Historia clínica formato pediátrico

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  • 1. Historia Clínica Pediátrica cama: ______Interrogatorio 1. Ficha de Identificación ________ / ________/ _______ Nombre __________________________________________________ afiliación _________________________________ _____ Edad_________ Sexo ________ Informante ___________________ Edad ________________ Escolaridad ___________________ 2. Antecedentes a) Heredo FamiliaresMadre Edad ______ Ocupación _______________ Escolaridad _____________ Gesta _____ P ________ C________ A _______, Especifique _________________________________________________________________________________________Padre Edad ______ Ocupación _______________ Escolaridad _____________ Toxicomanías ____________________________ Especifique _________________________________________________________________________________________Patología(infecciosa, _____________________________________________________________________________________________________endocrinopatías, _____________________________________________________________________________________________________neoplásicos,hematológicos, _____________________________________________________________________________________________________etc) b) Personales PatológicosEnfermedades,quirúrgicos, alérgicos,transfusionales, etc. c) Personales No patológicosHábitos personales. baño ___________,habitación (ctos, piso, techo, ven, hab, servicios) __________________________________________________Convivencia con animales ___________________ otros _____________________________________________________________________Alimentación: Pecho materno ____, por __________ meses , ablactación ___________ , destete _____________otros __________________________Carne _________, leche ___________, huevo _____________, frutas y verduras _______________, cereales ___________otros __________________Deportes (act. Física/f)_____________________ Escolaridad __________________Inmunizaciones ______________________________________________________________________________________________________________Grupo sanguíneo y Rh ____________________Desarrollo psicomotor: (especificar edad en meses) siguió objetos _________, sonrió __________, sostuvo la cabeza ___________, sento ___________Caminó ___________, control de esfínteres vesical_____________, anal _____________, escolaridad actual ____________________Datos anormales ____________________________________________________________________________________________________________ d) PerinatalesProducto de embarazo no ________, de curso ___________________, de ______________ semanas de gestación, sitio del nacimiento _____________Nacimiento por (parto o cesárea) ________________ anestesia __________________especifique ___________________________________________Datos al nacimiento: Peso ____________ gr, Talla _______ cm, Apgar __________, Presentó problemas al nacimiento (apnea, convulsiones, ictericia,hemorragia, otros) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
  • 2. 3. Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolución, 3 estado actual) / Comentar laboratorios 4. Síntomas Generales / Aparatos y sistemas 5. Diagnósticos y terapéutica utilizada previamenteExploración física 1. Exploración general / Signos Vitales1. FC: 5. Peso actual:2. TA: 6. PC3. FR: 7. Talla4. Temperatura 8. Otros 2. Exploración regional (especificar área y detallar exploración de encontrarse alteraciones)ImpresiónDiagnostica Diseño: Dr. Luis Humberto Cruz Contreras, luish_cruz@hotmail.com