5

405 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
405
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
16
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • Название работы
  • 5

    1. 1. Клинический разбор больного мужчины, 62 лет с сочетанием порока аортального клапана и хронического миелолейкоза Лошкарев Ю.В. Меринова В.В.
    2. 2. Жалобы при поступлении: На одышку в покое, усиливающуюся в положении лежа и при незначительной физической нагрузке Отеки голеней и стоп Общую слабость
    3. 3. Анамнез заболевания (1): В 2001 году впервые был выявлен двустворчатый аортальный клапан, по поводу чего пациент консультирован кардиохирургом (от предложенного оперативного лечения отказался) Более 20 лет страдает артериальной гипертензией с максимальными цифрами АД 200/120 мм. рт. ст., адаптирован к цифрам АД 130/80 мм. рт ст. Постоянно получает гипотензивную терапию с положительным эффектом Неоднократные госпитализации в стационар в связи с высокими цифрами АД и признаками недостаточности кровообращения Перенесенные заболевания: ОИМ (1998 г.), ОНМК (1998 г., 2000 г.)
    4. 4. Анамнез заболевания (2): В 2008 году при очередной госпитализации был выявлен уровень лейкоцитов 66 х 109 /л, проведена стернальная пункция и с подозрением на хронический миелолейкоз пациент был направлен к гематологуКлетки Норма, содержание клеток в % РезультатБластные клетки 0.1-1.1 1Нейтроф. миелоциты 6.9-12.2 29Нейтроф. метамиелоциты 8.0-14.9 8Нейтроф. палочкоядерные 12.8-23.7 22Нейтроф. сегментоядерные 13.1-24.1 20Эозиноф. метамиелоциты 0.5-5.8 1Лимфоциты 4.4-13.7 1Нормобласты базофильные 1.4-4.6 4Нормобласты полихроматофильн. 8.9-16.9 12Нормобласты оксифильные 0.8-5.6 1Мегакариобласты 0.0-0.6 1Соотношение лейко/эритро 2.1/1-4.5/1 4/1
    5. 5. Анамнез заболевания (2): Обследование у гематолога: при FISH-исследовании 200 интерфазных ядер с ДНК зондом Кариотип 46XY, t(9:22)(q34 q11) Было исследовано 200 интерфазных ядер с ДНК- зондом Филадельфийская хромосома выявлена в 100 метафаз костного мозга Химерный ген BCR/ARL в 93% интерфазных ядер Установлен диагноз хронического миелолейкоза Назначен гливек (400 мг в сутки), который пациент принимает по настоящее время В настоящее время в общем анализе крови уровень лейкоцитов колеблется в пределах 10х109 /л
    6. 6. Анамнез заболевания (3): Настоящее ухудшение за 2-3 недели до госпитализации, когда стала нарастать одышка, появились отеки голеней и стоп, снизилась толерантность к физической нагрузке Пациент для обследования и лечения 31.08.09 в плановом порядке госпитализирован в 26 терапевтическое отделение 4 ГКБ
    7. 7. Анамнез жизни: Курильщик, стаж курения 50 лет, со слов пациента в течение последних 4 лет не курит В течение длительного времени пациент работал на постройке полигонов и обслуживании ракетных войск, находился на полигонах во время испытаний Аллергологический анамнез не отягощен
    8. 8. Настоящее состояние (4.08.09): Состояние средней тяжести Сознание ясное Положение активное (на фоне проводимого лечения пациент первую ночь спит лежа) Кожные покровы и слизистые обычной окраски, влажные Телосложение правильное. Повышенного питания Лимфатические узлы не увеличены, безболезненные Температура тела 36,7 0 С
    9. 9. Настоящее состояние (2):Система органов дыхания ЧДД 20 в мин При пальпации: ослабление голосового дрожания в нижних отделах с обеих сторон При перкуссии: над легкими ясный легочный звук, притупление перкуторного звука в нижних отделах с обеих сторон При аускультации: в легких дыхание везикулярное, ослабление везикулярного дыхания в нижних отделах с обеих сторон
    10. 10. Настоящее состояние (3):Система органов кровообращения АД 135/80 мм. рт. ст. Границы сердца – Правая: по правому краю грудины – Верхняя: на уровне III ребра – Левая: по передней подмышечной линии Аускультация: ЧСС 80 уд в мин. Ритм неправильный за счет экстрасистолии. Тоны сердца глухие. На верхушке выслушивается мягкий систолический шум, на аорте и в точке Боткина-Эрба выслушивается систолический шум с проведением на сосуды шеи
    11. 11. Настоящее состояние (4):Система органов пищеварения: Язык влажный, налета нет Живот увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный Печень +2 см из-под края реберной дуги
    12. 12. Настоящее состояние (5): Селезенка не пальпируется Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон Физиологические отправления (со слов пациента): мочеиспускание свободное, стул оформленный, 1 раз в день, примесей крови, слизи нет
    13. 13. Общий анализ крови(31.08.2009)Hb г/л 140Гематокрит % 38.5Эритроциты x1012/л 4.53ЦП 0,92Тромбоциты x109/л 293Лейкоцитыx х109/л 10.0Палочкоядерные,% -Сегментоядерные,% 78Эозинофилы,% 1Базофилы,% -Лимфоциты,% 9Моноциты,% 12СОЭ, мм/ч 17
    14. 14. Биохимический анализ крови(31.08.2009)АЛТ, ед/л 48.1АСТ, ед/л 32.0Холестерин, ммоль/л 4.42Общий билирубин, 12.9мкмоль/лГлюкоза, ммоль/л 5.4Белок, г/л 66.9ЛДГ, ед/л 511КФК, ед/л 279КФК МВ, ед/л 33Мочевина, ммоль/л 6.8
    15. 15. Общий анализ мочи (01.09.2009)Относительная плотность 1013Белок -Кетоновые тела -Глюкоза -Эпителий -Лейкоциты 2-3Эритроциты -Цилиндры -Слизь -Соли -Бактерии -
    16. 16. Синусовая тахикардия, ЧСС 101 уд вмин, отклонение ЭОС влево, БЛНПГ,единичные наджелудочковыеэкстрасистолы
    17. 17. Рентгенография органов грудной клетки (31.08.2009) -1 В плевральных полостях с обеих сторон выпот: справа наддиафрагмально с затеканием в междолевую щель, слева в пределах синусов. Легочный рисунок усилен преимущественно за счет сосудистого компонента, сгущен в нижних отделах с обеих сторон. Корни расширены, неструктурны. Сердце увеличено влево за счет дуги левого желудочка. Аорта уплотнена. Заключение: застой в малом круге кровообращения. Двусторонний гидроторакс. Двусторонняя застойная пневмония.
    18. 18. По данным суточногомониторирования АД у пациентавыявлена преимущественнодиастолическая АГ в дневные часы.Суточный ритм АД не нарушен.(мониторирование проводилось нагипотензивной терапии)
    19. 19. УЗИ органов брюшной полости(02.09.09): Заключение: гепатомегалия (правая доля 15,8 см, левая доля 9,2 см), диффузные изменения поджелудочной железы
    20. 20. ЭХО-КГ (02.09.09):АО 3,9 см, амплитуда раскрытия АК 1,1 см, площадьотверстия АК 0,8 см2, ЛП 57 мм (138 мл), ТМЖП 1,2см, ТЗСЛЖ 1,3 см, КДР 6,5 см, КСР 5,3 см, ФВ 40% ПЖ3,0 см.Регургитация на митральном клапане 2 степени. 2-створчатый аортальный клапан, створки уплотнены,утолщены, регургитация 2 степени, скорость потока4,46 м/с, ΔPav 79,7 мм.рт. ст, количественная оценкатяжести стеноза по ΔР максимальная – выраженная(61-90, 0,74-0,5)Заключение: двустворчатый аортальный клапан,выраженный аортальный стеноз. Аортальная,митральная недостаточность. Увеличение левыхотделов сердца.
    21. 21. Диагностическая концепция:Основной:ВПС: двустворчатый аортальный клапан,критический стеноз аортального клапанаОсложнения:Относительная недостаточность митральногоклапана 2 ст. НК IIБ, NYHA III. Двустороннийгидроторакс. Застойная очаговая пневмония внижних долях обоих легких.Сопутствующий:Артериальная гипертензия III степени, III стадии,IV-ой категории рискаХронический миелолейкоз
    22. 22. Лечение• Хронической сердечной недостаточности• Артериальной гипертензии• Порока сердца• Хронического миелолейкоза
    23. 23. Лечение (1)Рекомендовано Противопоказано Назначено данному пациентуДиуретики (ХСН, Нет Лазикс 40 мг, в/АГ) виАПФ (ХСН, АГ) Противопоказано Эналаприл 5 мг при АС 2 р/дβ-блокаторы (ХСН, Противопоказаны Не назначалиАГ) при АССердечные Противопоказаны Не назначалигликозиды (ХСН) при АС
    24. 24. Лечение (2)Рекомендовано Противопоказано Назначено данному пациентуНитраты (ХСН, Противопоказаны Назначенолегочная при АС Кардикет 20 мггипертензия) 1 раз в деньБлокаторы Ca2+ Не показано Верапамил 80каналов пациентам с ХСН мг 3 р/дАнтиагреганты/ Нет Аспирин 125антикоагулянты мг/сут Гепарин 5 тыс. Ед 4 р/д
    25. 25. Лечение (3)Рекомендовано Противопоказано Назначено данному пациентуАнтибиотики Пенициллины, Цефасим 1 цефалоспорины, г 2 р/д, в/м тетрациклины при лейкозах могут вызвать кожную реакцию Левомицетин токсичен в отношении ККМПротивоопухолев Может вызывать: ХСН, АГ, Гливек 400ый препарат плевральный выпот, мг в сутки инфильтраты в легких
    26. 26. На фоне лечения: Состояние пациента несколько улучшилось, однако:• Сохранялась одышка,• сердцебиение,• нарушения ритма,• артериальная гипертензия
    27. 27. Консультация кардиохирурга (03.09.09) С учетом критического стеноза на аортальном клапане, прогрессирования сердечной недостаточности и неэффективности консервативной терапии пациенту по жизненным показаниям показано проведение операции: протезирование аортального клапана в условиях ИК
    28. 28. Оперативное лечениеВыявлен ДМПП При ревизии аортального клапана:(растяжение лимба клапан трёхстворчатый, створкиовального окна и открытие грубо деформированы, спаяны позаслонки) длиной 2,5 см. комиссурам. Кальциноз 3 степени.Дефект ушит. Выполнена рестриктивная аннулопластика опорным кольцом Medtronic Duran 29. Выполнено протезирование аортального клапана биологическим протезом Medtronic Mosaic 29.
    29. 29. Состояние после операции• Состояние пациента после операции улучшилось. Жалоб на одышку, общую слабость не предъявляет. Отеки сошли.• На ЭхоКГ от 12.10.09 г. отмечено улучшение сократительной способности миокарда ЛЖ, ФВ 48%, КДО 190 мл, ЛП 5.9х4.9 см. Митральный клапан: пиковый градиент 7.9 мм рт. ст., регургитация 0-1 ст., площадь эффективного отверстии 1.96 см кВ. Аортальный клапан: регургитации нет, функция протеза не нарушена. В полости перикарда жидкости нет.
    30. 30. Противоопухолевые препараты и операцияПо рекомендации гематолога приемгливека был отменен на 2 недели послеоперации так как он подавляетрепаративные процессы.В настоящее время прием гливекавозобновлен в прежних дозировках и спрежней частотой
    31. 31. Лечение на амбулаторном этапе(1) Рекомендации по образу жизни и контролю:2. Наблюдение кардиолога и гематолога по месту жительства3. Исключение нагрузок на плечевой пояс на 3 месяца4. Регулярные умеренные физические нагрузки(ходьба)5. Диета с ограничением жиров животного происхождения и соли6. Контроль АД, пульса, водного баланса, веса, температуры тела, МНО(целевое значение от 2 до 3)7. Анализы крови мочи, ЭКГ, ЭхоКГ через 3 месяца
    32. 32. Лечение на амбулаторном этапе(2)Медикаментозная терапия:2. Варфарин 2.5 мг 2 т. утром до еды в течение 3-х месяцев3. Конкор 5 мг ½ т. 2 раза в сутки утром и вечером4. Аллапинин 25 мг 1 т. 3 раза в сутки до еды5. Верошпирон 50 мг 1 т. утром после еды6. Гипотиазид 25 мг 1 т. утром до еды до 1.11.09 г.7. Калий нормин 1 т. 2 раза в сутки после еды до 1.11.09 г.8. Диклофенак 100 мг 1 свеча на ночь до 1.11.09 г.9. Омез 20 мг 2 раза в сутки во время еды до 1.11.09 г.
    33. 33. Спасибо завнимание!!!

    ×