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Algoritmo de inicio y  uso de insulina en dm2
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Algoritmo de inicio y uso de insulina en dm2

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Clase dada a profesionales del Nivel Primario

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  • Etapas de la Diabetes y su respuesta terapéutica lógica
  • El uso de insulina en la DM2 puede ser transitorio o permanente. E n intercurrencias clínicas, quirúrgicas, situaciones de “stress”, gucotoxicidad, está indicado el uso de insulina, pudiendo después el paciente volver al uso de ADO. Ya en la falla secundaria de los ADO, e n la diabetes inestable, e n pacientes co n pérdida espont á nea y acentuada de peso, o e n la diabetes de larga duración, el uso de insulina puede ser definitivo.
  • Puntos clave La insulina es el medicamento más antiguo disponible en la actualidad para el manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 y cuenta con la mayor experiencia clínica. Es el medicamento para la diabetes más eficaz en reducir glucemia: cuando se usa en dosis adecuadas, reduce, de manera fiable, los niveles elevados de HbA 1c , y parece no haber una dosis máxima más allá de la cual no ocurra un efecto terapéutico. También se ha reportado que la insulina actúa en forma beneficiosa sobre los niveles de triglicéridos y de colesterol HDL. Referencia : Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
  • Puntos clave Las desventajas de la terapia con insulina incluyen el aumento de peso de aproximadamente 2 a 4 kilogramos, lo cual es probablemente proporcional a la corrección de la glucemia y principalmente debido a la reducción de glicosuria. Este aumento de peso podría afectar la salud cardiovascular en forma adversa. 1 La terapia con insulina también está relacionada con la hipoglucemia. 1 Los índices observados en ensayos clínicos en la diabetes tipo 2 son mucho más bajos que en la diabetes tipo 1. En ensayos clínicos concentrados en la normalización de la glucemia y en alcanzar una HbA 1c promedio de 7%, los episodios de hipoglucemia grave (definidos como requiriendo ayuda en el tratamiento por parte de otra persona) ocurrieron a una tasa de 61% de pacientes al año en un ensayo con diabetes tipo 1 (es decir, el grupo de terapia intensiva del DCCT), pero ocurrieron a una tasa de sólo 1% a 3% de pacientes al año en ensayos con diabetes tipo 2. Sin embargo, existe evidencia que los índices son mucho más altos en la población en general. Los estudios retrospectivos basados en las clínicas y un estudio prospectivo basado en una muestra aleatoria de la población de pacientes con diabetes tipo 2, revelaron índices de hipoglucemia entre 28% y 73%. 2-5 Referencias : Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72. Henderson JN et al. Hypoglycaemia in insulin-treated Type 2 diabetes: frequency, symptoms and impaired awareness. Diabet Med 2003;20:1016-1021. Donnelly LA et al and the DARTS/MEMO Collaboration. Frequency and predictors of hypoglycaemia in type 1 and insulin-treated type 2 diabetes: a population-based study. Diabet Med 2005;22:749-755. Akram K et al. Frequency and risk factors for severe hypoglycaemia in insulin treated type 2 diabetes: a cross sectional survey. Diabet Med 2006;23:750 -756. MacLeod KM et al. Frequency and morbidity of severe hypoglycaemia in insulin-treated diabetic patients. Diabet Med 1993;10:238 -245.
  • El tratamiento insulínico puede ser asociado a cualquier a d e lo s agentes orales actualmente disponibles. De manera general el paciente está e n uso de l agente oral y se asocia a la insulina. Pero es posible asociar el agente oral a la insulina (pacientes e n monoterapia co n insulina), y e n esta circunstancia la dosis de insulina puede disminuir.
  • La farmacología lógica debe ser en función a los reemplazos básales y peripandriales
  • [Ref, p. 1233]
  • [Ref, p. 1233]
  • Puntos clave Se debe medir la glucosa en ayunas diariamente con el método de la punta del dedo y se debe aumentar la dosis, generalmente en 2 unidades cada 3 días, hasta que los niveles en ayunas se encuentren dentro del rango de objetivo (es decir, 3,89-7,22 mmol/l o 70-130 mg/dl). Si la glucosa en ayunas es superior a 10 mmol/l (es decir, superior a 180 mg/dl), se pueden aumentar las dosis en mayores incrementos (por ejemplo, en 4 unidades cada 3 días). Todos los regímenes de insulina deben ser diseñados tomando en cuenta el estilo de vida y los programas alimenticios. Referencia : Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
  • Punto clave Si ocurre hipoglucemia o si la glucosa en ayunas es superior a 3,89 mmol/l (i.e. 70 mg/dl), se debería reducir la dosis a la hora de acostarse en al menos 4 unidades o un 10% si la dosis es mayor de 60 unidades. Referencia : Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
  • Puntos clave Si, después de 2 a 3 meses de iniciada la terapia con insulina, los niveles de la glucosa sanguínea en ayunas están por encima del rango de objetivo, se debería intensificar la insulina. Si los niveles de la glucosa sanguínea en ayunas se encuentran dentro del rango de objetivo, pero la HbA 1c es 7% o superior, se debería medir la glucosa sanguínea del paciente antes del almuerzo, de la cena y de la hora de dormir y se debería agregar una segunda inyección. Si la glucosa sanguínea del paciente antes del almuerzo se encuentra fuera del rango, se debería agregar insulina de acción rápida en el desayuno. Si la glucosa sanguínea antes de la cena se encuentra fuera del rango, se debería agregar insulina NPH en el desayuno o una insulina de acción rápida en el almuerzo. Si la glucosa sanguínea antes de dormir se encuentra fuera del rango, se debería agregar una insulina de acción rápida en la cena. Este método de comprobar la glucosa sanguínea puede no ser muy conocido para aquellos médicos acostumbrados a medir la glucosa posprandial de una comida determinada (no la glucosa preprandial de la comida siguiente) y ajustar la insulina según esos resultados. Referencia : Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
  • Puntos clave Nuevamente, se debería volver a medir la HbA 1c cada 2 a 3 meses. Si se encuentra por debajo del 7%, se debería continuar con el régimen actual y una re-evaluación de los niveles de HbA 1c cada 3 meses. Si es 7% o superior, los médicos deberían ir al Tercer Paso del algoritmo. Referencia : Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
  • Puntos clave Si la glucosa sanguínea antes de la comida, se encuentra fuera del rango cuando se vuelve a medir, es posible que se necesite una tercera inyección de insulina. Si la HbA 1c aún es 7% o superior, se deberían medir los niveles posprandiales a las 2 horas y se debería ajustar la insulina preprandial de acción rápida. Referencia : Nathan DM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
  • Transcript

    • 1. Algoritmo de uso de insulina en DM2 DRA. Norma Allel López CDT Diabetes SSMN
    • 2. ROL DE LAS INCRETINAS 6.5-7% 7-8% 8-9% ≥ 9% <6.5% 207 mg/dl 171 mg/dl 113-122 mg/dl mg/dl Monier L., et. Al Diabetes Care, February 2007 1* se deterioran las glucemias matinales 2* se detrioran las glucemias postprandiales 3* se deterioran las glucemias nocturanas Variación glucemica diaria en diabetes tipo 2 relacionada a su HbA1C
    • 3. Historia Natural de la Diabetes Tipo 2 Glucosa Con relación al normal -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 0 100 200 50 150 Glucosa post-prandial Glucosa en ayunas Resistencia a la insulina Nivel de insulina Años En riesgo de diabetes Disfunción de la célula beta 250 Modificado de R.M. Bergenstal, Centro Internacional de Diabetes mg/dL (%) Disglucemia 1 2 3 4 100 200 150 300 250 350
    • 4. Variación glucemica diaria en diabetes tipo 2 de acuerdo a su control (HbA1C) 5 6 7 8 9 10 11 12 14 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Ayunas(periodo nocturnal) Postprandial (periodo matutino) 0.7 4.4 8.4 10.0 11.5 Diabetes Duración (anos) Periodo Matinal L Monnier ,C Colette, G Dunseath and D Owens . Diabetes Care. 2007;30:263-269 < 6.5 6.5-6.9 7- 7.9 8-8.9 ≥ 9 Desayuno 1* se deterioran las glucemias matinales 2* se detrioran las glucemias postprandiales 3* se deterioran las glucemias nocturanas
    • 5. INDICA CION ES PARA USO DE INSULINA E N LA DM2 Hiperglucemia severa Gran pérdida de peso Descompensación cetócica y no-cetócica Hiperglucemia a pesar del tratamiento oral combinado Situaciones intercurrentes con hiperglucemia Embarazo Corticoterapia
    • 6. Ventajas de la terapia con insulina <ul><li>La terapia más eficaz para reducir la glucemia </li></ul><ul><ul><li>Puede reducir cualquier nivel elevado de HbA1c </li></ul></ul><ul><ul><li>No hay una dosis máxima de insulina más allá de la cual no ocurra un efecto terapéutico </li></ul></ul><ul><li>El más antiguo de los medicamentos disponibles en la actualidad, cuenta con la mayor experiencia clínica </li></ul><ul><li>Efectos beneficos sobre los niveles de triglicéridos y colesterol HDL </li></ul>Nathan DM et al . Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
    • 7. Desventajas de la terapia con insulina <ul><li>Aumento de peso ~ 2-4 kg 1 </li></ul><ul><ul><li>Puede afectar la salud cardiovascular en forma adversa </li></ul></ul><ul><li>Hipoglucemia 1 </li></ul><ul><ul><li>Los índices de hipoglucemia grave en pacientes con diabetes tipo 2 son bajos en los ensayos aleatorios de control (RCT)… 1 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>DM tipo 1: 61 eventos por 100 pacientes año </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>DM tipo 2: 1-3 eventos por 100 paciente-año </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Sin embargo, los índices en la vida real pueden ser superiores 2-5 </li></ul></ul>1. Nathan DM et al . Diabetes Care 2006;29(8):1963-72. 2. Henderson JN et al . Diabet Med 2003;20:1016-1021. 3. Donnelly LA et al . Diabet Med 2005;22:749-755. 4. Akram K et al . Diabet Med 2006;23:750-756. 5. MacLeod KM et al . Diabet Med 1993;10:238-245.
    • 8. TERAPIA COMBINADA: AGENTES ANTIDIABÉTICOS ORA LE S E INSULINA . Metformina + Insulina . SU + Insulina . SU + Metformina + Insulina . Glitazonas + Insulina . Glinidas + Insulina . Acarbose + Insulina . Combos o triples? + Insulina
    • 9. Correlación entre glucemia e insulinemia 150 125 100 75 8am 12pm 4 8 12am 4 8 Glucemia (mg/dl) Momento del día Modificado de Service FJ et al. Diabetes Care 1980;3:58–62 70 50 30 10 Insulinemia (uU/dl) D A M C Talleres de Tratamiento Intensificado en Diabetes tipo 1 Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Medicina Nuclear. Hospital Italiano Buenos Aires. Director: Dr. León E. Litwak
    • 10. PORQUE INICIAR NPH NOCTURNA, manteniendo HGO?
    • 11. El tratamiento de la Hiperglucemia basal baja la curva de glucemia plasmàtica de 24-Horas (antes) Comparison of 24-hour glucose levels in control subjects vs patients with diabetes ( P <0.001). Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239. Momento del dìa (h) 400 300 200 100 0 6 6 10 14 18 22 2 Glucemia plasmàtica (mg/dL) Diabèticos no tratados Normal Comida Comida Comida 20 15 10 5 0 Glucemia plasmàtica (mmol/L) Adapted from Polonsky K. N Engl J Med 1988;318:1231–9 and Hirsch I, et al. Clin Diabetes 2005;23:78–86.
    • 12. El tratamiento de la Hiperglucemia basal baja la curva de glucemia plasmàtica de 24-Horas (despues) Diabèticos post-tratamiento Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239. 200 100 Momentos del dìa (h) 400 300 0 6 6 10 14 18 22 2 Normal Comida Comida Comida 20 15 10 5 0 Glucemia plasmàtica (mg/dL) Glucemia plasmàtica (mmol/L) la reducción de la hiperglucemia de ayuno hace descender todo el perfil de glucemias del ritmo circadiano de glucemias Adapted from Polonsky K. N Engl J Med 1988;318:1231–9 and Hirsch I, et al. Clin Diabetes 2005;23:78–86.
    • 13. Primer Paso: El inicio de la insulina <ul><ul><li>Normalizar Glicemias en ayunas </li></ul></ul><ul><ul><li>Rango objetivo: (90-130 mg/dL) </li></ul></ul><ul><ul><li>Insulina NPH PM, dosis bajas, 0,1-0,2 UI/Kg </li></ul></ul><ul><ul><li>medir glucosa en ayuno y aumentar la dosis hasta que se encuentre dentro del rango deseado </li></ul></ul><ul><ul><li>El ajuste de la dosis es de 2 unidades cada 3 días o controles, pero si la glucosa en ayunas es >180 mg/dL, se puede aumentar en incrementos mayores (por ej., 4 unidades cada 3 -7 días) </li></ul></ul>Nathan DM et al . Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
    • 14. <ul><li>Si ocurre hipoglucemia o si la glucosa en ayuno es <70 mg/dL… </li></ul><ul><li>Reducir la dosis a la hora de dormir en ≥2 unidades o en un 10% si la dosis es >60 unidades </li></ul>Primer Paso: El inicio de la insulina (continuación) Nathan DM et al . Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
    • 15. Segundo Paso: Intensificación de la insulina <ul><li>Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno están dentro del rango objetivo, pero HbA 1c ≥7%, medir la glucosa sanguínea antes del almuerzo, o post almuerzo, y si esta sobre 160- 180mg , agregar una segunda inyección NPH matinal : </li></ul><ul><li>Iniciando dosis bajas y mantener la nocturna, mantener HGO. </li></ul><ul><li>O se podria iniciar calculando dosis total 2/3- 1/3, mas HGO </li></ul>Nathan DM et al . Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
    • 16. X X X X X X Programa de autocobtrol, (glicemias capilares, educación, folletos
    • 17. <ul><li>Si la HbA 1c es <7%... </li></ul><ul><ul><li>Continuar con el régimen y medir HbA 1c cada 3-4 meses </li></ul></ul><ul><li>Si la HbA 1c es ≥7%... </li></ul><ul><ul><li>Ir al Tercer Paso… </li></ul></ul>Después de 2-3 meses… Nathan DM et al . Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
    • 18. Tercer Paso: Mayor intensificación de la insulina <ul><li>Volver a medir la glucosa sanguínea antes de las comidas y si está fuera del rango, es posible que se necesite agregar una tercera inyección de NPH </li></ul><ul><li>Si la HbA 1c aún es ≥ 7% </li></ul><ul><ul><li>medir los niveles post-prandiales a las 2 horas desayuno y cena y si estan mas altas que las post almuerzo </li></ul></ul><ul><ul><li>Momento de inicio de Insulina cristalina en reemplazo de SU- DERIVACION CDT </li></ul></ul>Nathan DM et al . Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

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