• Save
5
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

5

on

  • 370 views

 

Statistics

Views

Total Views
370
Views on SlideShare
356
Embed Views
14

Actions

Likes
0
Downloads
0
Comments
0

1 Embed 14

http://medpro.ru 14

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment
  • Название работы

5 5 Presentation Transcript

  • Клинический разбор больного мужчины, 62 лет с сочетанием порока аортального клапана и хронического миелолейкоза Лошкарев Ю.В. Меринова В.В.
  • Жалобы при поступлении: На одышку в покое, усиливающуюся в положении лежа и при незначительной физической нагрузке Отеки голеней и стоп Общую слабость
  • Анамнез заболевания (1): В 2001 году впервые был выявлен двустворчатый аортальный клапан, по поводу чего пациент консультирован кардиохирургом (от предложенного оперативного лечения отказался) Более 20 лет страдает артериальной гипертензией с максимальными цифрами АД 200/120 мм. рт. ст., адаптирован к цифрам АД 130/80 мм. рт ст. Постоянно получает гипотензивную терапию с положительным эффектом Неоднократные госпитализации в стационар в связи с высокими цифрами АД и признаками недостаточности кровообращения Перенесенные заболевания: ОИМ (1998 г.), ОНМК (1998 г., 2000 г.)
  • Анамнез заболевания (2): В 2008 году при очередной госпитализации был выявлен уровень лейкоцитов 66 х 109 /л, проведена стернальная пункция и с подозрением на хронический миелолейкоз пациент был направлен к гематологуКлетки Норма, содержание клеток в % РезультатБластные клетки 0.1-1.1 1Нейтроф. миелоциты 6.9-12.2 29Нейтроф. метамиелоциты 8.0-14.9 8Нейтроф. палочкоядерные 12.8-23.7 22Нейтроф. сегментоядерные 13.1-24.1 20Эозиноф. метамиелоциты 0.5-5.8 1Лимфоциты 4.4-13.7 1Нормобласты базофильные 1.4-4.6 4Нормобласты полихроматофильн. 8.9-16.9 12Нормобласты оксифильные 0.8-5.6 1Мегакариобласты 0.0-0.6 1Соотношение лейко/эритро 2.1/1-4.5/1 4/1
  • Анамнез заболевания (2): Обследование у гематолога: при FISH-исследовании 200 интерфазных ядер с ДНК зондом Кариотип 46XY, t(9:22)(q34 q11) Было исследовано 200 интерфазных ядер с ДНК- зондом Филадельфийская хромосома выявлена в 100 метафаз костного мозга Химерный ген BCR/ARL в 93% интерфазных ядер Установлен диагноз хронического миелолейкоза Назначен гливек (400 мг в сутки), который пациент принимает по настоящее время В настоящее время в общем анализе крови уровень лейкоцитов колеблется в пределах 10х109 /л
  • Анамнез заболевания (3): Настоящее ухудшение за 2-3 недели до госпитализации, когда стала нарастать одышка, появились отеки голеней и стоп, снизилась толерантность к физической нагрузке Пациент для обследования и лечения 31.08.09 в плановом порядке госпитализирован в 26 терапевтическое отделение 4 ГКБ
  • Анамнез жизни: Курильщик, стаж курения 50 лет, со слов пациента в течение последних 4 лет не курит В течение длительного времени пациент работал на постройке полигонов и обслуживании ракетных войск, находился на полигонах во время испытаний Аллергологический анамнез не отягощен
  • Настоящее состояние (4.08.09): Состояние средней тяжести Сознание ясное Положение активное (на фоне проводимого лечения пациент первую ночь спит лежа) Кожные покровы и слизистые обычной окраски, влажные Телосложение правильное. Повышенного питания Лимфатические узлы не увеличены, безболезненные Температура тела 36,7 0 С
  • Настоящее состояние (2):Система органов дыхания ЧДД 20 в мин При пальпации: ослабление голосового дрожания в нижних отделах с обеих сторон При перкуссии: над легкими ясный легочный звук, притупление перкуторного звука в нижних отделах с обеих сторон При аускультации: в легких дыхание везикулярное, ослабление везикулярного дыхания в нижних отделах с обеих сторон
  • Настоящее состояние (3):Система органов кровообращения АД 135/80 мм. рт. ст. Границы сердца – Правая: по правому краю грудины – Верхняя: на уровне III ребра – Левая: по передней подмышечной линии Аускультация: ЧСС 80 уд в мин. Ритм неправильный за счет экстрасистолии. Тоны сердца глухие. На верхушке выслушивается мягкий систолический шум, на аорте и в точке Боткина-Эрба выслушивается систолический шум с проведением на сосуды шеи
  • Настоящее состояние (4):Система органов пищеварения: Язык влажный, налета нет Живот увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный Печень +2 см из-под края реберной дуги
  • Настоящее состояние (5): Селезенка не пальпируется Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон Физиологические отправления (со слов пациента): мочеиспускание свободное, стул оформленный, 1 раз в день, примесей крови, слизи нет
  • Общий анализ крови(31.08.2009)Hb г/л 140Гематокрит % 38.5Эритроциты x1012/л 4.53ЦП 0,92Тромбоциты x109/л 293Лейкоцитыx х109/л 10.0Палочкоядерные,% -Сегментоядерные,% 78Эозинофилы,% 1Базофилы,% -Лимфоциты,% 9Моноциты,% 12СОЭ, мм/ч 17
  • Биохимический анализ крови(31.08.2009)АЛТ, ед/л 48.1АСТ, ед/л 32.0Холестерин, ммоль/л 4.42Общий билирубин, 12.9мкмоль/лГлюкоза, ммоль/л 5.4Белок, г/л 66.9ЛДГ, ед/л 511КФК, ед/л 279КФК МВ, ед/л 33Мочевина, ммоль/л 6.8
  • Общий анализ мочи (01.09.2009)Относительная плотность 1013Белок -Кетоновые тела -Глюкоза -Эпителий -Лейкоциты 2-3Эритроциты -Цилиндры -Слизь -Соли -Бактерии -
  • Синусовая тахикардия, ЧСС 101 уд вмин, отклонение ЭОС влево, БЛНПГ,единичные наджелудочковыеэкстрасистолы
  • Рентгенография органов грудной клетки (31.08.2009) -1 В плевральных полостях с обеих сторон выпот: справа наддиафрагмально с затеканием в междолевую щель, слева в пределах синусов. Легочный рисунок усилен преимущественно за счет сосудистого компонента, сгущен в нижних отделах с обеих сторон. Корни расширены, неструктурны. Сердце увеличено влево за счет дуги левого желудочка. Аорта уплотнена. Заключение: застой в малом круге кровообращения. Двусторонний гидроторакс. Двусторонняя застойная пневмония.
  • По данным суточногомониторирования АД у пациентавыявлена преимущественнодиастолическая АГ в дневные часы.Суточный ритм АД не нарушен.(мониторирование проводилось нагипотензивной терапии)
  • УЗИ органов брюшной полости(02.09.09): Заключение: гепатомегалия (правая доля 15,8 см, левая доля 9,2 см), диффузные изменения поджелудочной железы
  • ЭХО-КГ (02.09.09):АО 3,9 см, амплитуда раскрытия АК 1,1 см, площадьотверстия АК 0,8 см2, ЛП 57 мм (138 мл), ТМЖП 1,2см, ТЗСЛЖ 1,3 см, КДР 6,5 см, КСР 5,3 см, ФВ 40% ПЖ3,0 см.Регургитация на митральном клапане 2 степени. 2-створчатый аортальный клапан, створки уплотнены,утолщены, регургитация 2 степени, скорость потока4,46 м/с, ΔPav 79,7 мм.рт. ст, количественная оценкатяжести стеноза по ΔР максимальная – выраженная(61-90, 0,74-0,5)Заключение: двустворчатый аортальный клапан,выраженный аортальный стеноз. Аортальная,митральная недостаточность. Увеличение левыхотделов сердца.
  • Диагностическая концепция:Основной:ВПС: двустворчатый аортальный клапан,критический стеноз аортального клапанаОсложнения:Относительная недостаточность митральногоклапана 2 ст. НК IIБ, NYHA III. Двустороннийгидроторакс. Застойная очаговая пневмония внижних долях обоих легких.Сопутствующий:Артериальная гипертензия III степени, III стадии,IV-ой категории рискаХронический миелолейкоз
  • Лечение• Хронической сердечной недостаточности• Артериальной гипертензии• Порока сердца• Хронического миелолейкоза
  • Лечение (1)Рекомендовано Противопоказано Назначено данному пациентуДиуретики (ХСН, Нет Лазикс 40 мг, в/АГ) виАПФ (ХСН, АГ) Противопоказано Эналаприл 5 мг при АС 2 р/дβ-блокаторы (ХСН, Противопоказаны Не назначалиАГ) при АССердечные Противопоказаны Не назначалигликозиды (ХСН) при АС
  • Лечение (2)Рекомендовано Противопоказано Назначено данному пациентуНитраты (ХСН, Противопоказаны Назначенолегочная при АС Кардикет 20 мггипертензия) 1 раз в деньБлокаторы Ca2+ Не показано Верапамил 80каналов пациентам с ХСН мг 3 р/дАнтиагреганты/ Нет Аспирин 125антикоагулянты мг/сут Гепарин 5 тыс. Ед 4 р/д
  • Лечение (3)Рекомендовано Противопоказано Назначено данному пациентуАнтибиотики Пенициллины, Цефасим 1 цефалоспорины, г 2 р/д, в/м тетрациклины при лейкозах могут вызвать кожную реакцию Левомицетин токсичен в отношении ККМПротивоопухолев Может вызывать: ХСН, АГ, Гливек 400ый препарат плевральный выпот, мг в сутки инфильтраты в легких
  • На фоне лечения: Состояние пациента несколько улучшилось, однако:• Сохранялась одышка,• сердцебиение,• нарушения ритма,• артериальная гипертензия
  • Консультация кардиохирурга (03.09.09) С учетом критического стеноза на аортальном клапане, прогрессирования сердечной недостаточности и неэффективности консервативной терапии пациенту по жизненным показаниям показано проведение операции: протезирование аортального клапана в условиях ИК
  • Оперативное лечениеВыявлен ДМПП При ревизии аортального клапана:(растяжение лимба клапан трёхстворчатый, створкиовального окна и открытие грубо деформированы, спаяны позаслонки) длиной 2,5 см. комиссурам. Кальциноз 3 степени.Дефект ушит. Выполнена рестриктивная аннулопластика опорным кольцом Medtronic Duran 29. Выполнено протезирование аортального клапана биологическим протезом Medtronic Mosaic 29.
  • Состояние после операции• Состояние пациента после операции улучшилось. Жалоб на одышку, общую слабость не предъявляет. Отеки сошли.• На ЭхоКГ от 12.10.09 г. отмечено улучшение сократительной способности миокарда ЛЖ, ФВ 48%, КДО 190 мл, ЛП 5.9х4.9 см. Митральный клапан: пиковый градиент 7.9 мм рт. ст., регургитация 0-1 ст., площадь эффективного отверстии 1.96 см кВ. Аортальный клапан: регургитации нет, функция протеза не нарушена. В полости перикарда жидкости нет.
  • Противоопухолевые препараты и операцияПо рекомендации гематолога приемгливека был отменен на 2 недели послеоперации так как он подавляетрепаративные процессы.В настоящее время прием гливекавозобновлен в прежних дозировках и спрежней частотой
  • Лечение на амбулаторном этапе(1) Рекомендации по образу жизни и контролю:2. Наблюдение кардиолога и гематолога по месту жительства3. Исключение нагрузок на плечевой пояс на 3 месяца4. Регулярные умеренные физические нагрузки(ходьба)5. Диета с ограничением жиров животного происхождения и соли6. Контроль АД, пульса, водного баланса, веса, температуры тела, МНО(целевое значение от 2 до 3)7. Анализы крови мочи, ЭКГ, ЭхоКГ через 3 месяца
  • Лечение на амбулаторном этапе(2)Медикаментозная терапия:2. Варфарин 2.5 мг 2 т. утром до еды в течение 3-х месяцев3. Конкор 5 мг ½ т. 2 раза в сутки утром и вечером4. Аллапинин 25 мг 1 т. 3 раза в сутки до еды5. Верошпирон 50 мг 1 т. утром после еды6. Гипотиазид 25 мг 1 т. утром до еды до 1.11.09 г.7. Калий нормин 1 т. 2 раза в сутки после еды до 1.11.09 г.8. Диклофенак 100 мг 1 свеча на ночь до 1.11.09 г.9. Омез 20 мг 2 раза в сутки во время еды до 1.11.09 г.
  • Спасибо завнимание!!!