HIPOGLUCEMIA

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Dr. DANTE GAMARRA GONZALEZ
Medico Endocrinologo
Hospital Nacional Dos de Mayo

I CURSO NACIONAL DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN DIABETES

27 DE ABRIL 2012

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HIPOGLUCEMIA

  1. 1. Temario Definir la hipoglucemia. Epidemiología de hipoglicemia . Consecuencias de la hipoglicemia. Identificar los factores de riesgo de los pacientes para hipoglucemia. Estrategias de prevención de hipoglicemia.2
  2. 2. Objetivo terapéutico: Alcanzar la normoglucemia sin inducir hipoglucemia• Objetivos de glucemia según las guías Internacionales American American International Diabetes Association Diabetes Association1 of Clinical Federation3 Endocrinologists2HbA1c (%) <7 6.5 <6.5Media de GSA, 90–130 110 <110mg/dLMedia de GPP, * ** *mg/dL <180 140 <145*1–2 hours postprandial; **2 hours postprandial1. ADA. Diabetes Care 2006;29(suppl 1):S4–422. AACE. Endocr Pract 2002;8(suppl 1):40–823. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes. Brussels: IDF, 2005 http://www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf (Útlimo acceso: 17-Ago-2006)
  3. 3. HIPOGLICEMIA El SNC no sintetiza pero si almacena glucosa. El consumo basal de glucosa es de 2 mg/kg/minuto de los cuales cerca del 60% va al cerebro. La disrupción de los complejos e integrados mecanismos homeostático y a veces falta de aporte exógeno son responsable del síndrome clínico de HIPOGLICEMIA
  4. 4. Definición  La hipoglucemia es síndrome caracterizado por:  Síntomas neuroglucopénicos y/o neurogénicos.  Bajo nivel de glucosa en plasma.  Alivio de los síntomas después de la administración de carbohidratos.  Triada de Wipple.  En la hipoglucemia, el nivel de alerta cuando se trata con un secretagogo o con insulina es ≤ 3.9 mmol/l (≤ 70 mg/dl) 6American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005;28(5):1245–1249.
  5. 5. Respuestas fisiológicas a la hipoglucemia Glucosa reducida Sensores periféricos SNC (SNP) Producción simpaticosuprarrenal alta Insulina Célula reducida (SNS) Beta Médula suprarrenal Incremento en NE Incremento en ACh Célula (palpitaciones, (sudoración, hambre) alfa temblor, excitación) Páncreas Insulina Glucagón Incremento en Incremento en reducida alto epinefrina síntomas neurogénicos Hígado Incremento en glucogenolisis + Incremento en gluconeogénesis Músculo Riñón Grasa Incremento en lactato, aminoácidos, glicerol Incremento en Reducción en Incremento en producción de glucosa depuración de ingestión de carbohidratos glucosa Incremento en glucosa 7ACh = acetilcolina; SNC = sistema nervioso central; NE = norepinefrina; SNP = sistema nervioso parasimpático. SNS = sistema nervioso simpático .Reproducido con autorización de la SociedadEstadounidense para la Investigación Clínica, de Cryer PE. J Clin Invest. 2006:116(6):1470–1473; autorización conferida por Copyright Clearance Center, Inc.
  6. 6. Síntomas de hipoglucemia Neurogénicos1,2 Neuroglucopénicos1,2 • Adrenérgicos • Alteraciones cognitivas Palpitaciones • Cambios de conducta Temblor • Anomalías psicomotoras Ansiedad/excitación • Crisis convulsivas • Colinérgicos • Coma Sudoración Hambre Parestesia Los factores que afectan los umbrales glucémicos son diabetes tipo 1 y tipo 2, mal controlada, control glucémico riguroso en diabetes tipo 1, y edad avanzada.2,31. Cryer PE.. J Clin Invest. 2007;117(4):868–870.2. Cryer PE.. Diabetes Care. 2003;26(6):1902–1912. 83. Meneilly GS y cols. J Clin Endocrinol Metab. 1994;78(6):1341–1348.
  7. 7. Clasificación de Hipoglucemia  Hipoglucemia severa  Hipoglucemia sintomática documentada  Hipoglucemia asintomática  Hipoglucemia sintomática probable  Hipoglucemia relativa 10Asociación Estadounidense de Diabetes. Diabetes Care. 2005;28(5):1245–1249.
  8. 8. La frecuencia de hipoglucemia en diabetes tipo 1 y tipo 2 está relacionada con 1.0 duración de la enfermedad la Proporción que reporta por lo menos 1 episodio hipoglucémico severo1 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Tratados con <2 años >5 años <5 años >15 años sulfonilureas de tratamiento con insulina de tratamiento con insulina (n=103) (n=85) (n=75) (n=46) (n=54) Diabetes tipo 2 Diabetes tipo 1 Debido a que la diabetes tipo 2 representa casi del 90% al 95% de todos los casos diagnosticados de diabetes en adultos,2 la cifra absoluta de episodios hipoglucémicos es mayor en la diabetes tipo 2 que en la tipo 1.1. Reproducido con autorización de Springer Verlag. Grupo del Estudio de Hipoglucemia del R.U. Diabetologia. 2007;50(6):1140–1147. Autorizaciónconferida por Copyright Clearance Center, Inc. 112. NIDDK 2007. Disponible en http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/statistics/. Accesado diciembre 12, 2008.
  9. 9. Frecuencia de Síntomas Hipoglucemicos en pacientes con diabetes tipo 2 Pacientes que reportan ellos mismos Frecuencia de síntomas hipoglucémicos durante el mes anterior1 60 eventos hipoglucémicos, % 50 40 30 20 10 0 Alguna insulina Sólo agentes Todos los pacientes (n=133) orales (N=309) (n=176) Otros estudios en Asia y Europa han demostrado una prevalencia similar de hipoglucemia reportada por cuenta propia en pacientes con diabetes tipo 2 tratada con agentes orales.2,31. Reproducido con autorización de Springer Verlag. Lundkvist J y cols. Eur J Health Econom. 2005;6(3):197–202. Autorización conferida porCopyright Clearance Center, Inc.2. Grupo del Estudio Asia RECAP-DM . 7o Congreso de la Región Pacífico Occidental IDF , Wellington, Nueva Zelanda. Póster No. P45. 123. Álvarez Guisasola F y cols. Diabetes Obes Metab. 2008;10(suppl 1):25–32.
  10. 10. Los episodios asintomáticos de hipoglucemia pueden no ser reportados 100  En una cohorte de pacientes con diabetes, más del 50% tenía hipoglucemia asintomática (no 75 reconocida), identificada 62.5 mediante monitoreo continuo de Pacientes, % 55.7 46.6 glucosa1 50  Otros investigadores han reportado hallazgos similares2,3 25 n=70 n=40 n=30 0 Todos los Diabetes Diabetes pacientes tipo 1 tipo 2 con diabetes Pacientes con ≥1 evento hipoglucémico no reconocido, %1. Copyright © 2003 American Diabetes Association. Chico A y cols. Diabetes Care. 2003;26(4):1153–1157. Reimpreso con autorización de American Diabetes Association.2. Weber KK y cols. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2007;115(8):491–494.3. Zick R y cols. Diab Technol Ther. 2007;9(6):483–492. 13
  11. 11.  En el UKPDS en 6 años de seguimiento, presentaron hipoglicemia:  2.4% con metformin  3.3% con sulfonilúreas  11.2% con insulina En el DCCT, a 6.5 años de seguimiento:  65% de ptes con insulina
  12. 12. Preocupación de la hipoglicemia en los pacientes: El Estudio Diabcare–Asia 2003  Encuesta de 15,549 pacientes con diabetes  96% tenía diabetes tipo 2, el 4% de los pacientes tenía diabetes tipo 1  Los resultados mostraron que 54% de respondedores estaba ansioso acerca del riesgo de hipoglucemia todo o casi todo el tiempo 15Mohamed M. Curr Med Res Opin. 2008;24(2):507–514.
  13. 13. 380,000 visitas por año al departamento de urgencias en Estados Unidos de 1993 a 2005 se atribuyeron a hipoglucemia  5 millones de visitasa al departamento de urgencias entre 1993 y 2005 por hipoglucemia1  25% como consecuencia se hospitalizó  72% de pacientes tuvo hipoglucemia como el diagnóstico primario (primero en la lista)  ~44% de casos reportados ocurrió en adultos ≥65 años de edad  Los pacientes de edad avanzada tienen menor probabilidad de reconocer los síntomas de hipoglucemia2aPacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2. Códigos ICD-9: 251.0 (coma hipoglucémico), 251.1 (otra hipoglucemia especificada), 251.2 (hipoglucemia, noespecificada), 270.3 (hipoglucemia inducida por leucina), 775.0 (hipoglucemia en un lactante nacido de una madre diabética), y 775.6 (hipoglucemianeonatal). También se incluyó el código ICD-9 250.8 (diabetes con otras manifestaciones especificadas), excepto cuando se codificó específicamente algunode los siguientes codiagnósticos: 259.8, 272.7, 681.xx, 682.xx, 686.9x, 707.xx, 709.3, 730.0–730.2, y 731.8.1. Ginde AA y cols. Diabetes Care. 2008;31:511–513. 162. Matyka K y cols. Diabetes Care. 1997;20(2):135–141.
  14. 14. 17
  15. 15. ACCORD: Eventos adversos Terapia Intensiva Terapia Estándar Evento (n = 5128) (n = 5123) pHipoglicemia con asistencia médica 538 (10.5) 179 (3.5) <0.001Hipoglicemia con asistencia 830 (16.2) 261 (5.1) <0.001ICC fatal y no fatal 152 (3.0) 124 (2.4) 0.10Accidente vehicular 9 (0.2) 14(0.3) 0.40Cualquier EA no hipoglicémico 113 (2.2) 82(1.6) 0.03Retención hídrica 3541 (70.1) 3378 (66.8) <0.001Incremento de peso > 10 Kg 1399 (27.8) 713 (14.1) <0.001ALT 3 LSN 51 (1.0) 77 (1.5) 0.02
  16. 16. Síntomas Acompañantes Hipotermia. Letargia. Taquipnea. Irritabilidad. Cianosis. Fatiga. Lascitud. Falta de atención.
  17. 17. El deterioro de la conciencia está asociado con un riesgo mayor de hipoglucemia severa en pacientes con diabetes tipo 2 tratados con insulina Riesgo de hipoglucemia severa (cualquier evento) TP IC del 95% P Factor de riesgo potencial Duración del tratamiento con insulina 1.07 1.01–1.13 0.018 Deterioro de la conciencia 2.66 1.55–4.56 <0.001 Insulina 4 veces al día 4.81 1.05–22.1 0.043 Ausencia de hipertensión 0.57 0.33–0.97 0.039 Estado civil (casado)a 2.57 1.32–5.01 0.006IC= intervalo de confianza; TP= tasa de probabilidad.A La asociación entre estar casado y mayor riesgo de hipoglucemia severa puede deberse a un mayor reporte como consecuencia de que la parejadiagnostique un evento hipoglucémico severo. 20Akram K y cols. Diabetes Med. 2006;23:750–756. Autorización pendiente.
  18. 18. La hipoglucemia puede estar asociada con altas tasas de dolor precordial y anomalías en ECG Episodios con Episodios con Total de dolor anomalías en el Anomalías en el SMCG y monitoreo Holter episodios precordial/angina ECG hipoglucemia 54 10a 6a Sintomática 26 10a 4a Asintomática 28 — 2 Normoglucemia sin cambios rápidos N/A 0 0 Hiperglucemia 59 1 0 Cambios rápidos en glucosa (>100 mg/dl/h) 50 9a 2 aP<0.01 contra episodios durante hiperglucemia y normoglucemia.aElestudio incluyó pacientes (n=19; edad promedio, 58±16 años) con diabetes tipo 2, antecedentes de hipoglucemia, HbA1c promedio de 7.1%, y arteriopatíacoronaria (definida como antecedentes de infarto del miocardio, injerto de derivación coronaria, o angioplastía).ECG=electrocardiograma; SMCG = sistema de monitoreo continuo de glucosa. 21Desouza C y cols. Diabetes Care. 2003;26 (5):1485–1489. Autorización solicitada.
  19. 19. La hipoglucemia severa puede causar prolongación del intervalo QT en pacientes con diabetes tipo 2 Inicio (t=0) Fin del pinzamiento (t=150 min.) 450 P=0.0003 Intervalo QT promedio, ms 440 • Prolongación significativa del 430 intervalo QT después de 420 P=NS pinzamientos hipoglucémicos 410 – Riesgo mayor de arritmias 400 390 380 370 360 0 Pinzamiento Pinzamiento hipoglucémico euglucémico 2 semanas después de (n=8) suspender glibenclamida (n=13)NS = no significativo.Trece pacientes con diabetes tipo 2 que tomaban tratamiento combinado con insulina y glibenclamida fueron estudiados durante hipoglucemia; 8participaron en el experimento euglucémico. El objetivo fue estabilizar la hipoglucemia entre 2.5 y 3.0 mmol/l (45 y 54 mg/dl) durante los últimos 60 minutosdel experimento. 22Landstedt-Hallin L y cols. J Intern Med. 1999;246:299–307.
  20. 20. La hipoglucemia severa y prolongada aumenta la morbilidad y mortalidad  La glucosa es necesaria para la función metabólica en el cerebro.1  El cerebro depende de la glucosa circulante debido a que no sintetiza la suya.1  Cuando los niveles de glucosa arterial disminuyen, el transporte de glucosa de la sangre al cerebro es lento, limitando el metabolismo del cerebro y, en consecuencia la supervivencia.1  La hipoglucemia es la causa del 6% al 10% de muertes de personas con diabetes tipo 1.2,3  La hipoglucemia fatal no se limita a la diabetes tipo 1.4  Se han reportado casos fatales de hipoglucemia relacionados con sulfonilureas.51. Cryer PE y cols. Diabetes Care. 2003;26(6):1902–1912.2. Grupo de Investigación del Estudio DCCT/EDIC. N Engl J Med. 2007;356:1842–1852.3. Skrivarhaug T y cols. Diabetologia. 2006;49:298–305.4. Cryer PE. J Clin Invest. 2006;116(6):1470–1473. 235. Shorr RI y cols. Arch Intern Med. 1997;157:1681–1686.
  21. 21. Multivariate-adjusted odds of hypoglycemia at different insulin doses in 995 case subjects vs.995 matched control subjects. Error bars represent 95% CIs. OR. *P , 0.05 by conditionallogistic regression.Rubin et al, Diabetes Care 34:1723–1728, 2011
  22. 22. Predictors of Hypoglycemia in Hospitalized Patients with Diabetes Among the 201 patients who received OAD without insulin, sulfonylureas was more common than in control subjects (27.4 vs. 16.4%, P,0.001). Patients who received only SSI were more likely to be given an oral agent than those on SSI plus scheduled insulin and those not given SSI (54.5, 28.1, and 38.3%, P , 0.001).Rubin et al, Diabetes Care 34:1723–1728, 2011
  23. 23. Identificar pacientes con mayor riesgo de presentar hipoglucemia  Son adultos mayores1  Tienen una duración prolongada de diabetes1  Regularmente se saltan comidas2  Ejercicio2  Uso de > dosis de insulina al día.21. Henderson JN y cols. Diabet Med. 2003;20:1016–1021. 262. Miller CD y cols. Arch Intern Med. 2001;161:1653–1659.
  24. 24. HIPOGLICEMIAS ASOCIADAS A INSULINA Complicación aguda más frecuente. Múltiples mecanismos: Dosis altas, iatrogenia, error al cargar, confusión dosis al día, absorción acelerada por ejercicio físico zona inyección. Incremento de vida media por insuficiencia renal. Asociado a fármacos que potencian acción hipoglicemiante de insulina: alcohol, salicilato, Bloqueadores beta.
  25. 25. HIPOGLICEMIAS ASOCIADAS A SULFONILUREAS Por dosis inadecuadamente altas. Fármacos potenciadores de su acción. Ingestión deficiente de hidratos de carbono. Incremento inusual de actividad física. Insuficiencia renal. Capacidad de catabolismo fármacos disminuye con la edad (Glibenclamida). Escasa respuesta contrainsular del glucagón (gran cantidad de insulina endógena inhibe secreción de glucagón mecanismo paracrino)
  26. 26. TRATAMIENTO INMEDIATO Zumos azucarados, leche, 15 a 20 gramos. Glucagón 1 mg IM o SC (glucogenolisis), con acción máxima a los 30 a 120 minutos y cesa 2 a 3 horas (inefectivo en inducida alcohol). Si medidas anteriores fracasan, administrar 500 ml de Dx 10% cada 6 horas. (8.3 g por hora= 2 mg/Kg/min). Hipoglicemia por alcohol añadir tiamina antes de glucosa. Hipoglicemia profunda 100 a 200 mg EV Hidrocortisona cada 6 horas.
  27. 27. TRATAMIENTO MEDIANO PLAZO Superada la crisis alimentar con hidratos de carbono complejos que aseguren soporte suficiente de glucosa. Glucosa intravenosa inical Dx 10% , evaluación posibilidad suspensión en diabetico (ayuno). Continuar Dx 10% si fue por hipoglicemiantes de a 48 horas (72 horas clorpropamida o insuficiencia renal). No perder vía sustituir por suero salino mantenimiento. Hipoglicemiantes existe recidiva sulfonilureas cuando tto en bolo.
  28. 28. Conclusiones  La hipoglucemia se manifiesta como síntomas neuroglucopénicos o neurogénicos o ambos.1  La hipoglucemia puede actuar como barrera para el control glucémico.2  Importante factor limitante en el tratamiento glucémico  Barrera significativa en términos de apego al tratamiento y logro de una meta glucémica duradera  Las complicaciones comúnmente reconocidas de hipoglucemia implican síntomas neuroglucopénicos y sus consecuencias severas, como crisis convulsivas y coma.1,3  La hipoglucemia puede asociarse con incrementos en arritmias cardiacas, dolor precordial y anomalías en el ECG1. ADA. Diabetes Care. 2005;28:1245–1249.2. Amiel SA y cols. Diabet Med. 2008;25:245–254. 313. Grupo de Investigación del Estudio DCCT/EDIC. N Engl J Med. 2007;356:1842–1852.
  29. 29. Conclusiones• El tratamiento del DM2 con insulina en forma intensiva se realiza anivel hospitalario y requiere un monitoreo continuo capilar.• Las estrategias para prevenir la presencia de hipoglicemia seadoptan según el sistema de trabajo hospitalario, tomando en cuenta,el tipo de paciente (estratificación del riesgo de hipoglicemia delpaciente), el tiempo de enfermedad y el tipo de insulina utilizada. Servicio de Endcorinología. Hospital Nacional Dos de Mayo.

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