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Apendicitis
 

Apendicitis

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    Apendicitis Apendicitis Presentation Transcript

    • -Universidad Autónoma de Guadalajara--Departamento de Clínica aplicada- -CASO CLÍNICO- -Integrantes- Gabriel Cedillo García #48 Alejandra Leyva Flores #49 Javier Valencia Montes #47 Leticia Velázquez Fregoso #51 Luis Enrique Villanueva Martel #52
    • -Interrogatorio-• Paciente masculino de 19 años de edad, estudiante de 2do semestre de preparatoria, presenta dolor abdominal de 4 días de evolución. Refiere que hace 4 días el dolor abdominal era difuso en hemiabdomen inferior y que al día siguiente se acompaño de un cuadro diarreico de tipo acuoso por lo que acude a su medico quien lo trato a base de ampicilina 500 mg 3 veces al día VO, y
    • -interrogatorio-• El dolor posteriormente comenzó a localizarse en fosa iliaca derecha, haciéndose opresivo e incapacitante, agregándose nausea y vomito de contenido billiar, por lo que acude nuevamente a su médico quien lo refiere a esta institución. Actualmente continua con dolor y cuadro diarreico.
    • Antecedentes …• Dentro los antecedentes se encuentra padre hipertenso el cual a cursado con varios eventos vasculares cerebrales, madre y 5 hermanos en aparente buen estado de salud. Niega resto de antecedentes.
    • -Exploración física-• A la exploración física se encuentra paciente de edad aparente igual a la real, integro, bien conformado, orientado en sus 3 esferas de la conciencia y cooperador al interrogatorio y exploración. Con signos de deshidratación grado I.
    • -Signos vitales-• T/A : 110/80 mmHg• FC: 110 X’• FR: 24 X’• Temp: 37.5°c• Peso: 59 kg
    • Exploración física• Cabeza y cuello: sin anormalidades• Abdomen: plano con peristalsis presente con discreto aumento de su frecuencia y borborigmos, cambios en la sensibilidad en ambos hemiabdomenes, doloroso a la palpación superficial y con resistencia muscular voluntaria, localizando el dolor en fosa iliaca derecha cuando se le pide “toser”. Con prueba de rovsing y psoas iliaco positivas
    • -Exploración física- • Tórax: campos pulmonares limpios y bien ventilados sin ruidos agregados. Ruidos cardiacos de buena intensidad sin soplos agregados
    • -Laboratorio y Gabinete-
    • GB 18.2 x 103 mm3 GR 4.48 x 103 mm3 Hb 12.4 g/dL Htc 36.8% VGM 82.2 Fl HCM 27.7 pg CHCM 33.7 g/dL ADE 14.5 % VPM 7.7 fLDiferencial: Segmentados 70% Linfocitos 17% Eosinofilos 3% Bandas 8% Metamielocitos 1% Mielocitos 1% Plaquetas 405 x 103 mm3
    • -Química Sanguínea- glucosa 115 mg/dL Urea 83 mg/ dLCreatinina 2.6 mg/dL
    • -Apendicitis-
    • -Etiología y epidemiologia- Luis Enrique Villanueva Martel # 52
    • Apéndice Normal • Es un residuo subdesarrollado del ciego, voluminoso. • Mide de 8 - 10 cm de longitud, de 4 -8 mm de diámetro en adultos, implantado en la parte inferior interna del ciego a 2 -3 cm por debajo del ángulo iliocecal. • Posee las cuatro capas del intestino. • El tejido linfoide aumenta al máximo entre los 12 y 20 a. A los 30 a, se reduce a la mitad. • Se continúa con el ciego, en el que algunas veces se encuentra un repliegue valvular, llamado válvula de Gerlach. • En los ancianos suele presentarse una fibrosis que oblitera la luz.
    • Apéndice Normal• Se origina en la cara posteromedial del ciego, el la unión de las 3 tenias.• Mesoapéndice: pliegue peritoneal que contiene la Arteria apendicular.• Irrigación: Art. Apendicular, rama de la Art. Ileocólica que a su vez es rama de la Art. Mesentérica Superior.• Drenaje Venoso: Acompaña las arterias, desemboca en la vena porta.• Los Linfáticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileocólica.
    • Variaciones en su posición• a) en la pelvis menor; b) retrocecal; c) preileal; d) retroileal. Anterior: Posterior: •Ileal •Subcecal •Preilieal •Retrocecal •Pélvica •Retrocólica
    • ETIOLOGIA.- La apendicitis es producidapor la obstrucción de la luz de la apéndice.60%: Hiperplasia de los folículos linfoides35%: Fecalitos o Coprolitos 4%: Cuerpos extraños 1%: Estenosis, tumores 1%: Parásitos
    • -Etiología-• En su etiología interviene como mecanismo inicial, la obstrucción con aumento de la presión intraluminal del apéndice cecal, disminución del drenaje venoso, trombosis, edema e invasión bacteriana de la pared del apéndice, seguida de perforación.• Una tercera parte de los apéndices con signos de inflamación contienen cálculos o fecalitos (obstrucción) en su luz, los cuales pueden ser demostrables radiológicamente o por ultrasonido.• La raza y la dieta se señalan como factores etiológicos
    • -Etiología-• Obstrucción por parásitos, cuerpos extraños en la luz apendicular, hiperplasia linfoide, mecanismos vasculares y torsión del apéndice, siendo su causa principal las adherencias.
    • -Etiología-
    • Epidemiología• Incidencia máxima: Entre 10 y 30 años. 10:10.000. Media 22 años.• Extremos de la vida: raro, ↑ frecuencia de perforación.• Afecta por igual a ambos sexos, excepto entre pubertad y 25 años → ♂3:2♀.• Diagnóstico Erróneo: 15.3%• Puede ser muy fácil de diagnosticar y ser en otros casos extraordinariamente díficil especialmente en las etapas extremas de la vida.
    • Epidemiologia• La apendicitis puede ocurrir a cualquier edad, aunque la incidencia máxima de la apendicitis aguda se presenta con mayor frecuencia en las personas entre 10 y 30 es la causa más frecuente de dolor abdominal intenso y súbito y de cirugía abdominal de urgencias• La tasa de apendicectomía es aproximadamente 12% en hombres y 25% en mujeres, en la población general las apendicectomías por una apendicitis ocurren en 10 de cada 10.000 pacientes cada año y las tasas de mortalidad son menores de 1 por 100.000 pacientes desde el año 1970.
    • -Fisiopatología- Hector Gabriel Cedillo García # 48
    • OBSTRUCCION DE LA LUZ APENDICULAR AUMENTO DE LA PRESION INTRALUMINAL DISTAL• INICIA EL PROCESO INFLAMATORIO• AUMENTO DE LA PROLIFERACION BACTERIANA• CONSECUENCIAS VASCULARES NECROSIS PERFORACIÓN ABSCESO
    • APENDICITIS CONGESTIVA O CATARRAL OBSTRUCCION DE LA LUZ APENDICULAR ACÚMULO DE SECRECIÓN MUCOSA OBSTRUCCIÓN VENOSA ACÚMULO DE REACCIÓN DEL BACTERIAS TEJIDO LINFOIDE EXUDADO PLASMOLEUCOCITARIO DENSO EDEMA Y CONGESTIÓN DE LA SEROSA
    • APENDICITIS FLEMONOSA O SUPURATIVA SE PRESENTAN ULCERACIONES DE LA MUCOSA INVASIÓN POR ENTEROBACTERIAS COLECCIÓN E INFILTRACIÓN DEL EXUDADO MUCOPURULENTO (NEUTRÓFILOS Y EOSINÓFILOS) CONGESTIÓN EDEMA HIPEREMIA EXUDADO FIBRINO-PURULENTO EN LA SUPERFICIE DIFUSIÓN EXTRALUMINAL DEL CONTENIDO MUCOPURULENTO
    • APENDICITIS GANGRENOSA O NECRÓTICA PROCESO FLEMONOSO MUY INTENSO SE PRESENTAN ULCERACIONES DE LA MUCOSA CONGESTIÓN DISTENSIÓN LOCAL AUMENTO DE LA FLORA ANOXIA ANAERÓBICA NECROBIOSIS TOTAL PERFORACIÓN
    • -Cuadro clínico y diagnóstico- Alejandra Leyva Flores # 49
    • Síntomas clásicos Urgencia para Dolor abdominal defecar o Anorexia tipo cólico expulsar gases Localizado en Fiebre de 37.2°C Dolor aumenta al región o más caminar o toser periumbilical Otros: Náuseas y Taquicardia diarrea, síntomas vómitos urinarios
    • Cuadro clínico• Incremento rápido de intensidad del dolor• Antes de 24 hrs migración del dolor a CID• Náuseas y vómitos generalmente 2 ocasiones• Fiebre superior a 38.3°C se debe pensar en la posibilidad de perforación• Malestar general
    • Cuadro clínico• La distensión es infrecuente a menos que se establezca una grave peritonitis difusa• Si ocurre una perforación localizada puede desarrollarse una tumoración que NO suele detectarse sino hasta 3 días después del comienzo de la enfermedad• 80% perforación después de 48 horas
    • Exploración física• Posición antalgica• Hipersensibilidad en CID• Defensa y rigidez muscular involuntaria• Puntos dolorosos• Signos apendiculares• Examen rectal
    • Tríadas• De Murphy:1. Dolor abdominal2. Náuseas y vómitos3. Fiebre• De Dieulafoy:1. Hiperestesia cutánea en FID2. Defensa muscular en FID3. Dolor provocado en FID
    • Puntos dolorosos
    • DIAGNÓSTICODe las manifestaciones clínicas y de laboratorio, lasque tienen mayor sensibilidad para el diagnostico(manifestaciones cardinales) son:1. Dolor característico2. Manifestaciones de irritación peritoneal3. Datos de respuesta inflamatoria (leucocitosis con mayor predominio de neutrófilos)
    • Escala de Alvarado 3 SINTOMAS 3 SIGNOS FISICOS 2 PARAMETROS DE LABORATORIOMIGRACION DEL DOLOR DOLOR EN PUNTO DE LEUCOCITOSIS 10.000 (1) MACBUERNEY mm3 (1) (2) ANOREXIA REBOTE DESVIACION A LA (1) (1) IZQUIERDA CON NEUTROFILIA. 75% (1) NAUSEAS O VOMITO ELEVACION DE LA A MAYOR PUNTAJE (1) TEMPERATURA MAYOR PROBABILIDAD 37.7 ºc DIAGNOSTICA (1) M A N T R E L S
    • DIAGNOSTICO EXAMEN DE LABORATORIO Y GABINETE• BIOMETRIA HEMATICA. Leucocitosis de 12 a 16 000 Bandemia de 4 en adelante• EXAMEN GENERAL DE ORINA.• Por lo general es normal pero en caso de que el apéndice este en contacto con el uréter o la vejiga puede haber eritrocituria y leucocituria.• RADIOGRAFIA DE ABDOMEN
    • - Laboratorio y Gabinete- Leticia Elizabeth Velázquez Fregoso #51
    • -Laboratorio-BH Leucocitosis (10000-18000), Neutrofilia 70 a 80%, desviaciónizquierda > 5% segmentados Conteo de glóbulos blancos > 18 000 : aumentan apendicitis perforada EGO: Descartar una infección urinaria Química sanguínea urea y creatinina elevadas, SIRS!!! ..
    • -Gabinete- Radiografía Ultrasonido TAC Laparoscopia de abdomen
    • -Radiografía de abdomen- • del aire en el tracto intestinal : por vómitos y anorexia • Presencia de “ASA CENTINELA” , en el CID • Escoliosis lumbar con desviación hacia la derecha • Borramiento de la línea grasa del musculo del psoas • Aire en el apéndice • Apendicolito calcificado en CID (10-20%) • Niveles hidroaereos
    • -Ultrasonido-• USG Apendicular• Sensibilidad: 78%- 96%• Especificidad: 85%-98%• Engrosamiento de la pared , distension luminal, formacion de abseso, liquido libre
    • -TAC-• Falta de contraste del apéndice• Signos de engrosamiento de la pared del apéndice• Apendicolito
    • -Diagnósticos diferenciales- Leticia Elizabeth Velázquez Fregoso #51
    • -Diagnósticos diferenciales-Localización Etapa del Anatómica proceso Depende de Edad y Sexo del enfermo
    • -Diagnósticos diferenciales- Patología “Patología Gastrointestinal urológica ginecológica “
    • Nauseas, vómitos, pr eceden de dolor abdominal. Diarrea Gastroenteritis No suele focalizarse en FID Adenomegalias en otras localizaciones Adenitis Se asocia aGastrointestinal Mesentérica problemas infecciosos respiratorios Dolor en Diverticulitis de hipogastrio, Anemi Meckel a, historia de dolor recurrente Obstrucción intestinal
    • Cólico renal  Dolor irradiado a fosa lumbar e ingle ^PACIENTE INQUIETO^PATOLOGIAUROLOGICA Pielonefritis  Fiebre alta, pero sobretodo puño percusión (+)
    • -Patología ginecológica-Salpingitis: dolorlocalización mas Rotura de quiste Embarazo baja, secreción folicular ectópico vaginal y fiebre alta Endometritis Quiste de ovario
    • -Tratamiento y pronóstico- Javier Valencia Montes #47
    • MANEJO PREOPERATORIO• *Quirúrgico• 1. Estudio preoperatorio (anamnesis, exploración física, hemograma, hemostasia, bioquímica, Rx tórax,ECG.)• 2.Ayuno• 3.Administración de fluidos• 4.Administración profiláctica de antibióticos
    • Opciones antibioticosAmoxicilina + Ac. Cefalosporina Aminoglucósidoclavulánico: 1−2 gr. de 2ª (Gentamicina oi.v. en monodosis o generación Tobramicina) 1 • ).una dosispreoperatoria y dos (cefoxitina, cefu mg / kg peso i.v. roxima, cefama + Metronidazolpostoperatorias. ndol) 1 gr. i.v. 500 mg i.v.. en monodosis Ciprofloxacino 200 mg i.v.).
    • INTERVENCION QUIRURGICA (abiertao laparoscopica)• La apendicetomía es el único tratamiento aceptable para laapendicitis simple yperforada conperitonitis.• Mc Burney o RockeyDavis• Se extirpa elapéndice. Si este se hallaperforado, se lava el abdomen con solución salina.
    • • El absceso apendicular frio se trata en forma espectante con antibioticos, liquidos parenterales y reposo,la masa puede involucionar. Se practica la apendicetomía en forma electiva después de un intervalo de 2 a 3 meses (apendicectomia demorada)
    • Apendicitis aguda perforada conperitonitis difusa.• Apendicectomía + lavado cavidad abdominal + drenaje + antibioterapia pautada (generalmente usamos un aminoglucosido + metronidazol).
    • CUIDADOS POSTOPERATORIOSA. APENDICITIS NO COMPLICADA: 1. Ambulación precoz, al día siguiente 2. No requieren antibióticos 3. No sonda nasogástrica 4. Se inicia la ingestión oral al 2 dia del postoperatorio 5. Abandonan el hospital al 3 - 4 día de la operación.B. APENDICITIS COMPLICADA 1. El tratamiento depende de la gravedad 2. Mantener la Sonda nasogástrica 3. Mantener fluidoterapia 4. Administrar antibióticos por 7 días 5. La via oral se restablece al 3-4to día PO. 6. Los enfermos graves requieren UCI
    • Tratamiento postoperatorioApendicitis congestiva Se suspende los antibióticos.Apendicitis flegmonosa Metronidazol 20 mg./kg./día + Gentamicina 5 mg./kg./día x 2 díasApendicitis gangrenosa o peritonitisMetronidazol 20 mg./kg./día+ Gentamicina 5 mg./kg./díax 4 díasCompletar 10 días agregando Trimetroprim / Sulfametoxazol6/30 mg./kg./día.
    • PRONOSTICO• La mayoría de los pacientes con apendicitis se recuperan con facilidad después del tratamiento quirúrgico, sin embargo, pueden ocurrir complicaciones si se demora el tratamiento.• La recuperación depende de la edad y condición de salud del paciente• Por lo general la recuperación después de una apendectomía tarda entre 10 y 28 días y en niños alrededor de los 10 años, puede tardar hasta 3 semanas
    • PRONOSTICO• LA TASA DE MORTALIDAD EN APENDICITIS NO COMPLICADA ES DE 0 - 0.3 %• LA TASA DE MORTALIDAD EN APENDICITIS COMPLICADA ES DE 2 %• LA TASA DE MORTALIDAD EN APENDICITIS PERFORADA EN LACTANTES Y ANCIANOS ES DE• 10-15 %• SI NO PUEDE EXCLUIRSE LA APENDICITIS ES ACONSEJABLE OPERAR Y ACEPTAR UNA TASA DE OPERACIONES SOBRE APENDICES SANOS DEL 20%• ( 10% VARONES Y 30% MUJERES ).
    • -Bibliografía-1. FARRERAS ROZMAN MEDICINA INTERNA EDITORIAL HARCOURT DECIMOCUARTA EDICIÓN CAPÍTULO 232. DR. JOSÉ DOLORES VELÁZQUEZ MENDOZA, DR. FERNANDO RAMÍREZ SÁENZ, DR. A. JESÚS VEGA MALAGÓN PREMEDICACIÓN, FACTOR DE RETRASO EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA APENDICITIS AGUDA REVISTA CIRUJANO GENERAL VOL. 31, MEDIGRAPHIC HOSPITAL REGIONAL PEMEX, SALAMANCA, GUANAJUATO AÑO 2009 VOLUMEN 31 NO. 2