Actualizacion en el Manejo Dietetico del paciente Diabetico y con Enfermedad Renal

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Clase dada a Nutricionistas del Area Norte de Santiago, en el contexto de nuestras Asesorias.

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  • 1. Actualización en el manejo diabetestipo 2 y Enfermedad RenalVerónicaBenavidesNutricionistahospital SanJosé2013Anexo 280083,E mailverobenavides@gmail.com
  • 2. INTRODUCCIÓNUno de los principales objetivos en el manejodel diabético tipo 2 es la prevención de lascomplicaciones Microangiopáticas y de laenfermedad cardiovascular, que es la primeracausa de morbimortalidad en estospacientes.
  • 3. INTRODUCCIÓNLa conducta terapéutica (algoritmo DM2)incorpora los cambios en el estilo de vida,particularmente terapia nutricional yactividad física, junto con tratamientofarmacológico desde el inicio del diagnóstico(etapa 1), hasta etapas más avanzadas (etapa3).Guía. MINSAL 2009
  • 4. Cambios en el estilo de vidaLas intervenciones para lograr cambios en el estilo de vidason un aspecto fundamental en el control de ladiabetes:• Intervenciones dietarias.• Manejo del peso corporal.• Actividad física.• La cesación del hábito de fumar.Son aspectos críticos del cuidado de la salud de la personacon diabetes por su importancia en el control metabólicoy la prevención de las complicaciones tanto micro comomacrovasculares.
  • 5. Al ser la diabetes una enfermedad crónica lapersona con diabetes tipo 2 requiere desdesu diagnóstico un seguimiento permanente ycon controles periódicos por el equipo desalud.
  • 6. Tabla. Metas en el manejo integral del paciente con diabetes*Relación albumina/creatinina**Con enfermedad cardiovascularGlucemia en ayunas 90 -130 Mg/dl(3,8 a 6,6 m mol/l)Glucemia postprandialDe 2 horas< 140 Mg/dl(7,7 m mol/l)HbA₁c <7 %LDL <100<70**Mg/dlMg/dlHDL(Mujeres y Varones) >40 Mg/dlTriglicéridos <150 Mg/dlMicroalbuminuria (RAC)*Microalbuminuria enorina de 24 hrs.<30<30Mg/gr Alb/CreaMg/dlPresión arterial ≤130/80 Mm/HgIMCCircunferencia de cintura>19<25≤88≤94Kg/cm2Cm en mujeresCm en hombres
  • 7. Terapia NutricionalLa dietoterapia requiere un enfoquepersonalizado y una educación eficaz en elautocontrol.La nutricionista ajustará la dieta de acuerdo ala realidad del paciente (gustos, estudio,trabajo, nivel de ingreso, etc.).
  • 8. Terapia NutricionalObjetivos:• Optimizar el control metabólico (glicemia, HbA1c).• Mejorar el estado nutricional.• Prevenir o retardar las complicaciones agudas ycrónicas de la enfermedad.• Mejorar el control lipídico.• Lograr presiones arteriales en rangos aceptables yseguros.• Reducir los factores de riesgo cardiovascular.• Disminuir CC y peso.
  • 9. Protocolo del Tratamiento NutricionalPasos a seguir:• Evaluación nutricional.• Cálculo de requerimiento de energía y demacronutríentes.• Fraccionamiento de Hidratos de Carbono.• Distribución horaria de la alimentación segúnesquema de tratamiento.• Educación alimentaria (conteo de HdC).
  • 10. Evaluación Nutricional1) Evaluación del estado nutricionalPeso (Kg.)• IMC=------------Talla2 (m)• Circunferencia AbdominalRiesgoModerados(cms)RiesgoElevado(cms)Hombres ≥ 94 ≥ 102Mujeres ≥ 80 ≥ 88
  • 11. Clasificación del Estado Nutricional delAdulto Según IMC:IMC Estado Nutricional< 18,5 Bajo peso18,5-24,9 Normal25-29,9 Sobre peso30-34,9 Obesidad Grado I o Leve35-39,9 Obesidad Grado II o Moderada> 40 Obesidad Grado III o Severa> 50 SuperobesidadFuente: OMS, consultation on obesity 1997Fuente: OMS, consultation on obesity 1997
  • 12. Si es mayor de 65 años≤ 23 bajo peso o enflaquecido23,1 – 27,9 normal28 – 31,9 sobrepeso≥ 32 obesoIMC Estado NutricionalFuente: Minsal Adulto mayor 2002
  • 13. 2) Anamnesis alimentaria• Caracterizar hábitos de ingesta alimentaria.• Identificar preferencias alimentarias.• Horarios de alimentación (trabajo, estudio).• Medicación- Insulino terapia.3) Encuesta alimentaria.• Recordatorio de mínimo 24 horas, ojala unos3 días.
  • 14. Cálculo de calorías totalesMultiplicar el peso aceptable por las caloríassegún el estado nutricional y la actividadocupacional.Calculo de peso aceptable:• En la mujer :talla2 x 21• En el hombre: talla2 x 22
  • 15. Requerimientos calóricos del adulto segúnestado nutricional y actividad ocupacional(kcal/kg/día)Estado nutricional Calorías según actividadLigera Moderada IntensaBajo peso 35 40 45-50Normal 30 35 40Obeso 20-25 30 35Fuente: ADA; ALAD
  • 16. Distribución de nutrientesCarbohidratos: 45 - 60%Proteínas: 10 - 20%Grasas: 25 – 30%….10 % grasas saturadas.10 – 12 % monoinsaturadas( aceite de oliva, raps ).10 % poliinsaturadas(Aceite de maíz,maravilla, pepa de uva ).Colesterol: < de 300 mg./ día.Sal ( Na Cl ) < de 5 g./ día.Distribución calórica
  • 17. Distribución molécula calórica• 1.200 cals 60 % H de C 720/4 180 grs15 % proteinas 180/4 45 grs25 % lipidos 300/9 33 grs• 1 gramo de H de C aporta 4/ Kcal• 1 gramo de proteínas aporta 4/Kcal• 1 gramo lípidos aporta 9/Kcal
  • 18. Hidratos de Carbono• El contenido de HdC es el factordeterminante de la glicemia postprandial y larespuesta insulínica.• La cantidad, el tipo y la velocidad dedigestión de los HdC influyen en los nivelesglicemicos ( postprandial y general) ylipídicos.
  • 19. Hidratos de Carbono• La Asociación Americana de Diabetesrecomienda consumir entre:El 45-60% del valor calórico total para unapersona con o sin diabetes.
  • 20. Hidratos de Carbono• Preferir hidratos de carbono complejos que puedenser aportados por cereales integrales, frutas yverduras, legumbres.• Privilegiando los de bajo índice glicémico.• Es aconsejable eliminar los azúcares simples(azúcar, miel) ó disminuir a no más de un 5% de lascalorías.• No se recomienda menos de 130 gr de HdC.
  • 21. Protéinas• La recomendación FAO/OMS es de 0,8- 1 grproteínas por kilo/día en el adulto, deproteína de buena calidad, y representa el 10-20% de las calorías totales.• Frente a una reducción de la velocidad defiltración glomerular no restringir a menos de0,6 gr/kg/día, para evitar desnutrición
  • 22. Protéinas• Fuentes de proteína de buena calidad son las queposeen una alta digestibilidad proteica y proveelos nueve aminoácidos esenciales.Ejemplo de fuentes de buena calidad:• Vacuno, pollo, pescado, huevos, leche, queso,soja.Ejemplo de fuentes de baja calidad:• Cereales, granos, hortalizas, nueces.
  • 23. Lípidos• Se recomienda no debe sobrepasar el 30% de lascalorías totales.– 7-10% puede provenir de grasa saturada.– 10-12% de ácidos grasos monoinsaturados( aceite oliva, de raps).– 10% ácidos grasos polinsaturados (aceite demaíz, maravilla, pepa de uva).• Colesterol menos de 300mg/día o 200mg/día si no seconsigue reducir el LDL colesterol.
  • 24. Lípidos• Por su función preventiva de enfermedadescardiovasculares es deseable incluir en laalimentación del diabético, pescados grasos,por su contenido de ácidos grasospolinsaturados omega3 (EPA, DHA).** Eicosapentaenoico, Docosahexanoico.
  • 25. EdulcorantesEl consumo moderado de edulcorantes nocalóricos en reemplazo de la sacarosa, nopresenta riesgo para la salud.Edulcorantes como sorbitol y fructosa tienen aportecalórico similar a la sacarosa.Edulcorante Poder endulzante/sacarosaIDA(mg/ Kg peso)Sacarina >200-700 0-5Ciclamato >30-35 0-11Aspartame >180-200 0-40Sucralosa >600 0-15Estevia >300
  • 26. Índice Glicémico (IG)En diabéticos se ha observado que elconsumo de dietas con bajos índicesglicémicos mejora los niveles plasmáticos deglucosa y el perfil lipídico.
  • 27. INDICE GLICEMICO DE ALGUNOS ALIMENTOSALTO: > 70 MEDIO: 69 A 40 BAJO : < 40PAPAS FRITAS :95 ARROZ INTEGRAL :50 ARVEJAS :35PAN BL. S/GLUT :90 GALLETAS INT. :50 CHICHAROS :35ARROZ PRECOC :85 JUGO DE PIÑA :50 BREVAS HIGOS :35HARINA TRIGO :85 CEBADA :45 CIRUELAS :35MIEL :85 CEREALES INT :45 GARBANZOS :35PAN BLANCO :85 PLATANO :45 NARANJA :35ZANAH. COCIDA :85 CENTENO :45 MANZANA :35CORN FLAKE :85 UVA FRESCA :45 YOGURT :35LECHE C/ ARROZ :85 AVENA :40 LENTEJAS :30MAICENA :85 ESPAGETIS :40 ZANAH. CRUDA :30PURE DE PAPAS :80 FRIJOL :40 SALVADO TR :15AZÚCAR BLANCA :80 HIGO SECO :40 SOYA :15GLUCOSA :100
  • 28. Fibra• Corresponde a las paredes celulares de losvegetales, no digeridas por las encimasgastrointestinales .• Insoluble ( celulosa, hemicelulosa, lignina).Esta presente en cereales, arroz integral,modifica poco la glicemia postprandial, tienemayor influencia en el tiempo de transitointestinal.
  • 29. Fibra• Soluble (pectina, goma guar).Se encuentra en frutas verduras ylegumbres, favorecen el control glicémico yde lípidos sanguíneos por eso su consumohabitual puede reducir los requerimientos deinsulina.• Recomendación 10-25 gr/día
  • 30. Contenido de fibra dietária (g%) de algunosalimentosTomates 1 Harina blanca 3 Pan integral 5Cebolla 2 Pan blanco 3 Poroto viejo 7Durazno 2 Poroto verde 3 Arveja 8Coliflor 2 Zanahoria 4 Harina integral 8Nabo 2 Manzana 4 Peras 9Lechuga 2 Brócoli 4 Maní 9Ciruela 2 Papa 4 Salvado 44Repollo 2 Brucelas 5
  • 31. Sodio• La ingesta de sodio dietario o sal (cloruro deSodio) eleva los niveles de presión arterial yaumenta la prevalencia de hipertensión.• La mayoría del sodio dietario proviene dealimentos o productos procesados.• La meta recomendada por la OMS es menos de5 gr al día de cloruro de sodio (sal).
  • 32. Alcohol• El paciente diabético puede consumir alcoholen forma ocasional y en cantidadespequeñas, siempre con ingestión dealimentos.• Nunca beber alcohol en ayunas puedeprovocar hipoglicemias graves ( inhibe laneoglucogénesis)• Los licores dulces están prohibidos endiabéticos por su alto contenido de azúcar.
  • 33. Alcohol• Hombres 2porciones diarias.• Mujer 1 porción al día.• NO en Hipertrigliceridemia.Una porción (15gr de etanol) 350cc de cerveza 140cc de vino 40 cc de licores destilados (pisco, gin,whisky).El alcohol contiene 7 Kcal/ gr.
  • 34. Plan de alimentación según estado nutricionalEn la persona con diabetes tipo 2 y sobrepeso (IMC ≥ 25-29,9), la indicación es un plande alimentación bajo en calorías que juntocon la reducción de peso contribuye acontrolar los niveles de glicemia, lípidos ypresión arterial.
  • 35. • En sujetos obesos (IMC ≥ 30), reducir 500calorías diarias sobre su requerimiento. Lamayoría de las dietas hipocalóricas efectivascontienen 1000 a 1500 cal/día.• En personas con bajo peso (IMC < 18,5), sinantecedentes de desnutrición, la perdida depeso generalmente indica carencia deinsulina o mal control metabólico conpérdida calórica por glucosuria.
  • 36. Plan de AlimentaciónDistribución de H de C• Se aconseja que las comidas principales nosuperen los 60-70 gr de HdC para evitarhiperglicemias postprandiales.• Incorporar colaciones de 10-25 gr de HdC entrecomidas para evitar hipoglicemias.
  • 37. Plan de AlimentaciónFraccionamiento diario de comidasUna paciente diabético que recibe dobledosis de insulina intermedia (NPH) con o sinHGO, debe necesariamente ingerir:4 comidas al día y 2 colaciones o3 comidas al día y 3 colaciones o4 comidas y 1 colación.
  • 38. Plan de AlimentaciónFraccionamiento diario de comidasUn paciente diabético tipo 2 en tratamientocon metformina, fármaco que no producehipoglicemia, bastarí a con 4 comidas al día
  • 39. Distribución de los HdeC• Cuotas de 40 , 50 o 60 g de H de C por comida.• Colaciones 15 a 20 g• Adecuado a actividad física, horario de trabajo,medicamentos• Cuotas mayores a 70 g pueden provocarhiperglicemia post prandial. Si los requerimientosindican cuotas mayores, se prefiere dejar comocolaciones en relación con actividad física.
  • 40. Distribución de hidratos de carbono• Ejemplo: 1.500Calorias180hidratos de carbono08:00 hrs Desayuno 40gr 30 gr10:30 hrs Colación 10gr 10 gr13:30 hrs Almuerzo 40gr 60 gr17:00 hrs Once 40gr 30 gr20:30 hrs Cena 40gr 40 gr22:30 hrs Colación 10gr 10 gr
  • 41. Plan de alimentación• Considerará el esquema insulínico• Fraccionamiento de las comidas• Horarios de alimentación• Cantidad de H de C en comidas principales ycolaciones
  • 42. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
  • 43. INTRODUCCIÓN• La Enfermedad Renal Crónica (ERC) se definecomo alteraciones estructurales o funcionalesdel riñón, con o sin descenso del FG,manifestadas por:– Anormalidades patológicas;– Marcadores de daño renal, incluyendo anomalías enla composición en la sangre o en la orina; o– Anormalidades en pruebas de imagen.• FG < 60 ml/min/1,73 m2 durante ≥ 3 meses, cono sin daño renal.
  • 44. INTRODUCCIÓNLa ERC es un proceso continuo que comienzacuando algunas nefronas pierden su función yfinaliza cuando las nefronas restantes sonincapaces de mantener la vida del paciente,siendo necesario el inicio de tratamiento siendonecesario el inicio de tratamientosustitutivo (diálisis o trasplante). Al estadioavanzado de la ERC se le conoce como uremiao síndrome urémico.
  • 45. ESTADIOS DE LA INSUFICIENCIA RENAL(GUÍAS KDOQI 2004)
  • 46. SÍNDROME URÉMICOSe define como el estadio final deevolución de la ER.Afectación multisistémica debido a laretención de toxinas, alteracioneshormonales, cambios metabólicos ytrastornos hidroelectrolíticos.
  • 47. TRASTORNO GASTROINTESTINALES• Anorexia intensa seguida de nauseas yvómitosmatutinos, pérdida de peso y desnutrición.• Aliento Urémico.• Desnutrición global con pérdida de masamuscular.• Gastritis erosiva que conlleva a hemorragiadigestiva.
  • 48. VALORES NORMALESEXÁMENES PRE DIÁLISIS• Creatinina: Según clearance.• Nitrógeno ureico: 7 – 20 mg/dl (valores varían dep. laboratorios)• Hematocrito: 33 – 36%• Hemoglobina: > 12 g/dl M / > 13 g/dl H• Calcio: 8,4 – 9,5 mg/dl• Fósforo: 4 – 5 mg/dl• PTH: 150 – 300 ng/ml• Potasio: 4,5 – 5,5 meq/L• Ferritina: 200-500 µg/l• Sat. Hierro: 30-40%• Glicemia ayuna: 70 – 130 mg/dl• Colesterol LDL: < 100 mg/dl• Triglicéridos: < 150 mg/dl• Albúmina: > 4 gr/dl• HbA1C%: < 7%
  • 49. OBJETIVO DE LA DIETOTERAPIA• Retardar la velocidad de progresión del dañorenal.• Mantener un buen estado nutritivo.• Prevenir o minimizar la acumulación detoxinasurémicas.• Contrarrestar las alteraciones metabólicaspropias del daño renal.
  • 50. CON CLEARANCE DE > 60 ML/MIN• Régimen normal, con recomendaciones calóricas yproteicas según exámenes clínicos y estado nutricional,aporte de minerales y vitaminas según requerimientoFAO.• No se restringen proteínas. (0,8 – 1,0 gr/kg/día)• Con enfoque en promoción de hábitos de alimentaciónsaludable.• Se restringe el fosfato a menos de 2 g/día.• El aporte de sodio depende de la presión arterial,frecuencia cardiaca y presencia de edema.K/DOQI 2004
  • 51. CON CLEARANCE DE 30 A 60 ML/MIN• Proteínas 0.75 – 0,8 gr/kg/día (60 – 70 % AVB)• Calorías 30 – 35 Kcal/kg/día (mantención)25 – 30 Kcal/kg/día (reducción)• Hidratos de Carbono 50 – 60%– Preferir complejos, de absorción lenta, para disminuir lasíntesis de TG y mejorar la tolerancia a la glucosa.– Si prevalece la Híper TG disminuir el contenido a35 – 40%, y aumentar los lípidos.• Lípidos por diferencia 25 – 35% .K/DOQI 2004
  • 52. CON CLEARANCE MENOR DE 30 ML/MIN• Proteínas 0,6 – 0,75 gr/kg/día (60 - 70% AVB) o0.3 a 0.6 gr/kg/día suplementado con EAA oKA).• Calorías > 35 Kcal/kg/día (Tratar de mantenerbalance nitrogenado positivo).• Hidratos de Carbono 50 – 60% .• Lípidos 25 – 35% .K/DOQI 2004
  • 53. REQUERIMIENTO DE MINERALES(< 30 ML/MIN)• POTASIO: Menos de 70 meq/día si losniveles plasmáticos estánelevados. (< 2730 mg)• CALCIO: 1400 a 1600 mg/día.• FOSFORO: 8 a 10 mg/kg/día.• Quelantes de Fósforo: (si esta elevado en sangre)– CaCO3 500 mg-2 gr con las comidas.– Acetato de calcio (phoslo) con comidas.– Hidróxido se Aluminio 15-30 ml o 1 a 3 cápsulas víaoral con las comidas (pocos días)– Suspender CaCO3 si Ca x Pi > 55– Hipocalcemia con fósforo normal CaCO3+1,25diOH vit D/noche
  • 54. 1 GR DE SAL (NA CL)
  • 55. PLAN DE ALIMENTACIÓNAspectos a considerar:• Calorías según estado nutricional• Restricción proteica de acuerdo a velocidadde filtración glomerular• Manejo de Potasio y Fósforo• Consistencia y digestibilidad (de acuerdo atrastornos gastrointestinales)
  • 56. Graciasverobenabides@gmail.comAnexo 280083