Osteoporose na APS: fatores de risco, triagem e diagnóstico

Osteoporose na Atenção PrimáriaOsteoporose na Atenção Primária
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADPROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADEE
HOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIMHOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIM –– SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDESECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
Leonardo Cançado Monteiro Savassi
Referência da Residência em MFC
Coordenador da COREME
OsteoporoseOsteoporose nana APSAPS

DefiniçãoDefinição
Deterioração da microarquitetura óssea, tanto do
osso trabecular quanto cortical, relacionado a baixa
massa óssea
Doença (não apenas) de idosos: Mulher aos 50 anos
apresenta um risco de fratura de:
17,5% para o colo do fêmur,
15,6% para as vértebras,
16% para o rádio distal,
40% em qualquer outro local do esqueleto.
AMB Diretrizes

ClassificaçãoClassificação dada OsteoporoseOsteoporose
- tipo I ou “pós-menopausa”
- tipo II ou “senil”

FatoresFatores dede riscorisco
Artrite Reumatóide
História pregressa de
hipertireoidismo clínico
Terapia anticonvulsivante
crônica
Baixa ingestão de Cálcio
Fumante
Uso excessivo de álcool
Uso excessivo de cafeína
(controverso)
Peso abaixo de 57 kg, ou
baixo IMC
Perda de 10% do peso em
relação aos valores aos 25
anos
Terapia crônica com heparina
Fratura de fragilidade com trauma mínimo após
os 40 anos (queda da altura ou menos) b ou de
compressão vertebral
Corticoterapia por 3 meses em dose > 5 mg
prednisona/dia b
Osteopenia radiográfica ou deformidade
vertebral, consistentes com fratura b,c
História familiar de fratura osteoporóticad
Síndrome de má-absorção
Hiperparatireoidismo primário
Propensão para quedas
Hipogonadismo > 5 anos
Perda de mobilidade prolongada (> um ano)
Transplantado Medicamentos para tumors
malignos e Doenças crônicas sabidamente
associadas a perda óssea
Menopausa precoce (mulheres)
Fatores de Risco MenoresFatores de Risco Maiores a

FatoresFatores dede riscorisco
O que seria o baixo risco então:
Homens eugonadais sem história de fratura de baixo
impacto que não estejam em corticoterapia e sem
história de d. crônicas relacionadas com osteopenia
Mulheres pré-menopausa, sem história de fratura de
baixo impacto, uso de corticóide ou amenorréia
secundária/ outras doenças crônicas relacionadas com
osteopenia
Mulheres pós-menopausa, < 65 anos em TRH e sem
fatores de risco adicionais.

OO queque sãosão fraturasfraturas dede baixobaixo impactoimpacto
Fraturas de fragilidade, ou de baixo impacto são:
1. Aquelas resultantes de tosse, espirros ou movimentos
abruptos sem trauma;
2. Fraturas por “quedas da própria altura”;
3. Fraturas de compressão vertebral documentada
radiologicamente a despeito de sintomas.

TriagemTriagem dada OsteoporoseOsteoporose
O objetivo da triagem é a prevenção e avaliação do
risco de fraturas.
•O método de triagem de escolha é a Densitometria
•Existem alguns Escores que ajudam a estratificar
pacientes
•O USC pode ser usado como método de triagem (mas
não como diagnóstico)

MORES: avaliação de risco de osteoporose em homens (MORES) para Atenção
Primária
MORES Ponto de corte: > 6
3DPOC
0>80 kg (>176 lb)
4>70-80 kg (>154-176 lb)
6≤70 kg (≤154 lb)
Peso
4≥75 anos
356-74 anos
0≤55 anos
Idade
ScoreFator

SCORE Ponto de corte: > 7
-1 para cada 10 lb (4.5 kg)Peso
+1 se nuncaTerapia hormonal
+3 para cada décadaIdade
+4 por fratura, máximo de 12 pontosFratura não-traumática pós 45 anos
+4Artrite Reumatóide
+5Raça não negra
ScoreFator
Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation (SCORE),

ORAI Ponto de corte: > 8
+2 se não estiver em uso de
estrógeno
Terapia hormonal
+3Peso 60–70 kg
+9Peso < 60 kg
+5Idade 55–64 anos
+9Idade 65–74 anos
+15Idade > 75 anos
ScoreFator
Osteoporosis Risk Assessment Instrument (ORAI)

OSIRIS Ponto de corte: <
+2Terapia hormonal
-2História de fratura(s) de baixo impacto
-0.2 X idadeIdade (anos)
+0.2 X pesoPeso (kg)
ScoreFator
Osteoporosis Index of Risk (OSIRIS).

OST Ponto de corte: < 2
Idade (anos)
0.2X(peso - idade)
Peso (kg)
ScoreFator

DiagnósticoDiagnóstico dada OsteoporoseOsteoporose
- Padrão- ouro: Densitometria Óssea (DEXA)
AMB Diretrizes

- Biomarcadores ósseos: monitorização terapêutica;
- Raio X: precisão e sensibilidade fracas. Só fratura
vertebral diagnosticaria Osteoporose. Alterações
radiológicas só aparecem com perdas da densidade
acima de 30% = diagnóstico tardio.
-Ultrassom Ósseo: sem correlação com a
Densitometria, parâmetros não estabelecidos,
limitações, artefatos e problemas técnicos.
-Outros exames, se suspeita de doença subjacente

Fraturas de baixo impacto:
-“Low-impact fracture defines osteoporosis and
requires therapy” Institute for Clinical Systems Improvement (2006).
- Fraturas de fragilidade são diagnósticas em mulheres.
Singapore Ministry of Health 2002.
- Mulheres > 80 anos com múltiplas fraturas vertebrais
devem ser submetidas a terapia Scotish Guideline 2003.
- Iniciar terapia em mulheres com fratura prévia
vertebral ou do quadril. National Osteoporosis Foundation 2003.

TratamentoTratamento dada OsteoporoseOsteoporose
TRH
Bifosfonados
Cálcio
Vitamina D
Calcitonina
Hormônio paratireoideano 1-34 (teriparatide)
Ranelato de Estrôncio

1. TRH
A maior preocupação são os riscos da TRH,
especialmente CA de mama.
O tratamento é efetivo e reduz o risco de fraturas
vertebrais em até 60% nas pacientes com
osteoporose diagnosticada.

2. Bifosfonados
De escolha. Melhor evidência para homens e
mulheres
• Alendronato 70 mg 1x/semana
• Risendronato 35 mg 1x/semana
• Ibandronate 3 mg, 3/3 meses, IV
Problema são os efeitos colaterais gástricos.

3. Cálcio e Vitamina D
Tratamento coadjuvante
Consumo de cálcio:
• 1,000 mg/dia em homens jovens
• 1,200-1,500 mg/dia acima de 65 anos)
Vitamina D: 400-800 IU/dia
Tais valores, especialmente de Cálcio, são de difícil
ingesta (ou exposição) para o idoso.

4. Demais tratamentos:
Eficácia comprovada, porém em estudos de menor
evidência clínica.
A indicação de uso é do campo do especialista, que
deverá indicar o tratamento. Cabe ao MFC
acompanhar o paciente em uso destas medicações
para co-morbidades e aderência ao tratamento.

AcompanhamentoAcompanhamento dodo tratamentotratamento
Exames laboratoriais podem ser usados como
parâmetros de acompanhamento, especialmente se há
dúvidas quanto a aderência ou efetividade do fármaco.
A Densitometria Óssea não é indicador de sucesso
pois muitas vezes o tratamento não leva ao aumento
dos índices de Massa óssea. Controvérsia:
- Repetir densitometria se puder modificar o tratamento
(suspeita de não adesão ou de falha terapêutica).
- Outros consensos definem DEXA como o melhor
parâmetro de monitorização do tratamento.

RacionalidadeRacionalidade
Somente Belo Horizonte disponibiliza Densitometria,
desde 09/2007, mediante consulta c/ especialistas.
A SES/MG fornece medicamentos para osteoporose
mediante o resultado da Densitometria.
As evidências não suportam o USC p/ diagnóstico,
mas c/ potencial para pré-triagem da Densitometria.
Questionários de avaliação de fatores de risco para
Osteoporose, não têm valor diagnostico, somente
como pré-triagem para a Densitometria.

Não há evidências científicas que prolongar o
tratamento acima de dois anos tenha qualquer efeito
na evolução do paciente
O custo anual do tratamento pode variar de
R$ 693,57 a R$ 1.588,55
(2 a 5 SM de 2007)
(USD 346,78 a USD 794,27).
O custo da densitometria é de R$160,00 a R$170,00

Custo-efetividade do diagnóstico e tratamento:
QALY U$100.000,00 X custo tratamento< U$500,00/ano
(homens > 70 anos sem relato de fraturas).
Se história de fratura prévia associada, a relação custo-
efetividade é positiva para homens acima de 65 anos.
Custo anual fraturas osteoporóticas EUA =U$17 bilhões
Custo de uma fratura de quadril = U$40,000 (2001).
Previsão: aumento número de fraturas 3x até 2040

Economia da Saúde no BR:
- Suplementação Cálcio + Vitamina D para idosos:
Menor custo e efetividade semelhante à triagem para
Osteoporose e tratamento.
-Custo seria superior a R$10.000, contra um custo de
tratamento da fratura estabelecida de R$2.000
- Suplementar Ca + Vitamina D em > 50 a:
redução de 12-24% risco de fraturas qualquer tipo.
redução da perda óssea 0,54% quadril/ 1,19% coluna.

1000
mulheres
50 anos
50
fraturas
48
fraturas
48
fraturas
46
fraturas
47
fraturas

BibliografiaBibliografia SugeridaSugerida::
- Diretrizes AMB: Osteoporose em Mulheres na Pós-Menopausa
(FEBRASGO e SBR);
- JANET M. CAMPION, MICHAEL J. MARICIC. Osteoporosis in Men. Am
Fam Physician 2003;67:1521-6.
- Silva, Letícia K. Avaliação tecnológica em saúde: densitometria óssea e
terapêuticas alternativas na osteoporose pós-menopausa. Cad. Saúde
Pública, Rio de Janeiro, 19(4):987-1003, jul-ago, 2003
- WHO. WHO scientific group on the assessment of osteoporosis at
Primary Health Care level. Summary Meeting Report. Brussels, Belgium, 5-7
May 2004
- Savassi, LCM; Oliveira, ACD; Dias, RB. Proposta de Metodologia de Busca
de Evidências em Atenção Primária: O exemplo da Osteoporose em
Homens. RBMFC 5 (14) 2008. Aceito para publicação.

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