Trastornos Circulatorios EEii

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Trastornos Circulatorios EEii

  1. 1. ÁMBITO FARMACÉUTICO FISIOPATOLOGÍA Trastornos circulatorios de las extremidades inferiores (I). Clasificación, epidemiología, fisiopatología, clínica y complicaciones LUIS C. AGUILAR Médico. Los trastornos circulatorios están creciendo en importancia debido al envejecimiento de la población. En concreto, Las enfermedades venosas vienen a ser diez veces más frecuentes que las arteriales periféricas. En la primera parte de este trabajo se abordan los diferentes tipos de varices, así como epidemiología, fisiopatología, clínica y complicaciones de estos trastornos venosos. E l sistema circulatorio lo com- ponen el sistema arterial veno- so y el linfático, que forman una guíneo que se encuentre afectado. Así, se habla de isquemia arterial, insuficiencia venosa, embolia, sín- periférica está creciendo en impor- tancia y demanda una progresiva atención médica. Es responsable de tupida red que transcurre por los drome posflebítico y linfedema. la ocupación de aproximadamente diferentes tejidos y órganos. Los En la actualidad, debido al enve- el 10% de las camas de los hospi- trastornos circulatorios se clasifi- jecimiento de la población, el pro- tales, lo que ocasiona unos costes can atendiendo al tipo de vaso san- blema de la enfermedad vascular globales cercanos al 5% del presu- 94 OFFARM VOL 22 NÚM 9 OCTUBRE 2003
  2. 2. FISIOPATOLOGÍA puesto sanitario de los países del entorno europeo. Constituye un verdadero problema de salud pública que obliga a cambios de •En el tejido subcutáneo conceptos de forma radical. Por ello, se hace más hincapié en su •Red v ariable, muchos tratamiento preventivo. Ante un sin nombre trastorno circulatorio se ha de inci- •P ocos troncos venosos dir en: Vena superficiales largos safena son bastante constantes mayor – Diagnóstico temprano. en su localización – Indicación en el momento • Los más importantes: oportuno de derivación al cirujano vena safena menor (SSV), vascular. vena safena mayor (GSV) Vena – Control de los factores de riesgo safena y establecer estrategias de preven- menor ción de los problemas vasculares. Sistema venoso de las extremidades inferiores Fig. 1. Características y localización de las venas superficiales de las extremidades inferiores. Los capilares procedentes de las arteriolas se reunifican para formar medio se hace subaponeurótica dos venas tibiales anteriores, dos las vénulas, las cuales se unen hasta llegar al pliegue poplíteo, venas tibiales posteriores y dos entre sí y forman el sistema venoso donde desemboca en la vena poplí- venas peroneas (fig. 2). Estas venas profundo y el sistema venoso super- tea, formando el cayado de la vena se forman de las venas dorsales y ficial. safena externa. plantares laterales, en el tercio La vena safena externa se medio de la extremidad se unen y Sistema venoso superficial encuentra en su recorrido relacio- forman la vena poplítea. El sistema venoso superficial (fig. 1) nada con los nervios safeno externo Ascendiendo pasa el anillo de está formado por las venas que se peroneo y safeno externo tibial, los abductores y la vena poplítea encuentran en el territorio com- con los linfáticos superficiales pos- cambia de nombre y pasa a deno- prendido entre la piel y la aponeu- teriores, con el ganglio safeno minarse vena femoral superficial. rosis de los músculos. Las dos externo y con las venas colaterales. Esta vena tiene la característica venas más importantes de este sis- Entre ambas safenas existen anas- de que, dependiendo de los indi- tema superficial son las venas safe- tomosis o comunicaciones entre el viduos, es única, en otros es doble na interna y safena externa. sistema venoso superficial y profun- o triple en su recorrido. Después La vena safena interna también do que se denominan perforantes, del arco crural la vena femoral llamada safena principal se inicia en en número inconstante, entre dos y pasa a denominarse vena ilíaca el dorso del pie, discurre por la cara tres y la diferencia entre superficia- externa que junto con la vena anterior del maléolo interno hacia les y profundas es que éstas siguen hipogástrica van a formar la ilíaca arriba por la cara anterior interna el trayecto de las arterias. primitiva. del muslo, se va haciendo anterior Las venas perforantes se denomi- hasta llegar a la zona inguinal Sistema venoso profundo nan así por perforar o atravesar la donde, en el triángulo de Scarpa, Es el sistema que se encuentra entre aponeurosis (fig. 3). Se distribuyen desemboca en la vena femoral las aponeurosis y que tiene unas por toda la extremidad inferior y común formando el cayado de la características anatomohistológicas lo único que la diferencia es que vena safena interna. comunes y con trayectos que se las perforantes del pie no tienen La vena safena interna se encuen- corresponden con los trayectos arte- válvulas y suelen ser tan sólo cua- tra relacionada en su recorrido con riales. En el pie se encuentra el siste- tro, en cambio en la pierna, son los nervios safeno y crural, con la ma venoso profundo plantar, forma- más numerosas llegando a contabi- cadena linfática ganglionar y linfá- do por las venas plantares de los lizarse de 16 a 20 dependiendo de ticos superficiales y con venas cola- dedos y metatarsos que forman el los individuos. terales como la circunfleja ilíaca, la arco plantar profundo, y a su vez van subcutánea abdominal y la vena a formar las venas plantares laterales, pudenda externa. y el sistema venoso dorsal, que lo Trastornos circulatorios La vena safena externa discurre forman las venas metatarsianas dor- venosos por la cara posterior del maléolo sales y el arco dorsal profundo que externo dirigiéndose hacia la cara forman las venas dorsales laterales. En ocasiones las alteraciones no se posterior de la pierna. En la unión En la pierna, las venas profun- localizan a escala arteriolar, sino del tercio inferior con el tercio das, por regla general, son dobles: que se encuentran en las venas. Los VOL 22 NÚM 9 OCTUBRE 2003 OFFARM 95
  3. 3. FISIOPATOLOGÍA Las varices secundarias se deben a la existencia de situaciones como: tumores, traumatismos o insuficiencia valvular que impiden • Caminos primarios para el retorno venoso el retorno venoso normal (fig. 4). Vena El paciente consulta por presen- femoral tar edemas maleolares vespertinos, venas superficiales pesadez en miembros inferiores, • Los vasos de mayor dolores en extremidades inferiores. capacidad de las Vena Presentan las siguientes caracterís- extremidades inferiores poplítea ticas: empeoramiento durante el están en las pantorrillas día, haciéndose más intenso al ano- • Importante: vena checer, y cede con el reposo y ele- poplítea y vena femoral vación de las extremidades inferio- • Más válvulas que en las res. Empeora con el calor y mejora con el frío. Ante todo paciente portador de venas dilatadas en las extremida- des inferiores, acompañadas de una sintomatología propia, no hay que Fig. 2. Características y localización de las venas profundas de las extremidades inferiores. conformarse con el diagnóstico de varices, sino que se ha de matizar e intentar localizar qué venas son las afectadas, personalizando en cada cuadros más frecuentes son las de la gravedad se cierra. En ocasio- caso el diagnóstico. Debido a ello varices, ulceras venosas, trombofle- nes este juego no se produce ade- se pueden clasificar atendiendo a bitis superficial y profundas y el cuadamente y provoca una altera- distintos aspectos. síndrome posflebítico. ción de la válvula. Se queda algo abierta por lo que parte de la san- Varices gre se escurre y cae al tramo infe- Clasificación general Las venas son las encargadas de rior, produciendo una dilatación devolver la sangre al corazón. Para por hiperpresión en las venas Según Winsor y Hyman (1965), ello cuentan con unas válvulas superficiales que es lo que conoce- las varices se clasifican en: que, mediante el ejercicio de los mos como varices. Por regla gene- músculos, comprimen las venas y ral suele acontecer en las venas – Congénitas o adquiridas. hacen que la sangre ascienda hasta más superficiales del organismo. – Familiares o no familiares. el siguiente tramo, en el que la La OMS define las varices como – Primarias o secundarias. válvula, por el efecto de la fuerza «dilataciones de las venas que con Según Martorell, las varices se de la sangre, se abre y por el efecto frecuencia son tortuosas». clasifican atendiendo al lugar donde se produce la insuficiencia venosa: 1 – Por insuficiencia del cayado de la safena interna. – Por insuficiencia del cayado de • Vena perforante posterolateral del muslo la safena externa. (profunda) – Por insuficiencias de perforan- tes internas. • Venas perforantes – Por insuficiencias de tributarias de la rodilla (popliteal) 2 de ilíaca interna. • Venas perforantes – Por insuficiencia de venas mus- intergemelares (may) culares. • Venas perforantes 3 intergemerales (may) 4 También se pueden clasificar atendiendo a su etiopatogenia: • Venas perforantes laterales de la pierna – Por comunicación arteriovenosa. (lateral) – Esenciales, idiomáticas o pri- mitivas. – Posflebíticas. – Posoperatorias. Fig. 3. Venas perforantes (cara posterior). – Por aplasia o agenesia. 96 OFFARM VOL 22 NÚM 9 OCTUBRE 2003
  4. 4. FISIOPATOLOGÍA Se puede hacer otro tipo de clasi- ficación atendiendo a la evolución clínica, se trata de la clasificación de Cubría (1983): • Primarios: – Grado I. Aumento de relieve • Ventrículo izquierdo venoso. Subgrados: discreto e intenso. • Secundarios: • Válvulas venosas (1, – Grado II. Síntomas ortostáti- • Bomba muscular (2) cos. Subgrados: episódicos y per- • Tono venoso manentes. • Presión respiratoria – Grado III. Sufrimiento cutáneo. Subgrados: sin atrofia y con atrofia. – Grado IV. Úlcera flebostática. Subgrados: superficial y profunda. 3) Otra clasificación se basa en el tamaño de las varices: – Varices tronculares. Propias de la safena interna o externa. Fig. 4. Factores que influyen en el retorno venoso. – Varices reticulares. Cuyo inicio a menudo se localiza en el hueco poplíteo. – Varicosidades o varices en fila- Hay factores de riesgo en los que predisponen la aparición de varices mentos de escoba. se aprecia una predisposición supe- son el tipo de trabajo, ya que – Telangiectasias y figuras de rior de presentar varices, como son situaciones en las que se requiere pincel que afectan al plexo venoso la edad y el sexo. En el caso de la estar largos períodos de pie o sen- más externo. edad, a mayor edad mayor posibi- tados aumenta la probabilidad de – Varicosis profunda. Afecta a lidad de tener insuficiencia venosa presentar varices. venas perforantes. y que ésta esté más agravada. Las Otros factores de riesgo son la obe- sidad, la exposición prolongada al Como se puede apreciar, existe sol, llevar ropa muy ajustada, el una gran variabilidad de criterios. embarazo y paridad, la toma de anti- A la hora de establecer una clasifi- conceptivos, trabajos de riesgo cación operativa se suele recomen- En la insuficiencia (aquel que se encuentre sometido a dar la clasificación clínica evoluti- venosa crónica se impide un ortostatismo prolongado) y enfer- va porque pueden interrelacionarse medades que cursan con aumento de criterios etiológicos, temporales y el drenaje venoso glóbulos rojos y/o plaquetas. sociosomáticos. de las extremidades, originando muchos Fisiopatología Epidemiología síntomas, algunos El concepto de insuficiencia veno- La frecuencia de aparición de las de los cuales sa crónica se aplica a estadios en el varices varía de unos países a otros. son morfológicos que el retorno venoso se encuentra Dentro de un mismo país difiere afectado. En la insuficiencia venosa atendiendo a que los datos se crónica se impide el drenaje veno- obtengan del departamento de so de las extremidades, originando salud correspondiente o a partir de muchos síntomas, algunos de los un estudio epidemiológico. varices son cuatro veces más fre- cuales son morfológicos. Existe Las enfermedades venosas vienen cuentes y la insuficiencia venosa una alteración entre los factores a ser diez veces más frecuentes que crónica siete veces más frecuente centrípetos y centrífugos que, las arteriales periféricas. En un en el grupo de edad de mayores de sobre todo, se acentúa cuando el estudio del Departamento de 60 años, si se compara con los de paciente está en posición ortostáti- Salud de Estados Unidos, la enfer- más de 20 años. El sexo también ca y deambulante. medad venosa ocupó el séptimo influye, puesto que se presenta una El principal motivo de la fisio- lugar entre 28 enfermedades cró- incidencia mayor en las mujeres patología de las varices es la estasis nicas estudiadas, situándose en la que en los varones, siendo el doble venosa. La favorece el fallo valvular vigésimo primera situación en de veces más frecuente la aparición de origen secundario o la destruc- incapacidad y la vigésimo octava de varices en las primeras que en ción de la misma válvula, lo que atendiendo a la mortalidad. los segundos. Otros factores que causa una incompetencia del siste- 98 OFFARM VOL 22 NÚM 9 OCTUBRE 2003
  5. 5. FISIOPATOLOGÍA Inspección varicosa El paciente presenta una suce- sión de síntomas y manifestaciones l paciente afectado de varices ha de ser explorado de pie y con las piernas dermatológicas de carácter crónico E algo separadas, por delante y por detrás. Las varices se pueden observar como simple varículas (dilataciones finas) sin repercusiones clínicas o como y evolutivo que, de manera orde- nada, van apareciendo. Son los dis- varices cilíndricas y sacciformes que nos indica que existe una afección de las tintos gradientes clínicos. perforantes. En la palpación se ha de seguir el trayecto venoso de la safena interna. Si Grado I en la palpación se observa la existencia de un cordón venoso, dureza, dife- En el grado I aparece un aumento rencia de tamaño entre las dos extremidades, aumento de temperatura de del relieve y dibujo venoso. En una extremidad a la otra y dolor a la palpación, estos síntomas nos indican este grado ya se visualizan las vari- que estamos ante una tromboflebitis. s ces cilíndricas, las serpentinas, las saculares y las reticulares. La gran mayoría de los pacientes afectados por un síndrome varicoso ma venosos profundo y perforante, duce un exceso de líquido que es comentan que su alteración no es produciendo una hiperpresión en drenado con la ayuda de los linfá- del momento actual, sino que ya las venas más superficiales, la cual, ticos y macrófagos; cuando esta en la segunda década de la vida a escala distal, originará la estasis ayuda es insuficiente, se produce el comenzaba a aparecer una vena venosa que es responsable de fenó- fallo, que se traduce clínicamente tortuosa más llamativa y que con menos anatómicos, químicos, en el edema. el paso del tiempo ha ido empeo- mecánicos y sanguíneos. rando. Para que acontezca todo Factores sanguíneos ello se ha ido produciendo un Fenómenos anatómicos Nos encontramos con la comenta- cambio patológico en la estructura La hiperpresión hace que se cierren da disminución de hematíes y, por de la pared venosa que pierde elas- los esfínteres precapilares. Poste- tanto, la disminución de oxígeno. ticidad y se adelgaza con una dila- riormente, se abren las anastomo- En el área capilar hay un aumento tación de su luz. A la vez, se pro- sis arteriovenosas, pasando de del tiempo de contacto de las pla- duce una fibrosis de la parte ínti- forma directa de arterias a venas quetas, pudiendo originar una ma que degenera en una fleboes- sin pasar previamente por los capi- trombosis intracapilar. clerosis alternando con zonas lares, lo que produce una sobrecar- debilitadas y otras zonas normales, ga venosa que se convierte en un lo que más adelante originará el factor añadido de hiperpresión trayecto sinuoso de las venas. venosa y que actuará sobre el capi- Estas alteraciones morfológicas lar inflamándolo y que de persistir, pueden persistir durante décadas dará lugar a una alteración de la sin producir molestias al paciente, dermis denominada dermatitis Las úlceras venosas lo que nos indica que existe una ocre. El número de hematíes (res- buena compensación funcional. En ponsables del transporte de oxíge- tienen una importancia otros casos, se inician las molestias no) disminuye, produciendo un social muy elevada, cuando se pasa al grado II, en el aumento de la permeabilidad capi- que aparecen los síntomas ortostá- lar, que originará, más adelante, el puesto que la gran ticos que todos los enfermos afecta- edema. El edema, a su vez, será el mayoría de las veces dos de varices comentan, como son: responsable de la necrosis tisular, cansancio, pesadez, sensación de que se traduce en la piel con la apa- conduce a una invalidez plenitud, aumento de la sensibili- rición de una úlcera. dad, dolor de la extremidad afecta- das, calambres y edemas vesperti- Fenómenos químicos nos en la zona maleolar. Se produce un aumento de dióxido Toda esta sintomatología está de carbono y ácido láctico, responsa- relacionada con largas permanen- ble de la acidosis celular. Se liberan Clínica cias de pie y con el calor del vera- mediadores tipo histamino/serotoni- no. Se presenta de una manera oca- na y prostaglandinas, responsables de El paciente afectado de un síndro- sional constituyendo el grado IIa, dolor, pesadez y parestesias nocturnas me varicoso va a tener que acos- pero en otras ocasiones, por la exis- referidas por los pacientes afectados tumbrarse a vivir con su patología tencia de un factor que agrave la de una insuficiencia venosa. si su evolución no se modifica tras situación, como en caso de emba- la instauración de medidas tera- razo, y de forma progresiva, estas Factores mecánicos péuticas. molestias se hacen de manera más Cabe señalar el hecho de que la La sintomatología de las varices persistente y crónica iniciando el pared capilar se hace más permea- (edema y dolor) se debe a una grado IIb en el que todavía no se ble por simple acción mecánica capacidad de demanda de sangre ha iniciado, pero con el tiempo se (pierde más proteínas), lo que pro- disminuida. llegará al deterioro de la vena. 100 OFFARM VOL 22 NÚM 9 OCTUBRE 2003
  6. 6. FISIOPATOLOGÍA Grado II Las úlceras venosas tienen una detectar que no se ha propagado a En el grado II ya puede estar pre- importancia social muy elevada, las venas profundas, porque de lo sente el edema. En su inicio es un puesto que la gran mayoría de las contrario existe riesgo de embolia. edema de tipo blando, más acen- veces conduce a una invalidez. Un La tromboflebitis del sistema tuado por la tarde, que cede con el porcentaje elevado de pacientes, pre- venoso profundo es una patología tendido supino y descanso noctur- viamente a la úlcera venosa, habían bastante frecuente, sobre todo en no. Se inicia un sufrimiento tisular presentado una flebotrombosis o aquellos pacientes que por motivos y se liberan mediadores del dolor tromboflebitis. de una enfermedad están obligados como son la acetilcolina e histami- En ocasiones, las úlceras se com- a hacer reposo en la cama con la na. El dolor se ve potenciado por plican y se produce una infección consecuencia de poder presentar la presencia de hipoxia de la estasis local, eccema y linfangitis circuns- una embolia pulmonar o una insu- venosa y la compresión que produ- critas. Si los ganglios inguinales se ficiencia venosa crónica por altera- ce el propio edema maleolar. han indurado por repetidos episo- ción de las válvulas venosas, cuya dios, la estasis linfática añade un evolución es uno de los problemas Grado III componente linfedematoso que crónicos más difíciles de controlar. Se manifiestan las alteraciones de la puede llegar a ser, en mayor o Se aprecian cordones infiltrados piel, aparece el picor, la pigmenta- menor grado, elefantiásico. En este de 1-2 cm de ancho y enrojecidos, ción pardo negruzca del maléolo, la caso, el drenaje se asocia con una muy dolorosos y sobreelevados. La alteración de los capilares y la atro- limpieza de la herida: se sacan palpación denota que son cordones fia cutánea. todos los restos de tejido necrosado calientes. El estado general no está En el estadio IIIb, el paciente con la colocación de apósitos espe- muy afectado: algunas décimas de refiere quemazón y picor que le ciales que ayudan a la degranula- fiebre y ausencia de edemas con induce al rascado que le ocasiona ción. En algunos casos se ha de dolor local (la marcha sólo se afec- lesiones y eccema en la piel. La hacer una cobertura antibiótica ta cuando se lesiona un territorio piel comienza a atrofiarse, se pro- local y/o sistémica, de acuerdo con cercano a la articulación). Por duce una dermatitis que origina el cuadro clínico que presente el regla general tiende a la autolimi- pequeñas hemorragias con rotura paciente. Está contraindicado el tación, con una evolución bastante de los hematíes y salida al exterior uso tan extendido de corticoides buena, remitiendo la inflamación a de la hemoglobina. Son los núcleos tópicos. las 3-4 semanas. Puede dejar como del hierro oxidado los que dan la secuela estrías venosas finas y coloración pardo negruzca que es duras y en ocasiones una pigmen- el principio para la instauración de tación de la zona cuando el proceso la úlcera varicosa que acontece en inflamatorio ha sido más intenso. el estadio IV. En la tromboflebitis Sólo en casos muy excepcionales se superficial se dan todos produce una embolización e infar- to pulmonar. Complicaciones los signos clásicos Al terminar de curar una trom- de la inflamación bosis se ha de poner empeño en Ulceras venosas tratar la flebitis, ya que, de lo con- Las úlceras consisten en una pérdi- como son calor, dolor, trario, estas lesiones pueden ser de da de sustancia en tejido patológi- tumor y rubor nuevo punto de partida de una co. Son secundarias a las varices y nueva trombosis, de ahí que al se producen por el aumento de la cuadro también se le conozca como presión venosa. Suelen afectar flebotrombosis. siempre al tercio inferior de la La tromboflebitis profunda de extremidad inferior rodeando al pacientes crónicos encamados es maléolo interno del tobillo. Su ini- Tromboflebitis tan escasa en síntomas que en un cio es una úlcera limpia con fondo En la tromboflebitis superficial se alto porcentaje de ellos (15-20%) rosáceo y con tejido de granulación dan todos los signos clásicos de la se inicia con una embolia mortal, en su interior, en estos casos se ha inflamación como son calor, dolor, pero la gran mayoría de los casos de procurar que no se infecte con tumor y rubor, mientras que la acontecen tras la instauración de la colocación de apósitos estériles. tromboflebitis profunda se inicia, signos y síntomas que hay que La úlcera puede cerrar con el generalmente, con unos trastornos conocer y que, por tanto, se debe decúbito en el transcurso de varias de la coagulación que posterior- investigar en todo paciente que se semanas, pero toda úlcera en la que mente desarrollarán síntomas encuentre encamado de manera sólo se usa como tratamiento el inflamatorios. crónica. decúbito tiende a recidivar rápida- La tromboflebitis superficial Las molestias más frecuentes son mente, por lo que se desaconseja tiene tendencia a ir desde la perife- pesadez y cansancio de piernas con este tipo de tratamiento. Sin embar- ria hacia el centro. Ocurre lo dolores que irradian al sacro y, en go, un vendaje compresivo fuerte en mismo en su curación y no da el caso de estar en decúbito, la fle- la primera semana puede prevenir lugar a la aparición del síndrome botrombosis de la pelvis impide una enfermedad prolongada. postrombótico. Es importante levantar la extremidad. 102 OFFARM VOL 22 NÚM 9 OCTUBRE 2003
  7. 7. FISIOPATOLOGÍA Al principio, en un paciente sa crónica que llevará a un empeo- encamado es difícil que se aprecie ramiento de la calidad de vida del un edema manifiesto; lo que sí se paciente e incluso a su incapaci- aprecia en caso de obstrucción dad. Tras la curación de una trom- aguda es un desdibujamiento de bosis profunda, el trombo se los contornos de la región maleo- encuentra organizado y el vaso lar. Los músculos se vuelven más obliterado. El retorno venoso se duros y se hace dolorosa su palpa- lleva a cabo por venas colaterales, ción, al igual que los ligamentos. existiendo más venas colaterales Los músculos plantares se palpan cuanto más distal sea la obstruc- como durezas elásticas y dolorosas: ción. Pasado el tiempo (1-2 años), es el signo de Payr. Con el aumen- los vasos obliterados se recanalizan to de la temperatura corporal el formando un vaso irregular, rígido pulso se altera y aparecen edemas y con ausencia de válvulas. susceptibles de ser cuantificados, Las lesiones de la pared impiden entonces la tromboflebitis se el retorno venoso, más que la insu- encuentra en un estado muy avan- ficiencia valvular. El síndrome zado y peligroso. postrombótico se forma de manera En ocasiones, también se produ- completa cuando el sistema linfá- cen tromboflebitis en pacientes no tico deja de transportar proteína encamados, es decir, en pacientes con disminución de la reabsorción ambulantes con un inicio más Varicosis reticular. del líquido intersticial, lo que pro- brusco e intenso, tras un día de duce cambios tróficos en la piel máxima actividad se produce por como edemas, pigmentación ocre la noche un calambre muy doloro- – Dolor a la palpación de la por el depósito de hemosiderosis, so en el muslo o en la zona geme- ingle cuando se invita al paciente a dermatoesclerosis y, por último, lar (pantorrilla), con una duración toser de manera voluntaria. aparece la úlcera. de algo más de 15 min, que no – Edema de las extremidades En el síndrome posflebítico se mejora con el movimiento de la inferiores. establecen cuatro estadios: pierna ni con el abandono de la – Cianosis cutánea. posición supina. Cuando el dolor – Aparición de circulación cola- – Estadio I. Inicio de varices y cede queda una extremidad pesada teral superficial. presentación de complicaciones y tensa a la palpación con imposi- – Aumento de la temperatura derivadas de la inflamación de las bilidad para mantenerse erecto cutánea. varicoflebitis o la varicorragia. Son sobre esa pierna. las complicaciones vasculares de la Otra forma de presentarse en un Se debe hacer constar que ningu- rotura venosa con la hemorragia paciente ambulante es por un dolor no de estos signos es específico de externa en la forma de varicorragia. desgarrador en el músculo, produ- una trombosis venosa, pero se ha Por lo general se produce de mane- cido al intentar la movilización. visto que es más sensible en ra espontánea, sin dolor y con una Como si le hubieran golpeado en la pacientes ambulatorios que en gran hemorragia, a diferencia de la pantorrilla con la consecuente aquellos que se encuentran enca- varicorragia interna. La rotura imposibilidad para la marcha y un mados y que ante una sospecha, interna rara vez se produce, si no es hematoma espontáneo. En otras más que justificada, de poder pre- precedida de un mal gesto o de un ocasiones aparece el llamado «sín- sentar una trombosis venosa, se traumatismo externo importante drome de la clase turista» que se han de prohibir maniobras que que será el responsable de un produce tras un largo viaje en cocheproduzcan una compresión de la intenso dolor denominado «signo o avión en el que las piernas no se extremidad para evitar la libera- de la pedrada», con una hemorra- han movido, han estado dobladas y ción de un trombo y producir una gia muy pequeña que en ocasiones además recalentadas por la radia- embolia pulmonar. llega a no ser visible y que evolu- ción solar y/o calefacción. Aproximadamente el 50% de los ciona hacia la reabsorción. Debe plantearse la hipótesis pacientes encamados por un acci- – Estadio II. Inicio de síntomas diagnóstica de una trombosis dente cerebrovascular van a desarro- como consecuencia de la hiperten- venosa profunda cuando, además llar una trombosis venosa profunda sión venosa como edemas, dolor, de los factores favorecedores, existe en la extremidad inferior parética. pesadez y calambres musculares. alguno de los signos que a conti- – Estadio III. Inicio de síntomas nuación se detallan: Síndrome posflebítico dermoepidérmicos como pigmen- No se trata de un cuadro único, las tación, prurito y atrofia por – Dolor al bambolear pasiva- distintas enfermedades circulato- sobreinfección. mente la pantorrilla (signo de rias sólo tienen en común la etio- – Estadio IV. En este estadio Ducuing). patogenia con una curación defec- siempre aparecen las úlceras trófi- – Dolor a la palpación de la cara tuosa e insuficiente, lo que ocasio- cas, sobre todo las de localización interna del muslo. na una insuficiencia linfaticoveno- maleolar. s 104 OFFARM VOL 22 NÚM 9 OCTUBRE 2003

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