevê medidas relacionadas com aparticipação do Cidadão na Saúde e sublinha que o Cidadão deve ser um protagonistaativo no exercício do seu direito a cuidados de Saúde através do reforço do exercício deliberdade de escolha.Mas…É patente o desaparecimento do Cidadão enquanto centro do sistema e alvo dasreformas do SNS.Pois…As medidas implementadas têm incidido na limitação e redução de custos, nareorganização dos hospitais através da discussão da reforma hospitalar, concentração dosserviços, constante negociação com o setor farmacêutico para pagamento da dívida dosmedicamentos.
  31. 31. O Cidadão no centro da mudançaRelatório de Primavera 2012 - Crise & Saúde: um país em sofrimento• Conclui que as medidas da troika estão a limitar o acesso aos cuidados de Saúde.• Alerta que as medidas aplicadas em tão curto espaço de tempo e sem se olhar para os seus efeitos criam dificuldades no acesso dos Cidadãos aos cuidados de Saúde.• Sublinha a existência de indícios de situações de racionamento implícito nos serviços públicos de Saúde.• Alerta que os processos de cuidados, Cidadania e literacia, não parecem estar na agenda do Ministério da Saúde.• Destaca pela negativa a atividade dos gabinetes do Cidadão e dos conselhos da comunidade, bem como dos dispositivos de apoio local.
  32. 32. Conclusão
  33. 33. ConclusãoA conquista de direitos dos Cidadãos tem sido um esforço contínuo.Cidadania em Saúde é um conceito recente e pouco trabalhado pelos investigadores, oque torna difícil a sua avaliação mais ou menos objetiva.O ónus de Cidadania em Saúde colocado no conceito de empowerment não garanteresultados diretos. A participação do Cidadão na sua Saúde, quer a nível macro ou detomada de decisão, é complexa e difícil de avaliarO Cidadão faz exigências dos seus direitos, mas esquece-se dos seus deveres para com asociedade em que está inserido.Apesar do Cidadão ser um protegido do SNS no direito à proteção da Saúde, as medidasimplementadas manifestaram mais interesse nas questões económica e sustentável.
  34. 34. ConclusãoAlguns objetivos estratégicos presentes nos Programas dos diferentes GovernosConstitucionais desde 2002 até 2012 visam a Cidadania em Saúde, bem como algumasdas medidas que entretanto foram implementadas neste período.Mas…Se numa balança colocarmos de um lado a Cidadania em Saúde e do outro aSustentabilidade, este último pesa mais.Inquestionável:• A atenção dada à melhoria da acessibilidade aos cuidados de Saúde primários;• A vontade de melhorar a amplitude da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados;• A criação dos diversos programas nacionais inseridos nos Planos Nacionais de Saúde por terem visarem a promoção da saúde e prevenção da doença.
  35. 35. ConclusãoO Cidadão parece ter desaparecido do Programa do XIX Governo Constitucional quandose analisam os objetivos estratégicos para o setor da Saúde.O Relatório de Primavera de 2012 do OPSS foi bastante crítico relativamente às medidasimplementadas e espelho disso é o título escolhido para este estudo: Crise & Saúde: umpaís em sofrimento.O Sistema de Saúde português encontra-se ainda fortemente autocentrado e o Cidadãonão se revê na forma como as medidas reformadoras são decididas e implementadas.
  36. 36. SugestãoO que fazer para mudar este panorama?• Maior ligação à comunidade• Desenvolvimento de programas de promoção de Saúde• Criação de entidade que capacite associações de doentes e que seja um elo entre a Saúde e o Cidadão.
  37. 37. Obrigada!

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