Presentacion Brasil 1108

Tendinopatías desafío para el ortopedista del siglo XXI Dr. Leonardo Guiloff W. ISMST Board Member Unidad de BioCirugía Clínica Arauco Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología

Introducción •Las tendinopatías constituyen el 6% de la consulta traumatológica total. Abarcan todas las subespecialidades ortopédicas: -Tendinopatías del Mango Rotador -Epicondilopatía Radial y Cubital de codo -Tendinopatías Peritrocantereanas -Tendinopatías Perirotulianas -Tendinopatía Aquiliana •Esta charla corresponde en sus conceptos biológicos al tejido tendinoso, no a la patología de sus cubiertas (vaina tendínea, tejido sinovial o bursa)

Introducción ? •Hace 20 años las tendinopatías se consideraban procesos inflamatorios. •Los malos resultados terapéuticos hasta ese momento replantearon los orígenes del problema a la búsqueda de mejores tratamientos

Literatura Actual As orthopaedic surgeons, we commonly see patients with complaints of pain in and around tendons and/or tendon insertions. How often do we see runners with a painful Achilles, swimmers or throwers with a painful shoulder, or tennis players with a painful elbow? Despite the frequency of these conditions, our understanding of their etiology and optimal treatment remains limited. Several terms have been used to describe these conditions such as tendonitis, tendinosis, epicondylitis or bursitis. Many of these terms imply that the tendon pain is associated with an inflammatory process. Accordingly, traditional treatment options such as rest, ice, nonsteroidal antiinflammatory medications and corticosteroid injections have focused on reducing this inflammation. Recently the terms tendonitis, epicondylitis and bursitis are falling out of favor, as evidence of inflammation of the tendon and/or bursa is not typically present in these conditions. A more accurate term is tendinopathy. Tendinopathy is an all-encompassing term describing the pathologic, ‘‘degenerative’’ changes that occur within tendons in response to overuse and repetitive trauma. Histopathologic changes associated with tendinopathy include degeneration and disorganization of collagen fibers with increased cellularity, but minimal inflammation. Macroscopic changes include tendon thickening, loss of mechanical properties, and pain.

Literatura Actual •En este simposio en relación a las ciencias básicas los autores revisaron la literatura de habla inglesa desde 1950 al 2007.Conclusión: •Tendinitis (inflamatorio)y tendinosis (degenerativo) son dos etapas de la enfermedad cuando un tendón sometido a sobreuso y que puede llegar hasta la ruptura. •La histopatología demuestra mínima presencia de células inflamatorias en el tejido tendinoso comprometido. •Concepto tendinitis debe desaparecer, concepto actual: •Tendinopatía

¿Cómo se genera una tendinopatía?

Factores de Riesgo Extrínsecos Falla ergonomía Ciudades contaminadas Mala técnica deportiva Obesidad Uso Envejecimiento anticonceptivos Fumar

Factores de Riesgo Intrínsecos CELULA TENDINOSA COL I Factores Genéticos Factores Histológicos COL III Apoptosis Células Tendinosas Matriz PCNA Extracelular Metaloproteinasas y sus inhibidores AZUL TOLUIDINA

Factores Genéticos •Hermanos tienen doble riesgo de desarrollar ruptura mango y cinco veces más dolor. (Harvie P., cols. J Bone Joint Surg Br. 2004) •Variantes del gen tenacin-c: repetición de 12 y 14 guanina- tiamina (Mokone GG, cols Am J Sports Med 2005) •Gen COL5A1 BstUI fragmento más pequeño (tendinosis tendón aquileano) (Mokone GG, cols Scand J Med Sci Sports 2006) •Algunos estudios relacionan el grupo de sangre tipo 0 a lesiones del tendón (Jozsa L et al, J Bone Surg Br. 1989) (Jozsa L et al, Magy Traumatol Orthop Helyreallito Seb. 1990) (Kujala UM et al, Injury 1992)

Factores Genéticos •Hermanos tienen doble riesgo de desarrollar ruptura mango y cinco veces más dolor. Conclusión (Harvie P., cols. J Bone Joint Surg Br. 2004) •Variantes del gen tenacin-c: repetición de 12 y 14 guanina- actual: fragmento más tiamina (Mokone GG, cols Am J Sports Med 2005) •Gen COL5A1 BstUI posiblemente pequeño (tendinosis tendón aquileano) patología relacionan el (Mokone GG, cols Scand J Med Sci Sports 2006) •Algunos estudios poligénica 0 a lesiones grupo de sangre tipo del tendón (Jozsa L et al, J Bone Surg Br. 1989) (Jozsa L et al, Magy Traumatol Orthop Helyreallito Seb. 1990) (Kujala UM et al, Injury 1992)

Tendinosis Histopatología Clasificación Riley Riley G. The pathogenesis of tendinopathy. A molecular perspective. Rheumatology (Oxford) 2004 Tendón Tendinosis Tendinosis Tendinosis normal leve moderada avanzada I II III IV I II III IV

Tendinosis Histopatología Hiperplasia angiofibroblástica vasos sanguíneos habituales de encontrar en tendinosis II Riley •Infiltración vascular •Desregulación del VEGF •Presencia de pequeños nervios •Presencia de sustancia P •Aumento de niveles de glutamato •Aumento de receptores adrenérgicos y catecolaminas. daño matriz tendínea

Tendinosis Histopatología Conclusión: •Proceso evolutivo inflamación a degeneración. •Tendón con dolor crónico y ruptura no demuestra células inflamatorias en las cercanías de ella. •Hiperplasia angiofibroblástica podría explicar persistencia dolor.

Componentes Matriz Extracelular Electron microscopic image of a normal tenocyte. THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY •27 colágenos Tipo I 65 a 80% •Tipo II, III, IV, V, VI, IX, X, XII, XIV, completan 95% (Riley GP. Scand J Med Sci Sports, 2005) Elastina 2%

Changes of extracellular matrix in tendinopathy Clin Orthop Relat Res (2008) Symposium: Molecular and clinical developements in tendinopathy Collagens

Changes of extracellular matrix in tendinopathy •Reducción total de colágeno. •Aumento de la proporción de colágeno III en relación al colágeno I. •Mayor cantidad de colágeno desnaturalizado. •Disminución pentosidina y aumento de lisina hidroxilada (residuos de la unión colagénica).

Componentes Matriz Extracelular Electron microscopic image of a normal tenocyte. THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY Proteoglicanos Glicosaminoglicanos (GAGs) SLRPs Large aggregating Lumican Biglycan Decorin Fibromodulin Aggrecan (small leucine-rich proteoglycans proteoglycans) Glicoproteinas Fibronectin Trombospondin Tenacin-C

Changes of extracellular matrix in tendinopathy Clin Orthop Relat Res (2008) Symposium: Molecular and clinical developements in tendinopathy Proteoglycans and Glicosaminoglycans (GAGs)

Changes of extracellular matrix in tendinopathy Proteoglicanos •Decorin, fibromodulin y lumican permiten maduración de la fibra colágena. •Aggrecan y biglican están implicados en la etapa inicial de la cicatrización tendinosa. •La desregulación de ellos es responsable de degeneración tendínea. Glicoproteinas: •Fibronectin y tenascin-C promueven la migración fibroblástica y la adhesión de los fibroblastos a la fibrina. •Su desregulación contribuye a una mala remodelación de la matriz tendínea.

Changes of matrix metalloproteases and their inhibitors in tendinopathy Clin Orthop Relat Res (2008) Symposium: Molecular and clinical developements in tendinopathy

Changes of matrix metalloproteases and their inhibitors in tendinopathy Metaloproteinasas (MMPs,ADAMS) y sus inhibidores(TIMPS): •Enzimas degradan colágeno matriz. •Permiten mantener adecuados porcentajes de colágeno I y III. •Su desbalance lleva a daño tendinoso grave.

Apoptosis •Aumento apoptosis supraespinoso (Yuan J., cols. J Orthop res. 2002) •Activación de JNK y aumento C-caspase3 (Yuan J., cols. J Orthop res. 2002) •Desregulación de FLIP, HSP27 y HTS70 (Arnockzky et al., J Orthop res. 2002)

Apoptosis Dos maneras se han descrito para el aumento de la Apoptosis debido a stress oxidativo: •Activación c-Jun N-terminal kinasa (JNK). •Aumento de citocromo c-relacionado con caspasa-3.

Células Tendinosas •Identificación de TSPCs (tendon stem/progenitor cells) en tendones humanos y de ratones y sus marcadores inmunohistoquímicos. (Nat Med 2007; 13: 1219-1227)

Células Tendinosas Conclusiones •Identificación de TSPCs (tendon stem/progenitor cells) en tendones humanos y de ratones y sus •IGF-1 se ha encontrado antes de tendinosis. marcadores inmunohistoquímicos. •Metaplasia fibrocartilaginosa se ha observado en tendones (Nat Med 2007; 13: 1219-1227) mango rotador. •Estudios en ratas muestran aumento de expresión de genes de cartílago (col2a1, aggrecan, sox9) en tendones de mango con sobreuso. •En tendinopatías puede mantenerse la producción de colágeno III alterada incluso después de cesado la sobreestimulación. •Última investigación permitió reconocer y tipificar células madres en el interior tendón tendinósico, que con la regulación de biglican y fibromodulin pueden transformarse en células tendinosas maduras constituyendo el único mecanismo de reparación del tendón degenerativo .

The Basic Science of Tendinopathy Yinghua Xu MBBS, George A.C. Murrell MD, Dphil Clin Orthop Relat Res (2008) Symposium: Molecular and clinical developements in tendinopathy Hypothesis of Tendinopathy

Tratamientos en Discusión 2 4 Clin Orthop Relat Res (2008) 466:1539–1554 DOI 10.1007/s11999-008-0260-1 Treatment of Tendinopathy What Works, What Does Not, and What is on the Horizon Brett M. Andres MD, George A. C. Murrell MD, Dphil Published online: 30 April 2008 The Association of Bone and Joint Surgeons 2008 1 1. Antiinflamatorios y analgésicos 2. Terapia física 3. Corticoesteroides 8 4. Parches de Glyceril Trinitrato 5. Terapia Esclerosante 5 6. Factores de crecimiento 7. Células madres 8. Ondas de Choque 7 9. Cirugía 3

Tratamientos en Discusión •Andres y Murrell revisan PubMed Medline-Ovid y Cochrane Register en estudios controlados. •De 5745 trabajos sólo 383 fueron seleccionados en la literatura de habla inglesa.

Antiinflamatorios y Analgésicos •37 artículos nivel 1 aparecían en la literatura de uso AINES. •17 eran placebo-controlados •Todos coincidieron en alivio dolor en tendinopatías a corto plazo (7 a 14 días), sólo 3 de 17, no tuvieron ningún alivio. •Cuatro trabajos demostraron poca efectividad en tratamiendo de Epicondilopatía y Tendinosis Aquiliana. •Sólo un trabajo demostró en estas patologías ninguna diferencia entre placebo y Clin Orthop Relat Res (2008) 466:1539–1554 DOI 10.1007/s11999-008-0260-1 Naproxeno a un año de Treatment of Tendinopathy What Works, What Does Not, seguimiento. and What is on the Horizon Brett M. Andres MD, George A. C. Murrell MD, Dphil Published online: 30 April 2008 The Association of Bone and Joint Surgeons 2008

Antiinflamatorios y Analgésicos •37 artículos nivel 1 aparecían en la literatura de uso AINES. •17 eran placebo-controlados Conclusión: •Todos coincidieron en alivio •Los AINES en las diversas dolor en tendinopatías a corto plazo (7 a 14 días), sólo 3 de 17, tendinopatías demostraron no tuvieron ningún alivio. efectividad a corto plazo. •Cuatro trabajos demostraron •A largo plazo provocarían poca efectividad en tratamiendo un aumento importante de de Epicondilopatía y Tendinosis complicaciones Aquiliana. •Sólo un trabajo demostró en gastrointestinales, estas patologías ninguna cardiovasculares y renales. diferencia entre placebo y Clin Orthop Relat Res (2008) 466:1539–1554 DOI 10.1007/s11999-008-0260-1 Naproxeno a un año de Treatment of Tendinopathy What Works, What Does Not, seguimiento. and What is on the Horizon Brett M. Andres MD, George A. C. Murrell MD, Dphil Published online: 30 April 2008 The Association of Bone and Joint Surgeons 2008

Corticoesteroides •19 trabajos usando este método fueron aceptados. •Varios estudios mostraron buen control del dolor en Epicondilopatía y Pinzamiento del Mango Rotador en un período de alrededor de 6 semanas. •La eficacia a largo plazo no ha sido demostrada. •Los corticoides en Epicondilopatía no mostraron ningún beneficio a largo plazo comparados con placebo, AINES o terapia física en estudios controlados y randomizados. •Una extensa y sistemática revisión realizada recientemente no mostró beneficio en el uso de corticoides para Enfermedad del Mango Rotador. (Koester MC, et al. J Am Acad Orthop Surg 2007; 15:3-11) •Varios trabajos (5 de la serie revisada) demostraron Ruptura del Tendon Aquileano después de inyecciones directas de corticoides. •Recientemente Gill et al Clin Orthop Relat Res (2008) 466:1539–1554 (J. Bone Joint Surg Am. 2004; 86-A: 802-806) reportó en 83 DOI 10.1007/s11999-008-0260-1 pacientes inyectados en la periferia del tendón Treatment of Tendinopathy What Works, What Does Not, Aquileano bajo fluoroscopía ningún caso de and What is on the Horizon ruptura. Brett M. Andres MD, George A. C. Murrell MD, Dphil Published online: 30 April 2008 The Association of Bone and Joint Surgeons 2008

Corticoesteroides •19 trabajos usando este método fueron aceptados. Conclusión: •Varios estudios mostraron buen control del dolor en Epicondilopatía y Pinzamiento del Mango •La evidencia actual, Rotador en un período de alrededor de 6 semanas. permite decir que los •La eficacia a largo plazo no ha sido demostrada. corticoides son útiles a •Los corticoides en Epicondilopatía no mostraron ningún beneficio a largo plazo comparados con corto plazo (6 semanas), no placebo, AINES o terapia física en estudios controlados y randomizados. así a largo plazo (pasado 6 •Una extensa y sistemática revisión realizada recientemente no mostró beneficio en el uso de meses). corticoides para Enfermedad del Mango Rotador. •Debenetser(5Acad Orthop Surgrevisada) (Koester MC, •Varios trabajos al. J Am colocados15:3-11) de la serie 2007; bajo fluoroscopía y fuera de corticoides. demostraron Ruptura del Tendon Aquileano después de inyecciones directas del tejido tendinoso para evitar •Recientemente Gill et al Clin Orthop Relat Res (2008) 466:1539–1554 (J. Bone Joint Surg Am. 2004; 86-A: 802-806) reportó en 83 rupturas en tendinopatías. DOI 10.1007/s11999-008-0260-1 pacientes inyectados en la periferia del tendón Treatment of Tendinopathy What Works, What Does Not, Aquileano bajo fluoroscopía ningún caso de and What is on the Horizon ruptura. Brett M. Andres MD, George A. C. Murrell MD, Dphil Published online: 30 April 2008 The Association of Bone and Joint Surgeons 2008

Terapia Física •De la literatura 16 trabajos tipo 1 fueron revisados. •Los programas con ejercicios excéntricos demostraron ser eficientes en Tendinopatía Aquileana y Patelar. •Protocolos de ejercicios excéntricos en Epicondilopatía también demostró ser eficiente en 92 pacientes. •Sobre otras patologías tendinosas la sistemática revisión de la bibliografía concluyó que hay limitada evidencia con este tratamiento. •En patología de mango rotador estudios demostraron que en bien llevados programas los resultados fueron buenos a largo plazo. •Un estudio de Box Jl, publicado en el BMJ 1993 (307:899-903) comparó Acromioplastía y un Programa de Ejercicios de Estiramiento en 125 pacientes con patología tendinosa de mango rotador con placebo, demostró mejoría a los 6 meses en ambos grupos tratados sobre placebo e iguales resultados en Clin Orthop Relat Res (2008) 466:1539–1554 DOI 10.1007/s11999-008-0260-1 pacientes con terapia física sola versus cirugía a Treatment of Tendinopathy What Works, What Does Not, largo plazo. and What is on the Horizon Brett M. Andres MD, George A. C. Murrell MD, Dphil Published online: 30 April 2008 The Association of Bone and Joint Surgeons 2008

Terapia Física Conclusión: tipo 1 fueron •De la literatura 16 trabajos revisados. •Laprogramas confísica en •Los terapia ejercicios excéntricos programas bien en Tendinopatía demostraron ser eficientes Aquileana y Patelar. estructurados demostró seren •Protocolos de ejerciciospara Epicondilopatía también excéntricos eficiente en patologías tendinosas, sigue 92 pacientes. •Sobre otras patologías tendinosas la sistemática siendo la bibliografía concluyó que hay revisión de una buena herramienta de tratamiento limitada evidencia con este tratamiento. •En patología de mango rotador estudios médico,que en bien llevados programas los demostraron pero debe ser resultados fueron buenos a largo plazo. utilizada Box Jl, largosen el BMJ 1993 •Un estudio de por publicado periodos por el comparó Acromioplastía y un Programa (307:899-903) paciente. de Ejercicios de Estiramiento en 125 pacientes con •Los ejercicios meses en ambos grupos excéntricos patología tendinosa de mango rotador con placebo, demostró mejoría a los 6 han demostrado reparación tratados sobre placebo e iguales resultados en Clin Orthop Relat Res (2008) 466:1539–1554 DOI 10.1007/s11999-008-0260-1 pacientes con terapia física sola versus cirugía a Treatment of Tendinopathy tendínea en Tendón largo plazo. What Works, What Does Not, and What is on the Horizon Aquiliano y Patelar. Brett M. Andres MD, George A. C. Murrell MD, Dphil Published online: 30 April 2008 The Association of Bone and Joint Surgeons 2008

Factores de Crecimiento •16 trabajos Nivel 1 se encuentran en la literatura de habla inglesa. •No hay tratamientos aprobados actualmente por la FDA. •El aumento de IGF1, TGFB1, PGF, son importantes factores en la cicatrización del tendón. •La adición de proteína morfogenética2 a estos factores ha demostrado aumento en la reparación. •La inyección de plasma rico en plaquetas de sangre autóloga ha sido utilizada en Epicondilopatía, Tendinosis Patelar con resultados de mejoría del dolor en alrededor de 60% en relación a grupo control. •El problema actual de el uso de este Clin Orthop Relat Res (2008) 466:1539–1554 método es el desconocimiento aún de los DOI 10.1007/s11999-008-0260-1 Treatment of Tendinopathy receptores apropiados de las proteínas What Works, What Does Not, de la EMC. and What is on the Horizon Brett M. Andres MD, George A. C. Murrell MD, Dphil Published online: 30 April 2008 The Association of Bone and Joint Surgeons 2008

Factores de Crecimiento •16 trabajos Nivel 1 se encuentran en la literatura de habla inglesa. Conclusión: •No hay tratamientos aprobados actualmente por la FDA. •Los estudios con este son •El aumento de IGF1, TGFB1, PGF, método aunqueen la cicatrización importantes factores del tendón. son varios, los adición de proteína morfogenética2 a •La resultados demostrados estos factores ha demostrado aumento hasta hoy han sido muy en la reparación. promisorios,plasma rico en •La inyección de sin embargo, el plaquetas de sangre autóloga ha sido desconocimiento deTendinosis utilizada en Epicondilopatía, los receptores en elde mejoría del Patelar con resultados ECM, requiere de nuevasen relación a dolor en alrededor de 60% grupo control. investigaciones parade este •El problema actual de el uso evitar Clin Orthop Relat Res (2008) 466:1539–1554 método es el desconocimiento aún de los complicaciones. de las proteínas DOI 10.1007/s11999-008-0260-1 Treatment of Tendinopathy receptores apropiados What Works, What Does Not, de la EMC. and What is on the Horizon Brett M. Andres MD, George A. C. Murrell MD, Dphil Published online: 30 April 2008 The Association of Bone and Joint Surgeons 2008

Células Madre (Stem Cells) •5 trabajos Nivel 1 se reportan en la literatura. •No hay tratamientos aprobados por la FDA aún. •Un trabajo con Células Madre en Tendón Aquileano en conejos mostró cicatrización a las 3 semanas. •No existen experiencias aún en humanos. Clin Orthop Relat Res (2008) 466:1539–1554 DOI 10.1007/s11999-008-0260-1 Treatment of Tendinopathy What Works, What Does Not, and What is on the Horizon Brett M. Andres MD, George A. C. Murrell MD, Dphil Published online: 30 April 2008 The Association of Bone and Joint Surgeons 2008

Células Madre (Stem Cells) Conclusión: •Aunque no existen evidencias terapéuticas en humanos, en la •5 trabajos Nivel 1 se reportan esta literatura. terapia debería constituir una •No hay tratamientos aprobados por de las más importantes en el la FDA aún. tratamiento de las Madre en •Un trabajo con Células Tendinopatías. Grandes mostró Tendón Aquileano en conejos avances se han producido en cicatrización a las 3 semanas. los últimosexperiencias aún en •No existen años en el humanos. conocimiento de las vías de generación de células tendinosas desde la célula Clin Orthop Relat Res (2008) 466:1539–1554 madre., como lo demuestran DOI 10.1007/s11999-008-0260-1 Treatment of Tendinopathy What Works, What Does Not, los trabajos de Bi y cols. and What is on the Horizon Brett M. Andres MD, George A. C. Murrell MD, Dphil Published online: 30 April 2008 The Association of Bone and Joint Surgeons 2008

Nuevas Terapias •Hay 3 trabajos Nivel 1 con buenos resultados a 6 meses, el problema actual es la toxicidad en dosis altas. •Parches de Gliceryl Trinitrato e Inyecciones Esclerosantes de Polydocanol se han introducido recientemente al tratamiento de las tendinopatías. •El primero corresponde a el uso de Óxido Nitroso (NO) que es un mensajero celular inductor de cicatrización tendinosa. •El segundo tratamiento se basa en esclerosar los vasos y nervios aberrantes del proceso de degeneración angiofibroblástica. •Promisorios resultados se han obtenido para el dolor a 6 meses en diversas Clin Orthop Relat Res (2008) 466:1539–1554 publicaciones. El problema a dilucidar es DOI 10.1007/s11999-008-0260-1 Treatment of Tendinopathy que no actuaría modificando el proceso What Works, What Does Not, and What is on the Horizon biológico, sólo el dolor. Brett M. Andres MD, George A. C. Murrell MD, Dphil Published online: 30 April 2008 The Association of Bone and Joint Surgeons 2008

Nuevas Terapias •Hay 3 trabajos Nivel 1 con buenos resultados a 6 meses, el problema actual es la toxicidad en dosis altas. •Parches de Gliceryl Trinitrato e Conclusión: Inyecciones Esclerosantes de Polydocanol se han introducido •Estas dos nuevas terapias recientemente al tratamiento de las tendinopatías. requieren de mayor uso de Óxido •El primero corresponde a el investigación aunque han Nitroso (NO) que es un mensajero celular inductor de cicatrización tendinosa. demostrado eficiencia en •El segundo tratamiento se basa terapéutica a 6y meses. esclerosar los vasos nervios aberrantes •Noproceso de degeneración en del están disponibles angiofibroblástica. todos los resultados se han obtenido •Promisorios países. para el dolor a 6 meses en diversas Clin Orthop Relat Res (2008) 466:1539–1554 publicaciones. El problema a dilucidar es DOI 10.1007/s11999-008-0260-1 Treatment of Tendinopathy que no actuaría modificando el proceso What Works, What Does Not, and What is on the Horizon biológico, sólo el dolor. Brett M. Andres MD, George A. C. Murrell MD, Dphil Published online: 30 April 2008 The Association of Bone and Joint Surgeons 2008

Tratamiento con Ondas de Choque •34 trabajos nivel 1 •11 trabajos en Tendinopatía Cálcica del Mango Rotador demostraron ESWT superior a placebo. •Mejor eficiencia aún bajo guía navegacíón computacional (Sabeti-Aschraf M, et al. Am J Sports Med 2005;33:1365-1368) •Resultados variables se han encontrado en Epicondilopatía y en Tendinopatía Aquiliana. •Los principales problemas de la técnica son diversidad de máquinas y no estandarización de la energía utilizada. •Otro inconveniente ha sido la imposibilidad de demostrar la Clin Orthop Relat Res (2008) 466:1539–1554 DOI 10.1007/s11999-008-0260-1 Treatment of Tendinopathy regeneración tendínea post What Works, What Does Not, tratamiento. and What is on the Horizon Brett M. Andres MD, George A. C. Murrell MD, Dphil Published online: 30 April 2008 The Association of Bone and Joint Surgeons 2008

Tratamiento con Ondas de Choque •34 trabajos nivel 1 •11 trabajos en Tendinopatía Cálcica Conclusión: del Mango Rotador demostraron ESWT superior a placebo. •Las Ondas de Choque son una excelente alternativa bajo guía •Mejor eficiencia aún de navegacíón computacional tratamiento médico en (Sabeti-Aschraf M, et al. Am J Sports Med 2005;33:1365-1368) Tendinopatíavariablesdel han •Resultados Cálcica se Mango Rotador. encontrado en Epicondilopatía y en •La evidencia científica para el Tendinopatía Aquiliana. resto principales problemas de la de •Los de las patologías requiere nuevos estudios Nivel 1, sin técnica son diversidad de máquinas embargo ha demostradola energía y no estandarización de ser el utilizada. único método de inducción •Otro inconveniente ha sido la biológica sin complicaciones imposibilidad de demostrar la Clin Orthop Relat Res (2008) 466:1539–1554 descritas hasta el momento. DOI 10.1007/s11999-008-0260-1 Treatment of Tendinopathy regeneración tendínea post What Works, What Does Not, tratamiento. and What is on the Horizon Brett M. Andres MD, George A. C. Murrell MD, Dphil Published online: 30 April 2008 The Association of Bone and Joint Surgeons 2008

Tratamiento con Ondas de Choque, Nuestra Experiencia

Tratamiento con Ondas de Choque, Nuestra Experiencia Nuestra experiencia publicada en la literatura, corresponden a 90 tendinopatías del mango rotador del Hombro tratadas con Ondas de Choque, 50 cálcicas, 25 tendinosis y 15 tendinosis con rotura intratendíneas tuvimos 14% de fracasos, es decir 13 casos que debieron ir a cirugía,a los que se le realizó estudio histopatológico. Revista Latinoamericana de Artroscopía y Tramatología del Deporte Volúmen 4, Número 4 2008 (17-25)

G1 G2 y 3 Tendinosis (Riley) Tendón G4 Tendón Neovascularización Post Ondas de Choque Metaplasia Angiofibroblástica Tendinopatía Cálcica

Tratamiento con Ondas de Choque, Nuestra Investigación Doctor en física Sr. José Cárcamo Vega Becario CONICYT Facultad de Ciencias Estudio Bionanoespectrofotométrico de tejidos humanos tendinósicos tratados y no tratados con Ondas de Choque Dr.Aroca,PhD Dr.Campos,PhD. Investigación Facultad Ciencias U. de Chile En qué estamos ? • Centro Investigación Ondas de Choque • Biología Humana • Biología ( algas , embriones ) • Laboratorio Bio-Espectroscópico

tendinosis avanzada, 4 de Riley sin señal colágenos tendinosis + Ondas Choque a 10 semanas ambas señales recuperándose tendinosis inicial , 2 de Riley señal colágenos de menor altura

Cirugía •Sólo 4 trabajos Nivel 1 fueron ubicados en la literatura, aunque existen cientos de publicaciones. •Dos trabajos compararon Cirugía con Ondas de Choque, y dos Cirugía con Ejercicios. •Nirschl y Pettrone describen 97.7% de mejorías en Cirugía de Epicondilopatía con 85.2% de retorno de los pacientes a actividad normal. •5 trabajos con Cirugía Artroscópica y abierta de codo, reportan entre 65 y 95% de éxito, pero corresponden a trabajos carentes de grupos control. •La Cirugía del Mango Rotador tampoco ha tenido claridad en la literatura. •La comparación de Ejercicios, Cirugía y placebo, sólo mostró diferencias con placebo a largo plazo. •Tratamiento Quirúrgico y Ondas de Choque demostró ser levemente superior a Ondas de Choque en estudio Nivel 1. Clin Orthop Relat Res (2008) 466:1539–1554 DOI 10.1007/s11999-008-0260-1 •Las tasas de fallas en algunos de estos Treatment of Tendinopathy procedimientos quirúrgicos van del 20 al 30% y What Works, What Does Not, no se puede predecir que paciente continuará and What is on the Horizon Brett M. Andres MD, George A. C. Murrell MD, Dphil con problemas. •Es el tratamiento de más alto costo. Published online: 30 April 2008 The Association of Bone and Joint Surgeons 2008

Cirugía •Sólo 4 trabajos Nivel 1 fueron ubicados en la Conclusión: literatura, aunque existen cientos de publicaciones. Los tratamientos •Dos trabajos compararon Cirugía con Ondas de Choque, y dos Cirugía con Ejercicios. quirúrgicos han demostrado •Nirschl y Pettrone describen 97.7% de mejorías en Cirugía de Epicondilopatía con bajo rendimiento, poca 85.2% de retorno de los pacientes a actividad predictibilidad de normal. •5 trabajos con Cirugía Artroscópica y abierta resultados, alto costo y 20 a de codo, reportan entre 65 y 95% de éxito, pero corresponden a trabajos carentes de grupos 30% de complicaciones en control. las diversas series y •La Cirugía del Mango Rotador tampoco ha tenido claridad en la literatura. patologías tendinósicas. Por •La comparación de Ejercicios, Cirugía y placebo, sólo mostró diferencias con placebo a ello, deben ser largo plazo. •Tratamiento Quirúrgico y Ondas de Choque considerados como la demostró ser levemente superior a Ondas de última opción de Choque en estudio Nivel 1. •Las tasas de fallas en algunos de estos Clin Orthop Relat Res (2008) 466:1539–1554 DOI 10.1007/s11999-008-0260-1 Treatment of Tendinopathy tratamiento de estas procedimientos quirúrgicos van del 20 al 30% y What Works, What Does Not, and What is on the Horizon no se puede predecir que paciente continuará patologías. con problemas. Brett M. Andres MD, George A. C. Murrell MD, Dphil •Es el tratamiento de más alto costo. Published online: 30 April 2008 The Association of Bone and Joint Surgeons 2008

Resúmen y Conclusión Final •El dolor crónico de los tendones aún no ha sido totalmente aclarado. •La histopatología y la inmunohistoquímica demuestran que éste no es un proceso inflamatorio puro sino un fenómeno dinámico y crónico desde la inflamación a la degeneración y ruptura. •La clínica de esta patología puede tener períodos sintomáticos y asintomáticos. •Los tratamientos deben, en el futuro, resolver la causa biológica y molecular de la enfermedad. www.leonardoguiloff.cl

Muito obrigado pelo convite Dr. Leonardo Guiloff W. ISMST Board Member Unidad de BioCirugía Clínica Arauco Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología

Presentacion Brasil 1108

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