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  1. 1. OAS Form 98/02/07 - FORMULARIO 0000038517 ORGANIZACION DE LOS ESTADOS AMERICANOS FORMULARIO PARA SOLICITUD DE BECA DE ESTUDIOS DE DESARROLLO PROFESIONALFORMULARIO - 0000038517PAIS PATROCINADOR - ColombiaNOMBRE DEL CURSO - Experto Universitario en Informática Educativa (Programa Modular Tecnologías para la Educación y el Conocimiento)1. DATOS PERSONALESA. Apellidos(s) y Nombre: B. Dirección actual :- Tolosa Cetina, Luis Fernando Fernando - Transversal 7 6106 - Tunja, Boyacá 15001000 ColombiaC. Correo electrónico: D. Teléfono:- lfernandotolosa@gmail.com - 7457059E. Fax: F. Fecha de nacimiento- - 04/08/1962G. Nacionalidad (indique todas): H. País de residencia:- Colombia - ColombiaI. Residencias Permanentes (Indicate los paises): J. Género: - - MasculinoK. Estado civil:- Casado (a)2. EDUCACION UNIVERSITARIAInstituciónNombre: País:- Luis Fernando Tolosa Cetina - ColombiaTítulo Recibido: Campo de Estudio:- Licenciatura - Física y Matemáticas 1 of 4
  2. 2. OAS Form 98/02/07 - FORMULARIO 00000385173. CURSOS PROFESIONALES ESPECIALIZADOSInstituciónNombre: País:- Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia - ColombiaTítulo Recibido: Campo de Estudio:- Certificado - Física y Matemáticas4. PUBLICACIONESA. Título de la Tesis y/o Disertación Título AñoB. Trabajos dentro de la especialización, publicados o inéditos: Título Año5. CARGOS PROFESIONALES O TÉCNICOS DESEMPEÑADOSA. Cargo o puesto actual: - Docente - Tiempo CompletoEmpleador:- Secretaría de Educación Municipal de TunjaCiudad: País:- Tunja - ColombiaDesde: Hasta:- 09/01/1993 -Breve descripción de sus funciones y responsabilidades actuales:- Docente de Tecnología e Informática en el PROGRAMA DE FORMACION COMPLEMENTARIAB. Cargos y/o puestos anteriores: - -Empleador:-Ciudad: País:- -Desde: Hasta:- -Breve descripción de sus funciones y responsabilidades anteriores:- 2 of 4
  3. 3. OAS Form 98/02/07 - FORMULARIO 0000038517C. Cargos y/o puestos anteriores: - -Empleador:-Ciudad: País:- -Desde: Hasta:- -Breve descripción de sus funciones y responsabilidades anteriores:-D. Cargos y/o puestos anteriores: - -Empleador:-Ciudad: País:- -Desde: Hasta:- -Breve descripción de sus funciones y responsabilidades anteriores:-6. ES USTED O HA SIDO ?Un becario de Desarrollo Profesional de la OEA?- NoDe ser así, indique las fechas:- - 3 of 4
  4. 4. OAS Form 98/02/07 - FORMULARIO 0000038517Certifico que las declaraciones hechas por mí como respuesta a las preguntas anteriores son, a mi saber y entender, verídicas, completas y correctas, ycomprendo que cualquier falsedad u omisión de hecho en éste o en cualquier documento que me exija la OEA podrá dar motivo para mi exclusión delproceso de selección.Al firmar este formulario de solicitud de beca, queda entendido que al no viajar en las fechas establecidas, o al cambiar las rutas después de que laSecretaría General de la Organización de los Estados Americanos (SG/OEA) ha comprado el boleto de viaje, yo seré responsable de pagar los costosadicionales en los cuales incurra para poder llegar a tiempo a la sede de estudios. Acepto rembolsar el total del costo de mi boleto de viaje desde mipaís de residencia al país en donde se llevará a cabo el curso de Desarrollo Profesional y viceversa, si declino la beca sin la debida autorización porescrito del Departamento de Desarrollo Humano después de que el boleto ha sido emitido. También acepto rembolsar cualquier gasto adicionalincurrido por la SG/OEA, si lo hubiere, tal como el hospedaje durante mi viaje de ida y/o de regreso el país donde se realizará el curso de DesarrolloProfesional.Los nombres y nacionalidades de los postulantes a becas, los candidatos y los usufructuarios serán publicados en línea en la página web de la OEAdurante las distintas etapas del proceso de selección de becas. Comprendo que al someter mi formulario de solicitud lleno, estoy de acuerdo con lapublicación de mi nombre y nacionalidad en cualquiera de esas listas.Comprendo que el envío de este formulario a la OEA será tomado como certificación de que las declaraciones contenidas en él son verídicas.Nombre Impreso: Tolosa Cetina, Luis Fernando FernandoFirma:Lugar y Fecha:Formas requeridas (1 original + 1 copia)- Formularios y Documentos para Becas de Desarrollo Profesional- Solicitud en línea para Becas de Desarrollo Profesional (impresión del correo electronico recibido una vez que la solicitud es enviada)Documentos requeridos (1 original + 1 copia)NOTA:La necesidad financiera es uno de los criterios de evaluación en la selección de un candidato que solicita una beca de la OEA. Por lo tanto, a loscandidatos que estén siendo considerados se les podrá pedir que presenten a la Comisión Nacional de Selección de su país patrocinador informaciónrelacionada a su necesidad financiera. 4 of 4

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