Your SlideShare is downloading. ×
3 48
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

3 48

282
views

Published on


0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
282
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова “Эффективность мультимодального обезболивания при длительных итравматичных операциях у соматически отягощённого пациента” Коновалов Андрей Сергеевич Ординатор 1-го года Кафедра анестезиологии и реаниматологии 2012 год
  • 2. Пути проведения боли
  • 3. Это всё о ней…• Боль – неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей. Боль всегда субъективна.• Болевой синдром – генерализованная реакция всего организма и характеризуется активацией метаболических процессов, напряжением эндокринной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем до стрессового уровня.
  • 4. Больно мне! Больно!!!Теория формирования боли подразумеваетпериферические и центральные компоненты,для блокады периферического компонентадостаточно опиатов и НПВС, для купированияцентрального (медиатора воспаления) – толькоместные анестетики, достигается умеренныйсимпатолизис, при сохраненных возможностяхорганизма реагировать на кровопотерю, т.е.достигается аналгезия, а не анестезия (полныйблок).
  • 5. ПонятияАналгезия – полное исчезновение болевоговосприятия, не сопровождающеесявыключением сознания.Анестезия – состояние, при котором нафоне потери или сохранения сознаниячастично, либо полностью утрачиваютсяощущения, поэтому отсутствует боль.
  • 6. Мультимодальная аналгезияПредусматривает одновременноеназначение 2-х и более анальгетиков и/илиметодов обезболивания, обладающихразличными механизмами действия ипозволяющие достичь адекватнойаналгезии при минимуме побочныхэффектов.
  • 7. А это всё о нём… Пациент С., 71 год, 19.11.2011 госпитализирован по скорой помощи винфекционное отделение ГКБ №4 с жалобами на слабость, жидкий стул, схваткообразные боли в животе
  • 8. Anamnes morbi• 09.11.2011 со слов больного, усилилась слабость, появилась схваткообразная боль в животе, 2-3 раза ежедневно был жидкий стул. Самостоятельно принимал энтеросгель.• 19.11.2011 в 15.15 связи с ухудшением самочувствия госпитализирован в инфекционное отделение ГКБ №4.
  • 9. Anamnes vita• В анамнезе гипертоническая болезнь II ст, оперативных вмешательств не было.• Своё заболевание ни с чем не связывает.
  • 10. Status presentsПри поступление состояние средней тяжести,кожные покровы и видимые слизистые нормальнойокраски, бледные, тёплые, сухие. Периферическихотёков нет. Дыхание самостоятельное Ч Д 19 вмин. Аускультативно везикулярное. Хрипов нет.Границы сердца в пределах нормы. АД 11580 мм ртст, ЧСС 78 уд в мин. Тоны седца приглушенны,ритм сокращений правильный. Язык чистый,влажный. Живот участвует в акте дыхания, мягкий,безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены.Мочеиспускание не нарушено.
  • 11. Общий анализ крови Hb Ht Er Tr Leu г/дл % *1012 *109 *10919.11.2011 15,9 42,9 4,52 162 7,921.11.2011 13,2 36,6 3,86 330 3,822.11.2011 14,3 39,5 4,15 215 5,729.11.2011 15,1 46,330.11.2011 13,7 41,9 10,601.12.2011 13,6 42,0 Группа крови Rh-фактор B (III) Rh «+» положительная
  • 12. Кислотно-основное состояние pH K+ Na+ Cl- Ca+ Glu Lac осмол. pCO2 PO2 (7,350- (3,5- (135- (98- (1,15- (3,9- (0,5- 7,450) 5.0) 145) 106) 1,29) 5,8) 1,6) 22.11.2011 7,419 2,4 124 103 0,44 14,8 0,9 262,6 29,8 70,0 (венозная) 29.11.2011 7,434 3,8 129 117 1,02 5,4 1,1 266,0 38,1 43,3 (венозная) 30.11.2011 7,364 3,9 130 118 1,10 7,3 0,8 266,5 33,5 92,7 (артерия) на операц. столе 30.11.2011 3,7 137 118 0,67 10,7 286,0 (венозная) после операции
  • 13. Биохимический анализ крови АЛТ АСТ Амила Общ. Общ. Щелоч Мочев ед/л ед/л за белок билир ная ина г/л убин фосфо ммоль ммоль таза /л /л 30.11.2011 35 20 44 54,3 18,0 215 6,6 01.12.2011 53,1 7,0
  • 14. Общий анализ мочи Цвет Относ. Белок Глюко Реакци Лейко Эритроц Цил плотно за я циты иты инд сть ры21.11.2011 соломенно- 1005 abs abs кислая 1-2 в желтая, прозрачная п/з01.12.2011 соломенно- 1015 abs abs кислая не желтая, измененные, прозрачная 1-2 в п/з Коагулограмма АЧТВ 37,7; МНО 1,66; ПТИ 68%
  • 15. Антитела и серология• Hbs АГ – отр.• ВГС – отр.• ВИЧ – отр.• АТ к Tr. Pallidum – отр. Посев22.11.2011 отправлен,24.11.2011 ответ: патологических энтеробактерий нет
  • 16. 36,0 36,2 36,4 36,6 36,8 37,0 37,2 37,4 119.11.2011 2 320.11.2011 4 521.11.2011 6 722.11.2011 8 923.11.201124.11.2011 10 11 12 1325.11.2011 14 1526.11.2011 16 1727.11.2011 18 1928.11.2011 Температурная кривая 20 2129.11.2011 2230.11.2011 23
  • 17. Инструментальные исследования• 21.11.2011, 11.10 R-графия ОБП: свободного газа нет, единичные тонко и толстокишечные уровни и арки. Заключение: R-картина подозрительна в отношении толстокишечной непроходимости. Функциональное расстройство кишечника ?• 22.11.2011, 11.10 R-графия ОБП: свободного газа нет, множественные тонко и толстокишечные арки и уровни. Заключение: R-картина толстокишечной непроходимости.Перевод в 6 х/о. Стула не было 3-е суток.
  • 18. Инструментальные исследования• 22.11.2011 Узи брюшной полости: петли кишечника расширены до 7,4 см с однородным жидким содержимым, без перистальтических маятникообразных движений содержимого. Эхопризнаки кишечной непроходимости. Исследование малоинвазивно.
  • 19. ЭКГСинусовая тахикардия
  • 20. Инструментальные исследования• 22.11.2011, 19.25 R-графия ОБП: без динамики (сифонные клизмы).• 22.11.2011, 22.00 Отказ от установки желудочного зонда, отказ от операции.• 22.11.2011, 23.00 Осмотр анестезиологом. Тяжесть состояния обусловлена выраженным нарушением водно-электролитного баланса вследствие основного заболевания.Глюкоза 5% - 400,0 + KCL 4% - 40,0 + MgSO4 25% - 5, 0 + Инсулин 6 ЕД.- 2 раза Р-р Рингера - 400,0 - 2 раза NaCl 0,9% - 400,0 + Церукал - 2,0
  • 21. Инструментальные исследования• 23.11.2011, 06.30 R-графия ОБП: без отрицательной динамики.• 23.11.2011 Колоноскопия: стенозирующая опухоль поперечно-ободочной кишки.• 24.11.2011 Ирригоскопия: исследование не удалось.• 25.11.2011 Осмотр терапевтом: атеросклеротический кардиосклероз НКI.• 25.11.2011 R-грудной клетки: легочный рисунок по ячеистому типу. Корни уплотнены, малоструктурны, тяжисты. Купол диафрагмы справа до середины 6-го ребра. Тень сердца расширена влево за счет желудочка. Заключение: пневмосклероз, нельзя исключить Mts в легких.
  • 22. Инструментальные исследования (МРТ (1))• 25.11.2011 – МРТ: на серии томограм грудной клетки в правом лёгком визуализируются участки уплотнения по типу «матового стекла» с нечеткими контурами. В левом лёгком определяется плевра-перикардиальные спайки. Стенки бронхов и трахеи частично объизвестлены. Отмечается сепарация листков перикарда до 12 мм. На серии томограм брюшной полости печень 17,5х13х17,5, в 6-м сегменте мелкое округлое гиподенсное образование диаметром 5 мм, при КУ без достоверных признаков накопления контраста. В устье чревного ствола определяется кальцинированная бляшка, стенозирующая просвет на 50%
  • 23. Инструментальные исследования (МРТ (2))В проекции левого надпочечника определяетсяобъемное образование неоднородной структурыс перегородками, жировыми включениями, счеткими контурами размером 35х40мм, при КУнеоднородно накапливающие КВ.В поперечном отделе ободочной кишки ближе кселезёночному углу на протяжении 30 ммотмечается циркулярное сужение просвета. Проксимальные отделы кишечника раздуты, с наличием тугого наполненного содержимого.
  • 24. Инструментальные исследования (МРТ (3))Заключение:КТ-признаки очаговой инфильтрацииинтерстициального характера правого лёгкого.Гидроперикард. КТ-картина локальногоциркулярного стеноза просвета поперечно-ободочной кишки. Вероятнее всего опухолевогогенеза. Объемное образование левогонадпочечника, вероятнее всего злокачественногохарактера. Мелкое гиподенсное образование правой доли печени (киста ?). Стеноз чревного ствола 50%.
  • 25. Инструментальные исследования• 28.11.2011 Предоперационный осмотр анестезиологом: планируется лапароскопическая левосторонняя гемиколоэктомия под кЭТН + эпидуральное обезболевание. Риск 4. Премедикация: s.Atropini 0,1% - 0,5 мл s.Dimedroli 1% - 1,0 мл s.Promedoli 2% - 1,0 мл Р-р Рингера - 800,0• 29.11.2011 Осмотр эндокринологом: нарушение толерантности глюкозе
  • 26. Как все прошло…• 30.11.2011 09.35 – 09.45 – Катетеризация правой подключичной вены ЦВД – 10 мм. вод.ст.; 09.50 – 10.05 – Катетеризация эпидурального пространства. Тест-доза sol.Naropini 0,75% - 3,0 мл; Основная доза sol.Naropini 0,75% - 4,0 мл 10.40 – Интубация трахеи трубкой 7,0 с 1 попытки. 10.50 – 15.00 – Операция, инотропная поддержка допмином на скорости 2-5 мкг/кг/мин. 15.20 – Перевод в отделение реанимации
  • 27. Протокол течения анестезии
  • 28. Протокол течения анестезии (продолжение)
  • 29. ИТОГО:Фентанил 0,005% - 2,0-0,8 мг-16мл-8 ампул(10.35 - 14.25)Диприван 1% - 20мл-200мг-1 ампулаДормикум 1 мл-5мгИнгаляционно N2O:O2 (2:1)Суммарная доза Наропина 0,75% - 7 млВ/в перелито 3600 мл кристаллоидов и 500 мл коллоидов
  • 30. Протокол операцииОперация: обструктивная левосторонняягемиколэктомия.Верхняя-срединная лапаротомия. Причинанепроходимости – опухоль 3х4 мм, прорастающаявсе слои в средней и дистальной трети сигмовиднойкишки. Mts не выявлено. Выполненагемиколэктомия. Осмотрена зона левогонадпочечника, отчетливого опухолеобразногообразования не определяется. Выполнена резекция50 см ободочной кишки с опухоли. Дистальный конец ушит, проксимальный выведен в виде концевой колостомы в правом подреберье.
  • 31. Приехали…30.11.2011 в 15.25 транспортировка вреанимацию с помощью мешка Амбу.16.00 - назначена эпидурально sol.Naropini 0,2%- 4 мл/час.17.00 – экстубация.Обезболивание НПВС баралгин 5,0 в/в каждые 6часов.
  • 32. Перед переводом01.12.2011 – Состояние тяжелое. В сознании, контактен,адекватен. Жалоб нет. Кожные покровы бледные, теплые,сухие. Периферических отеков нет. Язык суховат.Дыхание самостоятельное, адекватное. ЧД 16 в/мин.Аускультативно жесткое, равномерно проводится над всейповерхностью легких. Хрипов нет. Тоны сердцаприглушены, ритмичны. АД 110/70 мм.рт.ст. Пульс 104уд/мин. Живот подвздут, болезненен в проекции п/о швов,перистальтические шумы выслушиваются. Повязки сухие.По стоме обильное кишечное отделяемое. По дренажамсукровично-геморрагическое отделяемое до 200 мл.Проводились а/б терапия, инфузионная терапия,коррекция реологических свойств крови, обезболевание. В/в 3000 мл/диурез 900 мл Для дальнейшего лечения больной переводится в 4 х/о.
  • 33. Спасибо за внимание!!!