Diabetes y ejercicio
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Like this? Share it with your network

Share
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
No Downloads

Views

Total Views
3,752
On Slideshare
3,752
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
111
Comments
1
Likes
4

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. L/X-BS2-05CUBIERTA SED 2.indd 1 9/2/06 10:37:34
  • 2. DIABETESY EJERCICIO
  • 3. DIABETESY EJERCICIO Grupo de trabajo de Diabetes y Ejercicio de la Sociedad Española de Diabetes (SED) Coordinadora Anna Novials
  • 4. Coordinadora de la Biblioteca SED: Ana Chico. Vocal de la Junta Directivade la SED. Coordinadora de los Grupos de TrabajoEdita:©2006 Sociedad Española de Diabetes (SED)©2006 Ediciones Mayo, S.A.Aribau, 185-187 / 08021 BarcelonaSegre, 29 / 28002 MadridISBN: 84-96537-27-7Preimpresión: M4 Autoedición Asociados, S.L.Depósito legal: B-1.831-06Impresión: Press LineImpreso en España-Printed in SpainReservados todos los derechos. No se puede reproducir ninguna parte de estapublicación, ni almacenarla en un sistema recuperable, ni transmitirla por ningúnmedio electrónico, mecánico, fotocopiado, en discos, ni de cualquier otra forma,sin la previa autorización escrita de los propietarios del copyrigth.El empleo de los nombres registrados, marcas registradas, etc., en esta publicación,no significa –incluso en ausencia de declaración explícita– que tales nombres estánexentos de las leyes y reglamentos protectores pertinentes y que por tanto puedenemplearse libremente.Responsabilidad de productos: el editor no puede garantizar los datos sobreposología y aplicaciones de los medicamentos indicados en este libro. En cada unode los casos, el usuario tiene que comprobar su precisión consultando otra literaturafarmacéutica.w w w.e dicione smayo.e s
  • 5. Grupo de trabajo de Diabetes y Ejercicio de la Sociedad Española de Diabetes (SED) Francisco Javier Ampudia Águeda Caballero José Enrique Campillo Anna Gutiérrez Serafín Murillo Antonio Pérez
  • 6. Sociedad Española de Diabetes (SED) Junta Directiva Presidente. Dr. Ramon Gomis Hospital Clínic i Provincial. Barcelona Vicepresidenta 1ª. Dra. Mirentxu Oyarzábal Hospital «Virgen del Camino». Pamplona Vicepresidenta 2º. Dra. Adela Rovira Loscos Fundación «Jiménez Díaz». Madrid Secretaria. Dra. Sharona Azriel Mira Hospital «Doce de Octubre». Madrid Vicesecretario. Dr. Juan Emilio Feliu Albiñana Institut de Recerca. Hospital «Vall d’Hebron». Barcelona Tesorero. Dr. Antonio Luis Cuesta Muñoz Complejo Hospitalario «Carlos Haya». Málaga Vocal 1º. Dr. Francisco Merino Torres Hospital Universitario «La Fe». Valencia Vocal 2º. Dra. Ana Chico Ballesteros Fundación Sardá Farriol. Barcelona Vocal 3º. Dr. José Antonio Mato Mato Hospital Ntra. Sra. de Cristal. Orense Vocal 4º. Dr. Josep Franch Nadal ABS Raval Sud-ICS Drassanes. Barcelona Vocal 5º. Dr. Alfonso López Alba Hospital Universitario de Canarias. Tenerife
  • 7. Índice de autores ÍNDICE DE AUTORES• Pere Alastrue Pozo Máster en Psicología del Deporte y Actividad Física• Águeda Caballero Figueroa Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario de Canarias• José Enrique Campillo Álvarez Departamento de Fisiología. Facultad de Medicina. Universidad de Extremadura. Badajoz• Gemma Carreras González Servicios de Endocrinología y Nutrición y Pediatría. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona• Carme Comellas Berenguer Especialista en Medicina Deportiva y Traumatología. Fundación Althaia• Anna Gutiérrez Espinal Especialista en Endocrinología. Fundación Althaia• Serafín Murillo García Dietista y educador en Diabetes. Instituto de Diabetes. Fundación Sardà Farriol. Barcelona IX
  • 8. Biblioteca SEDDiabetes y ejercicio• Anna Novials Sardà Especialista en Endocrinología. Instituto de Diabetes. Fundación Sardà Farriol. Barcelona• Antonio Pérez Pérez Servicios de Endocrinología y Nutrición y Pediatría. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona X
  • 9. Índice de capítulos ÍNDICE DE CAPÍTULOSEjercicio físico y diabetes. PrólogoA. Novials 1Concepto de ejercicio físico.Aspectos fisiológicos y metabólicos 3JE. CampilloBeneficios del ejercicio. El ejerciciocomo elemento terapéutico 25Á. CaballeroPrescripción del ejercicio.Evaluación clínica médico-deportiva 43C. Comellas, A. GutiérrezPrescripción del ejercicio.Métodos de adhesión y motivación 59P. Alastrue XI
  • 10. Biblioteca SEDDiabetes y ejercicio Prescripción del ejercicio físico en la diabetes. Aplicación de programas 67 de ejercicio S. Murillo Prescripción del ejercicio físico en la diabetes. Ajustes del tratamiento 89 y adaptación a las complicaciones tardías A. Pérez, G. Carreras Índice alfabético de materias 109 XII
  • 11. Ejercicio físico y diabetes. Prólogo A. Novials E l ejercicio es un componente importante en el manejo de la diabetes, de manera que puede ser utilizado para fomentar la salud y la calidad de vida de los pacientes afectados de dicha enfermedad. En este sentido, la presente monografía surge como iniciativa de los miembros del Grupo de Trabajo sobre Ejercicio, de la Sociedad Española de Diabetes, con la finalidad de acercar los conocimientos básicos y fundamentales del ejer- cicio a los profesionales interesados en la promoción de esta actividad. La intención del libro ha sido proporcionar una visión amplia elaborada por distintos especialistas del tema, que han realiza- do una extensa revisión y han aportado parte de sus opiniones y experiencias. El primer capítulo trata sobre los aspectos fisio- lógicos y metabólicos que produce el ejercicio sobre el orga- nismo en general y la diabetes en particular. En el siguiente capítulo se valoran los beneficios del ejercicio como elemento terapéutico, con especial interés en los estudios de preven- ción de la diabetes a través de la promoción de la actividad física en la población con alto riesgo. Los siguientes capítulos van dirigidos extensamente a la prescripción del ejercicio. Se describen los parámetros de evaluación clínica más importan- 101 PROLOGO.indd 1 6/2/06 09:47:54
  • 12. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio tes y se valoran al mismo tiempo los métodos de adhesión y motivación para iniciar y seguir un programa de ejercicio. Fi- nalmente, se comenta la aplicación de programas de ejercicio específicos, así como las estrategias y recomendaciones prácti- cas. Se analizan con especial consideración los ajustes del tra- tamiento y la adaptación a las complicaciones tardías, de modo que los pacientes con diabetes puedan practicar ejercicio con la máxima eficacia y seguridad. 201 PROLOGO.indd 2 6/2/06 09:47:54
  • 13. Concepto de ejercicio físico. Aspectos fisiológicos y metabólicos J.E. Campillo Ejercicio físico y salud El ejercicio físico practicado con regularidad es un elemento esencial para el mantenimiento de unas condiciones óptimas de salud sin distinción de edad, sexo o características étnicas. Numerosos estudios han demostrado que el ejercicio físico o la actividad deportiva practicados con regularidad ejercen un efec- to preventivo sobre diversas enfermedades y es hoy una herra- mienta terapéutica en el tratamiento de las afecciones más pre- valentes en los países desarrollados, como la diabetes tipo 2, el síndrome metabólico o las afecciones cardiovasculares. Durante muchos siglos, el ejercicio ha estado proscrito por la sociedad en general y por la medicina en particular: el ejercicio como maldición divina. Quien tenía salud era quien vivía bien sin esforzarse mucho, al resguardo siempre de las inclemencias del tiempo. Hoy las cosas han dado un vuelco en los países desarro- llados y se considera todo lo contrario. Una justificación de esta paradoja y de la razón de las ventajas de la actividad física la proporciona la moderna «medicina darwiniana o evolucionista». Según sus principios, muchas de las enfermedades que hoy nos afligen derivan de la incompatibilidad entre el diseño evolutivo de nuestro organismo y el uso que hoy le damos. En lo que con- 302 EJ FISICO.indd 3 6/2/06 09:50:24
  • 14. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio cierne al ejercicio y la salud, la medicina darwiniana señala que es una regla general en zoología que todos los animales deben gastar energía muscular para conseguir la energía de los alimen- tos. El ser humano habitante de países desarrollados es el único mamífero que es capaz de ingerir grandes cantidades de alimen- tos muy calóricos sin realizar el más pequeño esfuerzo muscular para lograrlos. Este alejamiento de nuestro diseño evolutivo (se- dentarismo) favorece la enfermedad. El ejercicio físico ejerce sus efectos saludables al actuar so- bre diferentes niveles que se comentarán brevemente. Uno de los cambios se produce en los propios protagonistas del movi- miento, como son los músculos, las articulaciones y los huesos. El ejercicio habitual aumenta la flexibilidad, la velocidad y la fuerza de contracción muscular mediante modificaciones ana- tómicas y fisiológicas: las fibras musculares aumentan en gro- sor y en número, mejoran su capacidad (enzimas y transporta- dores) para aprovechar la energía, y aumentan su vasculariza- ción para favorecer el aporte de los nutrientes y el oxígeno. El ejercicio mejora los movimientos de las articulaciones. Respec- to a los huesos, el ejercicio físico favorece el depósito de calcio, lo que constituye una de las armas más eficaces para prevenir la osteoporosis. El sistema cardiovascular y el aparato respiratorio son los encargados de llevar al músculo el oxígeno y los sustratos ener- géticos necesarios y de retirar los productos de desecho. Hay un músculo que siempre hace ejercicio cuando nos movemos: el corazón. El ejercicio físico habitual produce una adaptación be- neficiosa tanto en la anatomía como en la función del corazón, de las arterias y de los pulmones. El ejercicio físico aumenta la capacidad de las arterias para conducir la sangre, por eso mejo- ra la presión arterial y previene o trata la enfermedad vascular coronaria o periférica; también actúa positivamente sobre la elasticidad y la contractilidad cardiacas y por eso se usa en el 402 EJ FISICO.indd 4 6/2/06 09:50:25
  • 15. Concepto de ejercicio físico. Aspectos fisiológicos y metabólicos tratamiento de la insuficiencia cardiaca. El sedentarismo se con- sidera un factor de riesgo cardiovascular. Sobre el aparato respi- ratorio, el ejercicio físico favorece la fortaleza de los músculos respiratorios y esto permite aumentar el volumen pulmonar re- clutable, es decir que hace trabajar a secciones de nuestros pul- mones que no están trabajando en caso de llevar una vida se- dentaria. Ya que el ejercicio físico requiere un gasto energético, uno de los efectos beneficiosos del ejercicio físico se ejerce sobre el metabolismo de las grasas y de la glucosa. Es de destacar que la práctica habitual de ejercicio físico es la única medida no far- macológica capaz de elevar los niveles de colesterol HDL, el co- lesterol «bueno». También los triglicéridos se reducen con el ejercicio físico continuado. Igualmente son bien conocidos los efectos beneficiosos del ejercicio físico sobre la hiperglucemia, que actúa en dos niveles fundamentales: por una parte, el ejer- cicio físico favorece el consumo de glucosa por el músculo; por otra, es la única medida no farmacológica capaz de reducir la resistencia del músculo a la acción de la insulina. Ambas accio- nes son muy beneficiosas para la diabetes, por eso el ejercicio físico es uno de los pies del trípode que, junto con la dieta y la medicación, debe sustentar un correcto tratamiento de la dia- betes. El ejercicio físico y el deporte ejercen efectos beneficiosos so- bre aspectos psicológicos y antropométricos. Quien lo realiza de forma reglada y habitual modifica sus hábitos de vida y su aspecto físico. La persona que se inicia en algún deporte deja con facilidad el tabaco, pierde peso y sigue con más facilidad una dieta saludable. Una persona que practique un deporte de forma reglada durante unos meses modifica sus parámetros an- tropométricos y en especial reduce la grasa en las localizacio- nes más complicadas, como es la cintura o los muslos, con sus correspondientes beneficios saludables y estéticos. Quien prac- 502 EJ FISICO.indd 5 6/2/06 09:50:25
  • 16. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio tica un deporte o una actividad física reglada aumenta la pro- ducción de endorfinas y encefalinas, en principio para compen- sar las molestias musculares y articulares que desencadena la propia actividad física, pero el efecto colateral de estas hormo- nas del placer es proporcionar al practicante una percepción de bienestar y de alegría, lo que permite que quienes practican un deporte tengan una mejor actitud ante los problemas de la vida y una mayor resistencia a la frustración y a la ansiedad. La realización habitual de ejercicio físico o la práctica de al- gún deporte pone en sintonía a nuestro organismo con su dise- ño evolutivo. Este ajuste ejerce acciones favorables sobre nues- tro organismo tanto de índole física como psíquica. En conjun- to, estas influencias favorables previenen numerosas enferme- dades y ayudan a su tratamiento. Una de las enfermedades más sensibles al ejercicio físico en sus aspectos preventivos y tera- péuticos es la diabetes mellitus. Tipos de ejercicio físico y sus beneficios para la salud La práctica del ejercicio físico tiene muchos propósitos, pero conviene distinguir la finalidad lúdica, de entretenimiento, de di- versión, con aquella que tiene por misión la prevención o el trata- miento de determinadas enfermedades. En este último caso, el ejercicio debe ser prescrito con rigor y conocimiento de causa para su mayor eficacia. Más adelante se describirá cómo debe realizarse un ejercicio físico para que goce de virtudes terapéuti- cas; ahora se definirán algunos conceptos fundamentales. Los términos «actividad física», «ejercicio físico», «actividad de- portiva» y «forma física» con frecuencia se usan como sinónimos, cuando en realidad no lo son. Aunque las definiciones de estos conceptos pueden ser diferentes según la disciplina que se consi- dere, este texto se centrará en los que atañen a la ciencia médica. 602 EJ FISICO.indd 6 6/2/06 09:50:25
  • 17. Concepto de ejercicio físico. Aspectos fisiológicos y metabólicos La actividad física es la energía que se consume con el movi- miento, sea cual sea. Las mejores actividades físicas son las cotidianas: andar, montar en bicicleta, subir y bajar escaleras, tareas domésticas, actividades laborales, tareas manuales de ocio, etcétera. Muchas de ellas forman parte de nuestra rutina. El ejercicio físico, por el contrario, es el conjunto de movimien- tos planificados y diseñados específicamente para gozar de buena salud o tratar alguna enfermedad. Incluye actividades como andar a paso ligero, trotar, correr, practicar ciclismo, ae- róbic en un gimnasio, la jardinería y horticultura habitual, y cualquier deporte. Desde el punto de vista médico, se entiende como deporte todo ejercicio físico que se rige por unas normas, se ejerza con fines competitivos o no. Se consideran dos tipos fundamentales de ejercicio: aeróbico y anaeróbico. En la tabla 1 se resumen sus características fun- damentales. Para el tratamiento de la diabetes y del resto de las enferme- dades metabólicas relacionadas con el síndrome metabólico, y para la prevención y el tratamiento de problemas cardiovascu- lares, es más conveniente prescribir el ejercicio aeróbico que el anaeróbico. Un concepto que debe tenerse siempre en cuenta con respec- to a las virtudes terapéuticas y preventivas del ejercicio es el concepto de «forma física», «eficiencia física» o «fitness». Exis- ten muchas definiciones de este concepto que dependen del uso que se quiera darle. En principio, «forma física» es el conjunto de atributos morfológicos, dinámicos, hormonales y metabóli- cos que se adquieren cuando se realiza un ejercicio físico de forma habitual, programada y progresiva. La mayor eficacia te- rapéutica de un plan de ejercicio físico se consigue cuando éste conduce a cambiar la forma física del paciente. Un ligero paseo por la tarde, caminar hasta casa desde una parada anterior de 702 EJ FISICO.indd 7 6/2/06 09:50:26
  • 18. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio TABLA 1. Características fundamentales de los ejercicios aeróbicos y anaeróbicos EJERCICIO AERÓBICO Ejercicio de baja intensidad y larga duración como caminar, correr, nadar, montara en bicicleta o practicar esquí de fondo Características Las necesidades metabólicas de oxígeno son satisfechas por el aparato cardiovascular y respiratorio Nutrientes utilizados Grasas y carbohidratos. La glucosa se metaboliza por las vías aeróbicas y no se produce mucho lactato Diagnóstico Frecuencia cardiaca de menos del 80% del máximo según edad y niveles de lactato en sangre por debajo del umbral anaeróbico (menos de 4 mmol/L) EJERCICIO ANAERÓBICO Ejercicio de gran intensidad y corta duración como carreras de velocidad, levantamiento de pesas y picos de actividad en otros deportes como el fútbol o el tenis. También últimas etapas de un ejercicio muy intenso Características Las necesidades metabólicas de oxígeno no son satisfechas por el aparato cardiovascular y respiratorio Nutrientes utilizados Carbohidratos. La glucosa se metaboliza por la vía anaeróbica y se produce mucho lactato Diagnóstico Frecuencia cardiaca mayor del 80% del máximo según edad y niveles de lactato en sangre por encima del umbral anaeróbico (más de 4 mmol/L) metro o autobús, cuidar el jardín, todas son actividades placen- teras que influirán beneficiosamente en el estado de ánimo del paciente y le harán perder unas pocas calorías. Sin embargo, si siempre se lleva a cabo la misma actividad física, ésta apenas 802 EJ FISICO.indd 8 6/2/06 09:50:26
  • 19. Concepto de ejercicio físico. Aspectos fisiológicos y metabólicos Tabla 2. Ejemplo del «drama calórico» del ejercicio físico referido a una mujer de 70 kilos Actividad Duración (min) Kilocalorías Comer dos croissants 10 +420 Correr al 60% VO2máx 60 –420 Caminar a 5 km/hora 60 –210 reportará beneficios al paciente, que no alcanzará una forma física cardiovascular y metabólica. Por eso, siempre que sea po- sible, y desgraciadamente en muchos casos no lo es, hay que programar ejercicios de más intensidad y sobre todo que estén planificados para que sean progresivos, que supongan un espí- ritu de entrenamiento, de superación de dificultades crecientes. Es en estas condiciones cuando el ejercicio influye beneficiosa- mente sobre todos los parámetros cardiovasculares, respirato- rios y metabólicos. Ejercicio físico y gasto calórico Una de las razones para la utilización del ejercicio físico en la prevención y tratamiento de la obesidad, la diabetes y otras en- fermedades metabólicas es que el ejercicio físico supone un in- cremento del gasto energético. Pero esta realidad fisiológica conviene situarla en su justo término: el ejercicio físico consu- me muy pocas kilocalorías en proporción a las que aporta cual- quier alimento. En la tabla 2 se muestra un ejemplo de esta si- tuación. La cuestión es que la evolución ha dotado al músculo de los animales de una gran eficiencia; es decir, puede realizar trabajo con un mínimo de gasto energético. De otro modo, ¿cómo sería rentable para un pájaro descender desde lo alto de una torre para atrapar un insecto o una miga de pan y luego volver a ven- 902 EJ FISICO.indd 9 6/2/06 09:50:27
  • 20. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio cer la gravedad hasta su nido? ¿Cómo hubiéramos evolucionado los humanos, durante millones de años de hambrunas, sin ser capaces de perseguir a las piezas de caza durante días trotando por las sabanas africanas? Todo ejercicio físico implica contracción muscular, y para que ésta se realice se necesita un aporte de energía. Por eso, el ejercicio físico supone siempre un gasto energético adicional al resto de los conceptos como gasto metabólico basal en reposo, termogénesis inespecífica y efecto térmico de los alimentos. Esta contribución es muy variable y depende de las caracterís- ticas de la persona (sexo, masa corporal, porcentaje graso, edad) y del grado de actividad física realizada. A la hora de prescribir un ejercicio físico hay que evaluar el impacto calóri- co que va a tener en ese paciente en particular. Esto es un pro- blema difícil de resolver desde un punto de vista práctico. A continuación, se analizan las ventajas y desventajas de las dife- rentes posibilidades. Uno de los procedimientos habituales que se utilizan para calcu- lar el gasto energético de un determinado tipo de ejercicio en una persona es recurrir a las numerosas tablas que se encuentran en todos los manuales o en Internet. En primer lugar, hay que recha- zar todas las tablas que no expresen el gasto energético en función del peso corporal. Todo el mundo puede entender que los múscu- los de las piernas de una persona de 110 kilos no consumen la mis- ma energía caminando una hora que los de otra de 70 kilos. Entre las tablas que tienen en cuenta la masa corporal deben diferenciar- se dos tipos: aquellas que en el cómputo de gasto calórico incluyen todos los conceptos, es decir, que proporcionan gasto metabólico total durante la realización del ejercicio físico, y aquellas que sólo indican las calorías gastadas imputables exclusivamente a la acti- vidad física (tabla 3). Éstas son las más adecuadas, ya que se pue- de hacer una evaluación más ajustada del gasto calórico total del paciente: se calcula primero la actividad metabólica en reposo uti- 1002 EJ FISICO.indd 10 6/2/06 09:50:27
  • 21. Concepto de ejercicio físico. Aspectos fisiológicos y metabólicos Tabla 3. Gasto energético aproximado, por encima del valor basal en reposo, de algunas actividades Actividad kcal/kg/h Actividad kcal/kg/h Yacer despierto 0,1 Ciclismo de paseo 2,5 Trabajar sentado 0,5 Bailar 3,5 Trabajo ligero de pie 1,0 Cabalgar 4,0 Fregar platos, planchar 1,5 Serrar madera 6,5 Barrer o fregar suelos 1,5 Correr 7,0 Caminar 5 km/h 2,0 Remar con fuerza 10,0 lizando cualquiera de los procedimientos reconocidos, y luego se le suma el gasto ocasionado por la actividad física calculado me- diante las tablas correspondientes. Otra manera de evaluar el gasto energético por el ejercicio fí- sico es a través de las adaptaciones respiratorias y cardiocircu- latorias. El ejercicio físico incrementa el consumo de oxígeno, la frecuencia cardiaca y el ritmo respiratorio, y estos paráme- tros se correlacionan, dentro de determinados límites, con el gasto calórico y la intensidad de la actividad física realizada. Lo ideal sería realizar una evaluación individual de la frecuencia cardiaca media durante la realización del ejercicio físico, me- diante un holter, pero si no es posible puede recurrirse a tablas como la que se muestra en la tabla 4. Últimamente se está recurriendo a los llamados equivalentes metabólicos (MET) para unificar criterios y facilitar la tarea de evaluar el gasto metabólico del ejercicio físico. Un MET equiva- le al número de calorías que un individuo consume cuando está en reposo, viene a ser equivalente a un consumo de oxígeno de 3,5 mL/kg/min. La ventaja de los MET es que unifica el gasto metabólico. Un individuo obeso, sentado, gasta 1 MET y uno delgado también gasta 1 MET, aunque en valores absolutos el gasto metabólico de uno y otro sea muy diferente. Cuando estas 1102 EJ FISICO.indd 11 6/2/06 09:50:27
  • 22. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio Tabla 4. Valores aproximados de ritmo respiratorio, frecuencia cardiaca, consumo de oxígeno y gasto calórico en diversas actividades físicas en adultos Volumen Frecuencia Gasto respiratorio Consumo O2 cardiaca calórico Actividad L/min L/min Latidos/min kcal/kg/h Muy ligera 10 0,5 80 1,5 Ligera 10-20 0,5-1,0 80-100 2,5-3,0 Moderada 20-35 1,0-1,5 100-120 4,0-5,0 Pesada 35-50 1,5-2,0 120-140 6,5-8,0 Muy pesada 50-65 2,0-2,5 140-160 8,5-11,0 personas caminen una hora, cada una habrá consumido 3 MET. Existen en Internet numerosas tablas de actividades físicas y sus correspondientes MET, algunas muy detalladas. En la tabla 5 se muestra un resumen. Se debe prescribir el ejercicio físico que ocasione el mayor gasto energético dentro de las posibilidades físicas y familiares de cada cual. Pero siempre hay que advertir que el ejercicio físi- co sólo puede ser una medida coadyuvante a un plan de alimen- tación, cuando se trate de reducir peso. Sólo aquellas personas que puedan comprometerse a realizar una actividad deportiva con una cierta intensidad, y durante más de una hora diaria, pueden esperar una reducción significativa de peso, atribuible al ejercicio. ¿Qué sustratos metabólicos utiliza el músculo durante un ejercicio moderado? La figura 1 muestra un diagrama esquemático del consumo de sustratos energéticos durante un ejercicio moderado, entre 30 y 60% del volumen máximo de oxígeno (VO2máx), que corresponde a una caminata a 5 km/hora o a un trote continuado. 1202 EJ FISICO.indd 12 6/2/06 09:50:28
  • 23. Concepto de ejercicio físico. Aspectos fisiológicos y metabólicos Tabla 5. Valores en MET de algunas actividades físicas referidas a un adulto de 70 kg 1. Actividades ligeras (50 a 200 kcal/h): Leer sentado 1,0 Conducir un coche 1,6 Trabajar sentado 1,5 Trabajar de pie 2,0 Labores del hogar 2,5 2. Actividades moderadas (200 a 300 kcal/h) Ciclismo tranquilo 3,0 Golf 3,5 Caminar a 5 km/h 4,0 3. Actividades intensas (más de 300 kcal/h) Tenis 4,5 Aeróbic 6,0 Squash 8,0 Carrera moderada 10 km/h 10 100 Consumo de O2 (%) 50 Glucosa Ácidos grasos 0 0 1 2 3 4 Ejercicio (30 a 60 VO2máx) Horas Figura 1. Diagrama del consumo de sustratos energéticos durante un ejercicio moderado Durante el reposo, el músculo obtiene el 90% de su energía del metabolismo de los ácidos grasos. Este aporte, si el individuo está en ayunas, procede fundamentalmente de los ácidos grasos 1302 EJ FISICO.indd 13 6/2/06 09:50:28
  • 24. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio liberados por la hidrólisis de los triglicéridos del tejido adiposo, que depende del estricto balance entre las hormonas que favore- cen la lipólisis (adrenalina y glucagón) y la insulina, que la inhi- be. La proporción de glucosa consumida por el músculo en re- poso es muy pequeña y apenas llega a cubrir el 10% de las de- mandas energéticas. Cuando comienza a realizarse el ejercicio, se activa una serie de hormonas (fundamentalmente adrenali- na y glucagón) que tienen como misión movilizar los depósitos de reserva para proporcionar combustible al músculo. Los dos combustibles fundamentales son la glucosa (20% de las deman- das) y los ácidos grasos (80% de las demandas energéticas). Las hormonas contrarreguladoras aceleran la glucogenólisis hepática y el hígado se convierte en un órgano secretor de glu- cosa. Durante los primeros minutos de ejercicio, se incrementa notablemente el consumo de glucosa por el músculo. Al tratar- se de un ejercicio aeróbico, de moderada intensidad, la glucosa se degrada fundamentalmente por la vía aeróbica. Este consumo de glucosa puede mantenerse a lo largo de varias horas de ejer- cicio. En ausencia de ingestión de glúcidos, y dado que el depó- sito de glucógeno hepático y muscular es limitado, el aporte de glucosa desde el hígado es proporcionado por la gluconeogéne- sis; la glucosa se fabrica fundamentalmente a partir del glicerol que llega al hígado desde el tejido adiposo. La adrenalina y el glucagón estimulan la lipólisis del tejido adiposo. Los ácidos grasos liberados llegan al músculo unidos a albúmina. El glicerol es convertido en glucosa en el hígado. Este proceso se ve favorecido porque durante el ejercicio mo- derado se duplica el flujo sanguíneo en el tejido adiposo (faci- lita la retirada de los ácidos grasos liberados) y se incrementa diez veces en el músculo (facilita el aporte de sustratos). Du- rante el ejercicio moderado, el transporte de ácidos grasos por la albúmina pasa de 2 mol/mol en reposo a 6 mol/mol du- rante el ejercicio. 1402 EJ FISICO.indd 14 6/2/06 09:50:29
  • 25. Concepto de ejercicio físico. Aspectos fisiológicos y metabólicos Cuando se practica el ejercicio aeróbico de intensidad modera- da como el que se describe, la glucosa y los ácidos grasos se me- tabolizan a través del ciclo tricarboxílico, ya que el aporte de oxígeno es el adecuado. Estas circunstancias pueden variar si se incrementa la intensidad del ejercicio realizado. Cuando el ejerci- cio excede una intensidad del 85% de la VO2máx, que es un nivel deportivo intenso y por lo tanto no adecuado a la función tera- péutica de la que se trata en estas líneas, se producen cambios en el metabolismo muscular y en la utilización de sustratos. Con esa intensidad, la deficiencia relativa en el aporte de oxígeno obliga a que parte de la glucosa tenga que degradarse por la vía anaeróbi- ca a lactato. Aumenta el lactato en sangre y contribuye a la sen- sación de fatiga. Los ácidos grasos para ser metabolizados en el ciclo tricarboxílico necesitan un cebador como el citrato, que debe proceder de la glucosa, así que en ciertas intensidades pue- de llegar a estar limitada la oxidación de los propios ácidos gra- sos por no disponer de suficiente glucosa. Ésta es la razón de la importancia de los depósitos de reserva de glucógeno muscular en relación con la fatiga en el ejercicio de larga duración (ciclis- mo, maratón) y la justificación de todas las dietas ricas en hidra- tos de carbono que se ingieren los días previos a la carrera. En defi nitiva, el ejercicio físico recomendado desde estas pá- ginas es beneficioso porque contribuye a aumentar el consumo de glucosa y a vaciar los depósitos grasos, y cuando esto se realiza con espíritu deportivo, con asiduidad y una correcta programación, permite una reordenación del metabolismo que produce cambios beneficiosos para la salud. Ejercicio físico y adaptaciones metabólicas Por lo tanto, si el ejercicio físico, o el deporte, se realiza con un cierto nivel de intensidad, a diario y aumentando progresiva- mente su grado de dificultad, entonces, además del aumento del gasto calórico, se produce en el organismo una serie de modifi- 1502 EJ FISICO.indd 15 6/2/06 09:50:29
  • 26. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio caciones metabólicas y hormonales beneficiosas para la salud en general y para el tratamiento de la diabetes en particular. Se alcanza el fitness o forma física metabólica, ya que aumentan las actividades de determinadas enzimas relacionadas con el metabolismo de lípidos y de hidratos de carbono, las células expresan en sus membranas una mayor concentración de re- ceptores, incluso cambia la afi nidad de éstos por sus ligandos y también aumenta la expresión de transportadores en las mem- branas celulares. En estas condiciones, el efecto beneficioso del ejercicio físico se expande más allá de la hora en la que se está practicando: dura las 23 horas restantes. Una de estas modificaciones favorables que puede ejercer el ejercicio físico es la reducción de la resistencia a la acción de la insulina, que es un factor tan importante en muchos diabéticos y que condiciona su tratamiento y la evolución de la enferme- dad. Numerosos estudios en animales de experimentación, en individuos sanos y en diabéticos, han demostrado que el entre- namiento físico, incluso con intensidades moderadas, influye positivamente en diversos factores que están relacionados con la sensibilidad a la insulina: mejora la sensibilidad a la hormo- na, favorece la asimilación de la glucosa por el músculo, aumen- ta la actividad de la lipoproteinlipasa, mejora el perfi l lipídico al reducir la proporción entre colesterol total/colesterol HDL y re- duce el perímetro de la cintura. El ejercicio físico y el sistema cardiovascular El músculo que se está ejercitando necesita un incremento del aporte de nutrientes y de oxígeno para producir energía, y pre- cisa que se retiren a gran velocidad los productos de desecho metabólico como el CO2 o el lactato. Esto requiere que la sangre circule con mayor facilidad por el músculo, a mayor velocidad y con mayor caudal, y por lo tanto se requiere la intervención del aparato cardiocirculatorio. 1602 EJ FISICO.indd 16 6/2/06 09:50:29
  • 27. Concepto de ejercicio físico. Aspectos fisiológicos y metabólicos A lo largo de la práctica regular del ejercicio físico se produce una serie de adaptaciones cardiovasculares beneficiosas. Éstas sólo se logran con un ejercicio físico realizado habitualmente y con patrones de entrenamiento, como se comentará más ade- lante. Ahora se van a considerar los principales parámetros cardiocirculatorios que se ven influidos favorablemente por la práctica de ejercicio físico o deporte. Al cabo de unas semanas de realizar el programa de ejercicio fí- sico, se observa un descenso de la frecuencia cardiaca en reposo y también durante la realización de un ejercicio físico de intensidad submáxima, sin que habitualmente se aprecien modificaciones en la frecuencia cardiaca máxima con el entrenamiento. Es decir, una persona que antes de comenzar el programa cuando trotaba a 12 km/h mantenía una frecuencia cardiaca de 140 latidos/min, al cabo de unas cuantas semanas realizará el mismo esfuerzo a 130 latidos/min. Esta evolución se traduce en una mejora de la eficacia del corazón que incrementa el volumen minuto no sólo mediante el aumento de la frecuencia, sino también mediante el aumento de la fracción de eyección, es decir del porcentaje de sangre que el cora- zón bombea por minuto. Hay que tener en cuenta que, a consecuen- cia del entrenamiento aeróbico de larga duración, las cavidades del corazón aumentan, lo que mejora su capacidad de llenado. Las pa- redes del corazón son algo más gruesas que en la población no en- trenada y están mejor vascularizadas. Los vasos sanguíneos que irrigan el corazón ejercitado tienen una mayor capacidad de dila- tarse durante un esfuerzo físico a la vez que aumenta el número de capilares en relación con las fibras del músculo cardiaco. Cuando el programa de ejercicio físico es correcto, el corazón (como cual- quier otro músculo) se desarrolla de una forma armónica sin que se produzcan desequilibrios entre el volumen de las cavidades cardia- cas y los espesores de las paredes y la vascularización. Tras unas semanas de programa de ejercicio físico, los valo- res de presión arterial disminuyen en reposo y durante el ejer- 1702 EJ FISICO.indd 17 6/2/06 09:50:30
  • 28. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio cicio experimentan menos incrementos que en los individuos no entrenados. El producto de la presión arterial sistólica por la frecuencia cardiaca, que es un índice de la sobrecarga a que está sometido el corazón, disminuye con el entrenamiento. Esta adaptación hace que el ejercicio físico aeróbico esté recomen- dado como tratamiento de la hipertensión arterial leve-modera- da, junto a medidas higiénico-dietéticas como la pérdida de peso en caso de obesidad y el control del estrés. El ejercicio aeróbico produce una vasodilatación en los músculos que redu- ce la resistencia vascular periférica y, en consecuencia, dismi- nuye la presión arterial diastólica durante el ejercicio. En cuanto a la vascularización periférica, es decir, los peque- ños vasos que aportan la sangre a las fibras musculares de los músculos esqueléticos, también aumentan en número y capaci- dad de dilatarse en ejercicio. De esta forma, el incremento de la densidad capilar permite que llegue con mayor facilidad la san- gre a las fibras musculares del corazón y músculos esqueléti- cos, aportando el oxígeno y nutrientes necesarios para la con- tracción muscular. Otro aspecto interesante del entrenamiento es que consigue aumentar tanto el volumen plasmático como el número de he- plasm matíes y la concentración de hemoglobina. Además, el músculo es capaz con el entrenamiento aeróbico de extraer más oxígeno de la sangre (aumenta la diferencia arteriovenosa de oxígeno), de forma que al salir la sangre del músculo lleva menos oxígeno de lo que llevaría en el caso de una persona no entrenada. El músculo entrenado, además, tiene mayor capacidad de utilizar el oxígeno que le llega por los capilares (mayor capacidad oxi- dativa) debido a un incremento en el número y tamaño de las mitocondrias y a un aumento en la actividad de las enzimas oxidativas. Asimismo, como ya se ha visto, es capaz de incre- mentar la utilización de las grasas como sustrato energético, retrasando la utilización del glucógeno muscular, que es muy 1802 EJ FISICO.indd 18 6/2/06 09:50:30
  • 29. Concepto de ejercicio físico. Aspectos fisiológicos y metabólicos limitado. El umbral anaeróbico en personas entrenadas apare- ce con esfuerzos físicos más altos. Esto significa que la persona entrenada es capaz de realizar intensidades de ejercicio mayo- res sin fatigarse. El consumo máximo de oxígeno (VO2máx) es un parámetro que indica la capacidad del trabajo físico de un individuo y refleja de forma global el sistema de transporte de oxígeno desde la atmósfera hasta su utilización en el músculo. Este parámetro se incrementa en personas entrenadas. La programación saludable del ejercicio físico El objetivo de un programa de ejercicio físico debe ser mejorar el nivel de salud a través del desarrollo equilibrado de las cua- tro cualidades físicas principales: resistencia, fuerza, flexibili- dad y velocidad. Procediendo de este modo se logra una mejora de la condición física más armónica y se crea un hábito de vida activa que permite contrarrestar los riesgos del sedentarismo y complementar el tratamiento de diversas enfermedades como es el caso de la diabetes. Todo programa de ejercicio físico, como la prescripción dieté- tica, debe ser personalizado, adaptado a las condiciones indivi- duales (edad, sexo, condiciones familiares y laborales, situa- ción fisiológica como embarazo y grado de afectación patológi- ca cuando exista). Antes de prescribir un programa de ejercicio físico, hay que hacer una evaluación, lo más completa posible, del estado de salud y condición física de cada individuo. En el caso del pa- ciente diabético hay que hacer una evaluación previa del grado de desarrollo de complicaciones que pudieran limitar el progra- ma de ejercicio físico. La evaluación de la condición física pre- via de cada individuo debe realizarse sobre dos premisas fun- 1902 EJ FISICO.indd 19 6/2/06 09:50:31
  • 30. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio damentales: nivel previo de actividad física y nivel previo de condición física. Se debe cuantificar la actividad física que el individuo desarrolla en el momento del estudio y que debe incluir tanto las tareas reali- zadas durante su vida profesional o doméstica, como el ejercicio en sus ratos de ocio (caminar, cuidar el jardín, manualidades). La po- blación según el nivel de actividad física se puede clasificar en tres grupos: a) activos, que realizan una actividad física en su tiempo libre que consume más de 2.000 kcal/semana; b) moderadamente activos, con actividad física en su tiempo libre que consume entre 500 y 2.000 kcal/semana; c) sedentarios, que no realizan ningún ejercicio físico y su actividad es inferior a 500 kcal/semana. Para evaluar la condición física es necesario valorar las cua- lidades físicas básicas: resistencia, fuerza, flexibilidad y veloci- dad. En relación con la prescripción de ejercicio físico para el tratamiento de la diabetes, lo más importante es realizar una evaluación de la resistencia. La mejor forma de realizar esta eva- luación es mediante la ergometría o prueba de esfuerzo, siendo el consumo máximo de oxígeno (VO2máx) la variable que mejor refleja el estado de esta cualidad. Existen numerosas pruebas alternativas, en las que se trata de incrementar de forma con- trolada la frecuencia cardiaca del paciente mediante un ejerci- cio físico y medir cuál es su respuesta al esfuerzo. Uno de estos métodos, con el que se cuenta con una buena experiencia, es la llamada prueba del escalón, cuya técnica se puede consultar en la referencia indicada en la bibliografía. Prescripción del entrenamiento de resistencia La resistencia es la capacidad de mantener un ejercicio deter- minado durante el mayor tiempo posible. El entrenamiento de esta cualidad es el que aporta mayores beneficios para la salud en general y para el diabético en particular. Las actividades 2002 EJ FISICO.indd 20 6/2/06 09:50:31
  • 31. Concepto de ejercicio físico. Aspectos fisiológicos y metabólicos más adecuadas para este entrenamiento son aquellas que inclu- yen el ejercicio de grandes grupos musculares de forma rítmica y continua, con una intensidad y duración moderadas (caminar, trotar, nadar, montar en bicicleta, etc). La cuantificación de la intensidad del ejercicio se puede hacer de muchas formas: porcentaje del VO2máx, METmáx o de la fre- cuencia cardiaca máxima. Se aconseja que la frecuencia car- diaca (FC) durante el ejercicio no sobrepase el 70-75% de la fre- cuencia cardiaca máxima para la edad del paciente. La forma más sencilla de cálculo sea FCmáx= 220 – edad. Una de las for- mas de cálculo más utilizadas en pacientes con enfermedad co- ronaria es el método de Karvonen, que consiste en calcular la diferencia entre la FCmáx y la de reposo; al 60 u 80% de esta cifra, se le suma la FC de reposo: FC de reserva (FC útil) = ([FC máxima – FC en reposo] ϫ 60 a 80 %) + FC en reposo La intensidad y la progresión del entrenamiento se puede moni- torizar mediante la anotación de las frecuencias cardiacas lo- gradas durante el ejercicio físico medidas mediante pulsómetro o la autopalpación. Si todo va bien, al cabo de unas semanas el paciente realizará el mismo ejercicio con menor frecuencia car- diaca o podrá incrementar la intensidad del ejercicio con la mis- ma frecuencia cardiaca. La duración de cada sesión debe de ser de al menos 45 minutos y debe de permitir un gasto energético sobre el basal de unas 300 kcal. La frecuencia de sesiones necesarias para la adquisición de la forma física debe ser de al menos tres veces por semana. En todas las personas, sobre todo en las de más edad, el en- trenamiento de resistencia debe complementarse con un entre- namiento de la fuerza para desarrollar la musculatura y comba- tir la tendencia a la sarcopenia. Esto se puede lograr con pesas 2102 EJ FISICO.indd 21 6/2/06 09:50:32
  • 32. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio o con máquinas que oponen resistencia al movimiento. En ge- neral, se recomienda para el entrenamiento de fuerza con fines saludables, un mínimo de 8 a 10 ejercicios que incluyan los gru- pos musculares principales (extremidades inferiores, extremi- dades superiores y abdominales). La frecuencia debe de ser de dos veces por semana, intercalados entre los entrenamientos de resistencia, con un número de 8 a 12 repeticiones de cada ejercicio por serie y para tres series. Es conveniente que al prin- cipio las cargas sean bajas y se vayan incrementando todo lo que se pueda. Cada sesión de ejercicio debe de constar de las siguientes eta- pas: a) Precalentamiento: con una duración de 5 a 10 minutos, que tiene como objetivo evitar lesiones y producir una adapta- ción hemodinámica gradual. Ejercicios con una frecuencia car- diaca de 10 a 20 latidos por encima del reposo. b) Fase princi- pal: con una duración aproximada de 40 a 50 minutos en la que se sigue los ejercicios programados. Volver a la calma: de 10 minutos de duración permite la relajación y la vuelta gradual al estado hemodinámica inicial. La progresión del entrenamiento dependerá de la capacidad de cada individuo, de su estado de salud y de los objetivos pro- puestos. Hay tres fases de progresión: 1. Etapa de inicio: suele durar de 4 a 6 semanas. Las características del ejercicio debe ser: tres veces por semana, menos de 45 minutos cada vez y no superar el 50% de la FCmáx. 2. Fase de mejora: suele durar cinco o seis meses. Se incrementa progresivamente la intensidad has- ta lograr el objetivo del 70 al 80% de la FCmáx, la duración se in- crementa progresivamente hasta los 60 minutos y la frecuencia aumenta a más de tres días a la semana. 3. Fase de manteni- miento. A partir del sexto mes se mantiene el ritmo de intensi- dad y frecuencia, pudiendo aumentar ligeramente la intensidad o la duración según las posibilidades de cada individuo. Esta fase debe de durar toda la vida. 2202 EJ FISICO.indd 22 6/2/06 09:50:32
  • 33. Concepto de ejercicio físico. Aspectos fisiológicos y metabólicos Hay que hacer un seguimiento de los resultados del entrena- miento, que en el caso del paciente diabético debe estar centra- do en evaluar el grado de control metabólico, detección de la aparición o progresión de complicaciones, mejora de las condi- ciones antropométricas (índice de masa corporal y perímetro de cintura) y estado cardiovascular. Bibliografía American Diabetes Association. Diabetes mellitus and exercise. Diabetes Care. 2002; 25 (supl 1) 64-68. Campillo JE. El Mono Obeso. Barcelona: Editorial Crítica, 2004. Hu FB, Manson JE. Walking. The best medicine for diabetes? Arch Intern Med. 2003; 163: 1.397-1.398. Jones NL, Killian KJ. Exercise limitation in health and disease. N Engl J Med. 2000; 343: 632-641. Tall AR. Exercise to reduce cardiovascular risk. How much is enough? N Engl J Med. 2002; 347: 1.522-1.523. Torres MD, Sancho L, Pérez G, Campillo JE. Physical exercise, physical fitness, nutritional patterns, and tobacco and alcohol consumption in a population of young Spanish people. Biol Sport. 2004; 21: 249- 259. 2302 EJ FISICO.indd 23 6/2/06 09:50:33
  • 34. 02 EJ FISICO.indd 24 6/2/06 09:50:33
  • 35. Beneficios del ejercicio. El ejercicio como elemento terapéutico Á. Caballero Introducción Existen evidencias de que el ejercicio físico ejerce unos importan- tes beneficios sobre la salud y de que los hábitos de vida sedentaria están asociados con un incremento de numerosas enfermedades crónicas y una disminución de la longevidad. Además, existen da- tos acerca de que el ejercicio físico reduce el riesgo de enfermeda- des crónicas como la diabetes mellitus tipo 2, osteoporosis, obesi- dad, depresión, cáncer de mama, de colon y de páncreas. Adicionalmente existen evidencias claras acerca del beneficio que la práctica de ejercicio físico tiene sobre diversos factores de riesgo cardiovascular (figura 1). De esta manera, el ejercicio físico contri- buye de una forma global a la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular y en particular a la disminución en la incidencia de cada uno de esos factores de riesgo sobre los que actúa. A todo ello se suman los indudables beneficios psicológicos que la práctica del ejercicio físico implica y que puede contri- buir a mejorar el cumplimiento terapéutico en determinadas patologías crónicas como la diabetes, lo que contribuye global- mente a una mejora en la calidad de vida de estos pacientes. Finalmente, no hay que olvidar los beneficios económicos que en concepto de gasto sanitario esto puede suponer. 2503 BENEFICIS EJERCICI.indd 25 6/2/06 09:57:14
  • 36. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio Figura 1. Beneficios del ejercicio sobre factores de riesgo cardiovascular De esta forma, la práctica de ejercicio físico se considera una herramienta útil tanto en la prevención como en el manejo tera- péutico de diversas patologías, dado los beneficios que su prác- tica reporta (tabla 1). Beneficios sobre factores de riesgo y enfermedad cardiovascular Enfermedad cardiovascular La actividad física habitual también previene el desarrollo de arteriopatía coronaria y reduce síntomas en pacientes con en- fermedad cardiovascular establecida. Existe una relación directa entre la inactividad física y la mortalidad cardiovascular, siendo la inactividad física un fac- tor de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular. Así, la práctica regular de ejercicio físico aeróbico incrementa la capacidad de ejercicio y tiene un papel importante tanto en la prevención primaria como secundaria de la enfermedad cardio- vascular. Estudios prospectivos y epidemiológicos acerca de la actividad física han documentado de forma consistente una menor inci- 2603 BENEFICIS EJERCICI.indd 26 6/2/06 09:57:15
  • 37. Beneficios del ejercicio. El ejercicio como elemento terapéutico Tabla 1. Beneficios del ejercicio físico Sobre factores de riesgo cardiovascular Enfermedad cardiovascular Hipertensión arterial Dislipemia Insulino-resistencia y diabetes mellitus Obesidad Hábito tabáquico Sistema fibrinolítico Prevención de neoplasias Colon Mama Páncreas Psicológicos Respuesta al estrés Ansiedad Depresión Autoestima Económicos dencia de episodios cardiovasculares en individuos físicamente más activos y en buena forma. Otros estudios han aportado da- tos similares mediante la medida de la capacidad de ejercicio como un indicador de actividad física habitual. Estos datos satis- facen los criterios requeridos para inferir una relación gradual causal de evidencia epidemiológica con una mayor reducción de enfermedad cardiovascular en los individuos con mayor ni- vel de actividad física. Esta relación es dosisdependiente entre la cantidad de ejercicio realizado y la mortalidad por cualquier causa y de origen cardiovascular en la población de mediana y avanzada edad. El mayor efecto potencial se obtiene en los indi- viduos sedentarios que se hacen moderadamente activos. Ade- más, la mayoría de los efectos beneficiosos del ejercicio físico sobre la mortalidad cardiovascular se obtiene, en función de la 2703 BENEFICIS EJERCICI.indd 27 6/2/06 09:57:15
  • 38. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio edad, mediante la práctica de una actividad física de moderada intensidad (40-60% de la frecuencia cardiaca máxima). Asimismo, los pacientes con enfermedad cardiovascular pue- den beneficiarse del ejercicio físico, incluidos aquellos con fallo cardiaco. Esta mejoría tras entrenamiento físico es el resultado del incremento del uso de oxígeno como energía con un aumen- to de la capacidad ventilatoria máxima y de la habilidad de los músculos para extraer oxígeno de la sangre. Estos cambios pueden también beneficiar a individuos con función ventricular izquierda alterada en los que la adaptación tras realizar ejerci- cio está mediada por mecanismos hormonales, metabólicos, neurológicos y de función respiratoria, y pueden producirse con ejercicios de baja intensidad. El ejercicio parece que también reduce el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico y hemorrágico en un 20-27% en indi- viduos con actividad física moderada-elevada con respecto a individuos con menor actividad física. Existen evidencias acerca del efecto favorable del ejercicio sobre algunos parámetros relacionados con el proceso de la in- flamación, como la elevación de la proteína C reactiva, cuyas implicaciones en la aterosclerosis son conocidas. Así, el ejerci- cio reduce la actividad aterogénica de los monocitos con una disminución concomitante en la producción de citocinas de ca- rácter aterogénico. Pero la actividad física no sólo previene sino que también es un arma terapéutica en relación con diversos factores de riesgo car- diovascular ya establecidos, como hipertensión arterial, resis- tencia a la insulina e intolerancia hidrocarbonada, hipertriglice- ridemia, niveles disminuidos de colesterol HDL y obesidad. La magnitud del efecto del ejercicio sobre éstos depende de sus ca- racterísticas, de factores de variación individual y de si el ejerci- 2803 BENEFICIS EJERCICI.indd 28 6/2/06 09:57:15
  • 39. Beneficios del ejercicio. El ejercicio como elemento terapéutico cio produce una reducción ponderal concomitante. En algunos individuos, el beneficio puede ser de tal magnitud que incluso implique que no se necesiten de otras intervenciones terapéuti- cas. Este efecto puede aumentar con otros cambios en el estilo de vida, como la composición de la dieta y la pérdida de peso. Algunos de los efectos de la actividad física sobre los factores de riesgo cardiovascular son debidos a efectos agudos tras una sesión de ejercicio y no dependen de un entrenamiento tras ejer- cicio prolongado o mejoría del estado físico. Por ejemplo, los ni- veles de triglicéridos se reducen tras ejercicio durante más de 72 horas y los niveles de colesterol HDL, también de forma transito- ria, se incrementan por el ejercicio. El ejercicio también reduce de forma aguda la presión arterial sistólica y este efecto puede persistir durante más de 12 horas. La práctica de ejercicio tam- bién tiene efectos favorables agudos sobre la homeostasis de la glucosa. Estos efectos agudos aportan soporte adicional para las recomendaciones en la práctica de ejercicio de moderada inten- sidad la mayoría, si no todos, los días de la semana. Metabolismo lipoproteico Diversos estudios avalan el efecto beneficioso de la práctica del ejercicio sobre el metabolismo lipídico. En un metanálisis de 52 estudios con entrenamiento físico de más de 12 semanas de du- ración que incluye 4.700 individuos, se demostró un incremento del colesterol HDL (4,6%) y una disminución en los niveles de trigli- céridos y colesterol LDL de un 3,7 y 5%, respectivamente. En gene- ral, se ha podido determinar una disminución de las concentracio- nes de colesterol LDL (1-5%) y triglicéridos (1-4%) con incremento en los niveles de colesterol HDL (3-5%) en ambos sexos. El incremento del colesterol HDL asociado al ejercicio se co- rrelaciona estrechamente con cambios en el peso corporal. Además, este incremento puede variar en función de la intensi- dad y tipo de actividad física en ambos sexos. Algunos, aunque 2903 BENEFICIS EJERCICI.indd 29 6/2/06 09:57:16
  • 40. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio no todos los estudios, han encontrado diferencias en cuanto al beneficio que el ejercicio produce sobre el perfi l lipoproteico en función del sexo. Así, el efecto del aumento de los niveles de colesterol HDL es más pronunciado en varones. Además de estos efectos sobre el perfi l lipoproteico desde el punto de vista de los factores de riesgo clásicos, también se han observado modificaciones en los niveles de lipoproteína(a), que se reducen, así como modificaciones cualitativas favorables en las partículas LDL. Estos efectos beneficiosos también se obtienen en individuos con cardiopatía isquémica establecida. Se han documentado, en este sentido, un incremento en los niveles de colesterol HDL y una disminución de triglicéridos, así como reducción en los niveles de colesterol total y niveles de colesterol LDL. Por otra parte, el ejercicio regular en individuos con sobrepe- so de ambos sexos aumenta el efecto beneficioso sobre los nive- les de lipoproteínas de una dieta pobre en grasas saturadas y pobre en colesterol. Así, el ejercicio, junto con la pérdida de peso, puede disminuir las concentraciones de colesterol LDL y limitar la reducción de colesterol HDL que ocurre tras una re- ducción en grasa saturada de la dieta. Además, la realización de ejercicio físico de resistencia tiene efectos beneficiosos sobre la distribución del tejido adiposo y este hecho tiene relevancia en la reducción del riesgo cardiovascular. Los mecanismos mediante los cuales el ejercicio ejerce un efecto beneficioso sobre el metabolismo lipoproteico no son del todo conocidos. Sin embargo, parece que el ejercicio incremen- ta la actividad de la lipoproteinlipasa, lo que favorece la lipóli- sis de los triglicéridos ricos en lipoproteínas como paso inicial para la elevación de los niveles de colesterol HDL. Secundaria- 3003 BENEFICIS EJERCICI.indd 30 6/2/06 09:57:16
  • 41. Beneficios del ejercicio. El ejercicio como elemento terapéutico mente, la reducción de la actividad de la lipasa hepática, que cataliza la conversión de las partículas HDL2 a HDL3, retrasa el catabolismo de las HDL2 que son más cardioprotectivas. Hipertensión arterial La relación entre el ejercicio físico y la incidencia de hiperten- sión arterial (HTA) ha sido observada en diferentes poblacio- nes, con una asociación inversa entre la práctica de ejercicio físico y el riesgo de desarrollo futuro de hipertensión arterial. Esta asociación no es tan evidente en el sexo femenino. El ejercicio físico tiene un efecto independiente sobre la re- ducción de las cifras tensionales, con una disminución de 8-10 mmHg tanto en presión arterial sistólica como diastólica. Al menos 44 ensayos con 2.674 individuos han avalado el efecto del ejercicio sobre la presión arterial de reposo o basal, con una reducción media en presión arterial sistólica (PAS) y presión arterial diastólica (PAD) de 3,4 y 2,4 mmHg, respectivamente. Un determinante del efecto del ejercicio es la presión arterial basal con reducciones de 7,4 y 5,8 mmHg, respectivamente, en PAS y PAD en hipertensos. Esto sugiere que el ejercicio puede ser la única terapia requerida en algunos individuos con HTA leve. Sin embargo, este efecto sobre la presión arterial no se correlaciona con factores como frecuencia, duración o intensi- dad del ejercicio. Asimismo, se ha registrado una disminución significativa y temprana en la hipertrofia ventricular izquierda a las 16 semanas de comienzo de ejercicio físico. Los mecanismos potenciales mediante los cuales el ejercicio físico contribuye a este efecto beneficioso sobre la presión arte- rial están mediados por la reducción de la resistencia vascular periférica (RVP). Así, pequeños cambios en el diámetro de la luz vascular tendrían un gran impacto en la resistencia vascu- lar. La reducción de RVP tras ejercicio físico se debe tanto a una adaptación neurohumoral como estructural, así como a una 3103 BENEFICIS EJERCICI.indd 31 6/2/06 09:57:16
  • 42. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio respuesta vascular alterada a estímulos vasoactivos. El aumen- to de la actividad del sistema nervioso simpático (SNS) es una de las características en la HTA esencial con una mayor libera- ción de norepinefrina que provoca vasoconstricción e incre- mento de RVP secundariamente. La reducción plasmática de los niveles de norepinefrina tras entrenamiento físico ha sido observada en algunos estudios. Por otra parte, la hiperactivi- dad del SNS se ha asociado con un incremento en el grosor de la pared vascular, por lo que la práctica del ejercicio físico pue- de desempeñar un papel como medida preventiva sobre la re- modelación vascular que se asocia a la HTA. Numerosos estu- dios transversales y longitudinales avalan los cambios en las estructuras vasculares que ocurren en el músculo en respuesta al entrenamiento físico. Estos cambios incluyen no sólo remo- delación vascular (incremento longitud y del diámetro) sobre vasos ya existentes sino, además, fenómenos de angiogénesis. Con respecto al sistema renina-angiotensina, la evidencia actual sugiere que el efecto antihipertensivo del ejercicio poco tiene que ver con él. Se ha observado en normotensos una reducción en los niveles de renina y angiotensina II tras ejercicio que, sin embargo, no se ha registrado de forma consistente en individuos con HTA. El efecto antihipertensivo del entrenamiento físico se asocia a algunos factores genéticos, y algunos autores sugieren que dichos factores influyen hasta en un 17% en la reducción de la presión arterial de reposo. De forma global, sin embargo, este efecto es pequeño dado que probablemente existen interaccio- nes entre múltiples loci y factores ambientales no conocidos. Resistencia a la insulina, metabolismo hidrocarbonado y diabetes mellitus Existen factores genéticos y ambientales implicados en la etio- logía de la diabetes mellitus tipo 2. Entre estos últimos están la obesidad y la distribución de la grasa corporal, específicamente 3203 BENEFICIS EJERCICI.indd 32 6/2/06 09:57:17
  • 43. Beneficios del ejercicio. El ejercicio como elemento terapéutico la distribución de la grasa intrabdominal. Si se actúa sobre la inactividad física y la dieta mediante una modificación del esti- lo de vida, se está interviniendo, por tanto, sobre el desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2. Por otra parte, también se sabe que la diabetes tipo 2 es una enfermedad dinámica en la que los pacientes frecuentemente se hacen insulinopénicos, dado que su fisiopatología incluye defectos tanto en la acción de la insu- lina (resistencia a la insulina) como en su secreción (déficit de insulina). El defecto en la acción de la insulina o insulinorresis- tencia puede ser genético o adquirido, como sucede en situacio- nes de obesidad abdominal. Además, la hiperglucemia crónica y el incremento de los ácidos grasos libres pueden contribuir a la resistencia a la insulina. Se sabe que el ejercicio mejora la sensibilidad a la insulina traduciéndose en una modalidad de tratamiento. Uno de los efectos agudos del ejercicio en la diabetes mellitus tipo 2 es la disminución de la glucemia, actuando de forma si- nérgica con la insulina en los tejidos sensibles a ésta. La mayo- ría de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 obesos muestra una disminución de los niveles de glucemia tras el ejercicio físi- co correlacionada con su duración e intensidad, así como con la glucemia preejercicio. Esta reducción en los niveles de gluce- mia se atribuye a la disminución en la producción hepática de glucosa con un incremento paralelo de su consumo por parte del músculo esquelético. La disminución de la producción hepá- tica de glucosa se debe a un mecanismo de feed-back negativo asociado a niveles mantenidos de insulina durante el ejercicio y a niveles elevados de glucemia antes del ejercicio. Este efecto reductor de la glucemia es, además, mantenido tras un ejercicio de mediana intensidad. Durante ejercicios de corta duración y de alta intensidad, las glucemias sanguíneas frecuentemente se incrementan en obesos con diabetes mellitus tipo 2 que tienen hiperinsulinemia y permanecen así hasta 1 h después del ejerci- cio debido al incremento de hormonas contrarreguladoras. 3303 BENEFICIS EJERCICI.indd 33 6/2/06 09:57:17
  • 44. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio Sin embargo, la respuesta al ejercicio de los niveles de gluce- mia en individuos delgados con diabetes mellitus tipo 2 es varia- ble y no tan predecible como en los obesos. Su causa reside tanto en un defecto en el mecanismo glucorregulador no pancreático como en una afectación del mecanismo de feed-back antes men- cionado. Numerosos estudios han mostrado que el ejercicio incrementa la sensibilidad a la insulina a nivel esplácnico y periférico en in- dividuos con diabetes mellitus tipo 2 y que persiste 12-24 horas tras éste. Y es que la captación de glucosa mediada por insulina ocurre primariamente en el músculo esquelético y está relacio- nada directamente con la masa muscular e inversamente con la masa grasa. Sin embargo, el efecto de una sesión de ejercicio ais- lada sobre la acción de la insulina se pierde a los pocos días y tiene escaso beneficio en la diabetes mellitus tipo 2. Por lo tanto, las recomendaciones para disminuir la resistencia a la insulina en diabetes mellitus tipo 2 son la actividad física regular realiza- da con una intensidad baja-moderada. Además, el ejercicio físico reduce la hiperglucemia pospran- dial, y con relación al efecto sobre el control glucémico se ha evidenciado en un metanálisis de nueve estudios una disminu- ción de la hemoglobina glucosilada (HbA1C) del 0,5-1%, con cam- bios favorables también en la tolerancia a la glucosa. En estos estudios, los periodos de entrenamiento variaron entre seis se- manas y 12 meses, pero la mejora en la tolerancia a la glucosa se observó en estadios tan precoces como tras siete días conse- cutivos de entrenamiento. Estos cambios beneficiosos general- mente se deterioran a las 72 horas del último ejercicio en la diabetes mellitus tipo 2 y son un reflejo del último ejercicio rea- lizado individualmente más que del nivel de entrenamiento. En la diabetes mellitus tipo 2 existe un incremento de los fac- tores de riesgo cardiovascular como HTA y dislipemia. La hi- 3403 BENEFICIS EJERCICI.indd 34 6/2/06 09:57:18
  • 45. Beneficios del ejercicio. El ejercicio como elemento terapéutico pertensión arterial es un factor de riesgo cardiovascular que ocurre hasta en un 60% de los afectados de diabetes mellitus tipo 2. Algunos estudios, aunque no todos, han evidenciado una disminución de la presión arterial en individuos con diabetes mellitus tipo 2 con la práctica del ejercicio físico. Asimismo, la práctica del ejercicio en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 se ha relacionado con un perfi l lipídico menos aterogénico, traducible en un efecto beneficioso sobre mortali- dad cardiovascular. Diversos ensayos han demostrado una dis- minución en los niveles de triglicéridos, colesterol total y co- ciente colesterol HDL/colesterol total, mientras que otros estu- dios no han encontrado cambios. Algunos datos sugieren que este efecto reductor favorable sobre triglicéridos y colesterol total en diabéticos tipo 2 se alcanza mejor mediante pérdida ponderal, aunque los cambios inducidos en los lípidos mediante el ejercicio son independientes del peso corporal. Estos cam- bios sobre lipoproteínas producidos por el ejercicio también dependen de la intensidad, duración y frecuencia del ejercicio. De forma adicional, otro de los efectos observados tras la práctica de ejercicio y que contribuye a la disminución del ries- go cardiovascular en estos pacientes es su acción sobre los me- canismos de lesión endotelial implicados en la patogénesis de la arteriosclerosis. En este sentido, se ha descrito una disminu- ción de marcadores como la trombomodulina. Se ha demostrado una correlación inversa entre la actividad física y la mortalidad por cualquier causa. Este hecho tiene también importancia en la diabetes mellitus tipo 2 con eviden- cias de una relación entre el ejercicio, la mortalidad y el control glucémico. Aunque el riesgo de muerte se incrementa con un estatus glucémico menos favorable, el efecto adverso de la hi- perglucemia sobre la mortalidad parece que se reduce con una mejoría del estado físico. 3503 BENEFICIS EJERCICI.indd 35 6/2/06 09:57:18
  • 46. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio El ejercicio y la dieta son los pilares fundamentales en el trata- miento de la diabetes mellitus tipo 2, siendo su combinación más efectiva que su uso aislado para mantener una pérdida de peso adecuada y una mejoría del control metabólico. La pérdida pon- deral conduce a una disminución en la resistencia a la insulina y puede ser más beneficiosa en la progresión de la diabetes melli- tus tipo 2 cuando la secreción de insulina aún es adecuada. El ejercicio también está implicado en los cambios en la distribu- ción de la grasa corporal. La pérdida de la grasa visceral es uno de los beneficios del ejercicio que implica una mejoría en los índices metabólicos. Además, se sabe que la obesidad abdominal es un fac- tor de riesgo cardiovascular y de desarrollo de diabetes mellitus tipo 2. Sin embargo, en el contexto de la diabetes mellitus tipo 2 este beneficio puede ser difícil de alcanzar, dado que, para mejorar el peso y la composición corporal, el ejercicio regular debe tener una intensidad moderada (50% frecuencia cardiaca máxima) con una frecuencia de cinco veces o más por semana en sesiones de aproxi- madamente una hora y mantenida durante un periodo prolongado. El impacto de la diabetes sobre el estilo de vida y la salud y los ajustes psicológicos que se requieren pueden tener consecuencias en la salud psicológica y en el control glucémico. Existen efectos psicológicos favorables del ejercicio regular en la diabetes mellitus tipo 2: una menor activación del sistema nervioso simpático al es- trés cognitivo con una reducción favorable de la puntuación en es- calas de depresión, mejora de la autoestima y reducción de las alte- raciones emocionales asociadas a episodios vitales estresantes. Este beneficio de tipo psicológico puede facilitar que el pa- ciente acepte más facilmente los cambios dietéticos. Dada la influencia favorable que esto puede tener sobre el control glucé- mico, debe aconsejarse la práctica de ejercicio regular para conseguir una reducción de estrés y un aumento del bienestar psicológico y de calidad de vida en dicha población. 3603 BENEFICIS EJERCICI.indd 36 6/2/06 09:57:18
  • 47. Beneficios del ejercicio. El ejercicio como elemento terapéutico La relación entre actividad física y posible prevención de la diabe- tes mellitus tipo 2 se sustenta en la observación de que el abandono de estilos de vida más tradicionales en determinados grupos socia- les con una mayor actividad física ha supuesto un aumento de la prevalencia de diabetes. Esta observación también se confirma por el incremento de la prevalencia de diabetes en grupos que han emi- grado o que viven en un entorno urbano al compararlos con los que permanecen en el entorno rural. Estudios transversales y epidemiológicos retrospectivos también han avalado una relación directa entre la actividad física y la toleran- cia a la glucosa en determinadas poblaciones. Así, en individuos sin diabetes, los niveles de glucosa y de insulinemia son significativa- mente mayores en aquellos más inactivos. Además, diversos estu- dios prospectivos ya han demostrado una relación entre la aparición de diabetes mellitus tipo 2 y unos hábitos de vida más sedentarios. Por otra parte, también se ha demostrado el efecto que el ejer- cicio físico y la pérdida de peso ejercen sobre la prevención de diabetes mellitus tipo 2. Así, en el estudio Diabetes Prevention Program (DPP), 3.234 individuos con intolerancia a la glucosa de más de 25 años fueron asignados de forma aleatorizada a modifi- caciones en el estilo de vida que incluían ejercicio físico (>150 minutos/semana de moderada intensidad), metformina o place- bo. Tras 2,8 años de seguimiento, la incidencia de diabetes fue de 4,8, 7,8 y 11 casos/100 persona-año en estos tres grupos con una disminución de un 58% en la aparición de diabetes a los 2,8 años entre los individuos asignados a intervención sobre estilo de vida. Esta intervención supuso una pérdida ponderal media de 4 kg y un incremento (8-MET-h/semana) en la actividad física, sien- do esta intervención más potente que el uso de metformina, que redujo la aparición de diabetes mellitus tipo 2 en un 31%. El ejercicio físico fue también una de las estrategias de inter- vención para la prevención de diabetes en el estudio sueco de 3703 BENEFICIS EJERCICI.indd 37 6/2/06 09:57:19
  • 48. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio Malmö realizado en varones entre 47-49 años. Entre aquellos que presentaban una intolerancia a la glucosa al inicio, al me- nos el doble desarrolló diabetes a los seis años de seguimiento si no habían participado en el programa de tratamiento. Una de las limitaciones de este estudio es que los participantes no fue- ron asignados de forma aleatoria a los grupos de intervención terapéutica. A los 12 años de seguimiento, la mortalidad total fue de un 6,5/1.000 personas-año en el grupo de intervención frente a un 14/1.000 personas-año en el grupo control. En esta misma línea destaca el estudio de seis años de dura- ción realizado en China. Al comienzo del estudio, 577 individuos con intolerancia a la glucosa fueron identificados mediante cri- bado y distribuidos de forma aleatoria a uno de los cuatro grupos de tratamiento: ejercicio, dieta, dieta y ejercicio, grupo control. La incidencia cumulativa de diabetes a los seis años fue significa- tivamente menor en los grupos de intervención con ejercicio en comparación con el grupo control (ejercicio= 41%; ejercicio y die- ta= 46%; dieta= 44%; control= 68%). Esta diferencia mantuvo su significación incluso tras el ajuste por diferencias al inicio en el índice de masa corporal y glucemia basal. Algunas evidencias, también acerca de la efectividad de la in- tervención sobre el estilo de vida, derivan de otro estudio aleato- rizado, el Finnish Diabetes Prevention Study, en el que la inciden- cia cumulativa de diabetes fue del 11% en el grupo de interven- ción y de 23% en el grupo control. En el grupo de intervención terapéutica se realizaron cambios dietéticos y la práctica de ejer- cicio físico (mínimo 30 minutos al día y de moderada intensidad) con un objetivo de pérdida ponderal de al menos el 5%. La reducción relativa del riesgo tanto en DPP como en el estu- dio de Tuomilehto fue la misma, de un 58%. Por lo tanto, existe una evidencia fi rme y consistente acerca de que los programas terapéuticos que incluyen un incremento de la actividad física y 3803 BENEFICIS EJERCICI.indd 38 6/2/06 09:57:19
  • 49. Beneficios del ejercicio. El ejercicio como elemento terapéutico una pérdida moderada de peso reducen la incidencia de diabe- tes mellitus tipo 2 en individuos con intolerancia a la glucosa. En contraste a lo que sucede en la diabetes mellitus tipo 2, no existen evidencias convincentes acerca de la mejoría del control glucémico con el ejercicio en la diabetes mellitus tipo 1. Este he- cho se debe presumiblemente a una menor importancia de la resis- tencia a la insulina en la fisiopatología de esta última. Sin embargo, con la práctica de ejercicio físico se puede obtener un mismo con- trol glucémico, aunque con menos dosis de insulina con efectos favorables añadidos sobre hipertensión arterial y otros factores de riesgo cardiovascular, además de los de carácter psicológico. Obesidad El ejercicio físico es una importante terapia coadyuvante a la die- ta para el alcance y mantenimiento de la pérdida ponderal. Pare- ce ser efectivo en el mantenimiento a largo plazo de la pérdida ponderal y es uno de los más potentes factores pronósticos de control del peso a largo plazo. La mayoría de los estudios contro- lados muestra sólo una modesta reducción ponderal (2-3 kg) en el grupo asignado al ejercicio. Cuando se añade la dieta a la es- trategia terapéutica, la pérdida ponderal media es de 8,5 kg. Por otra parte, la composición corporal y la distribución de la grasa están muy relacionadas con la mortalidad cardiovascular y pueden mejorar con la práctica de ejercicio físico. Los indivi- duos de ambos sexos físicamente activos tienen un cociente cintura/cadera más favorable que los individuos sedentarios. Sistema fibrinolítico Existen evidencias acerca del posible efecto beneficioso del ejer- cicio sobre el sistema fibrinolítico con una mejoría en determina- dos parámetros hemostáticos asociados a trombosis. Así, la práctica de ejercicios de resistencia durante más de seis meses en población de edad avanzada se ha correlacionado con una dis- 3903 BENEFICIS EJERCICI.indd 39 6/2/06 09:57:20
  • 50. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio minución en los niveles de fibrinógeno (13%), un aumento del ac- tivador tisular del plasminógeno y una reducción del PAI-1. La práctica de ejercicio de moderada intensidad durante ocho semanas en varones también redujo la adhesión plaquetaria, tanto en reposo como tras ejercicio, en comparación con con- troles con un retorno a los valores basales a las 12 semanas. También se ha documentado una correlación inversa entre el ejercicio y la viscosidad plasmática en un estudio observacio- nal con 3.522 individuos. Otros estudios han demostrado un efecto favorable sobre enzimas fibrinolíticas en jóvenes y en pa- cientes tras infarto agudo de miocardio. Hábito tabáquico Al menos ocho estudios han examinado el efecto adyuvante del ejercicio sobre el abandono del hábito tabáquico, aunque la ma- yoría de los estudios son pequeños y los resultados no están su- jetos a un metanálisis comparativo. Existen resultados que ava- lan un 11,9% de abstinencia al año entre los individuos sometidos a un programa de ejercicio frente a un 5,4% en el grupo control. Estos datos, aunque preliminares, parecen indicar que la activi- dad física facilita el abandono del hábito tabáquico a largo plazo mediante el incremento de la tasa de deshabituación inicial. Beneficios en grupos de edad avanzada El desarrollo y mantenimiento de la resistencia aeróbica, fle- xibilidad en las articulaciones y fuerza muscular son factores importantes si se considera la práctica de ejercicio en grupos de edad avanzada. Individuos de ambos sexos, en estos grupos de edad, muestran una mejoría comparable en programas de ejer- cicio cuando su cumplimiento es elevado. Además, la práctica de ejercicio físico tanto aeróbico como de resistencia puede prolongar su autonomía a más largo plazo en actividades coti- dianas. La práctica de ejercicio físico de resistencia aislado tie- 4003 BENEFICIS EJERCICI.indd 40 6/2/06 09:57:20
  • 51. Beneficios del ejercicio. El ejercicio como elemento terapéutico ne solamente un efecto moderado sobre factores de riesgo car- diovascular en comparación con el ejercicio aeróbico, pero aporta efectos beneficiosos sobre el metabolismo hidrocarbo- nado mediante el desarrollo y mantenimiento de la masa mus- cular y por su efecto sobre el metabolismo basal. Así, la prácti- ca de ejercicio físico en este grupo de población se recomienda de forma sistemática por su efecto favorable sobre la fuerza y masa muscular, densidad mineral ósea, capacidad funcional, así como por la prevención y rehabilitación de problemas mus- culosqueléticos. La práctica de ejercicio en grupos de edad avanzada es tan segura como beneficiosa en la mejora de la fle- xibilidad y la calidad de vida. Beneficios psicológicos Además de los beneficios físicos del ejercicio, la práctica de ejer- cicio físico aeróbico de corta y larga duración se asocia con una mejoría en varios índices funcionales psicológicos. Estudios transversales revelan que, comparados con individuos sedenta- rios, las personas activas presentan mejores resultados en esca- las de función cognitiva, demuestran una respuesta cardiovascu- lar reducida al estrés y menos síntomas de ansiedad y depresión. En individuos que incrementan sus niveles de actividad física no se aprecia un mayor riesgo de depresión en relación con aquellos que ya eran activos. Sin embargo, quienes eran activos y se hicie- ron inactivos presentan 1,5 veces más riesgo de depresión. El ejercicio reduce la depresión en hombres sanos de edad avanzada, en individuos con enfermedad cardiaca y depresión mayor. El ejercicio también mejora la autoconfianza y autoesti- ma, atenúa las respuestas cardiovascular y neurohumorales al estrés mental y reduce algunos tipos de comportamiento. Aunque el ejercicio generalmente no ha demostrado mejorar las funciones cognitivas, periodos cortos de ejercicio pueden tener a corto plazo efectos favorables. 4103 BENEFICIS EJERCICI.indd 41 6/2/06 09:57:21
  • 52. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio Beneficios económicos Los beneficios económicos que la práctica del ejercicio físico puede tener sobre la salud son sustanciales y pueden implicar una reduc- ción anual de los costes médicos directos con potenciales ahorros si se aplican a toda la población. Este beneficio ha de ser también con- siderado en la relación coste-beneficio de la rehabilitación cardiaca. Bibliografía Eyre H, Kahn R, Robertson RM, FAHA and the ACS/ADA/AHA Collabora- tive Writing Committee. Preventing cancer, cardiovascular disease, and diabetes: a common agenda for the American Cancer Society, the Ameri- can Diabetes Association, and the American Heart Association. CA Can- cer J Clin. 2004; 54(4): 190-207. Folkins CH, Sime WE. Physical fitness training and mental health. Am J Psychol. 1981; 36: 373-389. Katzmarzyk PT, Janssen I. The economic costs associated with physical inactivity and obesity in Canada: an update. Can J Appl Physiol. 2004; 29(1): 90-115. Knowler WC, Barret-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walk- er EA, Nathan DM, Diabetes Prevention Program Research Group. Re- duction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002; 346: 393-403. Kraus WE et al. Effects of the amount and intensity of exercise on plasma lipoproteins. N Engl J Med. 2002; 347(19): 1.483-1.492. Shephard RJ, Balady GJ. Exercise as cardiovascular therapy. Circulation. 1999; 99(7): 963-972. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman D, Castañeda-Sceppa C. Physical activi- ty/exercise and type 2 diabetes. Diabetes Care. 2004; 27(19): 2.518-2.539. Stratton JR et al. Effects of physical conditioning on fibrinolitic variables and fibrinogen in young and old healthy adults. Circulation. 1991; 83: 1.692-1.697. Thompson PD, et al. Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease. Circulation. 2003; 107(24): 3.109-3.116. Ussher MH, West R, Taylor AH, McEwen A. Exercise interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3):CD002295 4203 BENEFICIS EJERCICI.indd 42 6/2/06 09:57:21
  • 53. Prescripción del ejercicio. Evaluación clínica médico-deportiva C. Comellas A. Gutiérrez Introducción En la promoción de la salud, la actividad física o ejercicio físico es una de las medidas que contribuyen en gran medida a mejorar la esperanza y la calidad de vida de la población. El modo de vida actual ha llevado a una existencia cada vez más sedentaria. Niveles moderados de ejercicio físico producen beneficios considerables, los médicos de atención primaria tienen el deber de informar a sus pacientes y aconsejar y prescribir ejercicio físico de forma adecuada. La prescripción de ejercicio físico no es igual en todos los grupos de pacientes, dependerá de la edad, del sexo, de las preferencias y enfermedades de base existentes. La diabetes es una de las afec- ciones que pueden beneficiarse de una actividad física adecuada. El objetivo de este apartado es constituir un instrumento vá- lido para los profesionales que se interesen en el tema de activi- dad física y salud. Evaluación médico-deportiva previa al ejercicio Es importante realizar una valoración médica antes de iniciar el programa, así como una apropiada revisión médico-deportiva. 4304 PRESCRIPCION.indd 43 6/2/06 10:01:36
  • 54. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio ¿Por qué la evaluación médica? • Para saber si existe cualquier enfermedad que pueda mani- festarse o agravarse con el ejercicio. Hay personas que corren un alto riesgo al hacer ejercicio físico y deben limitarse a prac- ticarlo únicamente con supervisión médica. • La información obtenida en una evaluación médica puede usarse para desarrollar la planificación y programación del ejercicio y las posibilidades de rendimiento. • Para la prevención de lesiones a nivel musculosquelético. Aunque una evaluación médica global es útil y deseable antes de la programación de ejercicios para todo el mundo, ésta es impres- cindible para las personas de alto riesgo de enfermedades corona- rias o de síntomas de trastornos cardiopulmonares o metabólicos, en hombres mayores de 40 años y mujeres mayores de 50. Factores principales de riesgo coronario A continuación, se enumeran los principales factores de riesgo co- ronario, según los datos del American College of Sports Medicine. • Diagnóstico de hipertensión o presión arterial sistólica su- perior a 160 o diastólica superior a 90 mmHg, o con medicación antihipertensiva. • Colesterol sérico superior a 6,20 mmol/L (superior a 240 mg/dL). • Fumador. • Diabetes mellitus. • Historia familiar de enfermedades coronarias o de otras enfermedades ateroscleróticas en padres o en hermanos antes de los 55 años. 4404 PRESCRIPCION.indd 44 6/2/06 10:01:37
  • 55. Prescripción del ejercicio. Evaluación clínica médico-deportiva. Sistemática de un examen médico-deportivo previo Historia clínica La realización de la historia clínica debe ser exhaustiva y deta- llada, y recabar los siguientes datos. • Antecedentes familiares de interés: se debe indagar funda- mentalmente sobre enfermedades coronarias, muerte súbita, diabetes y alteraciones lipídicas. • Antecedentes patológicos personales: es preciso recabar información sobre las enfermedades padecidas y las actuales, in- gresos hospitalarios, intervenciones quirúrgicas y medicaciones. • Alergias. • Hábitos tóxicos: alcohol, tabaco, otros… • Alimentación: número de tomas al día, tipos de alimentos, cantidad de agua. • Ritmo sueño/vigilia: horas de sueño, turno laboral, insomnio. • Historial deportivo: deporte, nivel deportivo, ritmo de com- peticiones, número de horas de dedicación semanal, intensidad del entrenamiento. • Historial laboral: tipo de trabajo (activo, sedentario), sus- tancias tóxicas. • En mujeres: edad de la primera menstruación, cantidad de pérdidas mensuales, días entre ciclos, días de pérdidas, dolor. En deportistas mayores, edad de la menopausia. • Preguntas guía: – ¿Cuándo se le ha efectuado la última analítica? 4504 PRESCRIPCION.indd 45 6/2/06 10:01:37
  • 56. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio – ¿Ha tenido sensación de fatiga, edemas en las extremida- des inferiores, tos persistente, hiperreactividad bronquial, asma de esfuerzo, disnea nocturna, taquicardia ante pequeños esfuerzos…? – ¿Algún médico le ha diagnosticado un problema cardiaco? ¿Ha notado dolor en el pecho al realizar algún esfuerzo o en reposo durante el último mes? – ¿Ha perdido el conocimiento o el equilibrio por sentirse ma- reado? – ¿Padece alguna alergias cutáneas o respiratorias? – ¿Ha sufrido fracturas, artrosis, dolor articular inespecífico, osteoporosis…? Cineantropometría. Estudio de la composición corporal Se trata de una serie de medidas protocolizadas que sirven para determinar unos parámetros que, al compararlas con el resto de la población, pueden ayudar al conocimiento de las caracte- rísticas físicas de los deportistas. • El índice de masa corporal diagnosticará un bajo peso en relación con la talla, sobrepeso o un grado de obesidad. Detecta estados de malnutrición, sobrealimentación o trastornos de conducta alimentaria. • Relación peso-talla según la edad, talla superior a la nor- mal, igual o inferior. • Composición corporal: más que la relación peso-talla, en los deportistas proporciona una mejor información la composi- ción corporal, que permite valorar el porcentaje de grasa, el muscular y el óseo. Lo ideal es un porcentaje graso pequeño y uno bueno muscular. Esto informará de la constitución del indi- viduo o somatotipo, si su constitución es predominantemente mesomórfica, ectomórfica o endomórfica. 4604 PRESCRIPCION.indd 46 6/2/06 10:01:38
  • 57. Prescripción del ejercicio. Evaluación clínica médico-deportiva. Los resultados obtenidos en el estudio se pueden comparar con la constitución de los deportistas del mismo deporte, lo que permite el consejo deportivo considerando su constitución y el deporte escogido. La cineantropometría no es un estudio imprescindible para el deportista recreativo, pero sí que resulta estimulante en las revi- siones posteriores poder valorar los cambios en su constitución. Dinamometría – Estudio de la fuerza, extremidades superiores, columna y extremidades inferiores. – Fuerza explosiva, fuerza de resistencia. – Hay multitud de programas, de protocolos y de aparatos di- namométricos. Para deportistas de competición, se suele utili- zar la plataforma de fuerzas tipo test de Bosco. Espirometría basal Se trata de una prueba de valoración funcional respiratoria, que mide los flujos y volúmenes respiratorios. Se ha de realizar siste- máticamente a todos los deportistas, ya que patrones restrictivos en un 20% respecto a los valores de referencia hacen necesario un estudio de hiperactividad bronquial ante el esfuerzo. En estos casos, se hará la prueba de esfuerzo con analizador de gases, con espirometría previa y postesfuerzo a 5, 10 y 20 minutos, valorando si aumenta la restricción de los parámetros ventilatorios. Si es positivo, será necesaria una nueva prueba con broncodilatadores, para determinar el grado de patología y orientación diagnóstica. Electrocardiograma en reposo – Frecuencia cardiaca, intervalo PR, QRS y QT. – Morfología de la P del complejo QRS y onda T. – Determinación del eje cardiaco. 4704 PRESCRIPCION.indd 47 6/2/06 10:01:38
  • 58. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio Hay anomalías electrocardiográficas, control del ritmo, blo- queos y lesiones isquémicas que contraindican la realización de la prueba de esfuerzo. Exploración por aparatos y sistemas Aparato cardiocirculatorio – Control tensional, una presión arterial superior a 200 mmHg/ 120 ya contraindica la práctica de la prueba de esfuerzo. – Frecuencia cardiaca en reposo, normal, bradicardia, taqui- cardia. – Auscultación cardiaca, control del ritmo, soplos, latidos anormales, una arritmia ventricular no controlada es una con- traindicación absoluta para realizar la prueba de esfuerzo. – Pulsos periféricos. – Valoración del retorno venoso, presencia de insuficiencia vascular extremidades inferiores o varices. Electrocardiogra- ma en reposo ya comentado. Aparato respiratorio – Auscultación pulmonar (frecuencia respiratoria). – Control vías respiratorias, buena permeabilidad nasal, des- viaciones del tabique nasal. – Control caja torácica, tórax en quilla, tórax escabatum, ín- dice de movilidad torácica, superior e inferior o diafragmática. – Espirometría en reposo ya comentada. Aparato digestivo – Palpación abdominal, control de masas o visceromegalias. Valorar la presencia de hernias. Palpación de ganglios linfáticos – Presencia de adenopatías o adenitis. Examen neurológico – Sensibilidad, zonas de anestesia o hiperestesia. 4804 PRESCRIPCION.indd 48 6/2/06 10:01:38
  • 59. Prescripción del ejercicio. Evaluación clínica médico-deportiva. – Reflejos, hiporreflexia, hiperreflexia, abolición de re- flejos. – Fuerza y tono muscular, amiotrofia, hipertrofia, espas- ticidad. Funciones sensoriales – Trastornos de visión, conjuntivitis. – Trastornos de audición, sordera, hipoacusia. Piel – Micosis, pie de atleta, acné. – Eccemas, atopia, eritemas, dermatitis, etc. Estudio otorrinolaringológico – Rinitis, sinusitis, otitis, amigdalitis. Exploración dental – Estructuración dentaria, caries. Estudio del aparato locomotor Flexibilidad – Buscar desequilibrios musculares, músculos que tienen ten- dencia al acortamiento, isquiotibiales, gemelos, paravertebrales, recto anterior del cuádriceps, extensores de muñeca, extensores de los dedos de los pies. – Hiperlaxitud. Fuerza muscular – Musculatura débil, frecuentemente los abdominales y el vasto interno del cuádriceps. – Contracturas. Movilidad articular – Control comparativo bilateral de las articulaciones. 4904 PRESCRIPCION.indd 49 6/2/06 10:01:39
  • 60. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio Columna vertebral – En bipedestación: control pélvico, si hay disimetrías de ex- tremidades inferiores. – Desviaciones, actitud postural escoliótica, escoliosis, hi- perlordosis, hipercifosis. Cadera – Eje normal o coxa vara, coxa valga. Anomalía rotacional de extremidades inferiores. Rodilla – Eje normal, genu varo, genu valgo, genu recurvatum, genu flexum. Pies – Las callosidades, si las hay, pueden proporcionar una im- portante información del apoyo plantar, así como también el calzado usado. – Podoscopio o control dinámico plantar, plataforma de fuerzas. Realización de la prueba de esfuerzo: ergometría – Valoración funcional de la capacidad de trabajo físico y de las variables fisiológicas de potencia y resistencia. – Los objetivos son valorar la aptitud para el ejercicio, la res- puesta cardiorrespiratoria individual al ejercicio y el rendi- miento, y detectar problemas en la respuesta al esfuerzo. Esta- blecer un diagnóstico funcional. – Es necesario que el deportista esté en todo momento moni- torizado para valorar el trazado electrocardiográfico en ejerci- cio y en la fase de recuperación. – La prueba de esfuerzo consiste en la administración de cargas progresivas de trabajo con intensidades crecientes que se aplicarán hasta alcanzar el nivel submáximo del ren- dimiento. 5004 PRESCRIPCION.indd 50 6/2/06 10:01:39
  • 61. Prescripción del ejercicio. Evaluación clínica médico-deportiva. – El protocolo del test elegido es necesario que sea el indica- do para su nivel deportivo, deporte que practica y edad. – Ha de ser un protocolo estándar que se pueda repetir en diferentes ocasiones, que tenga fiabilidad y validez. Tiene que respetar los derechos del deportista y que pueda proporcionar una interpretación directa de los resultados. Aplicaciones prácticas Los médicos de familia tienen el deber de «prescribir» activi- dad física, lo que es muy distinto de «aconsejar» actividad físi- ca. La prescripción es más individualizada en función de las características del paciente, profesión y horarios. En el documento marco para la elaboración del Plan de Salud de Cataluña en 1991, se establece que en el año 2000 todos los profesionales de la salud conocerán la importancia de la prácti- ca de ejercicio físico regular para la salud de la población y que seguramente tendrán que prescribir ejercicio físico a un 50% de sus pacientes. Es importante incorporar en la historia clínica habitual la pregunta sobre el nivel de actividad física; es bueno identificar a los pacientes que no alcancen el nivel, intentar que estos pa- cientes adopten un programa de ejercicio físico regular, ayudar al paciente a escoger el tipo de actividad más eficaz para su sa- lud y establecer objetivos realistas y a corto plazo. No es habitual que el médico de familia pueda realizar una valoración tan exhaustiva como la explicada anteriormente, pero sí que puede servir de pauta de valoración: 1. La historia clínica y preguntas guía es prácticamente la misma que las de valoración de salud, tan sólo hace falta añadir algunos parámetros. 5104 PRESCRIPCION.indd 51 6/2/06 10:01:40
  • 62. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio 2. Espirometría, imprescindible en pacientes con problemas res- piratorios, bronconeumopatías crónicas, asma alérgica, etcétera. 3. Cineantropometría; no es necesario llevar a cabo todas las valoraciones, pero sí que es aconsejable conocer el índice de masa corporal propuesto por la OMS: Peso (kg) Índice de masa corporal = [(Estatura (m)]2 Normal: 18,5-24,9 Obesidad grado 1: 25-29,9 Obesidad grado 2: 30-39,9 Obesidad grado 3: ≥40,0 4. El electrocardiograma es imprescindible en cualquier edad. Existen diferentes opiniones, aunque últimamente se considera en muchos artículos como imprescindible, ya que sirve para identificar a las personas que necesitan una valoración más de- tallada; si hay antecedentes de muerte súbita en un familiar di- recto antes de los 40 años, se aconseja un ecocardiograma. 5. Frecuencia cardiaca y presión arterial. 6. Auscultación cardiaca y respiratoria en reposo, pulsos pe- riféricos. 7. Exploración neurológica, reflejos, tono muscular. 8. Control del aparato locomotor, sobre todo en problemas de columna o de eje de extremidades inferiores. 9. Prueba de esfuerzo, para determinar el comportamiento cardiorrespiratorio durante el ejercicio y la recuperación. 5204 PRESCRIPCION.indd 52 6/2/06 10:01:40
  • 63. Prescripción del ejercicio. Evaluación clínica médico-deportiva. Test de Harvard Se trata de subir y bajar de un taburete de 40 cm para las muje- res, de 50 cm para los hombres y de 35 cm para los niños meno- res de 12 años, siguiendo el ritmo de un metrónomo a 120. Si es posible, debe ser monitorizado, si no lo es, debe utilizar- se pulsímetro. Se valora el índice cardiaco o capacidad cardiaca para hacer ejercicio. Valoraciones previas: presión arterial en reposo y frecuencia cardiaca en reposo. Ejecución de la prueba: subir y bajar del taburete a ritmo del metrónomo durante 3 minutos. Al acabar, parar y sentarse. Valoraciones: presión arterial postejercicio. Frecuencia car- diaca al final, a un minuto de la recuperación y al minuto y medio. La frecuencia cardiaca del minuto y medio se ha de dividir por dos (si es 100 será 50) y a este valor le llamamos P1, que es un valor necesario para el resultado final. La fórmula de este protocolo es: Índice cardiaco= Índice cardiaco: (18.000/5,5 ϫ P1) Los resultados se interpretan según los siguientes datos: Excelente, más de 90. Bueno entre, 80 y 89. Normal entre, 65 y 79. Regular entre, 55 y 64. Bajo, menor de 55. 5304 PRESCRIPCION.indd 53 6/2/06 10:01:40
  • 64. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio Se valora de nuevo la recuperación de la frecuencia cardiaca y la presión arterial. Explicaciones de los resultados Aptitud para la práctica deportiva, deporte más aconsejado se- gún su edad y nivel deportivo, la intensidad más correcta, la duración, la frecuencia y el ritmo de progresión. Las mejoras que se quieren conseguir y en qué ayudarán en las actividades de la vida diaria. Si presenta un resultado bajo, se aconseja una mayor valo- ración con un protocolo tipo Bruce o con cinta ergonómica y con osciloscopio. Hay una serie de patologías de riesgo que, si están asociadas a diabetes, pueden requerir este tipo de prueba de esfuerzo, como son cardiopatías e hipertensión no controlada. Recomendaciones para aumentar el nivel de actividad física 1. Tipo de actividad. Las más aconsejables son las dinámicas, con la participación de grandes grupos musculares, y aeróbicas, es decir, sin déficit de oxígeno (se puede mantener una charla mientras se realizan, como correr despacio, caminar, nadar, bi- cicleta, etc.). 2. Intensidad de ejercicio: debe ser individualizada para cada persona y ha de ser suficiente para proporcionar una mejora, pero sin cansar demasiado (50-60% del consumo máximo de oxígeno). 3. Duración del ejercicio, de 30 y 60 minutos, continuo o inter- mitente. 4. La frecuencia debe ser de 3 a 5 días por semana. 5404 PRESCRIPCION.indd 54 6/2/06 10:01:40
  • 65. Prescripción del ejercicio. Evaluación clínica médico-deportiva. 5. Se ha de programar una progresión correcta según el nivel de cada persona. «Hay un ejercicio físico correcto y aconsejado para cada uno» Cualquier tipo de actividad física ha de estar relacionada con la edad, el sexo, la fisiología y los antecedentes patológicos. A los pacientes afectados de hipertensión arterial, cardiopatías, dia- betes, estrés u osteoporosis, se debe prescribir actividad física regular y pautarla como agente terapéutico. Contraindicaciones para la práctica deportiva 1. Todos los procesos evolutivos malignos. 2. Cardiopatías: insuficiencia ventricular izquierda grave, car- diopatía descompensada, flúter y fibrilación auricular, bloqueo auriculoventricular, extrasístoles lesionales (multifocales, bi- geminismo, R sobre T), taquicardia ventricular, estenosis mi- tral, cardiopatía obstructiva, ángor espontáneo e infartos com- plicados (asistolia, aneurismas, extrasístoles, hipertensión ar- terial). 3. Endocrinología: tetania hipocalcémica. 4. Neurología: miopatías, miastenia, esclerosis lateral amio- trófica, siringomielia. 5. Hematológica: enfermedad de Vaquez, hemopatías malignas. Hay contraindicaciones temporales, como los procesos infec- ciosos, pericarditis, tuberculosis, hipertiroidismo asociado a taquicardias, meningitis, hernia inguinal hasta que se efectúe el tratamiento quirúrgico… 5504 PRESCRIPCION.indd 55 6/2/06 10:01:41
  • 66. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio Posible plantilla de revisión médico-deportiva Datos Nombre personales Fecha de nacimiento Deporte que practica Anamnesis Antecedentes familiares Antecedentes patológicos propios Antecedentes quirúrgicos Medicaciones Hábitos tóxicos Relación sueño/vigilia Antecedentes ginecológicos Peso Talla Índice de masa corporal Frecuencia cardiaca Presión arterial en reposo en reposo Espirometría Electrocardiograma en reposo Auscultación cardiaca Auscultación respiratoria Permeabilidad nasal Palpación de pulsos periféricos Palpación abdominal Tono muscular Piel Pupilas Control odontológico Control agudeza visual Control otorrinolaringológico Flexibilidad Fuerza muscular Movilidad articular Columna vertebral Cadera Rodilla Pies 5604 PRESCRIPCION.indd 56 6/2/06 10:01:41
  • 67. Prescripción del ejercicio. Evaluación clínica médico-deportiva. Test de Harvard Frecuencia cardiaca Inmediatamente en reposo después de ejercicio Recuperación 1er minuto Recuperación 3er minuto Presión arterial Inmediatamente en reposo después de ejercicio Recuperación 1er minuto Recuperación 3er minuto Índice cardiaco Ritmo durante el test Observaciones sobre los resultados 5704 PRESCRIPCION.indd 57 6/2/06 10:01:41
  • 68. 04 PRESCRIPCION.indd 58 6/2/06 10:01:42
  • 69. Prescripción del ejercicio. Métodos de adhesión y motivación P. Alastrue Cómo motivar la práctica deportiva Introducción Es sabido por todos que la práctica regular de deporte o activi- dad física es muy beneficiosa para el organismo. Recibimos constantemente información sobre las ventajas del ejercicio fí- sico y nos previenen de las posibles consecuencias negativas del sedentarismo. Pero lo cierto es que todavía una gran parte de la población no hace ningún tipo de ejercicio físico de forma regular. No se trata, pues, de una cuestión de desinformación. Como tampoco es un problema de falta de oferta, ya que cons- tantemente nos llegan promociones y ofertas para acceder a instalaciones deportivas con bajo coste y con unas infraestruc- turas adecuadas a cualquier usuario. Por lo tanto, ¿a qué se debe el hecho de que la gente no haga lo que sabe que le puede beneficiar y que, además, puede evitarle riesgos y alteraciones para su organismo?, y lo que resulta más preocupante, ¿qué lleva a una persona a abandonar una activi- dad física tiempo después de haberla iniciado? Para encontrar respuestas a estas preguntas habrá que conside- rar aspectos propios de la persona como la motivación, las expec- tativas, impedimentos para la práctica deportiva, personalidad… Si, desde el punto de vista médico, se considera oportuno reco- 5904B PRESCRIPCION ADHESION.indd 59 6/2/06 11:34:25
  • 70. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio mendar un programa de actividad física a una persona con diabe- tes o informar a los pacientes con riesgo de ser diabéticos de que el ejercicio puede prevenir la diabetes, antes habrá que considerar todos estos factores para poder orientar de forma efectiva a la per- sona y garantizar su adhesión al ejercicio físico regular. Aspectos que se deben tener en cuenta ante la intención de practicar ejercicio físico Motivación Es necesario conocer qué es lo que realmente motiva a la perso- na que necesita ser tratada. Algunos pacientes no tienen ningún tipo de interés hacia los programas de ejercicio físico. En estos casos, se diría que la persona no está motivada. Esta afi rmación es parcialmente cierta, ya que se puede con- siderar que esta persona no cree que la actividad física o el de- porte puedan satisfacer ninguna de sus necesidades básicas. Un principio elemental de la motivación es el siguiente principio: «lo que motiva a una persona es satisfacer sus necesidades». Es decir, si se tiene en cuenta esta afi rmación, resulta eviden- te e imprescindible saber cuáles son las necesidades del pacien- te y si dentro de éstas se encuentra la práctica deportiva. En el caso de que la persona encuentre necesario practicar deporte, también hay que plantearse con qué intención lo hace (estética, salud, vida social, diversión, para reducir el riesgo de complica- ciones de la diabetes, para intentar mejorar el control metabóli- co de su diabetes, mantener el peso, disminuir la ansiedad…). Se trata, pues, de averiguar de qué manera la práctica del de- porte puede garantizar que estas necesidades realmente se cu- bran y hacer que la persona se dé cuenta de ello. Por ejemplo, si una persona está poco motivada por su imagen física pero mu- cho por hacer nuevas amistades, el aeróbic le resultará poco 6004B PRESCRIPCION ADHESION.indd 60 6/2/06 11:34:26
  • 71. Prescripción del ejercicio. Métodos de adhesión y motivación motivador porque le supone mucho esfuerzo; en cambio, una clase de gimnasia suave le puede garantizar que va a cubrir sus necesidades sin ningún tipo de inconvenientes. Objetivos Otro de los términos utilizados para nombrar las necesidades es el de objetivos. Lo que motiva a la gente es conseguir aquello que se ha marcado, sus metas. Evidentemente hay objetivos que no son percibidos por la persona como una necesidad, pero los que son considerados como algo necesario son los que la perso- na busca con más determinación y son los que inducen a una conducta perseverante. Muchas veces una persona es demasiado exigente con sus metas y se crea unas expectativas que son desmesuradas sobre los benefi- cios que la práctica deportiva le puede reportar a corto plazo. Esto, indefectiblemente, conlleva el abandono, ya que ve cómo sus objeti- vos quedan lejos, provocándole frustración. Por otro lado, los obje- tivos que resultan demasiado fáciles de conseguir son percibidos por la persona como poco motivadores, por lo que el reto se desva- nece. Si una persona a la que se le recomienda hacer ejercicio mani- fiesta unas metas desajustadas, ya sea por exceso o bien por defec- to, hay que hacerle reflexionar y mostrarle que de esta manera no podrá mantener su interés y optará rápidamente por abandonar. Por otro lado, se debe tener en cuenta que los objetivos han de estar muy bien defi nidos, entendiendo que hay objetivos a largo, medio y corto plazo. Muchas veces las personas se plantean objetivos a largo plazo pero no consideran los objetivos intermedios, ni piensan en cuáles van a ser las metas cotidianas para que fi nalmente se pueda conseguir el objetivo. Por ello, es preciso mentalizar a la persona de que ha de considerar cuáles son los pequeños pasos que diariamente ha de seguir para que obtenga su meta fi nal. 6104B PRESCRIPCION ADHESION.indd 61 6/2/06 11:34:26
  • 72. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio Evaluación de la intención de practicar ejercicio físico Aunque se puede realizar esta evaluación de muchas formas, a continuación se presenta una propuesta de aspectos del paciente que deben ser valorados después de haberle informado de la nece- sidad de practicar alguna actividad física. A partir de esta referen- cia, se puede estructurar la evaluación como mejor convenga. Principalmente se evaluará: • Historial de actividad física: sería conveniente saber cuántas veces ha iniciado y abandonado los diferentes progra- mas de ejercicios. También se debe comprobar si había practi- cado deporte durante la infancia y/o la juventud. • Los motivos: éste es el apartado en el que se deben valorar cuáles son sus motivaciones. En el caso de que no manifieste ninguna, debería recordársele cuáles pueden ser, como por ejemplo mejorar el control metabólico de su diabetes, la imagen corporal, la salud, hacer nuevas amistades, relajarse, buscar tiempo para uno mismo… • Los objetivos: para poder evaluar este apartado se puede for- mular la siguiente pregunta: ¿Qué querría usted conseguir ha- ciendo ejercicio, en tres meses? Resulta necesario recoger los objetivos con detalle e intuir si son desmesurados o demasiado fáciles de conseguir. Si se detecta una falta de coherencia en este apartado hay que comunicarlo e intentar ajustarlos a la realidad. Recuérdese que es necesario considerar tanto los objetivos a lar- go plazo como los objetivos a medio y a corto plazo. • Autoeficacia percibida: hay personas que no se ven capaces de hacer ejercicio físico, tal vez por que, simplemente, no han hecho nunca deporte. El sentimiento del ridículo, de falta de ca- pacidad, el miedo a tener hipoglucemia o las malas experiencias previas pueden hacer que una persona no quiera hacer actividad física. 6204B PRESCRIPCION ADHESION.indd 62 6/2/06 11:34:27
  • 73. Prescripción del ejercicio. Métodos de adhesión y motivación • Barreras: una vez recogida toda esta información, hace falta considerar el último aspecto, los impedimentos. Muchas veces, las personas pasan por alto las dificultades reales y dia- rias que pueden surgir para practicar ejercicio. Hay que conse- guir que el paciente verbalice cuáles son las barreras para que sea consciente de ellas, ya que de esta forma se evitarán frus- traciones y abandonos por no haber ajustado suficientemente los factores de voluntad de practicar ejercicio con posibili- dad de practicar ejercicio. Algunas de las barreras más fre- cuentes son: – Percepción de falta de tiempo. – Sensación de cansancio. – Obligaciones familiares. – Fuerza de voluntad. – Accesibilidad a las instalaciones. – Dificultad económica. – Falta de apoyo social. Una vez considerados todos estos puntos, ya se está en dispo- sición de recomendarle una actividad física. Recomendar la práctica deportiva Uno de los hechos que pueden condicionar la decisión de prac- ticar o no deporte es la información disponible. Es necesario hacer saber al paciente diabético cuáles son las ventajas y ca- racterísticas de la práctica deportiva o del ejercicio físico regu- lar. Del mismo modo, es conveniente describir la actividad que se le está recomendando. Es preciso conocer las característi- cas de cada actividad física para que cuando se aconseje, se sepa a ciencia cierta que se ajusta a las necesidades de la perso- na y que no le provocarán ningún inconveniente. Sería muy adecuado que el médico pudiera ofrecer la primera orientación sobre cuál sería la actividad física más recomenda- ble para el paciente. 6304B PRESCRIPCION ADHESION.indd 63 6/2/06 11:34:27
  • 74. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio Como última consideración, resulta imprescindible que se de- rive a los pacientes a centros deportivos y clubes especializa- dos, con profesionales realmente formados y que sean conoce- dores de las características de la persona en concreto. Para poder valorar lo que le supone a un paciente diabético hacer ejercicio, podría responder al siguiente cuestionario (adaptado del libro de la ADA): Perfil de actividad: 1. Mi día normal cuenta con ......... horas de sueño ......... horas de poca actividad (leer, conducir, ver la televisión…) ......... horas de actividad moderada (andar, cuidar el jardín, trabajo doméstico…) ......... horas de actividad intensa (ejercicio aeróbico, trabajos pesados, deportes de competición…) 2. Las actividades físicas que más me divierten son: ........................................................................................................... 3. Las actividades físicas que me gustarían aprender son: ........................................................................................................... 4. Percibo los factores siguientes como obstáculos a la hora de hacer ejercicio (marcar los que convenga): ........ tiempo ........ poco apoyo familiar ........ edad ........ dolor al hacer ejercicio ........ dinero ........ poca habilidad/coordinación ........ artritis ........ poca energía ........ miedo a la hipoglucemia ........ falta de instalaciones adecuadas ........ aburrimiento 6404B PRESCRIPCION ADHESION.indd 64 6/2/06 11:34:27
  • 75. Prescripción del ejercicio. Métodos de adhesión y motivación Bibliografía American College of Sports Medicine. Guidelines of exercise testing and prescription, 4.ª ed. Filadelfia: Lea and Febiger, 1998. Anderson BJ, Rubin RR, ed. Psicología práctica en diabetes. Barcelona: American Diabetes Association. Ed. Medical Trends, S.L., 2003. Capdevila LI. Actividad física y estilo de vida saludable. Barcelona: UAB, 1999. Caspersen CJ, Powel KE, Christenson GM. Physical Activity, Exercise, and physical fitness. Public Health Rep. 1985. Costill D. Fisiología del esfuerzo y el deporte. Barcelona: Paidotribo, 2002. Cruz J. Psicología del deporte. Barcelona: Martínez Roca, 1997. Drobnic F, González de Suso JM, Martínez García JL. Bases científicas para un óptimo rendimiento. Girona: Masferfarm, 2004. Martínez Lopez E. Pruebas de aptitud física. Barcelona: Paidotribo, 2002. Serra Majem LL. Consejo y prescripción de ejercicio físico como instru- mento de promoción de la salud en atención primaria. Temas actuales de actividad física y salud. Barcelona: Menarini, 2000. Viadé A. Psicología del rendimiento físico. Barcelona: Editorial UOC, 2003. Williams JM. Psicología del deporte. Madrid: Biblioteca Nueva, 1991. 6504B PRESCRIPCION ADHESION.indd 65 6/2/06 11:34:28
  • 76. 04B PRESCRIPCION ADHESION.indd 66 6/2/06 11:34:28
  • 77. Prescripción del ejercicio físico en la diabetes. Aplicación de programas de ejercicio S. Murillo Introducción La prescripción del ejercicio es una práctica individual en la cual se debe lograr la correcta interacción entre el conocimiento cien- tífico y las técnicas de comportamiento. Su aplicación debe rea- lizarse de una forma flexible, con el objetivo de incrementar la adherencia a largo plazo al programa propuesto y la consecución de los objetivos individuales marcados inicialmente. Si bien se basa en la ciencia, y en su evidencia, la finalidad de la prescripción es lograr un cambio de comportamiento del in- dividuo para que incorpore el ejercicio dentro de sus hábitos. El profesional que prescribe ejercicio debe intervenir sobre el per- fil de salud y el comportamiento de un individuo que ha tomado la decisión de iniciar la práctica de ejercicio físico regular, y para ello deberá aplicar todas las herramientas disponibles con el fin de reforzar sus motivaciones. En el caso del paciente con diabetes, el objetivo de salud ad- quiere una gran importancia al ser el ejercicio una parte del tra- tamiento. Además, aporta otra serie de efectos positivos asocia- dos a la prevención de complicaciones, como son la mejora de la 6705 PRESCRIPCIO APLICACIO.indd 67 6/2/06 10:03:33
  • 78. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio forma física, reducción del riesgo cardiovascular, disminución de la grasa corporal y, en algunos casos, la mejora del control glucémico. También produce interesantes beneficios psicológi- cos, de gran ayuda para facilitar la adaptación a la enfermedad. Por otro lado, no se debe olvidar que la práctica de ejercicio físico puede comportar una serie de riesgos. La recomendación de que los pacientes con diabetes participen en programas de ejercicio se basa en el hecho de que los beneficios superan am- pliamente los riesgos. La prescripción de ejercicio debe considerar los potenciales riesgos y conseguir los máximos beneficios mediante una ade- cuada selección de los individuos, un buen diseño del programa de ejercicio, monitorización del proceso y una correcta educa- ción del paciente. Elementos de la condición física relacionados con la salud Habitualmente, se ha considerado el nivel de condición cardio- rrespiratoria del individuo como un indicador de salud. En reali- dad, los cambios en el estado clínico de un individuo no siempre se asocian a cambios en su consumo de oxígeno. Estudios recientes demuestran que la participación en programas de ejercicio de in- tensidad suave a moderada (los cuales tienen un bajo efecto sobre el consumo máximo de oxígeno) puede tener un efecto beneficio- so en la prevención de diferentes enfermedades, incluyendo enfer- medad cardiovascular, hipertensión o diabetes tipo 2. Por ello, en el diseño de un programa de ejercicio se deben tener en cuenta todos los elementos de la condición física rela- cionados con la salud, no sólo aquellos relacionados con el con- sumo de oxígeno. Estos elementos son: 6805 PRESCRIPCIO APLICACIO.indd 68 6/2/06 10:03:34
  • 79. Prescripción del ejercicio físico en la diabetes. Aplicación de programas de ejercicio – Resistencia cardiorrespiratoria: capacidad de realizar tra- bajos que impliquen la participación de grandes grupos muscu- lares a lo largo de periodos prolongados. Es básica en el mante- nimiento de la salud cardiovascular. – Fuerza-resistencia muscular: capacidad del músculo para realizar una tensión o fuerza submáxima de forma repetida o para mantener una contracción muscular durante un periodo prolongado. – Flexibilidad: capacidad funcional de las articulaciones de moverse a lo largo de todo su arco de movimientos. – Composición corporal: se utiliza el porcentaje de masa cor- poral grasa como indicador para evaluar la composición corpo- ral de una persona. Los porcentajes óptimos se sitúan por deba- jo del 15% en hombres y del 22% en mujeres. Se considera obeso cuando el porcentaje es superior al 25% en hombres y al 33% en mujeres. El programa de ejercicio debe fraccionarse mediante la prácti- ca de diferentes tipos de ejercicio que permitan trabajar cada uno de estos elementos de la condición física que provocarán beneficios para la salud. Por otro lado, existen otros elementos de la condición física, como son la velocidad, el equilibrio, la coordinación o la poten- cia, que no están relacionados con la salud, sino con el rendi- miento físico. Estos elementos no serán objetivos directos del programa de entrenamiento. Para conseguir la mejora de estos elementos de la condición física, la prescripción de ejercicio deberá considerar factores como son el tipo de ejercicio, duración, intensidad, el ritmo de progresión o el horario del ejercicio. Estos factores se denomi- 6905 PRESCRIPCIO APLICACIO.indd 69 6/2/06 10:03:34
  • 80. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio nan «componentes de la prescripción de ejercicio físico». La adaptación de estos factores, según las características y nece- sidades de cada paciente, permite la seguridad y la efectividad de ejercicio al paciente diabético. Programa para la mejora de la resistencia cardiorrespiratoria La resistencia cardiorrespiratoria es considerada como el com- ponente más importante de la forma física. Esto se debe al gran número de beneficios que produce y a la reducción de los facto- res de riesgo cardiovascular que se ocasionan al incrementar su nivel. Según el American College of Sports Medicine (ACSM) y la American Diabetes Association (ADA), los componentes que debe incluir una prescripción de ejercicio físico para la mejora de la resistencia cardiorrespiratoria son: – Tipo (o tipos) de ejercicio. – Intensidad. – Duración. – Frecuencia. – Ritmo de progresión. – Horario. Tipo de ejercicio Se consideran idóneas las actividades aeróbicas, aquellas de ca- rácter más o menos intenso que implican la participación de grandes grupos musculares durante periodos prolongados. Por ejemplo, caminar, correr, nadar, ciclismo, esquí de fondo, patina- je, baile, montañismo, trekking, etc. Uno de los objetivos de la prescripción es lograr un incremen- to del consumo calórico total del individuo. El mínimo debe ser de unas 700 Kcal por semana, siendo recomendado superar las 7005 PRESCRIPCIO APLICACIO.indd 70 6/2/06 10:03:34
  • 81. Prescripción del ejercicio físico en la diabetes. Aplicación de programas de ejercicio 2.000 Kcal. Para ello es necesario adaptar los diferentes compo- nentes de la prescripción (frecuencia, intensidad, duración y tipo de ejercicio) teniendo siempre en cuenta las características de cada paciente (tabla 1). Las actividades aeróbicas que requieren carrera o saltos se consideran de alto impacto (tabla 2). Generalmente, estas acti- vidades se asocian a una mayor incidencia de lesiones muscu- losqueléticas (especialmente en principiantes o con sobrepeso). Este riesgo se hace especialmente evidente en ancianos y, en cualquier caso, debe ser considerado en pacientes con neuropa- tía periférica. En las etapas iniciales de un programa de ejercicio, puede ser preciso un control estricto de la intensidad del ejercicio (sobre todo en pacientes con complicaciones de la diabetes). Para ello se indicarán actividades que puedan realizarse con una intensi- dad constante. Entre estas actividades, se incluye caminar o bicicleta estática. Intensidad Es el porcentaje de la capacidad máxima a la que se debe reali- zar el ejercicio. Es el componente del ejercicio más difícil de prescribir. En la prescripción de la intensidad, siempre se debe tener en cuenta la duración del ejercicio. El producto de la intensidad y la duración se denomina volumen de entrenamiento y se consi- dera como el factor determinante de la mejora de la condición física. De ello deriva que la mejora sea similar cuando se realizan ac- tividades de baja intensidad pero de larga duración que cuando la duración es corta pero la intensidad es alta, siempre y cuando el coste total de la actividad (expresado en kcal) sea similar. 7105 PRESCRIPCIO APLICACIO.indd 71 6/2/06 10:03:35
  • 82. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio Tabla 1. Gasto energético de diferentes actividades Actividad MET* kcal por hora** Aeróbic 6-9 440-660 Alpinismo 4-8 300-600 Bowling 2-4 150-300 Baile 3-7 220-510 Balonmano 8-12 600-880 Caminar (a 3 km/h) 2 150 Caminar (a 6 km/h) 4,5 330 Caminar (a 6 km/h en pendiente) 6 440 Cavar 4-7 300-510 Ciclismo (<15 km/h) 3-6 220-440 Ciclismo (>15 km/h) 6-8 440-600 Correr (8 km/h) 8,7 640 Correr (10 km/h) 10,2 750 Correr (15 km/h) 16,3 1.200 Cortar césped 3-8 220-600 Esquí alpino 5-8 370-600 Esquí de fondo 6-12 440-880 Fútbol 5-12 370-880 Gimnasia 3-8 220-600 Golf 2-3 150-220 Juegos de mesa 2-3 150-220 Montañismo 3-7 220-510 Natación (moderado) 4-6 300-440 Natación (intenso) 6-8 440-600 Pesca 1,5-3 110-220 Patinaje 5-8 370-600 Remo 3-6 220-440 Relación sexual 2-5 150-370 Tenis 4-9 300-660 Trabajo de oficina 1,5-2,5 110-180 Voleibol 3-6 220-440 *1 MET: tasa de metabolismo basal, 3,5 mL O2/kg peso/minuto. **Las calorías gastadas durante una determinada actividad están calculadas para un individuo de 70 kg. 7205 PRESCRIPCIO APLICACIO.indd 72 6/2/06 10:03:35
  • 83. Prescripción del ejercicio físico en la diabetes. Aplicación de programas de ejercicio Tabla 2. Ejemplos de actividades aeróbicas según el impacto musculosquelético (basado en Pollock y Gilmore, 1990) Impacto bajo Impacto alto Caminar Correr Ciclismo Básquet, voleibol Bicicleta estática Saltar a la cuerda Natación, juegos acuáticos Actividades de salto Remo Aeróbic (de alto impacto) Aeróbic (de bajo impacto) Esquí alpino Esquí de fondo Además, es indiferente si la actividad es continua o discontinua. El efecto de un ejercicio fraccionado en diferentes sesiones a lo largo de un día es equivalente al que se realiza en una sola sesión. Por otro lado, los ejercicios realizados con alta intensidad se asocian a un mayor riesgo cardiovascular y de lesiones muscu- losqueléticas y, además, suelen tener unos niveles de adheren- cia más bajos que aquellos realizados con baja intensidad. De acuerdo con el American College of Medicine Exercise (ACSM) se necesita realizar ejercicios con un mínimo del 55- 65% de la frecuencia cardiaca máxima (FCmáx) para conseguir mejoras en el consumo de oxígeno de un individuo. Esto depende de las condiciones de cada individuo y, por ello, aquellas personas con un bajo nivel de forma física al inicio del programa de entrenamiento pueden conseguir una gran mejora al realizar ejercicios por debajo del 55-65% de la FCmáx. En cam- bio, individuos con un buen nivel de entrenamiento requerirán intensidades superiores. En conclusión, el ACSM recomienda intensidades de ejercicio para adultos sanos alrededor del 55-90% de la FCmáx. Dado el incre- 7305 PRESCRIPCIO APLICACIO.indd 73 6/2/06 10:03:36
  • 84. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio mento de riesgo asociado al aumento de la intensidad en el ejercicio, los programas de ejercicio para pacientes con diabetes deberán pri- mar la prescripción de ejercicios con baja o moderada intensidad. Si las complicaciones de la diabetes lo permiten, se recomienda que el ejercicio sea prescrito con una intensidad que corresponda al 55-79% de la FCmáx, o bien al 40-74% de la FC de reserva. Se suelen utilizar diferentes métodos para prescribir y moni- torizar la intensidad del ejercicio. Éstas son la frecuencia car- diaca, el consumo de oxígeno y la escala de percepción del es- fuerzo (EPE). Los pacientes normalmente encuentran fácil la utilización tanto de la frecuencia cardiaca como de la EPE y por tanto serán los métodos más indicados. El uso de la frecuencia cardiaca como método en la prescrip- ción del ejercicio se basa en la relación lineal existente entre el ritmo cardiaco y la intensidad del ejercicio. A medida que se incrementa la intensidad de un ejercicio, aumenta también la frecuencia cardiaca del individuo (esto ocurre en ejercicios ae- róbicos continuos). La prescripción se realiza a partir de la FCmáx, la cual de forma ideal se debería obtener como resultado de una prueba de es- fuerzo. Esto sería recomendable para los pacientes con compli- caciones cardiovasculares, neuropatía autonómica o aquellos tratados con medicaciones que puedan alterar la respuesta car- diaca al ejercicio (como betabloqueadores). En la mayoría de los casos no es posible conocer la verdadera FCmáx y, por lo tanto, se deberá estimar mediante una ecuación: FCmáx= 220 – edad (en años). Los dos métodos más comunes para prescribir los objetivos de frecuencia cardiaca durante el ejercicio son el método del por- 7405 PRESCRIPCIO APLICACIO.indd 74 6/2/06 10:03:36
  • 85. Prescripción del ejercicio físico en la diabetes. Aplicación de programas de ejercicio centaje de la FCmáx y el método del porcentaje de la FC de re- serva. El método del porcentaje de la FCmáx se basa simplemente en multiplicar la FCmáx por los porcentajes recomendados (por 0,55 y 0,79) para determinar el límite máximo y mínimo de frecuen- cia cardiaca durante el ejercicio. El método del porcentaje de la FC de reserva necesita cono- cer la FC de reposo del individuo y la FCmáx (real o teórica). Los límites máximo y mínimo se establecerán según las siguientes fórmulas: Límite bajo: 0,4 (FCmáx – FC de reposo) + FC de reposo Límite alto: 0,74 (FCmáx – FC de reposo) + FC de reposo Por otro lado, el uso de escalas de percepción del esfuerzo (EPE) es otro método válido para prescribir y monitorizar la intensidad del ejercicio. Habitualmente, se suele utilizar junto con la monitorización de la frecuencia cardiaca y de forma úni- ca en aquellos pacientes en los que no es clínicamente indicado conocer la frecuencia cardiaca. La escala más utilizada suele ser la escala de Borg 6-20 (tabla 3). Duración Su relación es inversa a la intensidad del ejercicio. Para progra- mas de 3 a 5 sesiones semanales con intensidad ligera o mode- rada (55-79% de la FCmáx) se aconsejan sesiones de 20 a 60 minu- tos de ejercicio de resistencia cardiorrespiratoria. Existe la posibilidad de fraccionar el ejercicio en varias sesiones en un mismo día. De este modo, se alcanzan beneficios similares a los de una sola sesión de ejercicio. Para ello, cada una de estas sesiones ha de tener una duración superior a los 10 minutos. 7505 PRESCRIPCIO APLICACIO.indd 75 6/2/06 10:03:36
  • 86. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio Tabla 3. Escalas de percepción del esfuerzo (Borg GA. Rating of Perceived Exertion Scales, RPE-Scales. Med Sci Sports Exerc. 1982; 14: 377-387) 6 7 Muy, muy ligero 8 9 Muy ligero 10 11 Bastante ligero 12* 13* Un poco duro 14* 15* Duro 16* 17 Muy duro 18 19 Muy, muy duro 20 *Zona recomendada de entrenamiento de resistencia cardiorrespiratoria para la mayoría de las personas sanas (ACSM, 1991). Instrucciones para el individuo (modelo adaptado a una prueba de esfuerzo progresiva, ASCM, 1991): «Durante la prueba de esfuerzo progresiva, queremos que ponga mucha atención en cómo siente de intenso o duro el esfuerzo. Debe valorar la sensación total de esfuerzo y fatiga. No considere cualquier otro factor como el dolor de piernas, la falta de respiración o la intensidad del ejercicio. Debe concentrarse en su sensación total, interna, de esfuerzo. No subestime o sobrestime esta sensación, intente ser tan preciso como pueda.» Frecuencia La mejora cardiorrespiratoria se produce a partir de la realiza- ción de dos sesiones de entrenamiento semanales. Por otro lado, se ha comprobado que los beneficios no se incrementan al reali- zar más de cinco sesiones semanales. El trabajo muscular produce efectos beneficiosos sobre el control glucémico, que se mantienen de las 12 hasta las 72 horas posteriores a su realización (esto depende de la intensidad y la 7605 PRESCRIPCIO APLICACIO.indd 76 6/2/06 10:03:37
  • 87. Prescripción del ejercicio físico en la diabetes. Aplicación de programas de ejercicio duración del ejercicio). Para aprovechar al máximo estos efec- tos, se pautará realizar ejercicio un mínimo de 3 días a la sema- na (días no consecutivos), siendo recomendado realizar hasta cinco sesiones semanales. Si existen dificultades para adaptar la medicación o la dieta al ejercicio, se recomendará realizarlo a diario. De este modo, se producirán menos oscilaciones en el control glucémico debidas a la variabilidad del ejercicio. En pacientes obesos, y con el objetivo de incrementar el gasto calórico, será preferible programar de 6 a 7 sesiones semanales. Además, en las primeras semanas, si se realizan ejercicios que comporten un desplazamiento del peso corporal (correr, depor- tes de equipo o actividades de alto impacto), se aconseja reali- zar el ejercicio en días alternos, o bien alternar un día de este tipo de ejercicio con otro que no suponga cargar con el propio peso (natación, bicicleta o actividades de bajo impacto). Ritmo de progresión Los mecanismos de adaptación al ejercicio obligan a revisar pe- riódicamente la prescripción de ejercicio inicial. La velocidad en el ritmo de progresión depende de varios factores, como el nivel de entrenamiento, edad, peso, estado de salud (presencia de complicaciones de la diabetes), preferencias personales y, por su- puesto, los objetivos individuales marcados inicialmente. Se establecerán tres etapas de progresión: inicial, de mejora y de mantenimiento. Etapa inicial Se trata de una etapa de adaptación al ejercicio en la que se deberán incluir ejercicios suaves de gimnasia junto con activi- dades aeróbicas de bajo impacto y realizadas con baja intensi- dad. El objetivo es preparar al individuo para la práctica de 7705 PRESCRIPCIO APLICACIO.indd 77 6/2/06 10:03:37
  • 88. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio ejercicio evitando lesiones y experiencias desagradables produ- cidas por el ejercicio (fatiga, agujetas o malestar general). La duración inicial de las sesiones será de más de 10-15 minu- tos, que deberían aumentar progresivamente. Por lo general, esta etapa dura de cuatro a seis semanas, siem- pre según la capacidad de adaptación del paciente, ya que en personas con un nivel de condición cardiorrespiratoria bajo se deben prever de seis a 10 semanas, mientras que si la condición inicial es buena bastará con dos o tres semanas. Etapa de mejora de la condición aeróbica Suele ser la fase más larga, normalmente de cuatro a seis meses. En ésta se producen las mejoras más importantes y evidentes. De igual forma que en la etapa inicial, esta fase tendrá una mayor duración en personas de edad avanzada, de muy bajo nivel de condición aeróbica o que sufran complicaciones de la diabetes. La duración del ejercicio se incrementará en 15 a 60 minutos cada 2-3 semanas hasta llegar a los objetivos programados. La intensidad se incrementa dentro del intervalo (de 55 a 79%), se- gún la adaptación individual de cada individuo. Etapa de mantenimiento de la condición aeróbica El objetivo principal de esta fase es el mantenimiento del nivel alcanzado en las etapas iniciales. El esquema de trabajo será si- milar al diseñado para la etapa de mejora, pero variando la pres- cripción con el fin de mantener la motivación del individuo. Programa para la mejora de la fuerza y la resistencia muscular El ejercicio de fuerza-resistencia muscular se refiere a las formas de ejercicio que utilizan la fuerza muscular para mo- ver un peso o trabajar contra una resistencia. Este tipo de 7805 PRESCRIPCIO APLICACIO.indd 78 6/2/06 10:03:38
  • 89. Prescripción del ejercicio físico en la diabetes. Aplicación de programas de ejercicio ejercicio proporciona diferentes beneficios a las personas con diabetes. En otras épocas se había considerado este tipo de ejercicio como peligroso en los pacientes con antecedentes de enfermedad cardio- vascular o con complicaciones microvasculares o neurológicas. Actualmente, es considerado como un tipo de ejercicio seguro siempre que se tomen las precauciones adecuadas; se trata de realizar una adecuada selección y supervisión de los individuos. Los beneficios que este tipo de ejercicio produce son la mejo- ra de la fuerza y de la resistencia muscular, aumento de la flexi- bilidad, aumento de la sensibilidad a la insulina y de la toleran- cia a la glucosa, mejoría en la composición corporal y disminu- ción de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. La seguridad de este tipo de ejercicios esta bien documentada en pacientes geriátricos, con enfermedad cardiovascular o con diabetes. Para ello, los pacientes deben aprender a realizar los ejerci- cios correctamente. Se deben mover los pesos mientras espiran el aire de los pulmones de forma rítmica, sin retener la respira- ción. Se debe inspirar en la fase de relajación y espirar cuando se mueve el peso. Es de gran importancia evitar realizar la ma- niobra de Valsalva. Además, se debe comenzar el ejercicio con un adecuado calen- tamiento, así como finalizarlo con un periodo de enfriamiento progresivo. Estos periodos tendrán una duración de 5 a 10 minu- tos y consisten en realizar unos minutos de ligera actividad aeró- bica y unos cuantos ejercicios de estiramiento. Con ello se consi- gue preparar la musculatura para el ejercicio y adaptar el ritmo cardiovascular al ejercicio que se va a realizar. 7905 PRESCRIPCIO APLICACIO.indd 79 6/2/06 10:03:38
  • 90. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio Tipos de ejercicio Se incluyen ejercicios gimnásticos que utilizan el propio cuerpo como resistencia, diferentes tipos de gomas elásticas o muelles, tubos elásticos, pesos libres (pesas o barras), máquinas que proporcionan resistencia mediante poleas, cadenas, cilindros hidráulicos o sistemas electromagnéticos. Se clasifican los ejercicios según la resistencia sea constante (si la carga se mantiene a lo largo del ejercicio) o variable (si la resistencia cambia a lo largo del ejercicio, especialmente al uti- lizar poleas). Por su parte las contracciones musculares se cla- sifican en isométricas o estáticas (la fuerza se aplica sin movi- miento), isotónica o dinámica (la fuerza aplicada produce mo- vimiento) o isocinética (cuando una fuerza variable es aplicada para mover una resistencia a velocidad constante). Intensidad Para establecer las cargas de trabajo iniciales, se utilizan dife- rentes métodos. Uno de los más seguros es comenzar con el peso más bajo que pueda ser utilizado para llevar a cabo entre 6 y 10 repeticiones. En todo momento, el pulso cardiaco y la presión arterial deberán mantenerse dentro de valores norma- les. Si el paciente tolera el peso correctamente se deberá in- crementar primero el número de repeticiones hasta llegar pri- mero a 10-15 y después hasta 15-20 repeticiones (incrementos cada 1-2 semanas). Después de este periodo, y si el paciente tolera bien el ejercicio y el peso, demostrando realizar correc- tamente los ejercicios, el número de series de cada ejercicio será incrementado de 2 a 3, aumentando también el peso utili- zado. Habitualmente, se utilizarán pesos de 1 a 2,5 kg para los ejercicios del tren superior y de 2,5 a 5 kg para los del tren in- ferior. El número de ejercicios realizados dependerá del número de series y del total de repeticiones en cada serie. El espacio de re- 8005 PRESCRIPCIO APLICACIO.indd 80 6/2/06 10:03:38
  • 91. Prescripción del ejercicio físico en la diabetes. Aplicación de programas de ejercicio cuperación entre series debe ser suficiente para lograr una recu- peración total. Normalmente, se establecen de 1-2 minutos en entrenamientos con intensidad moderada y de hasta 2-5 minutos cuando la intensidad es alta. Para aquellos pacientes que deben limitar su entrenamiento a utilizar pesos ligeros, los circuitos de pesas pueden ser una buena opción. En este tipo de ejercicio se alternan ejercicios realizados con musculatura de la parte superior con otros rea- lizados con la parte inferior y cortos periodos de recuperación entre series (habitualmente de 30 a 60 segundos). Los ejercicios se realizan con intensidad media-baja, de un 40-60% de 1 RM (1 RM es el peso máximo que se puede utilizar para realizar una sola repetición de un ejercicio). Se harán unas 10-15 repeticio- nes en cada ejercicio. Estos circuitos de pesas incluirán un to- tal de 8 a 12 ejercicios diferentes. En cualquier caso, se deben realizar ejercicios que incluyan todos los grupos musculares: – Piernas y caderas (glúteos, cuádriceps, bíceps femoral y ge- melos). – Pectorales (pecho). – Hombros (deltoides y trapecio). – Espalda (dorsal). – Brazos (bíceps y tríceps). – Abdominales. Para cada grupo muscular se debe mantener un periodo de recuperación de como mínimo 48 horas. Se recomienda un mí- nimo de dos sesiones por semana para producir efectos fisioló- gicos positivos. La mejora de la fuerza y la resistencia muscular se basa en dos principios básicos: principio de la sobrecarga y principio de la resistencia progresiva. 8105 PRESCRIPCIO APLICACIO.indd 81 6/2/06 10:03:39
  • 92. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio El principio de la sobrecarga establece que la fuerza y la resis- tencia de un músculo sólo se incrementan cuando el músculo se contrae durante un periodo determinado hasta su máxima ca- pacidad de fuerza o de resistencia, es decir, con cargas superio- res a las que normalmente tiene que vencer. El músculo mejora su funcionalidad (se adapta) después de llegar a un estado de fatiga. El principio de resistencia progresiva indica que la resistencia que un músculo debe vencer para mejorar su capacidad funcio- nal debe ser aumentada progresivamente hasta encontrar su grado de desarrollo deseado. Programas para la mejora de la flexibilidad La inclusión de programas de ejercicio dirigidos a la mejora de la flexibilidad se basa en la evidencia de los múltiples beneficios que se derivan de este tipo de ejercicio. Entre ellos se incluye el fortalecimiento de las zonas articulares y la mejora del tono muscular. Además, algunos estudios demostraron la capacidad de este tipo de ejercicio en la prevención y tratamiento de lesio- nes musculosqueléticas. Los ejercicios de estiramientos incrementan la flexibilidad de los tendones mediante dos tipos de efectos sobre la unión del músculo con el tendón: la inhibición del reflejo mediado por mecanorreceptores y la tensión viscoelástica. El incre- mento de la tensión sobre la unidad musculotendinosa se de- tecta mediante propioceptores en el tendón y en el músculo, los cuales inhiben posteriores contracciones agonistas del músculo e inducen la relajación de la unidad agonista. El obje- tivo de esta inhibición refleja es prevenir las lesiones asocia- das a un estiramiento excesivo y puede explicar los incremen- tos de flexibilidad (a corto plazo) que se producen después de realizar estiramientos. 8205 PRESCRIPCIO APLICACIO.indd 82 6/2/06 10:03:39
  • 93. Prescripción del ejercicio físico en la diabetes. Aplicación de programas de ejercicio Los principales efectos de los estiramientos implican las pro- piedades viscoelásticas del tendón. Se consigue, por un lado, un incremento transitorio de la longitud de la unidad músculo-ten- dón resultante de la relajación de los complejos actina-miosina y, por otro, un último incremento mediante la alteración de los alrededores de la matriz extracelular. El efecto más fácilmente apreciable es la mejora que se pro- duce sobre la flexibilidad del tendón y en los límites de sus movimientos. La edad a menudo produce una sustancial re- ducción tanto de la flexibilidad del tendón como de sus límites de movimiento. Esto es debido a cambios bioquímicos en la uni- dad musculosquelética y a otros factores mecánicos en la es- tructura muscular. Estos cambios ocasionan la reducción de la fuerza de tensión y el aumento de la rigidez del tendón. Esta pérdida de flexibilidad puede disminuir significativa- mente la capacidad del individuo para realizar actividades coti- dianas y realizar ejercicio físico. La pérdida de flexibilidad se asocia a la edad y es especial- mente importante en aquellos individuos que, además, son se- dentarios. Se relaciona la falta de flexibilidad del psoas iliaco, el cuádriceps, el cuadrado lumbar y los isquiotibiales, junto con la pérdida de fuerza y resistencia muscular de la zona abdomi- nal, con patologías en la zona lumbar. Por otro lado, es de gran importancia el trabajo de la flexibilidad del cuello, hombro y zona dorsal, ya que de lo contrario puede ir limitándose la capacidad para realizar actividades cotidianas. Tipo de ejercicio Los métodos más efectivos para trabajar la flexibilidad son los dinámicos lentos con final estático (10-30 segundos) o la facili- tación neuromuscular propioceptiva (FNP). 8305 PRESCRIPCIO APLICACIO.indd 83 6/2/06 10:03:40
  • 94. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio Para el primer método, se trata de realizar un estiramiento a velocidad lenta y constante, sosteniendo la posición final du- rante unos 30 segundos. Debe realizarse lentamente y sólo hasta un punto donde se siente una molestia mínima (la sen- sación de tensión debería disminuir a medida que se mantiene el estiramiento, si no disminuye, se debería reducir ligeramen- te la posición de estiramiento). En ningún caso se debe reali- zar rebote. La FNP se ha utilizado ampliamente en atletas como método para incrementar la flexibilidad. Se realizan con la ayuda de un compañero (o fisioterapeuta) e involucran tanto movimientos activos como pasivos. Habitualmente se coloca la articulación en posición de estiramiento estático con el músculo relajado. Después de unos 20 segundos se contrae el músculo unos 10 segundos realizando una fuerte contracción isométrica contra una fuerza externa que actúa en la dirección del estiramiento. Después, se realizará un segundo estiramiento (potencialmen- te mayor que el primero). Actividades como el yoga, tai-chi también son beneficiosas y producen mejoras de la flexibilidad, pudiéndose integrar en el programa de ejercicio físico. Intensidad Se debe sentir tensión pero no dolor. La intensidad del estira- miento ha de ser suficiente para notar una leve sensación de molestia, que tenderá a disminuir a medida que aguantamos el estiramiento. Duración Es conveniente realizar de tres a cinco repeticiones de cada es- tiramiento. Cada estiramiento se debe mantener unos 10 a 30 segundos, con un periodo de descanso entre ejercicios de unos 10 a 30 segundos. 8405 PRESCRIPCIO APLICACIO.indd 84 6/2/06 10:03:40
  • 95. Prescripción del ejercicio físico en la diabetes. Aplicación de programas de ejercicio Frecuencia Un mínimo de dos a tres veces por semana, siendo recomenda- ble realizarlos a diario. Otros factores Antes de realizar los estiramientos, es aconsejable realizar al- guna actividad de tipo aeróbico que aumente la temperatura corporal y la irrigación sanguínea de la zona que se va a estirar (por ejemplo, 5-10 minutos de carrera suave). Se deberán realizar ejercicios de estiramiento tanto en las fa- ses de calentamiento como en la fase de enfriamiento posterior a la actividad y, además, se debería combinar siempre el entre- namiento de fuerza con ejercicios de estiramiento. Cabe recordar que la flexibilidad mejora día a día y que una vez que el rango de movimientos se ha incrementado o desarro- llado hasta el nivel deseado es fácil mantener ese rango de mo- vimientos. Conclusiones La prescripción de ejercicio físico en el paciente diabético debe estar dirigida a conseguir los máximos beneficios con los mínimos riesgos. Cabe tener en cuenta que el ejercicio tie- ne un notable efecto tanto en la prevención como en el trata- miento de la diabetes y que, por otro lado, las posibles compli- caciones crónicas asociadas a la evolución de la enfermedad indican la necesidad de realizar un control estricto de los po- sibles riesgos. Esta prescripción de ejercicio debe tener en cuenta todos los elementos de la condición física relacionados con la salud. En- tre ellos, la mejora de la resistencia cardiorrespiratoria sigue siendo el objetivo, aunque en los últimos años algunos estu- 8505 PRESCRIPCIO APLICACIO.indd 85 6/2/06 10:03:40
  • 96. Ejemplo de programa de ejercicio para pacientes diabéticos. Edad adulta. Principiantes05 PRESCRIPCIO APLICACIO.indd 86 Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Biblioteca SED 5’ carrera suave 5’ carrera suave 5’ carrera suave 5’ carrera suave 5’ carrera suave Diabetes y ejercicio Calentamiento 5’ estiramientos 15’ estiramientos 5’ estiramientos 15’ estiramientos 5’ estiramientos Resistencia 30’ bicicleta 30’ bicicleta 30’ bicicleta cardio- estática (130 ppm) estática (130 ppm) estática (130 ppm) respiratoria Resistencia muscular 86 5’ caminar suave 5’ caminar suave 5’ caminar suave Enfriamiento 5’ estiramientos 5’ estiramientos 5’ estiramientos Tiempo total 50’ 20’ 50’ 20’ 50’ Observaciones6/2/06 10:03:41
  • 97. Ejemplo de programa de ejercicio para pacientes diabéticos. Edad adulta. Nivel avanzado Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 505 PRESCRIPCIO APLICACIO.indd 87 5’ carrera suave 5’ carrera suave 5’ carrera suave 5’ carrera suave 5’ carrera suave Calentamiento 5’ estiramientos 5’ estiramientos 5’ estiramientos 5’ estiramientos 5’ estiramientos 30’ bicicleta estática 30’ bicicleta estática 30’ bicicleta estática Resistencia 20’ bicicleta estática (130-140 ppm) 20’ bicicleta (130-140 ppm) (130-140 ppm) cardio- (130 ppm) 20’ carrera a pie estática (130 ppm) 20’ natación 20’ carrera a pie respiratoria (130 ppm) (120-140 ppm) (130 ppm) hombro, espalda, pectoral, brazo, 87 pierna abdominal Resistencia 6 ejercicios 6 ejercicios muscular 2 series ϫ 10 rep 2 series ϫ 10 rep Descanso 1’ Descanso 1’ 5’ caminar suave 5’ caminar suave 5’ caminar suave Enfriamiento 10’ estiramientos 10’ estiramientos 5’ estiramientos 5’ estiramientos 5’ estiramientos Tiempo total 70’ 75’ 70’ 75’ 70’ Observaciones Aplicación de programas de ejercicio Prescripción del ejercicio físico en la diabetes.6/2/06 10:03:41
  • 98. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio dios aconsejan añadir ejercicios para la mejora de la resisten- cia muscular, pues ha quedado demostrado su efecto sobre los factores de riesgo cardiovascular asociados a la diabetes e incluso sobre el control glucémico de pacientes con diabetes tipo 2. No se debe olvidar la inclusión de ejercicios dirigidos a la me- jora de la flexibilidad, ya que gracias a ellos se obtendrá un in- cremento de la calidad de vida del paciente y se evitará, en par- te, la aparición de lesiones musculosqueléticas. Bibliografía American College of Sports Medicine. The Recommended Quantity and Quality of Exercise for Developing and Maintaining Cardiorespiratory and Muscular Fitness, and Flexibility in Healthy Adults. Med Sci Sports Exerc. 1988; 30 (6). American Diabetes Association/American College of Sports Medicine. Joint Statement: Diabetes Mellitus and Exercise. Med Sci Sports Exerc. 1997; 29 (12). American Diabetes Association. Handbook oh Exercise in Diabetes. American Diabetes Association, 2002. Colberg S. The Diabetes Athlete: Prescription for exercise and sport. Hu- man kinetics, 2001. Fletcher G et al. Benefits and recommendations for physical activity pro- grams for all Americans (Statement on Exercise). Circulation. 1996; 94: 857-862. Generalitat de Catalunya, Departament de Sanitat i Seguretat Social. Guia per a la promoció de la salut per mitjà de l’activitat física, 1994. 8805 PRESCRIPCIO APLICACIO.indd 88 6/2/06 10:03:41
  • 99. Prescripción del ejercicio físico en la diabetes. Ajustes del tratamiento y adaptación a las complicaciones tardías A. Pérez G. Carreras En los pacientes con diabetes, a los beneficios que conlleva la práctica de ejercicio físico para la población no diabética (mejoría de la coordinación y de la forma física, diversión, afi anzamiento de la autoestima, etc.) se añaden otros, deri- vados de la propia diabetes, y que variarán según el tipo y características de la enfermedad. Sin embargo, tanto el ini- cio de los programas de ejercicio físico como la adhesión a éstos son muy bajos en la población con diabetes. A ello con- tribuye en primer lugar los aspectos relacionados con las di- ficultades que comporta un cambio de conducta, pero tam- bién la escasa dedicación a la promoción y, sobre todo, a la prescripción de esta medida terapéutica por parte del perso- nal sanitario. La falta de formación sobre los aspectos rela- cionados con el ejercicio físico, así como la falta de tiempo del personal sanitario, están relacionados con esta escasa dedicación. En segundo lugar, los ajustes del tratamiento ne- cesarios en algunos pacientes ante la práctica de ejercicio y la presencia de complicaciones tardías también contribuyen 8906 PRESCIPCIO AJUSTES.indd 89 6/2/06 13:07:45
  • 100. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio a la baja adhesión al ejercicio físico de la población con dia- betes. Este capítulo revisará estos dos últimos aspectos. Ejercicio físico y control glucémico En general, la práctica de ejercicio físico conlleva una disminu- ción de la glucemia en los pacientes con diabetes tipo 2 y un au- mento de la sensibilidad a la insulina que dura 12-72 horas. Estos efectos contribuyen a que la práctica regular de ejercicio físico mejore el control glucémico a largo plazo en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, especialmente en aquellos en los que predomina la resistencia a la insulina. Así mismo, en la actuali- dad se dispone de abundantes datos de estudios epidemiológicos y de intervención que apoyan que la actividad física reduce el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. En este sentido, dos estu- dios recientes demuestran que la modificación de la dieta y el au- mento de la actividad física reducen en un 58% el riesgo de desa- rrollar diabetes en individuos con intolerancia a la glucosa. En los pacientes con diabetes tipo 1 o aquellos con diabetes tipo 2 en los que predomina la deficiencia de insulina, los efec- tos del ejercicio físico sobre la glucemia son más variables, pu- diendo provocar disminución, aumento o ninguna modifica- ción. Ello se debe a que los cambios hormonales fisiológicos que se producen en las personas no diabéticas durante el ejerci- cio no ocurren por falta del ajuste automático de la insulina. Por tanto, los cambios de la glucemia con el ejercicio depende- rán fundamentalmente de los niveles de insulina existentes. En estos pacientes, la práctica de ejercicio físico, aunque reduce los requerimientos de insulina, no suele mejorar el control glu- cémico a largo plazo. En consecuencia, el ejercicio no debe in- dicarse con este objetivo, pero sí por muchas otras razones re- lacionadas con la salud y, especialmente en niños y jóvenes, con el placer de practicar deporte, formar parte de un equipo y no sentirse diferente de los demás. 9006 PRESCIPCIO AJUSTES.indd 90 6/2/06 13:07:46
  • 101. Prescripción del ejercicio físico en la diabetes. Ajustes del tratamiento y adaptación a las complicaciones tardías Figura 1. Respuesta metabólica al ejercicio físico Regulación de la glucemia en el ejercicio (figura 1 y figura 2 B) Durante el ejercicio, hay un aumento de las necesidades energéticas del músculo. Para satisfacer estas necesidades, en la persona no diabética se produce fisiológicamente una disminución de los nive- les de insulinemia y un aumento de los niveles plasmáticos de hor- monas contrarreguladoras o hiperglucemiantes: glucagón, cateco- laminas, cortisol y hormona del crecimiento. Estos cambios hormo- nales permiten un aumento de la producción de glucosa y, por tanto, satisfacer las necesidades energéticas sin llegar a la hipoglucemia. En los pacientes con diabetes tipo 1 y 2 tratados con insulina están generalmente presentes todas estas modificaciones me- tabólicas, excepto el ajuste automático de los niveles de insuli- na. Por tanto, si no se prevé un ajuste artificial de los niveles de insulina, el ejercicio físico podrá provocar, según la situación en la que se realice, una disminución, un aumento o un mante- nimiento de las cifras de glucemia (tablas 1 y 2). 9106 PRESCIPCIO AJUSTES.indd 91 6/2/06 13:07:46
  • 102. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio Figura 2. Homeostasis de la glucosa durante el ejercicio físico Hipoglucemias En los pacientes con diabetes tipo 2 tratados con dieta o bien con dieta y fármacos orales que no aumentan la secreción de insulina (metformina, inhibidores de la alfaglucosidasa y glitazonas) no exis- te riesgo de hipoglucemia. En los pacientes tratados con fármacos que aumentan la secreción de insulina (sulfonilureas y meglinidas), aunque el riesgo de hipoglucemia es bajo, puede presentarse con la práctica de ejercicios intensos y de larga duración. El riesgo de hipo- 9206 PRESCIPCIO AJUSTES.indd 92 6/2/06 13:07:46
  • 103. Prescripción del ejercicio físico en la diabetes. Ajustes del tratamiento y adaptación a las complicaciones tardías Tabla 1. Ejercicio físico agudo en la diabetes tipo 1 y 2 con insulinopenia. Factores que influyen en la respuesta glucémica (I) • La glucemia si: Hiperinsulinemia durante el ejercicio Ejercicio prolongado (>40-60 min) o intenso Sin suplementos alimenticios • La glucemia no cambia si: Ejercicio corto y poco intenso Concentración de insulina normal Suplementos alimenticios adecuados • La glucemia si: Hipoinsulinemia durante el ejercicio Ejercicio muy violento Suplementos alimenticios excesivos Tabla 2. Ejercicio físico agudo en la diabetes tipo 1 y 2 con insulinopenia. Factores que influyen en la respuesta glucémica (II) • Ejercicio: Intensidad y duración Grado de entrenamiento • Grado de control glucémico: >300 mg/dL y/o cetosis <300 mg/dL y ausencia de cetosis • Tratamiento: Tipo y dosis de insulina Zona de inyección Tiempo desde la inyección e ingestión • Nivel de insulinemia: Hipoinsulinemia Hiperinsulinemia 9306 PRESCIPCIO AJUSTES.indd 93 6/2/06 13:07:47
  • 104. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio glucemia es mayor en los pacientes con diabetes tipo 2 tratados con insulina y, sobre todo, en los pacientes con diabetes tipo 1. En situa- ción de buen control glucémico y en aquellos momentos del día en los que la insulinemia es mayor, si no se disminuyen artificial- mente los niveles de insulina o bien se aumenta la ingestión de hi- dratos de carbono antes o durante el ejercicio físico, existe riesgo de hipoglucemia. Ello se debe a que la hiperinsulinemia relativa existente inhi- be la producción hepática de glucosa y aumenta la captación periférica de glucosa, por lo que los niveles de glucemia dismi- nuirán y puede aparecer hipoglucemia (figura 2 A). Las situacio- nes de mayor riesgo corresponden a aquellas en las que el ejer- cicio físico se realiza coincidiendo con el pico de acción de las insulinas administradas, por ejemplo, después de las comidas en las pautas con múltiples dosis, o bien durante la mañana y después de cenar en las pautas con dos dosis de insulina inter- media (figura 3). El riesgo de hipoglucemia será mayor cuanto más intenso y prolongado sea el ejercicio físico. En cambio, si el ejercicio físico no es muy intenso, es de corta duración y se realiza en un momento del día en que los niveles de insulinemia son bajos, el riesgo de desarrollar hipoglucemia es bajo. Por ejemplo, antes de las comidas en las pautas con múlti- ples dosis, o antes del desayuno y de la cena en las pautas con dos dosis de insulina intermedia, la práctica de ejercicio físico probablemente no modificará la glucemia o lo hará ligeramente, aunque no se ajuste la pauta de tratamiento habitual (figura 3). Hipoglucemia tardía (tabla 3) Si bien la mayoría de las hipoglucemias relacionadas con el ejercicio físico aparecen durante o inmediatamente después de su práctica, en ocasiones aparecen más tarde. Estas hipogluce- mias se denominan tardías y se defi nen como aquellas que apa- recen una vez transcurridas cuatro o más horas tras fi nalizar la 9406 PRESCIPCIO AJUSTES.indd 94 6/2/06 13:07:47
  • 105. Prescripción del ejercicio físico en la diabetes. Ajustes del tratamiento y adaptación a las complicaciones tardías Figura 3. Riesgo de hipoglucemia según la hora de realización de ejercicio físico. Las zonas rellenas corresponden a las de menor riesgo, las zonas rayadas a las de mayor riesgo 9506 PRESCIPCIO AJUSTES.indd 95 6/2/06 13:07:47
  • 106. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio Tabla 3. Ejercicio físico en la diabetes tipo 1 y 2 tratada con insulina. Hipoglucemia postejercicio tardía • Aparición ≥4 h postejercicio (6-15 h) • Subestimada: diagnóstico por exclusión • Frecuentemente nocturna • Mayor riesgo: Ejercicios muy intensos y/o prolongados Individuos no entrenados Transición sin entreno-entreno • Mecanismos principales: Depleción de glucógeno muscular y hepático Aumento de la sensibilidad a la insulina • Consumo de glucosa >producción de glucosa sesión de ejercicio físico. Lo más frecuente es que se presenten entre las seis y 15 horas, aunque puede retrasarse hasta trans- curridas 24 horas. Es más frecuente tras ejercicios muy prolon- gados e intensos (esquí, excursiones, maratón, etc.) y especial- mente en individuos no entrenados o que están intensificando su plan de entreno. Hiperglucemia Si los niveles de insulina son demasiado bajos (situación de mal control metabólico y fi nal del efecto de la insulina), el ejercicio físico provocará igualmente el aumento de produc- ción de glucosa (liberación de hormonas contrarreguladoras y niveles de insulina bajos), pero su utilización por el músculo estará disminuida (déficit de insulina), por lo que en vez de hipoglucemia aparecerá hiperglucemia, e incluso, en situación de deficiencia marcada de insulina, cetosis (figura 2 C). Por tanto, es importante monitorizar la glucemia previa al ejerci- cio y si ésta es mayor de 250 mg/dL, determinar la cetonuria. 9606 PRESCIPCIO AJUSTES.indd 96 6/2/06 13:07:48
  • 107. Prescripción del ejercicio físico en la diabetes. Ajustes del tratamiento y adaptación a las complicaciones tardías Si la glucemia es mayor de 300 mg/dL o bien si hay cetonuria, el ejercicio físico estará contraindicado hasta que se resta- blezca el control glucémico, para evitar una mayor descom- pensación. A pesar de un buen control glucémico previo al ejercicio, tam- bién puede aparecer hiperglucemia después del ejercicio. Esto es frecuente después de una competición o después de un ejer- cicio físico de corta duración y muy intenso o violento, por la secreción de un pico importante de hormonas contrarregulado- ras debida a la situación de estrés físico y/o psíquico. Otra cau- sa, más frecuente aún, es la ingestión excesiva de suplementos alimentarios antes o durante el ejercicio, en algunas ocasiones debida a una conducta de evitación de las hipoglucemias. Excepto en situaciones muy concretas en las que los riesgos de la práctica de ejercicio físico son muy elevados, los benefi- cios superan los riesgos y el objetivo será adaptar para cada paciente el programa de ejercicio a su situación y así obtener los máximos beneficios y reducir los riesgos. Ello únicamente es posible mediante la adecuada prescripción del programa e instrucción del paciente sobre el manejo. Prescripción del ejercicio: prevención de los cambios glucémicos La prescripción del ejercicio físico, entendida como el proceso a través del cual un programa de ejercicio físico es formulado de una forma sistemática e individualizada, es imprescindible para mejorar la participación de los pacientes y obtener los máximos beneficios con los menores riesgos, lo que es respon- sabilidad del médico y del resto del equipo sanitario. Por tanto, el procedimiento debe ser similar al que utilizamos con la dieta, la insulina o la automodificación del tratamiento y, por supues- to, no sirve el decir «haga ejercicio» o «camine, que es bueno» igual que no sirve decir «haga la dieta» o «inyéctese insulina». 9706 PRESCIPCIO AJUSTES.indd 97 6/2/06 13:07:48
  • 108. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio Tabla 4. Ejercicio físico en la diabetes. Prevención de los cambios glucémicos Planteamiento. Esquema general Experiencia individual Modificaciones Dieta Insulina • Individuos delgados • Individuos obesos • Ejercicios no programados • Ejercicios programados y/o esporádicos y regulares • Bajo efecto insulina intermedia • Bajo efecto insulina rápida Sin modificaciones • Ejercicio de baja intensidad y corta duración (<20-30’) • Final efecto insulina • Tratamiento sólo con dieta • Tratamiento con metformina, inhibidores de la alfaglucosidasa y glitazonas • Mayoría de pacientes tratados con sulfonilureas y meglinidas Glucemias capilares: pre, durante y postejercicio Cambio zona de inyección: no recomendable La información disponible no permite dar unas directrices fi- jas, pero sí elaborar unas recomendaciones que, utilizadas de forma flexible, pueden aplicarse a la mayoría de los pacientes y situaciones. A continuación se resumen los elementos a tener en cuenta para prevenir los cambios glucémicos con la práctica del ejercicio físico en los pacientes con diabetes mellitus. Prevención de los cambios glucémicos (tabla 4) Para permitir el curso normal de la práctica de ejercicio físico y que éste no se vea interrumpido por la aparición frecuente de hipo- glucemias e hiperglucemias, debe planificarse adecuadamente. Si bien hay unas directrices generales, la respuesta a un determinado ejercicio variará de un individuo a otro y en un mismo individuo también variará según la intensidad del ejercicio, horario, grado de entreno, tipo de tratamiento, etc. En los pacientes tratados con 9806 PRESCIPCIO AJUSTES.indd 98 6/2/06 13:07:48
  • 109. Prescripción del ejercicio físico en la diabetes. Ajustes del tratamiento y adaptación a las complicaciones tardías dieta o bien con dieta más fármacos que no provocan hipogluce- mia (metformina, glitazonas, inhibidores de la alfaglucosidasa) no se requieren ajustes del tratamiento. En aquellos tratados con sul- fonilureas o meglinidas el riesgo de hipoglucemia es bajo y no sue- le ser necesario realizar modificaciones. Sin embargo, en estos casos, dependiendo de las características del paciente y del ejerci- cio, puede reducirse la dosis del agente oral (paciente obeso / ejer- cicio programado) o bien aumentar el aporte de hidratos de carbo- no (paciente delgado / ejercicio no programado). En los tratados con insulina, casi siempre son necesarios los ajustes. En éstos, el mejor planteamiento es que los ajustes se basen en los resultados obtenidos con la monitorización de las glucemias antes, después e incluso durante el ejercicio. A continuación, se exponen algunos ejemplos de pautas de modificación para ejercicios de moderada intensidad y duración en torno a una hora. Ejercicios no programados En estas situaciones no se puede modificar la dosis de insulina ya administrada, de manera que la única opción para evitar la hipo- glucemia será el suplemento de hidratos de carbono. En general, son suficientes unos 10 gramos por cada 30 minutos de actividad física, que se tomará durante y después del ejercicio si la glucemia previa es alta y/o han transcurrido menos de dos horas desde la última ingestión, o bien preferiblemente antes y durante el ejerci- cio si la glucemia es normal, han transcurrido más de 2-3 horas desde la última comida y/o los niveles de insulina después del ejer- cicio son altos. Por último, si la glucemia resultante es demasiado alta, es que el suplemento no era necesario o ha sido excesivo, por lo que se reducirá en otras ocasiones similares. Ejercicios programados En los pacientes tratados con múltiples dosis, si el ejercicio se rea- liza antes de las comidas (desayuno, comida y cena) (figura 4), ge- neralmente no son necesarias modificaciones, ya que la insuline- mia es baja, o bien se requiere un pequeño suplemento de 10 g de 9906 PRESCIPCIO AJUSTES.indd 99 6/2/06 13:07:49
  • 110. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio Figura 4. Ajustes del tratamiento: ejercicio en ayunas o después de 4 horas posrápida o de 2 horas postanálogo de rápida Figura 5. Ajustes del tratamiento: ejercicio antes de 4 horas posrápida o antes de 2 horas postanálogo de rápida hidratos de carbono antes del ejercicio. En cambio, si se realiza después de las comidas (antes de 4 horas de administrada la insu- lina rápida o antes de 2 horas en el caso de análogo de rápida) (fi- gura 5), debe reducirse la dosis previa de insulina en aproximada- mente un tercio o bien administrarse un suplemento de 10-20 g de hidratos de carbono por cada 30 minutos de ejercicio físico. En los pacientes tratados con dos dosis de insulina intermedia con o sin insulina de acción rápida, si el ejercicio se realiza en ayu- nas o antes de la cena pueden no necesitar modificaciones o tomar 10006 PRESCIPCIO AJUSTES.indd 100 6/2/06 13:07:49
  • 111. Prescripción del ejercicio físico en la diabetes. Ajustes del tratamiento y adaptación a las complicaciones tardías un pequeño suplemento de hidratos de carbono. Si se realiza du- rante la mañana o después de la cena, debe reducirse un tercio la dosis de insulina rápida previa al ejercicio, o bien ingerir un suple- mento de hidratos de carbono si sólo se administra insulina inter- media. Por último, si el ejercicio se realiza por la tarde, se deberá ingerir 10-20 g de hidratos de carbono por cada 30 minutos de ejer- cicio (por ejemplo, aumentar la merienda) o bien, aunque más complejo, disminuir la dosis de insulina intermedia de la mañana en un 15-25% y aumentar la de insulina rápida en un 10-15%. Ejercicios muy intensos y de corta duración Como se ha comentando previamente, estos ejercicios pueden pro- vocar hiperglucemia transitoria postejercicio, especialmente cuan- do no se realiza calentamiento adecuado, por lo que deben evitarse si el control glucémico previo no es bueno. No debe reducirse la dosis de insulina previa y tampoco es recomendable administrar una do- sis suplementaria de insulina después del ejercicio para corregir esta hiperglucemia, por el mayor riesgo de hipoglucemia postejercicio. Ejercicios muy intensos y de larga duración Deben ser siempre planificados, manteniendo un control glucé- mico previo aceptable y monitorizando las glucemias frecuente- mente a lo largo del día. Deberán ingerirse suplementos de hidra- tos de carbono cada 20-30 minutos, así como después del ejerci- cio para llenar los depósitos de glucógeno. También deberán disminuirse las dosis de insulina, tanto antes como después del ejercicio, dado el riesgo importante de hipoglucemia tardía. Las dosis previas suelen reducirse en un 50% y las posteriores en un 25%, aunque pueden ser necesarias reducciones aún mayores. Cambio de la zona de inyección En 1978, Koivisto publicó que el ejercicio físico practicado inme- diatamente después de la administración de insulina en el muslo aceleraba su absorción. A partir de ahí, se generalizó la recomen- dación de cambiar la zona de inyección a una que no se fuera a 10106 PRESCIPCIO AJUSTES.indd 101 6/2/06 13:07:50
  • 112. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio ejercitar, siendo la más frecuentemente utilizada el abdomen. Posteriormente no se ha demostrado que el cambio de zona pre- venga las hipoglucemias relacionadas con el ejercicio y, de he- cho, el efecto sobre la absorción de insulina del cambio desde una zona de absorción lenta, como el muslo, a una zona de absor- ción rápida como el abdomen es mayor que el que se produce por el efecto del ejercicio. Por tanto, no se debe recomendar el cam- bio de zona de administración de insulina de forma sistemática. Ejercicio físico y complicaciones tardías La presencia de complicaciones tardías conlleva a menudo el descuido de la práctica de actividad física. Sin embargo, los programas de ejercicio físico siguen teniendo un papel impor- tante en el manejo de la diabetes y de algunas de las complica- ciones tardías, y la combinación de complicaciones tardías e inactividad física puede adelantar la aparición de incapacidad. Por tanto, es necesario mantener e implementar la práctica del ejercicio físico cuando aparecen las complicaciones, teniendo en cuenta que la prescripción debe ser mucho más cuidadosa. A continuación, se resumen algunas recomendaciones para las principales complicaciones de la diabetes (tabla 5). Neuropatía periférica y enfermedad vascular periférica Neuropatía periférica La neuropatía periférica puede ocasionar la pérdida de la sensibili- dad en los pies. En estas situaciones, las actividades o ejercicios repetidos que supongan una carga importante para los pies incre- mentan el riesgo de desarrollar lesiones en éstos (fracturas y ulce- raciones), que además pueden pasar inadvertidas para el paciente. La evaluación de la polineuropatía se lleva a cabo valorando los reflejos, el sentido de la posición, de la vibración y el monofilamen- to. La incapacidad de detectar la sensación producida por un mo- nofilamento de 10 g indica la pérdida de la sensibilidad protectora. 10206 PRESCIPCIO AJUSTES.indd 102 6/2/06 13:07:50
  • 113. Tabla 5. Ejercicio y complicaciones de la diabetes Complicación Recomendaciones Contraindicaciones Precauciones06 PRESCIPCIO AJUSTES.indd 103 Enfermedad Actividades aeróbicas de bajo IAM reciente <6 semanas Incrementar la frecuencia cardiovascular impacto: caminar, bicicleta, Actividades hipertensivas: cardiaca gradualmente natación, cinta rodante levantar pesos importantes, elevada Sesiones supervisadas intensidad para incrementar la intensidad del ejercicio Neuropatía Natación, ciclismo, ejercicios Caminatas prolongadas, correr, Evaluación preejercicio periférica en la silla, ejercicios de cinta de andar, cinta rodante, de la sensibilidad brazos y todos aquellos cualquier actividad que conlleve saltar. Calzado adecuado que no requieran la No realizar ejercicio si existen Revisión e higiene diaria utilización de los pies úlceras o pie de Charcot activo de los pies 103 Enfermedad Actividades aeróbicas de bajo Actividades Reposo, si dolor vascular impacto: caminar, bicicleta, anaeróbicas Revisión e higiene diaria periférica natación, cinta rodante de los pies. Calzado adecuado Neuropatía Ejercicios poco intensos y Elevada intensidad. Cambios Test para detectar la presencia autonómica que no modifiquen la bruscos de la posición corporal de enfermedad coronaria presión arterial: actividades Mantener la presión arterial para acuáticas, bicicleta estática evitar ortostatismo. Evitar y ejercicios sentado hacer ejercicio en ambientes muy fríos o muy calurosos y mantener hidratación adecuada Monitorizar la glucemia Ajustes del tratamiento y adaptación a las complicaciones tardías Prescripción del ejercicio físico en la diabetes. (continúa)6/2/06 13:07:51
  • 114. Tabla 5. Ejercicio y complicaciones de la diabetes (continuación) Complicación Recomendaciones Contraindicaciones Precauciones06 PRESCIPCIO AJUSTES.indd 104 Retinopatía Ejercicios aeróbicos No realizar actividad física en Aumento gradual en la Biblioteca SED proliferativa de baja intensidad: presencia de retinopatía intensidad Diabetes y ejercicio bicicleta estática, proliferativa activa (hemorragia Evitar durante el ejercicio caminar, natación, vítrea, tracción fibrosa) y tras presión arterial sistólica cinta rodante fotocoagulación o cirugía recientes >170 mmHg Evitar ejercicios que aumenten la presión arterial bruscamente (actividades físicas violentas, maniobras de Valsalva, levantamiento de pesos), aquellos 104 que conlleven movimientos bruscos o de bajar la cabeza (gimnasia, yoga) y de contacto (boxeo, artes marciales, etc.) Nefropatía Actividades aeróbicas Evitar ejercicios que aumenten Particular énfasis en la de baja intensidad la presión arterial bruscamente: hidratación y control actividades físicas violentas, de la presión arterial maniobras de Valsalva, levantamiento de pesos6/2/06 13:07:51
  • 115. Prescripción del ejercicio físico en la diabetes. Ajustes del tratamiento y adaptación a las complicaciones tardías Los ejercicios que deben evitarse cuando se ha perdido la sensi- bilidad en los pies incluyen todos aquellos que pueden causar trau- ma en el pie: caminatas prolongadas, correr, cinta rodante y cual- quier actividad que conlleve saltar. Estos ejercicios están total- mente contraindicados en presencia de úlceras o pie de Charcot activo. Los ejercicios recomendados cuando se ha perdido la sensibi- lidad en los pies incluyen natación, ciclismo, ejercicios en la si- lla, ejercicios de brazos y todos aquellos que no requieran la utilización de los pies. Enfermedad vascular periférica La práctica de ejercicio físico en el que intervengan las extremi- dades inferiores en los pacientes con enfermedad vascular peri- férica está condicionada por el grado de isquemia y el desencade- namiento del dolor (claudicación intermitente). En ausencia de otras contraindicaciones o limitaciones (véase neuropatía peri- férica, dolor en reposo), un programa de ejercicio físico basado en caminar constituye un elemento terapéutico de la claudica- ción intermitente, ya que mejora la circulación colateral y el me- tabolismo muscular. En general, debe recomendarse caminar en zonas planas y a un ritmo y durante un tiempo que eviten la apa- rición de la claudicación. Todos los pacientes, pero especialmente aquellos con polineu- ropatía y/o enfermedad vascular periférica, necesitan extremar los cuidados de los pies para la práctica de ejercicio. El paciente debe revisar frecuentemente los pies, extremar la limpieza, man- tener la piel seca y lubricada, y utilizar calzado apropiado. Esto quiere decir que para ir a correr hay que llevar zapatillas especia- les de correr, para hacer aeróbic, zapatillas de aeróbic, etc. Tam- bién deben cambiarse las zapatillas cuando ya se estén deterio- rando, utilizar calcetines especiales transpirables y cambiar de calcetines y de calzado después del ejercicio. 10506 PRESCIPCIO AJUSTES.indd 105 6/2/06 13:07:51
  • 116. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio Neuropatía autonómica La presencia de neuropatía autonómica puede limitar la capaci- dad de ejercicio de un individuo y aumentar el riesgo de un episo- dio cardiovascular adverso durante éste. Los individuos con neuropatía autonómica pueden desarrollar hipotensión o hiper- tensión después de un ejercicio vigoroso, en particular al iniciar- se un programa de ejercicio. También se han descrito casos de muerte súbita y de isquemia cardiaca silente y tienen mayor ries- go de presentar deshidratación e hipoglucemias graves. La neu- ropatía autonómica cardiaca puede sospecharse por la existen- cia de taquicardia en reposo (>100 latidos/min), ortostatismo o por otras alteraciones en las funciones del sistema nervioso au- tónomo que implican la piel, las pupilas o los sistemas gastroin- testinales o genitourinarios. En estos pacientes es importante realizar una prueba no in- tervencionista para detectar la presencia de enfermedad coro- naria y recomendar ejercicios poco intensos y que no modifi- quen la presión arterial: actividades acuáticas, bicicleta estáti- ca y ejercicios en sedestación. Como estos individuos pueden presentar problemas en la termorregulación, deben evitar ha- cer ejercicio en ambientes muy fríos o muy calurosos y mante- nerse adecuadamente hidratados. También es importante evi- tar cambios bruscos de posición y monitorizar frecuentemente la glucemia. Retinopatía En los pacientes con retinopatía diabética no proliferativa gra- ve, y sobre todo en la proliferativa, una actividad intensa puede precipitar una hemorragia vítrea o un desprendimiento de reti- na. Por tanto, teniendo en cuenta que el grado de retinopatía permite estratificar el riesgo del ejercicio, a todos los pacientes se les debe realizar un examen del fondo de ojo antes de iniciar un programa de ejercicio físico y, posteriormente, realizar con- troles cada 1-12 meses, según la afectación. 10606 PRESCIPCIO AJUSTES.indd 106 6/2/06 13:07:52
  • 117. Prescripción del ejercicio físico en la diabetes. Ajustes del tratamiento y adaptación a las complicaciones tardías Los pacientes con retinopatía moderada deben evitar los ejer- cicios que aumentan drásticamente la presión arterial (levantar pesos, maniobras de Valsalva intensas). Cuando existe retino- patía no proliferativa grave o proliferativa, deben evitarse ejer- cicios que aumenten la presión arterial bruscamente (activida- des físicas violentas, maniobras de Valsalva, levantamiento de pesos), aquellos que conlleven movimientos bruscos o de bajar la cabeza (gimnasia, yoga) y de contacto (boxeo, artes marcia- les, etc.). La retinopatía proliferativa activa (hemorragia vítrea, tracción fibrosa) y la fotocoagulación o cirugía recientes cons- tituyen contraindicaciones para cualquier ejercicio. Los ejercicios más recomendables son los aeróbicos de baja intensidad (bicicleta estática, caminar, natación, aeróbicos de bajo impacto) y que permitan mantener la presión arterial sis- tólica durante la actividad por debajo de 170 mmHg. Nefropatía La actividad física ligera y moderada incrementa los niveles de albuminuria en los pacientes con albuminuria normal (<20 ␮g/ min), nefropatía incipiente (microalbuminuria >20 ␮g/min) o establecida (>200 ␮g/min). Este incremento está relacionado con el aumento de la presión arterial y posiblemente con los cambios hemodinámicos renales, pero no existen datos que permitan afi rmar que el ejercicio acelere la progresión de la ne- fropatía y tampoco existen recomendaciones específicas para la práctica de ejercicio físico en estas situaciones. En la actualidad, por tanto, no hay razones claras para limi- tar una actividad física moderada en los pacientes con nefro- patía; sin embargo, los ejercicios extenuantes o de alta compe- tición, aquellos que aumentan la presión arterial (levantamiento de pesos, ejercicios aeróbicos intensos y los que conllevan ma- niobras de Valsalva) probablemente deben ser desaconsejados en estos pacientes. Entre las recomendaciones es importante 10706 PRESCIPCIO AJUSTES.indd 107 6/2/06 13:07:52
  • 118. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio la hidratación adecuada y controlar la presión arterial y la al- buminuria. Bibliografía Boule NG, Haddad E, Kenny GP, Wells GA, Sigal RJ. Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a meta-analy- sis of controlled clinical trials. JAMA. 2001; 286: 1.218-1.227. Carreras G, Pérez A. Modificaciones del metabolismo hidrocarbonado y lipídico mediante el ejercicio. En: Serra R, ed. Corazón y ejercicio físico en el niño y el adolescente. Barcelona: Masson, 2001. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, Nathan DM. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002; 346: 393-403. Laaksonen DE, Lindstrom J, Lakka TA, Eriksson JG, Niskanen L, Wikstrom K, Aunola S, Keinanen-Kiukaanniemi S, Laakso M, Valle TT, Ilanne-Parikka P, Louheranta A, Hamalainen H, Rastas M, Salminen V, Cepaitis Z, Hakumaki M, Kaikkonen H, Harkonen P, Sundvall J, Tuomilehto J, Uusitupa M; Finnish diabetes prevention study. Physical activity in the prevention of type 2 diabe- tes: the Finnish diabetes prevention study. Diabetes. 2005; 54: 158-165. Pérez A, Rigla M. Ejercicio físico en diversos transtornos metabólicos: Diabetes, dislipemia y obesidad. En: Mateo J, Serra R, ed. Prescripción del ejercicio físico para la salud. Barcelona: Paidotribo, 1996; 307-340. Rabasa-Lhoret R, Bourque J, Ducros F, Chiasson JL. Guidelines for premeal insulin dose reduction for postprandial exercise of different intensities and durations in type 1 diabetic subjects treated intensively with a basal-bolus insulin regimen (ultralente-lispro). Diabetes Care. 2001; 24: 625-630. Riddle MC, McDaniel PA, Tive LA. Glipizide-GITS does not increase the hypoglycemic effect of mild exercise during fasting in NIDDM. Diabetes Care. 1997; 20: 992-994. Ruderman N, Devlin JT, Schneider SH, Kriska A, ed. Handbook of exer- cise in diabetes. Alexandria: American Diabetes Association, 2002. Sane T, Helve E, Pelkonen R, et al. The adjustment of diet and insulin dose during long-term endurance exercise in type 1 (insulin-dependent) dia- betic men. Diabetologia. 1988; 31: 35-40. Zinman B, Ruderman N, Campaigne BN, Devlin JT, Schneider SH; Ameri- can Diabetes Association. Physical activity/exercise and diabetes melli- tus. Diabetes Care. 2003; 26 (supl 1): S73-77. 10806 PRESCIPCIO AJUSTES.indd 108 6/2/06 13:07:53
  • 119. Índice alfabético de materias A – – movilidad articular, 49 – respiratorio, 48 Accidente cerebrovascular, Arterioesclerosis, 35 28 Aterosclerosis, 28 Ácidos grasos, 13, 15 Autoconfianza, 41 Actividad aeróbica, 70 Autoeficiencia percibida, – deportiva, 3, 6 62 – física, 6, 7 Autoestima, 41 – – prescripción, 51 – – recomendaciones, 63 – – regular, 34 B – – salud, 43 – metabólica, 10 Barreras, 63 – perfi l, 64 Beneficios psicológicos, 25, Adaptaciones 68 cardiovasculares, 17 Bienestar psicológico, 36 Adhesión, 60 – plaquetaria, 40 Afecciones cardiovasculares, C 3 Ansiedad, 41 Carbohidratos, 8 Aparato cardiocirculatorio, Cardiopatías, 55 48 Cetonuria, 96 – locomotor, flexibilidad, Cetosis, 96 49 Cineantropometría, 46, – – fuerza muscular, 49 47, 52 10907 INDICE MATERIAS.indd 109 6/2/06 10:25:20
  • 120. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio Claudicación intermitente, Dinamometría, 47 105 Dislipemia, 34 Colesterol HDL, 29 – LDL, 29 Combustibles, 14 E Complicaciones, 67 – crónicas, 85 Edad avanzada, 40 – microvasculares, 79 – – ejercicio físico, 40 Composición corporal, 36, 46, Efectos beneficiosos, 5, 16, 27 69 Ejercicio aeróbico, 7 Condición aeróbica, 78 – anaeróbico, 7 Conducta perseverante, 61 – físico, 3, 7 Consumo oxígeno, 74 – – programado, múltiples Contracción muscular, 4, 80 dosis, 99 – – isométrica, 80 Electrocardiograma, 47, 52 – – isotónica, 80 Encefalinas, 6 Contraindicaciones, 55 Endorfi nas, 6 Control glucémico, 35, 68, 76, Enfermedad cardiovascular, 90 25, 26, 28, 68, – vascular periférica, 105 Entrenamiento, 22, 29, 76, 77 D – aeróbico, 17 Equivalentes metabólicos, 11 Deficiencia insulina, 90 Ergometría, 20, 50 Deportes, 7 Escala Borg, 75 Depresión, 25, 41 – percepción esfuerzo, 74 Diabetes mellitus tipo 2, 25, Espirometría, 52 34 – basal, 47 – – – – hipertensión, 68 Estiramientos, 82, 83, 84 – – – – prevención, 37 Estudios epidemiológicos, – Prevention Program, 37 26 – tipo 1, 90 – prospectivos, 26 Dieta, 38 Etapa inicio, 22 – ejercicio físico, 38 Expectativas, 59 11007 INDICE MATERIAS.indd 110 6/2/06 10:25:21
  • 121. Índice alfabético de materias F – producción, 90 Grasas, 8 Facilitación neuromuscular – corporales, 68 propioceptiva, 83 – porcentaje, 10 Factores riesgo coronario, 44 Fase mantenimiento, 22 – mejora, 22 H Finnish Diabetes Prevention Study, 38 Hábito tabáquico, 30 Flexibilidad, 4, 19, 40, 69, 79, – vida, 5 82, 83, 85 Hidratación, 107 – aparato locomotor, 49 Hidratos carbono, 94, 99, 101 Forma física, 21, 68 – – suplementos, 101 Fracción eyección, 17 Hiperglucemia, 98 Frecuencia cardíaca, 11, 12, – posprandial, 34 17, 21, 52, 74 Hipertensión, diabetes tipo 2, – – máxima, 73 68 Fuerza, 19 – arterial, 31, 34 – muscular, aparato Hipoglucemia, 90, 92, 94, 98 locomotor, 49 – tardía, 94 – resistencia cardiovascular, Historial deportivo, 45 69, – laboral, 45 – – muscular, 78, 79 Hormonas Función cognitiva, 41 contrarreguladoras, 14, 90, 96 G I Gasto calórico, 12 – energético, 5, 9-12 Índice cardíaco, 53 Glucógeno hepático, 14 – masa corporal, 46 – muscular, 14, 15 Individuos mederadamente Glucogenólisis hepática, 14 activos, 27 Glucosa, intolerancia, 37, 38 – sedentarios, 27 11107 INDICE MATERIAS.indd 111 6/2/06 10:25:21
  • 122. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio Información disponible, 63 Meglinida, 99 Insulina, 90, 96 Meta fi nal, 61 – absorción, 102 Metformina, 37 – acción rápida, 100, 101 Método Karvonen, 21 – deficiencia, 33, 90, 96 Microalbuminuria, 107 – intermedia, 100 Mortalidad, 35 – resistencia, 33, 34, 90 – cardiovascular, 27 – sensibilidad, 16, 79 Motivación, 59, 60, 62, 67 Intensidad, 71, 73 Movilidad articular, aparato – alta, 73 locomotor, 49 – baja, 73 – prescripción, 71 Intolerancia glucosa, 37, 38 N Nefropatía incipiente, 107 K Neuropatía autonómica, 106 – periférica, 102 Kilocalorías, 9 Norepinefrina, 32 Nutrientes, 4 L O Lactato, 8, 15 Lesiones, prevención, 44 Obesidad, 25 Lipólisis adrenalina, – abdominal, 36 glucagón, 14 Objetivos, 61, 62 Lipoproteínas, 30, 35 Osteoporosis, 25 Lipoproteínlipasa, 30 Oxígeno, consumo, 11, 12 – diferencia arteriovenosa, 18 M P Maniobras Valsalva, 107 Masa corporal, 10 Pérdida ponderal, 39 11207 INDICE MATERIAS.indd 112 6/2/06 10:25:22
  • 123. Índice alfabético de materias Perfi l actividad, 64 – vascular periférica, 31 – lipídico, 16 Retinopatía diabética, 106 Polineuropatía, 105 – proliferativa, 107 Precalentamiento, 22 Riesgo cardiovascular, 34, 68 Prescripción, 43, 67, 77, 85 Ritmo respiratorio, 11 – actividad física, 51 Presión arterial, 18, 52, 107 Prevención, 67, 85 S – enfermedades, 6 – lesiones, 44 Salud, actividad física, 43 – obesidad, 9 Sarcopenia, 21 Programa ejercicio físico Sedentarismo, 5, 59 regular, 51 Sensibilidad insulina, 79 Progreso, 77 Síndrome metabólico, 3 Proteína C reactiva, 28 Sistema nervioso simpático, Protocolo Bruce, 54 32 Prueba escalón, 20 Somatotipo, 46 – esfuerzo, 20, 50, 52 Sulfonilureas, 92, 99 – – potencia, 50 Supervisión médica, – – resistencia, 50 actividad deportiva, 44 Pulsómetro, 21, 53 Suplementos alimentarios, 97 Sustratos energéticos, 4 – utilización, 15 R Reducción peso, 12 T Remodelación vascular, 32 Resistencia, 19, 20, 30 Tai-chi, 84 – cardiorrespiratoria, 69, 70 Taquicardia, 106 – insulina, 33, 90 Termogénesis, 10 – muscular progresiva, 81, 82 Termorregulación, 106 – – repetición ejercicio, 1 RM, Test Harvard, 53 peso máximo, 81 Tipo ejercicio, 70 – – sobrecarga, 81, 82 Transportadores, 16 11307 INDICE MATERIAS.indd 113 6/2/06 10:25:22
  • 124. Biblioteca SED Diabetes y ejercicio Transporte oxígeno, 19 Vasoconstricción, 32 Tratamiento diabetes, 85 Velocidad, 19 – obesidad, 9 Volumen máximo oxígeno, Triglicéridos, 29 12, 15, 19 – plasmático, 18 – respiratorio, 12 V Valoración médica, actividad Y deportiva, 43 Vascularización periférica, 18 Yoga, 84 11407 INDICE MATERIAS.indd 114 6/2/06 10:25:22
  • 125. 07 INDICE MATERIAS.indd 115 6/2/06 10:25:22