Atuação de enfermagem em unidades de terapia intensiva, implicações para disseminação de micro-organismo multirresistente - 2010

1. Prado-Palos MA, et al • Atuação de enfermagem em unidades de terapia...
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ARTÍCULO ORIGINAL/ARTIGO ORIGINAL
Atuação de enfermagem em Unidades de Terapia
Intensiva: implicações para disseminação de
micro-organismo multirresistente*
Nursing performance in Intensive Care Unit: implications for multiresistant
microorganism spread
Marinésia Aparecida Prado Palos1
Dayane de Melo Costa2
Elucir Gir3
Karina Suzuki4
Fabiana Cristina Pimenta5
1Enfermeira, Doutora em Enfermagem, Pro-fessor
Adjunto da Faculdade de Enfermagem
da Universidade Federal de Goiás, Goiânia,
Goiás, Brasil.
2Graduanda da Faculdade de Enfermagem da
Universidade Federal de Goiás, Membro do
Núcleo de Estudos e Pesquisa em Infecção
Hospitalar. Goiânia, Goiás, Brasil.
3Enfermeira, Doutora em Enfermagem, Pro-fessora
Titular da Escola de Enfermagem de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil.
4Enfermeira, Mestre em Saúde do Adulto,
Professora Assistente da Faculdade de En-fermagem
da Universidade Federal de Goiás.
Goiânia, Goiás, Brasil.
5Farmacêutica, Doutora em Microbiologia, Pro-fessor
Adjunto do Instituto de Patologias Tropi-cais
e Saúde Pública da Universidade Federal
de Goiás. Goiânia, Goiás, Brasil.
Rev Panam Infectol 2010;12(1):37-42.
Conflicto de intereses: ninguno
Recibido en 23/1/2009.
Aceptado para publicación en 4/5/2009.
Abstract
Purpose: To identify the nursing team works for multiresistant
microorganism spread and their colonization by Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA). Material and method: Prevalence
Study carried out with nursing professionals who work in Intensive
Care Unit of a university hospital from August 2005 to July 2006.
We used self-administered questionnaire and saliva collection.
Results: Of the 71 professionals, 25,4% were nurses and 74,6%
nursing technicians. In relation to the conduct of the daily work, it
was found that 47.9% reported use of alliance, 25.4% of clock and
1.4% the same uniform used in another hospital. However, all said
to perform hands hygiene. Regarding the use of personal protection
equipment, has identified that 97.2% used and 2.8% not used.
However, 5.6% of participants had been colonized by MRSA, 75%
of these were nursing technicians and 25% were nurses. Conclusion:
It is necessary to operationalize strategies that promote change in
behavior of these professionals in the daily work.
Key words: Nosocomial infection, intensive care unit, nursing.
Resumo
Objetivo: Identificar ações da equipe de enfermagem para
disseminação de micro-organismos multirresistentes e investigar
a colonização desses profissionais por Staphylococcus aureus
meticilina resistente (MRSA). Material e método: Estudo de preva-lência
realizado com profissionais da Enfermagem que atuam em
unidades de terapia intensiva de um hospital escola de agosto de
2005 a julho de 2006. Utilizou-se questionário autoaplicável e
coleta de saliva. Resultados: Participaram 71 profissionais, 25,4%
enfermeiros e 74,6% técnicos em enfermagem. Em relação à
conduta desses no cotidiano do trabalho, verificou-se que 47,9%
referiram fazer uso de aliança, 25,4% de relógio e 1,4% do mesmo
uniforme utilizado em outro hospital. Entretanto, todos afirmaram
realizar a higienização das mãos. Quanto ao uso de equipamentos
de proteção individual, identificou-se que 97,2% utilizavam e
2,8% não os utilizavam. Porém, 5,6% do total de participantes

2. Rev Panam Infectol 2010;12(1):37-42.
encontravam-se colonizados por MRSA; destes, 75%
eram técnicos de enfermagem e 25% enfermeiros.
Conclusão: É necessário operacionalizar estratégias
que promovam mudança de comportamento desses
profissionais no cotidiano do trabalho.
Palavras-chave: Infecção hospitalar, unidade de
terapia intensiva, enfermagem.
Introdução
A ocorrência de infecções associadas aos cuidados
em saúde (IACS) e a disseminação de micro-organis-mos
38
multirresistentes (MR) capazes de desencadear
surtos graves em clientes têm sido apontadas como
um dos grandes desafios para a atenção à saúde,(1)
devido às suas proporções epidemiológicas, econômi-cas
e sociais.
Clientes internados em Unidades de Terapia In-tensiva
(UTI) apresentam uma maior vulnerabilidade
à aquisição de micro-organismos virulentos, princi-palmente
MR,(2-3) devido às características desses
clientes, como condições clínicas, comorbidades,
extremos de idade, terapia antimicrobiana e a reali-zação
de procedimentos invasivos e cirúrgicos,(4) que
resultam no aumento da morbimortalidade, no tempo
de internação e nos custos financeiros à instituição.(5-6)
As IACS em clientes internados em UTI frequente-mente
são causadas por MR(6-8) associadas principal-mente
à terapia antimicrobiana inadequada e contato
direto com os profissionais da área de saúde (PAS).(9,10)
Dentre os MR, o Staphylococcus aureus meti-cilina
resistente (MRSA) pode ser considerado um
dos de maior impacto para as IACS, tanto no âmbito
das instituições de saúde como da comunidade.(5-10)
Relata-se que 52% dos clientes, dentre os não coloni-zados
por MRSA na admissão em UTI, adquirem esse
micro-organismo.(11)
Medidas de controle das IACS devem ser instituí-das.
Dentre os fatores contribuintes para a prevenção
da transmissão de MR, ressalta-se adesão dos PAS às
medidas de biossegurança.(5,10-12)
A valorização dessas medidas, sobretudo da prática
adequada de higienização das mãos,(13) com vistas à
interrupção da cadeia de transmissão de micro-orga-nismos
e o uso dos EPI, segundo as recomendações
preconizadas,(13-15) uma vez que minimizam os riscos
ocupacionais e contribuem para uma assistência de
qualidade,(16) devem ser objetivo de todos os PAS.
Compreender a atuação da equipe de enfermagem
no cotidiano do cuidar, que implica a disseminação de
MR, tem impacto tanto para as instituições de saúde
como para a comunidade. Essa compreensão visa
estabelecer procedimentos operacionais preconizados
para a prevenção da colonização e transmissão desses
micro-organismos pelos profissionais.
Entende-se que a adesão desses profissionais a
medidas não permitirá que os mesmos sejam disse-minadores
coletivos de MR, mas sim que assumam
o papel de multiplicadores de condutas adequadas.
Tal impacto alcançará os usuários desses serviços, a
equipe multiprofissional e seus familiares.
A partir dessa compreensão acerca da temática,
delinearam-se os objetivos: analisar o uso de EPI, a
higienização das mãos, os comportamentos de riscos
desses profissionais durante o cuidado, bem como
identificar a colonização dos mesmos por MRSA.
Material e método
Estudo de prevalência realizado em um hospital
escola do município de Goiânia - Goiás no período de
agosto de 2005 a junho 2006, o qual foi aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa Médica Humana
e Animal do Hospital de Clínicas da Universidade
Federal de Goiás – Protocolo CEPMHA/HC/UFG
N.035/05.
A população foi composta por 71 profissionais
da equipe de enfermagem, 18 enfermeiros e 53 téc-nicos
em enfermagem, que prestavam cuidados aos
clientes adultos nas UTI clínica e UTI cirúrgica e que
concordaram formalmente em participar do estudo. Os
dados foram coletados por meio de um questionário
autoaplicável e pela coleta de material (saliva).
A saliva foi coletada em tubos de ensaio esteri-lizados,
acondicionados em caixa de isopor e trans-portados
ao Laboratório de Bacteriologia Médica do
Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da
Universidade Federal de Goiás, em um período de até
48 horas. Posteriormente, alíquotas de 0,25μL foram
semeadas, de acordo com Westergrem e Krasse,(17) em
placas de Petri, contendo meio de cultura seletivo,
ágar manitol salgado. O período de incubação foi de
24 a 48 horas a 37oC.
As colônias características de Staphylococcus
foram contadas e submetidas à coloração de Gram, re-picadas
em caldo e ágar cérebro e coração (Brain Heart
Infusion Broth – BHI), incubadas a 37ºC, durante 24
horas.(18) Em seguida, os subcultivos foram repicados
em ágar nutriente e incubados por 24 horas a 37oC,
um inóculo padrão de 1,5 x 108 ufc/mL (metade da
escala 1 de McFarland) foi utilizado para a semeadura
das placas de ágar Muller-Hinton com o auxílio de um
swab estéril. Sobre as placas já inoculadas foram de-positados
discos de antimicrobiano (oxacilina 1 mg).(19)
A análise dos dados foi realizada em planilhas do
aplicativo Excel-Windows/2007 e os resultados apre-sentados
em tabelas e gráficos.
Resultados
Participaram do estudo 71 profissionais da equipe

3. Prado-Palos MA, et al • Atuação de enfermagem em unidades de terapia...
Figura 1. Distribuição
dos profissionais da
equipe de enfermagem
de um hospital escola,
segundo a categoria
profissional, o sexo,
a faixa etária, o setor
e o turno de trabalho
(n=71). Goiânia - GO,
2005-2006.
39
de enfermagem, cuja caracterização pessoal e profis-sional
encontra-se na figura 1.
Houve maior número de técnicos em enfermagem
(74,6%). Eram predominantemente do sexo femini-no
(81,7%). A idade desse grupo variou entre 20 e
59 anos, sendo que a faixa etária de 30 a 39 anos
abrangeu maior número deles (40,8%), assim como
o setor UTI cirúrgica (52,1%). Houve predomínio do
turno noturno (47,9%), seguido pelo integral (39,4%).
No que se refere ao uso dos EPI, detectou-se que
97,2% dos profissionais referiram seu uso e 2,8%
não os utilizarem durante a assistência aos clientes.
Dentre os profissionais que afirmaram o uso do EPI,
identificou-se que a luva e a máscara eram utilizadas
por 100% dos profissionais. O uso do jaleco foi refe-rido
por 98,6% e o gorro por 89,8% dos profissionais.
Sobre a realização da troca de EPI, entre um proce-dimento
e outro, dentre os profissionais que afirmaram
sua utilização, mais uma vez destacou-se a troca da
luva (100%), seguida pela troca da máscara (81,2%)
que as realizavam sempre (tabela 1).
Em relação à conduta desses profissionais no
cotidiano do trabalho, destaca-se que 47,9% faziam
uso de aliança, 25,4% de relógio e 1,4% do mesmo
uniforme utilizado em outro hospital (tabela 2).
ao verificar a frequência com que esses profissio-nais
realizavam a higienização das mãos, obteve-se
que 100% referiram realizar sempre.
No tocante à colonização por MRSA, identificou-se
que 4 (5,6%) dos profissionais eram portadores desses
micro-organismos, sendo que 3 (75%) técnicos em
enfermagem e 1 (25%) enfermeiro.
Tabela 1. Distribuição dos profissionais da equipe de en-fermagem
atuantes nas Unidades de Terapia Intensiva de
um hospital escola (n= 69), segundo a frequência de troca
do Equipamento de Proteção Individual (EPI) na assistência
ao cliente. Goiânia - GO, 2005-2006
Troca do
EPI
Sempre Esporádico Nunca Não se aplica
n % n % n % n %
Luva 69 100 - - - - - -
Máscara 56 81,2 13 18,8 - - - -
Jaleco 39 56,5 27 39,1 2 2,9 1 1,4
Gorro 36 52,2 21 30,4 5 7,2 7 10,1
Tabela 2. Distribuição dos profissionais da equipe de enfer-magem
atuantes nas Unidades de Terapia Intensiva de um
hospital escola, segundo a referência ao uso de adornos,
uniforme e alimentos durante a jornada de trabalho (n=
71). Goiânia - GO, 2005-2006
Adornos/uniforme/
Sim Não Não informado
Alimentos
n % n % n %
Uso de uniforme limpo 58 81,7 13 18,3 - -
Uso de aliança 34 47,9 37 52,1 - -
Faz uso de alimentos 29 40,8 41 57,7 1 1,4
Uso de relógio 18 25,4 53 74,6 - -
Uso de anéis 8 11,3 63 88,7 - -
Uso de unhas grandes 5 7 66 93 - -
Uso de pulseiras 3 4,2 66 93 2 2,8
Uso do mesmo
uniforme utilizado em
1 1,4 69 97,2 1 1,4
outro hospital

4. Rev Panam Infectol 2010;12(1):37-42.
Discussão
Algumas condições de trabalho às quais os PAS são
submetidos diariamente interferem, muitas vezes, no
desempenho de suas atividades, levando-os a negligen-ciar
as medidas de biossegurança, como por exemplo a
categoria profissional, o local e tempo de permanência
no trabalho, horas destinadas ao descanso reduzidas,
trabalho noturno, bem como locais impróprios para
o repouso, acrescentando-se aí o estresse acarretado
pelo próprio trabalho.(20)
Apesar dos riscos aos quais esses profissionais
estão expostos, eles desempenham suas atividades,
muitas vezes, sem utilizar os EPI, sem o hábito de
higienização das mãos e, até mesmo, desprovidos de
quaisquer questionamentos acerca de sua segurança
pessoal.(20,21)
Frente à relevância do controle das IACS, al-gumas
40
medidas de biossegurança são preconiza-das,
dentre elas o uso racional de antimicrobiano,
funcionários exclusivos para assistência ao cliente
portador de MR, redução do tempo de internação,
padronização de condutas de isolamento e de vigi-lância
microbiológica, assim como a capacitação da
equipe multiprofissional(10) por meio da educação
permanente, entre outras, como as Precauções de
Contato.(15)
Em relação ao uso de EPI pelos trabalhadores de
enfermagem, ressalta-se que apesar de apenas dois
(2,8%) afirmarem não os utilizar, esse comportamento
pode causar prejuízos a sua saúde e expor os clientes,
a equipe multiprofissional, visitantes e familiares aos
riscos de colonizar-se por MR, tornando-os dissemi-nadores
desses micro-organismos desencadeadores
de surtos graves.
A utilização das luvas é imprescindível para evitar
a contaminação das mãos e disseminação de MR,
transmitidos por esta via, entre eles, o MRSA.(5,10)
A indicação do uso de máscara é para as situações
em que houver contato com secreções respiratórias e
gotículas.(5,15)
Outros fatores podem influenciar a disseminação
de MR, como a infraestrutura do serviço e/ou o uso
em larga escala do álcool gel, em substituição à hi-gienização
das mãos com água e sabão, o que pode,
muitas vezes, influenciar no uso excessivo das luvas,
ocasionando ônus para a instituição.(25,26)
Estudos recentes mostram a ampla adesão referida
pelos PAS em relação ao uso de luvas(22,23) e máscara.(23)
Resultado similar foi encontrado por Moura,(24) onde
90% dos profissionais da equipe de enfermagem
referiram o uso de luvas e 100% o uso da máscara
durante o cuidado a clientes hematocomprometidos
colonizados por MRSA.
Ainda no que refere aos EPI, além da importância
do uso, a troca desses equipamentos deve ser reali-zada
corretamente. Pois, assim como sua utilização,
a troca desses equipamentos destina-se à proteção
de riscos de transmissão de micro-organismos vi-rulentos.(
21)
Sabe-se também que o uso de adornos, uniformes
sujos ou utilizados sem troca, entre diferentes insti-tuições,
ingerir alimentos no local de trabalho, entre
outros, contrariam as normas de biossegurança no
trabalho em estabelecimento de saúde.
Nesse sentido, é vedado ao profissional o uso
de jóias e de adornos, de alimentos, de uniformes
sujos ou utilizados entre trocas de serviços de di-ferentes
instituições ou mesmo no próprio no local
de trabalho.(13)
Entretanto, em estudo realizado com profissionais
da equipe de enfermagem frente à colonização por
MRSA foi referido o uso de relógio (73,8%), aliança
(33,3%) e unhas grandes (4,8%).(27)
Ressalta-se que, apesar de o relógio ser conside-rado
uma jóia ou um adorno, para os PAS trata-se de
um instrumento de trabalho. Diante dessa realidade
propõe-se que seja confeccionado de material que
permita a sua limpeza com água e sabão e desinfec-ção
com álcool a 70%. Recomenda-se, também, igual
procedimento para as alianças dos profissionais que
as utilizam durante o turno de trabalho.(28)
Adornos podem albergar micro-organismos, uma
vez que o uso de anéis foi identificado como fator de
risco para a veiculação microbiana por meio das mãos
dos profissionais que fazem seu uso.(29)
Esse tipo de comportamento contribui tanto
para o aumento da incidência de IACS como
para a disseminação desses micro-organismos na
comunidade. Estudo realizado em UTI no Brasil
indicou que 20% dos pacientes colonizados por
MRSA na admissão, nessa unidade, não tiveram
como precedente admissão ou transferência de
outra instituição de saúde.(14) Esse resultado pode
sugerir que esse mecanismo de disseminação
do MRSA na comunidade pode ter os PAS como
veiculadores.
Vale lembrar que o Ministério da Saúde escolheu a
Estratégia Saúde da Família para reorientar o modelo
assistencial do Sistema Único de Saúde a partir da
Atenção Básica. Tal estratégia é composta por PAS,
que muitas vezes desempenham duplo vínculo de
trabalho, ou seja, atuam tanto no ambiente hospitalar
como na comunidade.
Diante disso, entende-se que a fragilidade do
comportamento desses profissionais relacionado às
normas de biossegurança no trabalho implica a sua
exposição aos riscos de contaminação e de disse-minação
de micro-organismos, tanto no ambiente

5. Prado-Palos MA, et al • Atuação de enfermagem em unidades de terapia...
41
de trabalho como na comunidade e entre seus
familiares. Tal fato nos remete à necessidade da
atuação junto a esses profissionais, principalmente
por meio da Educação em Serviço, com o intuito de
ressaltar orientações necessárias sobre as precau-ções
a serem adotadas para evitar a transmissão
cruzada de micro-organismos,(27,28-30) bem como a
importância que o conhecimento e a adesão a essas
medidas por esses profissionais representam para
o controle das IACS.
Outra recomendação de fundamental importância
é a higienização das mãos, pois quando realizada
conforme preconizado é, isoladamente, a principal
medida para a prevenção e controle das IACS, como
as causadas por MRSA.(15-30)
Apesar de todos os profissionais desse estudo
terem referido a realização da higienização das
mãos sempre, observações realizadas em unidades
de isolamento por contato verificaram que 22%
da população do estudo, entre eles profissionais e
estudantes da área da saúde, não aderiram a essa
prática.(12) Demonstrando dicotomia na conduta
desses profissionais entre o discurso e a prática.
É importante ressaltar que a colonização de PAS
por MR, particularmente o MRSA, favorece a trans-missão
e o risco de infecção aos clientes nas UTI,
veiculados principalmente por meio das mãos desses
profissionais.(10)
A prevalência de profissionais colonizados por
MRSA identificada nesse estudo foi de 5,6%; esse
resultado reforça a relevância da implantação de uma
política de vigilância epidemiológica para o monito-ramento
de PAS colonizados por MR. Pois, uma vez
colonizado, esse profissional deverá ser afastado de
suas funções, tratado e orientado quanto ao retorno
ao trabalho.(5,10,11,13)
Diante desses resultados, percebe-se a fragili-dade
da adesão desses profissionais às recomen-dações
no tocante à colonização e à transmissão
de MR como o MRSA. Ressalta-se, mais uma vez,
a necessidade da elaboração de estratégias edu-cativas
inovadoras, numa linguagem compreensiva
para diferentes níveis culturais e educacionais,
acerca das medidas de biossegurança.
A divulgação de taxas e do perfil de susceti-bilidade
antimicrobiana desses micro-organismos
pelas instituições(22) visa assegurar o controle das
IACS e da qualidade de vida, tanto dos PAS, dos
clientes, como da comunidade.
Conclusão
• Em relação ao uso de EPI, durante o cuidado
ao cliente, 97,2% dos profissionais referiram sua uti-lização
e 2,8%, não.
• Dos que afirmaram utilizar EPI, predominou o
uso de luvas e máscara por 100% dos profissionais.
• Quanto à frequência de troca do EPI, a luva
se destacou por 100% dos profissionais, seguida da
máscara por 81,2% que as realizavam sempre.
• No tocante à frequência de higienização das
mãos, todos (100%) os profissionais afirmaram realizar
essa prática sempre.
• Com relação aos comportamentos de risco
desses profissionais, destacou-se que 34 (47,9%)
faziam uso de aliança, 18 (25,4%) de relógio no local
de trabalho e 1,4% do mesmo uniforme utilizado em
outro hospital.
• No que se refere à colonização por MRSA,
5,6% dos profissionais eram portadores desse micro-organismo,
sendo 75% técnicos de enfermagem e 25%
enfermeiros.
Considerações finais
Evidencia-se que as ações de enfermagem têm
implicações diretas na disseminação de MR, espe-cificamente
o MRSA, com impactos para as IACS.
Haja vista que apesar da grande adesão referida por
esses profissionais às medidas de biossegurança, na
prática sabemos que muitas vezes ela é negligencia-da,
sendo refletida pela identificação de profissionais
portadores de MRSA.
Há necessidade de elaborar estratégias que
promovam mudança de comportamento desses
profissionais, para que cônscios da sua respon-sabilidade,
com relação à sua qualidade de vida,
dos clientes, dos acompanhantes/visitantes, seus
familiares e da equipe multiprofissional, sejam
capazes de mudar a práxis.
Percebe-se a limitação do estudo, como também
da necessidade de dar continuidade à investigação
por meio de observação sistemática da atuação desses
profissionais nas respectivas unidades.
* Projeto financiado com recursos do Conselho
Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológi-co
– CNPq.
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Correspondência:
Profa. Dra. Marinésia Aparecida Prado Palos
R. 227-A, nº 245 - apto 902 - Setor Leste Universitário
- CEP 74610-155-Goiânia - Goiás - Brasil.
e-mail: marinesiaprado@gmail.com
Rev Panam Infectol 2010;12(1):37-42.