Historia Clínica                                                                                                         F...
4.       Síntomas Generales Astenia          Adinamia             anorexia           fiebre          pérdida de peso ...
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Historia clínica 1

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  1. 1. Historia Clínica Fecha de elaboración: _______________________Interrogatorio 1. Ficha de Identificación Nombre _____________________________________________________________ Edad _________ años Sexo  M  F Edo. Civil  Casado(a)  Soltero(a) Div  Viudo / Ocupación ___________________Origen ___________ Reside ___________ Domicilio ____________________________________________________ Teléfono ___________________________________________ Religión _____________ Escolaridad _____________________________ e-mail __________________________________________ 2. Antecedentes a) Heredo Familiares*Marcar todas las que  Diabetes _________________________ Hipertensión ________________________ Cardiopatía___________________________apliquen y especificar Hepatopatía________________________  Nefropatía _________________________  Enf. Mentales________________________quien la ha padecido Asma _____________________________  Cáncer _____________________________  Enf. Alérgicas ________________________ Enf. Endócrinas ____________________  Otros_________________________________________________________________________  Interrogados y Negados b) Personales Patológicos*Marcar todas las que apliquen yespecificar  Enfermedades actuales ____________________________________________________________________________  Quirúrgicos _____________________________________________________________________________________  Transfusionales __________________________________________________________________________________  Alergias  Ninguna  Si (especificar) _____________________________________________________________  Traumáticos ____________________________________________________________________________________  Hospitalizaciones previas __________________________________________________________________________  Adicciones ______________________________________________________________________________________  Otros________________________________________ __________________________________________________ c) Personales No patológicosHábitos personales. Baño  diario  c/3er día  irregular / lav. dientes 1/día 2/día 3/día , / habitación urbana  rural todos los servicios letrina,Tabaquismo __________cig/día/_______años / Alcoholismo (beb/frec) ___________________________ / Alimentación ________veces/día__________CalidadDeportes (act. Física/f) _____________________ Inmunizaciones  Completas a edad  Pendientes_____________ última desparasitación__________________ d) Gineco – obstétricos  NO aplicaMenarca ___________ Ritmo Menstrual (f/d/c)______________________  Dismenorrea / FUM ________________ IVSA _______ No Parejas______G_____ A_____ P_______ C______ FPP_______________ FUP ________________ Menp/Climaterio __________________________Mét. Planificación: ____________________ Cit. vaginal: ______________________ Ex. Mamas/Mastografía: _______________________________ 3. Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolución, 3 estado actual) Diseño: Dr. Luis Humberto Cruz Contreras, luish_cruz@hotmail.com
  2. 2. 4. Síntomas Generales Astenia  Adinamia  anorexia  fiebre  pérdida de peso 5. Interrogatorio por aparatos y sistemasAparato digestivo. Halitosis, boca seca, disfagia(odino), pirosis, nausea,  Sin datos patológicosvomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y flatulencias, constipación, diarrea,rectorragia, melena, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutáneo.Aparato cardiovascular. Disnea, tos, hemoptisis, dolor precordial,  Sin datos patológicospalpitaciones, cianosisedema y manifestaciones perifericas (acúfenos, fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc)Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis, cianosis, vomica,  Sin datos patológicosalteraciones de la voz.Aparato Urinario. Alteraciones de la micción (poliuria, anuria,  Sin datos patológicospolaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis,incontenincia) caracteres de la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor lumbar, edemarenal, hipertensión arterial, datos clínicos de anemia.Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función sexual. Sangrado genital, flujo o  Sin datos patológicosleucorrea, dolor ginecológico, prurito vulvar.Aparato hematológico. Datos clínicos de anemia (palidez, astenia, adinamia  Sin datos patológicosy otros), hemorragias, adenopatías, esplenomegalia.Sistema endocrino. Bocio, letargia  Sin datos patológicosbradipsiquia (lalia), intol. calor/frio, nerviosismo,hiperquinesis, carac. sexuales, galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad,ruborización.Sistema osteomuscular. ganglios, xeroftalmia, xerostomia, fotosensibilidad  Sin datos patológicosartralgias/mialgias, Raynaud.Sistema nervioso. cefalea, síncope, convulsiones, deficit transitorio, vertigo,  Sin datos patológicosconfusion y obnub., vigilia/sueño, paralisis y M, marcha y equilibrio, sensibilidad.Sistema sensorial. visión, agudeza, borrosa diplopia, fosgenos, dolor ocular,  Sin datos patológicosfotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus,olfacción, epistaxis, secreción, Geusis, Garganta (dolor)Fonación.Psicosomático. Personalidad, ansiedad, depresión, afectividad, emotividad,  Sin datos patológicosamnesia, voluntad, pensamiento, atención, ideación suicida, delirios. 6. Diagnósticos y terapéutica empleados anteriormenteExploración física 1. Signos Vitales TA: mmHg / FC: lpm / FR: rpm / Temp. °C / Peso Kg / Talla cm 2. Exploración generalEdo. Conciencia:  Orientado  Desorientado / Hidratación:  Buena  Deshidratado / Coloración:  Adecuada  Palidez  IctéricoMarcha  normal  Alt. Marcha ________________ / Otras alteraciones: 3. Exploración regional (inspección, palpación, percusión, auscultación, comb.) Marca según corresponda y describe1. cabeza  Normocéfalo / Cabello:  Bien implantado  Alopecia / Pupilas  isocóricas  anisocória Faringe:  Normal  Hiperemia  Exudado purulento / Amígdalas:  Normales  Hipertróficas  exudado purulento Nariz:  Fosas permeables  Obstruidas  Alterada / Adenomegalias:  No palpables  submandibulares  Retroauriculares2. cuello  Cilíndrico  Tráquea central  Crecimiento tiroideo / Adenomegalias:  No palpables  Posteriores  anteriores  supraclavicular Pulsos  palpables simétricos  Alterados3. tórax  Normolíneo  Tonel  Excavado / Mov. Resp.  simétricos  asimétricos / Campos pulmonares  Bien ventilados  Alterado Ruidos cardiacos:  Adecuada frecuencia  Rítmicos  Alterado Adenomegalias axilares  No palpables  Presentes (describir)4. abdomen  Plano  Globoso /  Blando y Depresible  Resistencia  Abdomen en madera Dolor a la palpación:  No  Si (Describir) Visceromegalias  No palpable  Hepatomegalia  Esplenomegalia Peristalsis  Normal  Alterada (describir)5. miembros Superiores  Íntegras  simétricas  pulsos palpables  Alteradas Inferiores  Íntegras  simétricas  pulsos palpables  Alteradas6. genitalesImpresióndiagnósticaTratamiento Diseño: Dr. Luis Humberto Cruz Contreras, luish_cruz@hotmail.com

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