• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
11
 

11

on

  • 386 views

 

Statistics

Views

Total Views
386
Views on SlideShare
386
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
0
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment
  • ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день кларитромицин 500 мг 2 раза в день амоксициллин 1000 мг 2 раза в день
  • Общий белок – 58,8 г/л
  • IgA эндомизиальные антитела (IgA ЭMA; наивысшая диагностическая точность) • IgA тканевые трансглютаминазные антитела ( IgA тТГ) СА242 – маркёр рака пжж, толстой кишки и прямой кишки, специфичность – 90%, чувствительность 40% HBsAg - отриц, HBeAg - отриц, a-HBeAg - положит, a-HBcorAg - положит, a-HCV - отриц.
  • Слизистая красного цвета, отёчна, сосудистый рисунок сглажен, гаустры неглубокии, стенки плотные. На отдельных участках видны продольные прожилки белого цвета.
  • Пролиферация гладкомышечных клеток, новообразованные сосуды в зоне репаративных изменений Очаг фиброза, новообразованные сосуды. Зона репаративных изменений. Минимальные изменения слизистой оболочки толстой кишки
  • ФГДС от 26.03.2009. Дистальный хронический эзофагит, очаги кандидоза в пищеводе, недостаточность кардии, трансхиатальный пролапс, хронический гастрит, обострение, хронический бульбит, дуодено-гастральный рефлюкс, рубцовая деформация луковицы ДПК.
  • Билирубин крови, альбумин сыворотки, протромбиновое время, стадия печеночной энцефалопатия, асцит – более 9 баллов Пти – 67%
  • Диабетон мв – гликлазид – препарат сульфонилмочевины; низкий риск гипогликемии – меньше кумулирует, благотворно влияет на сосудистую стенку,повышает чувствительность периферических тканей к инсулину – 30 мг 1 р/с во время завтрака Верошпирон – 25 мг 4р/д, 14 дней Фуросемид – 0,04гр – утром, 18 дней Карведилол – в блокатор – 12,5 *2 р/с Метокард – селективный в1 блокатор 12,5* 2 р/с Кардикет – изосорбида динитрат

11 11 Presentation Transcript

  • Клиническое наблюдениебольного 60 лет с высокойкоморбидностью Аглиуллина Эльвира Гильфановна, студентка 618 группы лечебного факультета ОмГМА; eagliullina@yandex.ru
  • Коморбидность наличие нескольких заболеваний у одногобольного (полиморбидность, мультиморбидность) •часто, особенно у пожилых пациентов •увеличение тяжести состояния и ухудшениепрогноза •необходимость учёта при выборе диагностическихи лечебных мероприятий •сложность подбора медикаментозной терапии –учёт взаимовлияния лекарственных средств, низкийкомплайенс ввиду громоздкости схем лечения
  • • Больной Б., 60 лет в течение 2009 года четыре раза находился на обследовании и лечении в гастроэнтерологическом терапевтическом отделении Омской Областной Клинической больницы.• Госпитализация была обусловлена жалобами на многократную, до 20 раз в сутки, диарею без крови, увеличение живота в объёме, общую слабость.
  • Anamnesis morbi• с детского возраста иногда кратковременно - боль в подложечной области, в правом подреберье; послабление стула• с двадцатилетнего возраста после употребления жирной, жареной пищи - боль в правом подреберье• в двадцатичетырёхлетнем возрасте выявлена язва луковицы ДПК (в последующем не было рецидивов болезни)
  • Anamnesis morbiухудшение состояния здоровья с октября 2008 года: жидкий стул до 4-6 раз/сутки без крови (3-4 месяца)• проведено амбулаторное обследование - был установлен гастрит НР-позитивный. При бактериологическом анализе кала - дефицит облигатной флоры• проведено лечение по поводу гастрита (эрадикационная терапия I линии) в сочетании с пре- и пробиотикамиухудшение самочувствия за короткий промежуток времени:• число дефекаций за сутки до 18-25 раз без крови• увеличился в объёме живот• несильная боль в нижней части живота
  • Дополнительные анамнестические сведения У больного ранее установлены следующие заболевания:• ИБС: стенокардия, ФК III, суправентрикулярная экстрасистолия, постинфарктный кардиосклероз (1996 г). ХСН II А, ФК III. Артериальная гипертензия III, риск 4• ХОБЛ, бронхитический вариант. ДН 1• Сахарный диабет, 2 тип, средней степени тяжести (с 2002 года)
  • Status praesens• Состояние средней степени тяжести• Масса тела – 118 кг, рост 182 см. ИМТ = 36 кг/м2• Кожный покров бледный, субиктеричный. Отёчность голеней и стоп• Грудная клетка правильной формы. При сравнительной перкуссии звук лёгочный. Дыхание жёсткое, хрипов нет• Границы сердца расширены влево до левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушённые, систолический шум на верхушке. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый по наполнению на обеих руках, с частотой 90 в мин. АД: 120/70 мм рт. ст.
  • Status praesens•живот увеличен в объёме засчёт подкожной жировойклетчатки и асцита•непостоянная слабаяболезненность вэпигастральной области и внижней части живота• печень, селезёнка, почки непальпируются
  • Для уточнения природы диарейного синдрома дифференциальный диагноз проводился между:• воспалительными заболеваниями кишечника• глютеновой энтеропатией• злокачественными новообразованиями кишечника• паразитарными инвазиями• инфекционными заболеваниями• амилоидозом
  • Исследование крови• ОАК: СОЭ 52 мм/ч• Бх крови: повышение уровня аминотрансфераз менее 1,5 нормАлАт 48 ед/л (норма до 45 ед/л)АсАт 41 ед/л (норма до 37 ед/л)Общий холестерин 6,16 ммоль/л (норма 3,0 – 5,2 ммоль/л)Триглицериды 2,44 ммоль/л (норма 0,45 – 1,81 ммоль/л)• Белковые фракции крови:альбумины - 44% (норма 46,9 – 61,4 %)гамма-глобулины - 27 % (норма 17,6 – 25,4 %)
  • Исследование крови• антитела к глиадину – отрицательный результат• исследование на маркёры вирусных гепатитов:выявлено наличие антител к HBeAg, суммарному cor (A – HBcorAg)• исследование крови на онкомаркер СА 242 - 4,2 (норма 0-20,0) Исследование мочи• повышение амилазы мочи - 800 – 1700 ед/л (норма 24 – 408 ед/л)
  • Инструментальные исследования• При ирригоскопии структурных изменений не выявлено• Проведены фиброколоноскопия и ректороманоскопия
  • Окраска на амилоид – результат отрицательный
  • • МС-компьютерная томография брюшной полостиЗаключение: Асцит (в большом объеме). Гепатомегалия (толщина правой доли составляет 194 мм, левой доли до 161 мм), спленомегалия (S 105 см2), диффузные изменения паренхимы печени, портальная гипертензия (по диаметру воротной вены, селезеночной вены). Диффузные изменения в поджелудочной железе. Холецистит, камни полости желчного пузыря. Уплотнение структуры почек. Кальцинат паренхимы левой почки. Птоз левой почки. Атеросклероз брюшной аорты.
  • Дополнительно УЗИ абдоминальноеАсцит. Гепатомегалия. Диффузно-неоднородные изменения в печени, в поджелудочной железе. Портальная гипертензия. Калькулезный холецистит. Уплотнение структуры почек. Диагностическая лапароскопия:• Париетальная и висцеральная брюшина не изменена, кишечник спавшийся. Правая и левая доли печени значительно уменьшены в размерах, край закруглен, край неровный, структура печени неоднородная, мелкоузловатая. Узлы до 0,5-1 см. в диаметре. Имеется большое количество светлого серозного экссудата, который частично удален (до 15 литров). Из печени взята биопсия• Диагноз после операции: цирроз печени• Морфологически: признаки цирроза печени
  • Клинический диагноз• Цирроз печени в исходе хронического гепатита смешанной этиологии (стеатогепатит + хронический вирусный гепатит В), стадия паренхиматозной декомпенсации, класс С по Чайлд-Пью. Портальная гипертензия: асцит, резистентный к диуретической терапии, спленомегалия. Портальная гастропатия. Энцефалопатия 2 ст, смешанного генеза.• Воспалительное заболевание кишечника: недифференцированный колит, тотальное поражение. Синдром мальабсорбции: гипопротеинемия, анемия. Синдром избыточного микробного роста. ЖКБ: хронический калькулезный холецистит. Хронический панкреатит. Язвенная болезнь, ремиссия. Рубцово-язвенная деформация луковицы 12-перстной кишки.• ИБС: стенокардия, ФК III, суправентрикулярная экстрасистолия, постинфарктный кардиосклероз (1996 г). ХСН II А, ФК III. Артериальная гипертензия III, риск 4.• ХОБЛ, бронхитический вариант. ДН 1.• Сахарный диабет, 2 тип, средней степени тяжести, субкомпенсация.• Ожирение II степени (ИМТ 36 кг/м2).
  • Лечение• сульфасалазин до 2-3 г/сут длительно• введение белковых препаратов внутривенно – с учётом белкового дефицита• гепатопротекторы – эссенциале-форте• мочегонные – верошпирон, фуросемид, урегит• ферментные препараты: креон 10000 4 р/сут• коррекция углеводного обмена: диабетон МВ• лечение сердечно-сосудистой патологии: предуктал МВ, кардикет, карведилол, препараты нитратов при болях
  • В результате проведённого леченияуменьшилась частота дефекации до 5 – 7 раз всутки. Асцит оставался резистентным к проводимойтерапии, что послужило основанием дляпроведения процедур лапароцентеза – всего более10 с эвакуацией большого объёма жидкости. Определена II группа инвалидности.
  • Список литературы• Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике: материалы III межрегиональной конференции, Иркутск, 22-23 мая 2009 г. / под ред. Ф.И. Белялова. – Иркутск, 2009. – 68 с.• Ойноткинова О.Ш. Многоликий атеросклероз: абдоминальная ишемическая болезнь – симптом или синдром? / О.Ш. Ойноткинова // Медицинский вестник. – 2008. - № 39-40. – с. 9 – 10.• Неалкогольная жировая болезнь печени: клиника, диагностика, лечение/ С.Н. Мехтиев, В.Б. Гриневич, Ю.А. Кравчук, А.В. Бращенкова// Лечащий врач. – 2008. - № 2. – с. 29 – 37.• Патогенетические подходы к диуретической терапии асцита у больных циррозом печени/ С.Н. Мехтиев, Ю.А. Кравчук, И.В, Субботина, О.А. Мехтиева, М.В. Шаповалов// Лечащий врач. – 2008. - № 6 - 7. – с. 15 – 21; с. 89 – 92.• Катикова О.Ю. Болезни печени в пожилом возрасте: клинические проявления, особенности патогенеза, лечение / О.Ю. Катикова //Клиническая геронтология. – 2004. - № 7. – с.35 – 38.• Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевания органов пищеварения у пожилых. — М.: Анахарсис, 2003. — 208 с.• Интернет – ресурсы: www.medmir.com, www.gastrojournal.org, www. rmj.ru, www.consilium-medicum.ru, www.medi.ru, www.klinrek.ru.
  • Спасибо за внимание!