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Boris hansel Boris hansel Presentation Transcript

  • Comment gérer en pratique les effets secondaires musculaires des statines ? Boris Hansel Service d’endocrinologie Unité de Prévention des Maladies Cardiovasculaires Hôpital Pitié-Salpêtrière Paris, France
  • Définitions Démarche diagnostique Démarche thérapeutique
  • Les définitions… ACC/AHA/NHLBI FDA NLA Myopathie Myalgie Myosite Rhabdomyolyse Terme générique : N’importe quel signe musculaire Douleur/faiblesse musculaire SANS des CPK Douleur/faiblesse musculaire ET des CPK Symptômes musculaires ET CPK > 10 N ET élévation de la créatininémie CPK > 10 N ND ND CPK > 50 N ET complication telle qu’une atteinte rénale Douleurs musculaire crampes, faiblesse ET CPK >10 N ND ND
    • CPK > 10 000 UI/L
    • OU CPK > 10 N ET
    • créatininémie
    • ou réhydratation IV
  • Démarche diagnostique 1) Caractéristiques des symptômes 2) Retentissement clinique ? 3) Élévation des CPK ? - Relation causale avec la statine ? 4) Recherche de facteurs favorisants
  • Caractéristiques des symptômes musculaires sous statine localisation/intensité S. Franc et al. Cardiovasc Drugs Ther. 2003 Oui Non Pas de réponse Douleur tendineuse 46.2% 40% 13.8% Permanente 27.6% 53.8% 8.3% Diffuse 50.3% 41.4% 8.3% Nécessite antalgique 38.6% 51.7% 9.7%
  • Caractéristiques des symptômes musculaires sous statine «   Types » de douleurs S. Franc et al. Cardiovasc Drugs Ther. 2003 Oui Non Pas de réponse Courbatures 55.9% 37.2% 6.9% Crampes 45.5% 37.9% 16.6% Lourdeur 23.4% 67.6% 9% Faiblesse 23.4% 68.3% 8.3%
  • Relation causale avec la statine Relation temporelle avec la prise de statine(s) ? Délai de survenue des symptômes Etude de Hansen et al. sur l’apparition de « myopathies » Durée moyenne: 6,5 mois Dans le 1 er mois: 1/3 des cas Dans les 6 premiers mois 1/3 des cas Hansen Arch Intern Med. 2005;165:2671-
  • Relation causale avec la statine Délai de survenue des symptômes 832 sujets ayant des symptômes musculaires sous statine Etude PRIMO 1 1 Bruckert et al. Cardiovasc Drugs Ther. 2005 Dec médiane médiane
  • Relation causale avec la statine Délai de disparition des symptômes à l’arrêt du traitement Variable+++ En moyenne: 2,3 mois 1 Dans le 1 er mois dans 57% des cas Dans les 6 mois dans 34% des cas Dans les 14 mois dans 7% les des cas Hansen Arch Intern Med. 2005;165:2671-
  • Symptômes et relation causale Description des symptômes Localisation Type Intensité Horaire/facteurs aggravants AVANT - APRES Schéma daté
  • Démarche diagnostique 1) Caractéristiques des symptômes 2) Retentissement clinique 3) Élévation des CPK ? - Relation causale avec la statine ? 4) Recherche de facteurs favorisants
  • Retentissement des symptômes musculaires Aucun Douleur invalidante Gêne fluctuante sans retentissement Réduction involontaire des APS Réduction volontaire des APS 38% 1 4% 1 ? 1 Bruckert et al. Cardiovasc Drugs Ther. 2005 Dec
  • Dosage des CPK
    • Indications
    • Douleurs musculaires
    • Avant traitement si FDR :
    • Age avancé
    • Hypothyroïdie
    • Insuffisance rénale
    • Bithérapie avec fibrate
  • En cas d’élévation des CPK CPK < 5N CPK ≥ 5N Arrêt traitement même si asymptomatique « Traitement optimisé » +/- surveillance des CPK Recherche d’un facteur favorisant Recherche d’un facteur favorisant « Traitement optimisé » +/- surveillance des CPK
  • Démarche diagnostique 1) Caractéristiques des symptômes 2) Retentissement clinique 3) Élévation des CPK ? - Relation causale avec la statine ? 4) Recherche de facteurs favorisants
  • Recherche de facteurs de risque de d’intolérance musculaire aux statines Hypothyroïdie Interactions médicamenteuses, jus de pamplemousse - inhibiteurs de CYP450, pour atorva et simva ) - voie de la glucuronidation Jeune Exercice physique intense Alcool Âge avancé (déclin rénal, hépatique, réduction du %MM) ATCD personnel /familial de douleurs musculaires sous statine ATCD d’élévation des CPK Femme Faible IMC Infection, chirurgie
  • Traitement hypocholestérolémiant optimisé   Principes Optimisation de la prise de statine et/ou introduction d’un autre médicament Optimisation de la diététique Correction de facteurs favorisant Coenzyme Q10 Levure de riz rouge
  • Optimisation de la prise de statine et/ou introduction d’un autre médicament Petite dose voire « toute petite dose »: rosuvastatine 2,5 Fluvastatine: la moins puissante mais la mieux tolérée Rosuva / Atorva 1 à 3 j/semaine (1/2 vie longue) Options possibles avec les statines Ezétimibe seul ou + statine Options possibles avec d’autres molécules Cholestyramine seul ou + statine seul +/- ezetimibe Essai d’au moins 3 molécules
  • Tolérance de l’ézétimibe et/ou fluvastatine chez des « intolérants aux statines » Critère d’inclusion: Arrêt d’une statine (sauf la fluva) en raison d’un effet musculaire indésirable % de sujets ayant un effet indésirable musculaire 24% 17% 14%
  • Amandes/noix Fibres solubles avoine, orge, psyllium, aubergines, gombos Stérols végétaux Soja (Tophu, Tonyu) et autres protéines végétales JAMA 2003 Optimisation de la diététique « Le régime portfolio »
  • Le régime « Portfolio » résultats JAMA 2003
  • Amandes/noix: 30 g/j Stérols végétaux: 2 g/j Fibres solubles “autant que possible” avoine, orge, psyllium, aubergines, gombos Éventuellement….Soja (Tophu, Tonyu) Optimisation de la diététique En pratique Réaction du patient Conseil du médecin Pourquoi pas ! Je vais essayer…
  • 1 Lee JH, et al. Am Coll Cardiol. 2008;52:194. 2 Ahmed et al. Translational Research 2009;153:11–16 Correction d’un facteur favorisant Traitement d’une hypothyroïdie Substitution en vitamine D si déficit 1,2 Limitation des interactions médicamenteuses Adaptation des APS Réduction de la consommation d’alcool
  • Coenzyme Q10 Le traitement par statine réduit les concentrations sanguines de CoQ10 de près de 40% La supplémentation corrige cette réduction Absence de donnée concluantes sur l’effet des statines sur les concentrations intramusculaires Effets cliniques contradictoires Joy et al. Ann intern med 2009 Mabuchi H Atherosclerosis 2007 Marcoff L et al. JACC 2007
    • Conclusions:
    • -pas de preuve de l’efficacité.
    • -Pas d’effet toxique connu à ce supplément.
    • Intérêt au moins de l’effet placebo?
  • Levure de riz rouge « faire baisser son cholestérol naturellement » ????
  • Levure de riz rouge chez les patients intolérants aux statines Ann Intern Med. 2009;150:830 Durée: 24 semaines -21,3% -8,7% Arrêt du traitement pour effets musculaires: Baisse du LDL-C 2/29 1/30 64 sujets randomisés
    • Levure de riz rouge
    • X 600 mg/j
    • Monacoline K: 1 mg x 3
    Placebo
  • Table 2 Gordon, Ram; Arch Intern Med., October 2010. Variabilité du contenu en monacoline des produits commercialisés 12 produits analysés
  • Conclusion « Le triangle de la juste prescription » Bénéfice Tolérance clinique Risque
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