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Aula Residencia medica mfc betim osteoporose na aps

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  • 1. Osteoporose na Atenção PrimáriaOsteoporose na Atenção Primária PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADPROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADEE HOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIMHOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIM –– SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDESECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE Leonardo Cançado Monteiro Savassi Referência da Residência em MFC Coordenador da COREME OsteoporoseOsteoporose nana APSAPS
  • 2. Osteoporose na Atenção PrimáriaOsteoporose na Atenção Primária PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADPROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADEE HOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIMHOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIM –– SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDESECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DefiniçãoDefinição Deterioração da microarquitetura óssea, tanto do osso trabecular quanto cortical, relacionado a baixa massa óssea Doença (não apenas) de idosos: Mulher aos 50 anos apresenta um risco de fratura de: 17,5% para o colo do fêmur, 15,6% para as vértebras, 16% para o rádio distal, 40% em qualquer outro local do esqueleto. AMB Diretrizes
  • 3. Osteoporose na Atenção PrimáriaOsteoporose na Atenção Primária PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADPROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADEE HOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIMHOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIM –– SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDESECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE ClassificaçãoClassificação dada OsteoporoseOsteoporose - tipo I ou “pós-menopausa” - tipo II ou “senil”
  • 4. Osteoporose na Atenção PrimáriaOsteoporose na Atenção Primária PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADPROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADEE HOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIMHOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIM –– SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDESECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE FatoresFatores dede riscorisco Artrite Reumatóide História pregressa de hipertireoidismo clínico Terapia anticonvulsivante crônica Baixa ingestão de Cálcio Fumante Uso excessivo de álcool Uso excessivo de cafeína (controverso) Peso abaixo de 57 kg, ou baixo IMC Perda de 10% do peso em relação aos valores aos 25 anos Terapia crônica com heparina Fratura de fragilidade com trauma mínimo após os 40 anos (queda da altura ou menos) b ou de compressão vertebral Corticoterapia por 3 meses em dose > 5 mg prednisona/dia b Osteopenia radiográfica ou deformidade vertebral, consistentes com fratura b,c História familiar de fratura osteoporóticad Síndrome de má-absorção Hiperparatireoidismo primário Propensão para quedas Hipogonadismo > 5 anos Perda de mobilidade prolongada (> um ano) Transplantado Medicamentos para tumors malignos e Doenças crônicas sabidamente associadas a perda óssea Menopausa precoce (mulheres) Fatores de Risco MenoresFatores de Risco Maiores a
  • 5. Osteoporose na Atenção PrimáriaOsteoporose na Atenção Primária PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADPROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADEE HOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIMHOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIM –– SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDESECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE FatoresFatores dede riscorisco O que seria o baixo risco então: Homens eugonadais sem história de fratura de baixo impacto que não estejam em corticoterapia e sem história de d. crônicas relacionadas com osteopenia Mulheres pré-menopausa, sem história de fratura de baixo impacto, uso de corticóide ou amenorréia secundária/ outras doenças crônicas relacionadas com osteopenia Mulheres pós-menopausa, < 65 anos em TRH e sem fatores de risco adicionais.
  • 6. Osteoporose na Atenção PrimáriaOsteoporose na Atenção Primária PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADPROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADEE HOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIMHOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIM –– SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDESECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE OO queque sãosão fraturasfraturas dede baixobaixo impactoimpacto Fraturas de fragilidade, ou de baixo impacto são: 1. Aquelas resultantes de tosse, espirros ou movimentos abruptos sem trauma; 2. Fraturas por “quedas da própria altura”; 3. Fraturas de compressão vertebral documentada radiologicamente a despeito de sintomas.
  • 7. Osteoporose na Atenção PrimáriaOsteoporose na Atenção Primária PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADPROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADEE HOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIMHOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIM –– SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDESECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE TriagemTriagem dada OsteoporoseOsteoporose O objetivo da triagem é a prevenção e avaliação do risco de fraturas. •O método de triagem de escolha é a Densitometria •Existem alguns Escores que ajudam a estratificar pacientes •O USC pode ser usado como método de triagem (mas não como diagnóstico)
  • 8. Osteoporose na Atenção PrimáriaOsteoporose na Atenção Primária PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADPROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADEE HOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIMHOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIM –– SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDESECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE MORES: avaliação de risco de osteoporose em homens (MORES) para Atenção Primária TriagemTriagem dada OsteoporoseOsteoporose MORES Ponto de corte: > 6 3DPOC 0>80 kg (>176 lb) 4>70-80 kg (>154-176 lb) 6≤70 kg (≤154 lb) Peso 4≥75 anos 356-74 anos 0≤55 anos Idade ScoreFator
  • 9. Osteoporose na Atenção PrimáriaOsteoporose na Atenção Primária PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADPROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADEE HOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIMHOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIM –– SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDESECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE TriagemTriagem dada OsteoporoseOsteoporose SCORE Ponto de corte: > 7 -1 para cada 10 lb (4.5 kg)Peso +1 se nuncaTerapia hormonal +3 para cada décadaIdade +4 por fratura, máximo de 12 pontosFratura não-traumática pós 45 anos +4Artrite Reumatóide +5Raça não negra ScoreFator Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation (SCORE),
  • 10. Osteoporose na Atenção PrimáriaOsteoporose na Atenção Primária PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADPROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADEE HOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIMHOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIM –– SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDESECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE TriagemTriagem dada OsteoporoseOsteoporose ORAI Ponto de corte: > 8 +2 se não estiver em uso de estrógeno Terapia hormonal +3Peso 60–70 kg +9Peso < 60 kg +5Idade 55–64 anos +9Idade 65–74 anos +15Idade > 75 anos ScoreFator Osteoporosis Risk Assessment Instrument (ORAI)
  • 11. Osteoporose na Atenção PrimáriaOsteoporose na Atenção Primária PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADPROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADEE HOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIMHOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIM –– SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDESECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE TriagemTriagem dada OsteoporoseOsteoporose OSIRIS Ponto de corte: < +2Terapia hormonal -2História de fratura(s) de baixo impacto -0.2 X idadeIdade (anos) +0.2 X pesoPeso (kg) ScoreFator Osteoporosis Index of Risk (OSIRIS).
  • 12. Osteoporose na Atenção PrimáriaOsteoporose na Atenção Primária PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADPROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADEE HOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIMHOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIM –– SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDESECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE TriagemTriagem dada OsteoporoseOsteoporose OST Ponto de corte: < 2 Idade (anos) 0.2X(peso - idade) Peso (kg) ScoreFator
  • 13. Osteoporose na Atenção PrimáriaOsteoporose na Atenção Primária PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADPROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADEE HOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIMHOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIM –– SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDESECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DiagnósticoDiagnóstico dada OsteoporoseOsteoporose - Padrão- ouro: Densitometria Óssea (DEXA) AMB Diretrizes
  • 14. Osteoporose na Atenção PrimáriaOsteoporose na Atenção Primária PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADPROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADEE HOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIMHOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIM –– SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDESECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DiagnósticoDiagnóstico dada OsteoporoseOsteoporose - Biomarcadores ósseos: monitorização terapêutica; - Raio X: precisão e sensibilidade fracas. Só fratura vertebral diagnosticaria Osteoporose. Alterações radiológicas só aparecem com perdas da densidade acima de 30% = diagnóstico tardio. -Ultrassom Ósseo: sem correlação com a Densitometria, parâmetros não estabelecidos, limitações, artefatos e problemas técnicos. -Outros exames, se suspeita de doença subjacente
  • 15. Osteoporose na Atenção PrimáriaOsteoporose na Atenção Primária PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADPROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADEE HOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIMHOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIM –– SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDESECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DiagnósticoDiagnóstico dada OsteoporoseOsteoporose Fraturas de baixo impacto: -“Low-impact fracture defines osteoporosis and requires therapy” Institute for Clinical Systems Improvement (2006). - Fraturas de fragilidade são diagnósticas em mulheres. Singapore Ministry of Health 2002. - Mulheres > 80 anos com múltiplas fraturas vertebrais devem ser submetidas a terapia Scotish Guideline 2003. - Iniciar terapia em mulheres com fratura prévia vertebral ou do quadril. National Osteoporosis Foundation 2003.
  • 16. Osteoporose na Atenção PrimáriaOsteoporose na Atenção Primária PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADPROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADEE HOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIMHOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIM –– SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDESECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE TratamentoTratamento dada OsteoporoseOsteoporose TRH Bifosfonados Cálcio Vitamina D Calcitonina Hormônio paratireoideano 1-34 (teriparatide) Ranelato de Estrôncio
  • 17. Osteoporose na Atenção PrimáriaOsteoporose na Atenção Primária PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADPROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADEE HOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIMHOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIM –– SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDESECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE TratamentoTratamento dada OsteoporoseOsteoporose 1. TRH A maior preocupação são os riscos da TRH, especialmente CA de mama. O tratamento é efetivo e reduz o risco de fraturas vertebrais em até 60% nas pacientes com osteoporose diagnosticada.
  • 18. Osteoporose na Atenção PrimáriaOsteoporose na Atenção Primária PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADPROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADEE HOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIMHOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIM –– SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDESECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE TratamentoTratamento dada OsteoporoseOsteoporose 2. Bifosfonados De escolha. Melhor evidência para homens e mulheres • Alendronato 70 mg 1x/semana • Risendronato 35 mg 1x/semana • Ibandronate 3 mg, 3/3 meses, IV Problema são os efeitos colaterais gástricos.
  • 19. Osteoporose na Atenção PrimáriaOsteoporose na Atenção Primária PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADPROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADEE HOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIMHOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIM –– SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDESECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE TratamentoTratamento dada OsteoporoseOsteoporose 3. Cálcio e Vitamina D Tratamento coadjuvante Consumo de cálcio: • 1,000 mg/dia em homens jovens • 1,200-1,500 mg/dia acima de 65 anos) Vitamina D: 400-800 IU/dia Tais valores, especialmente de Cálcio, são de difícil ingesta (ou exposição) para o idoso.
  • 20. Osteoporose na Atenção PrimáriaOsteoporose na Atenção Primária PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADPROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADEE HOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIMHOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIM –– SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDESECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE TratamentoTratamento dada OsteoporoseOsteoporose 4. Demais tratamentos: Eficácia comprovada, porém em estudos de menor evidência clínica. A indicação de uso é do campo do especialista, que deverá indicar o tratamento. Cabe ao MFC acompanhar o paciente em uso destas medicações para co-morbidades e aderência ao tratamento.
  • 21. Osteoporose na Atenção PrimáriaOsteoporose na Atenção Primária PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADPROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADEE HOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIMHOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIM –– SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDESECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE AcompanhamentoAcompanhamento dodo tratamentotratamento Exames laboratoriais podem ser usados como parâmetros de acompanhamento, especialmente se há dúvidas quanto a aderência ou efetividade do fármaco. A Densitometria Óssea não é indicador de sucesso pois muitas vezes o tratamento não leva ao aumento dos índices de Massa óssea. Controvérsia: - Repetir densitometria se puder modificar o tratamento (suspeita de não adesão ou de falha terapêutica). - Outros consensos definem DEXA como o melhor parâmetro de monitorização do tratamento.
  • 22. Osteoporose na Atenção PrimáriaOsteoporose na Atenção Primária PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADPROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADEE HOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIMHOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIM –– SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDESECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE RacionalidadeRacionalidade Somente Belo Horizonte disponibiliza Densitometria, desde 09/2007, mediante consulta c/ especialistas. A SES/MG fornece medicamentos para osteoporose mediante o resultado da Densitometria. As evidências não suportam o USC p/ diagnóstico, mas c/ potencial para pré-triagem da Densitometria. Questionários de avaliação de fatores de risco para Osteoporose, não têm valor diagnostico, somente como pré-triagem para a Densitometria.
  • 23. Osteoporose na Atenção PrimáriaOsteoporose na Atenção Primária PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADPROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADEE HOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIMHOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIM –– SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDESECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE RacionalidadeRacionalidade Não há evidências científicas que prolongar o tratamento acima de dois anos tenha qualquer efeito na evolução do paciente O custo anual do tratamento pode variar de R$ 693,57 a R$ 1.588,55 (2 a 5 SM de 2007) (USD 346,78 a USD 794,27). O custo da densitometria é de R$160,00 a R$170,00
  • 24. Osteoporose na Atenção PrimáriaOsteoporose na Atenção Primária PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADPROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADEE HOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIMHOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIM –– SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDESECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE RacionalidadeRacionalidade Custo-efetividade do diagnóstico e tratamento: QALY U$100.000,00 X custo tratamento< U$500,00/ano (homens > 70 anos sem relato de fraturas). Se história de fratura prévia associada, a relação custo- efetividade é positiva para homens acima de 65 anos. Custo anual fraturas osteoporóticas EUA =U$17 bilhões Custo de uma fratura de quadril = U$40,000 (2001). Previsão: aumento número de fraturas 3x até 2040
  • 25. Osteoporose na Atenção PrimáriaOsteoporose na Atenção Primária PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADPROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADEE HOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIMHOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIM –– SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDESECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE RacionalidadeRacionalidade Economia da Saúde no BR: - Suplementação Cálcio + Vitamina D para idosos: Menor custo e efetividade semelhante à triagem para Osteoporose e tratamento. -Custo seria superior a R$10.000, contra um custo de tratamento da fratura estabelecida de R$2.000 - Suplementar Ca + Vitamina D em > 50 a: redução de 12-24% risco de fraturas qualquer tipo. redução da perda óssea 0,54% quadril/ 1,19% coluna.
  • 26. Osteoporose na Atenção PrimáriaOsteoporose na Atenção Primária PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADPROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADEE HOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIMHOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIM –– SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDESECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE 1000 mulheres 50 anos 50 fraturas 48 fraturas 48 fraturas 46 fraturas 47 fraturas
  • 27. Osteoporose na Atenção PrimáriaOsteoporose na Atenção Primária PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADPROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADEE HOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIMHOSPITAL PÚBLICO REGIONAL DE BETIM –– SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDESECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE BibliografiaBibliografia SugeridaSugerida:: - Diretrizes AMB: Osteoporose em Mulheres na Pós-Menopausa (FEBRASGO e SBR); - JANET M. CAMPION, MICHAEL J. MARICIC. Osteoporosis in Men. Am Fam Physician 2003;67:1521-6. - Silva, Letícia K. Avaliação tecnológica em saúde: densitometria óssea e terapêuticas alternativas na osteoporose pós-menopausa. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(4):987-1003, jul-ago, 2003 - WHO. WHO scientific group on the assessment of osteoporosis at Primary Health Care level. Summary Meeting Report. Brussels, Belgium, 5-7 May 2004 - Savassi, LCM; Oliveira, ACD; Dias, RB. Proposta de Metodologia de Busca de Evidências em Atenção Primária: O exemplo da Osteoporose em Homens. RBMFC 5 (14) 2008. Aceito para publicação.

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