Desprendimiento de retina regmatogeno evaluación rápida de causas y la evaluación clínica

1. Dr. Cesar Alonso Rodríguez Palacios
R2 Oftalmología

2. • Definición: Separación de la retina
neural del epitelio pigmentario retiniano
subyacente (EPR) como resultado del
paso del vítreo a través del defecto
retiniano hacia el espacio subretiniano.

3. INTRODUCCIÓN
• El desprendimiento de retina regmatógeno (RRD) es una causa
importante de discapacidad visual.
• Sin tratamiento, los RRD sintomáticos generalmente progresan a ceguera
total; por lo tanto, el reconocimiento rápido de los síntomas asociados es
primordial para garantizar un tratamiento oportuno y mantener una
visión útil.
• Los factores ambientales y hereditarios también juegan un papel
importante en el desarrollo de RRD, y el conocimiento de estas
características diversas ayuda a identificar a los pacientes de alto riesgo.

4. FACTORES QUE CAUSAN DESPRENDIMIENTO DE RETINA
La sinéresis vítrea, la síncrisis y la DVP son los principales factores en RRD; de
hecho, las condiciones en las que estos eventos ocurren prematuramente
están asociadas con un mayor riesgo de RRD.
Sin embargo, la mayoría de los ojos con roturas retinianas no desarrollan
desprendimiento de retina porque las fuerzas fisiológicas normales mantienen
la retina en su lugar.
La fijación retiniana generalmente se mantiene mediante:
1. Una matriz interfotorreceptora (IM) en el espacio subretiniano.
2. Diferencias de presión oncótica entre la coroides y el espacio subretiniana.
3. Fuerzas hidrostáticas o hidráulicas relacionadas con la presión intraocular.
4. Transferencia metabólica de iones y fluidos por el RPE.
El desprendimiento de retina ocurre cuando la combinación de factores que
promueven el desprendimiento de retina abruma las fuerzas normales de unión.

5. Roturas retinianas
La naturaleza de la adhesión vitreorretiniana asociada con la ruptura retiniana
sigue siendo la consideración principal para determinar la progresión a RRD y la
elección del tratamiento.
Un orificio retiniano es un defecto redondo de espesor total; aquí, la tracción
vitreorretiniana generalmente se alivia, a veces en presencia de un opérculo
suprayacente.
La probabilidad de progresión del agujero a un RRD es menos probable, y esto
se puede observar con mayor frecuencia (Fig. 6-38-2).

7. Una rotura retiniana de espesor completo con tracción vitreorretiniana
persistente es típica de una rotura del colgajo retiniano, una entidad con
mayor probabilidad de progresar a RRD, y generalmente se trata con láser o
crioretinopexia (fig. 6-38-2).
Las diálisis son roturas retinianas lineales o circunferenciales que ocurren a lo
largo de la ora serrata. Aunque la mayoría está asociada con un traumatismo
ocular cerrado, las diálisis pueden ocurrir espontáneamente.

8. Licuefacción vítrea y desprendimiento
• La degeneración de los elementos estructurales
del vítreo, la matriz de colágeno-hialuronano,
produce la licuefacción en múltiples sitios,
formando lagunas.
• Con el tiempo estas lagunas se unen.
• La licuefacción progresiva, la contracción y el
agrandamiento de las lagunas eventualmente
conducen al colapso, lo que permite que el vítreo
posterior se desprenda de la retina, lo que
desencadena una PVD.
• Luego, el líquido intravítreo sale de las lagunas
para llenar el espacio potencial entre el vítreo
posterior y la superficie retiniana (fig. 6-38-3).

9. Tracción en la retina
• Los mecanismos de tracción vitreorretiniana varían.
La sinéresis progresiva puede causar encogimiento y
colapso del gel con la tracción que lo acompaña en
los puntos de contacto con la superficie retiniana,
causando roturas retinianas de espesor total y puntos
de entrada para la salida subretiniana del fluido
intravítreo.
• Los movimientos oculares rotacionales y sacádicos
también pueden desempeñar un papel. El gel vítreo,
debido a su inercia, ejerce una fuerza igual y opuesta
sobre la retina, lo que puede causar una ruptura
retiniana o separar la retina neural más lejos del
epitelio pigmentario si el líquido subretiniano ya está
presente (Fig. 6-38-4) .

10. • En las áreas donde los restos vítreos se unen
a la retina, como un colgajo de lágrima de
herradura en la base vítrea, los movimientos
oculares permiten una tracción asimétrica en
el colgajo, manteniéndolo 'abierto' mientras
el vítreo licuado migra hacia el espacio
subretiniano, permitiendo la acumulación de
líquido subretiniano y la consiguiente
agrandamiento del desprendimiento de
retina Fig. 6-38-5).
• Cuando el movimiento rotacional del ojo se
detiene, el gel vítreo continúa su movimiento
interno y ejerce una tracción vitreorretiniana
en la dirección opuesta.

11. Corrientes liquidas
• El desarrollo de un RRD requiere que el
flujo de fluido al espacio subretiniano
supere la capacidad del RPE para
bombear fluido desde este espacio
potencial.
• Los movimientos oculares rotativos
junto con la viscosidad y la calidad
inercial de la causa del líquido
subretiniano pueden causar una mayor
disección del líquido y la extensión del
desprendimiento de retina (fig. 6-38-6).

12. CONDICIONES QUE PREDISPONEN UN OJO AL DESPRENDIMIENTO DE RETINA
Si bien es poco común en la población general, los RRD ocurren con mayor
frecuencia en una variedad de afecciones asociadas con:
• PVD tempranos
• Pseudophakia,
• Afhakia,
• Alta miopía (> 6 D),
• Trastornos vasculares colágenos hereditarios como los síndromes de Stickler y Marfan.
• Retinopatía proliferativa (roturas causadas secundariamente por membranas de tracción
contráctiles),
• Trauma
• Retinitis viral asociada con inmunodeficiencia.

13. MANIFESTACIONES OCULARES
• Los primeros síntomas de RRD permanecen indistinguibles de la PVD
aguda: aparición repentina de flotadores, frecuentemente asociada con
fotopsias fugaces (destellos).
• En raras ocasiones, pero especialmente en miopes jóvenes, se desarrollan
desprendimientos de retina asintomáticos lentamente progresivos sin PVD.
• Esto ocurre con mayor frecuencia temporal e inferior y secundaria a
agujeros atróficos en la degeneración de la red.
• Debido a la fijación persistente del vítreo en la base vítrea después de la
PVD, la mayoría de las roturas retinianas ocurren anteriormente.

14. • La acumulación de líquido subretiniano
produce escotomas relativos que, cuando el
desprendimiento progresa por detrás del
ecuador, pueden ser sintomáticos con pérdida
de visión periférica, produciendo la sensación
de que "cae el telón" sobre el campo visual
(fig. 6-38-7) .

15. • La ubicación de la RRD generalmente
predice las ubicaciones más probables
de la (s) ruptura (s) retiniana (s) .
• Las rupturas retinianas generalmente
están presentes de manera superior
dentro del área de desprendimiento
(fig. 6-38-8).

16. • Los desprendimientos de retina que involucran los
cuadrantes inferiores tienden a seguir las mismas
reglas, pero la progresión del desprendimiento a
menudo es mucho más lenta y puede producirse
una diseminación simétrica del líquido
subretiniano en ambos lados de la ruptura.
• Por lo tanto, los desprendimientos que involucran
uno o ambos cuadrantes inferiores pueden tener
una ruptura cerca de un margen superior del
desprendimiento o en el meridiano que divide el
área de desprendimiento (Fig. 6-38-9).

17. DIAGNÓSTICO
• La mayoría de las roturas retinianas
causales asociadas con la RRD se
encuentran mediante el examen
estereoscópico binocular de toda la retina,
con sangría escleral de la retina periférica.
• Las áreas de desprendimiento de retina se
reconocen por la elevación de la retina
neural del RPE y la pérdida de pigmento
epitelial y coroideo debajo de la retina
elevada (fig. 6-38-10).

18. • En RRD pseudophakic, todos los descansos pueden no ser visibles
debido a las lágrimas muy pequeñas; y se pueden emplear maniobras
de tratamiento complementario en el momento de la reparación de
RRD (por ejemplo, retinopexia láser circunferencial de 360 grados).
• En ojos con medios opacos, la presencia de un desprendimiento de
retina generalmente se determina por ultrasonido.
• La ubicación e identificación de las roturas causales de la retina se
basan en la configuración del desprendimiento, así como en el historial
del paciente y los hallazgos asociados.

19. • Aunque generalmente se observa, la
retinosquisis con un agujero retiniano
externo puede conducir a un
desprendimiento de retina verdadero que
requiere tratamiento.
• En casos crónicos, una línea de pigmento
de demarcación sugiere la presencia de
salida de líquido a través de un agujero de
la pared exterior en el espacio
subretiniano, creando un
desprendimiento (fig. 6-38-13).

21. ASOCIACIONES SISTÉMICAS
• Una variedad de trastornos sistémicos están asociados con RRD.
• En las situaciones más importantes, el trastorno ocular es una
manifestación adicional de una anomalía sistémica hereditaria
(generalmente un trastorno hereditario del colágeno) o el resultado de
complicaciones de una enfermedad sistémica.
• La entidad más importante en el primer grupo es el síndrome de Stickler, en
el que la predisposición al desprendimiento de retina se asocia con una
variedad de anomalías faciales y esqueléticas.
• Las enfermedades sistémicas más importantes asociadas con la
complicación del desprendimiento de retina son la diabetes mellitus y el
síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
• El uso oral de fluoroquinolona, especialmente ciprofloxacina, se ha
relacionado con el desarrollo de RRD.

22. TRATAMIENTO
• El objetivo de la terapia de desprendimiento de retina es
contrarrestar los factores y fuerzas que causan el desprendimiento de
retina y restablecer las condiciones fisiológicas que normalmente
mantienen el contacto entre la retina neural y el epitelio pigmentario.
• El objetivo principal de la cirugía (es decir, cerrar cada ruptura
retiniana) suele ser suficiente para volver a colocar la retina.

24. CURSO Y RESULTADO
• RRD era un trastorno esencialmente incurable hasta hace aproximadamente
80 años.
• Las tasas de éxito quirúrgico ahora han mejorado profundamente, y
aproximadamente el 95% de todos los desprendimientos de retina se pueden
reparar con éxito (es decir, la retina se devuelve a su posición anatómica
normal sin líquido subretiniano residual).
• Desafortunadamente, los resultados visuales después de una cirugía
anatómicamente exitosa no reflejen esta alta tasa de éxito.

25. Las tres razones más comunes para el fracaso de la cirugía de
desprendimiento de retina son:
1. Falta de identificación y / o cierre de todas las rupturas retinianas.
2. Nuevas roturas retinianas.
3. Vitreoretinopatía proliferativa.

26. GRACIAS