Aiepi contenidos teóricos

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  • 1. ATENCION INTEGRADA DE ENFERMEDADESPREVALENTES DE LA INFANCIA. AIEPI.Contenidos teóricos para la actividad de tallerMoreno Laura y Marchetti CeciliaDocentes de la Cátedra de Cínica Pediátrica. Facultad de CienciasMédicasUniversidad Nacional de Córdoba. Argentina.Este es un fragmento extraído de “AIEPI. Características de una estrategia para mejorar lacalidad de atención de la salud de los niños menores de 5 años de edad.” Texto de YehudaBenguigui. 2001, adaptado por docentes de la Cátedra.IntroducciónLa estrategia AIEPI (Atención Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia) brinda unasecuencia única para la evaluación, clasificación y tratamiento de los menores de cinco años quepuede ser aplicada tanto por el profesional de salud como por la familia y la comunidad. Permite ladetección precoz de enfermedades y la definición del tratamiento más apropiado. También brindaindicaciones para el seguimiento de los tratamientos y para la prevención y promoción de la saluddel niño y su familia. Los contenidos fueron seleccionados a partir de las mejores evidenciasincorporando los signos y síntomas más sensibles y específicos para ser utilizados en situacionesen las que los recursos clínicos y auxiliares de diagnóstico y tratamiento sean limitados.Observación:Originalmente la estrategia AIEPI fue diseñada para países que padecen una mortalidadinfantil mayor a 40/1000 y en poblaciones con determinadas características epidemiológicas(estado nutricional deficiente, endemia de Malaria, prevalencia elevada de bacterias comocausantes de neumonía, muy escasa de asma bronquial (> 1%), etc). Para lograr la adaptaciónóptima de estas estrategias a países como el nuestro, en donde la mortalidad infantil es menora la cifra referida (15-16/1000), ha sido necesario analizar los valores predictivos de losindicadores propuestos en AIEPI según nuestra epidemiología y así sugerir pautas detratamiento también acordes a nuestras necesidades de salud.La estrategia AIEPI tiene tres componentes destinados a mejorar las condiciones de salud de lainfancia:1. El primero, destinado a mejorar el desempeño del profesional de salud para la atención de losmenores de 5 años.2. El segundo, dirigido a mejorar la organización y coordinación de los servicios de salud paragarantizar una adecuada atención en los distintos niveles de complejidad que se requieranpara la evaluación, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y problemas que afectan susalud.1
  • 2. 3. El tercero, destinado a mejorar los conocimientos y las prácticas de las familias con relación alcuidado y la atención de los menores de 5 años, de modo de garantizar su mejor crecimiento ydesarrollo.La secuencia de pasos en el manual de procedimientos está ordenada de manera de cumplir conlos siguientes objetivos: Identificar si el niño presenta signos de una enfermedad grave que está poniendo en riesgo suvida, a fin de disponer su inmediata referencia a un servicio de mayor complejidad para serevaluado y recibir el tratamiento necesario. Identificar posteriormente si el niño presenta signos y síntomas característicos de lasenfermedades más frecuentes de la infancia, independientemente de cual haya sido el motivode consulta, para determinar el tratamiento de todas las afecciones que se detecten. Identificar si el niño tiene su esquema de vacunación competo y si su estado nutricional y sucrecimiento están evolucionando bien, para determinar la necesidad de aplicar alguna vacunao de evaluar la alimentación y dar indicaciones para mejorarla. Brindar información y educación a los responsables del cuidado del niño con relación a suestado de salud actual, a los tratamientos indicados y su seguimiento, a la prevención deenfermedades y a la promoción de la salud.A partir de las realidades epidemiológicas de los países, la estrategia AIEPI está incorporandonuevos componentes que se encuentran en proceso de elaboración. Entre ellos se cuentan:desarrollo infantil, asma, sindrome bronco-obstructivo, atención neonatal, salud oral, violencia,maltrato y abuso infantil, y conductas terapéuticas racionales para la contención de la resistenciabacteriana del neumococoATENCION DE NIÑOS DE 2 MESES A 4 AÑOS DE EDAD.EVALUACION YCLASIFICACIONCualquiera sea el motivo por el cual un niño de 2 meses a 4 años de dad entra en contacto con elpersonal de salud, la estrategia AIEPI contempla cinco pasos que deben recorrerse de manerasistemática:1. Verificar si hay signos de peligro en general2. 1. ¿tiene el niño tos o dificultad para respirar?2.¿tiene diarrea?3. ¿tiene fiebre?4. ¿tiene un problema de oído?3. Verificar si presenta desnutrición o anemia4. Verificar los antecedentes de vacunación5. Evaluar otros problemas1- Signos generales de peligroEn este apartado se describe un procedimiento de tamizaje rápido para determinar si hay signosgenerales de peligro que requieran que el niño reciba tratamiento de urgencia y atenciónespecializada. Se ha demostrado que los niños que llegan gravemente enfermos pueden morirdentro de las 24 horas posteriores a la consulta y que estas defunciones pueden ser evitadascuando se detectan rápidamente y se tratan en forma adecuada.Este procedimiento debería efectuarse en todos los establecimientos de salud, y mucho antes derealizar cualquier procedimiento administrativo. Para ello puede tener que ser necesario modificar2
  • 3. el orden de los pasos que, generalmente, se sigue con los pacientes que ingresan al centro deatención primaria. Es decir, los niños deben ser sometidos al tamizaje aún antes de que susmadres tomen asiento en la sala de espera. Por lo tanto, será necesario que la enfermera o elpersonal encargado esté entrenado en efectuar una evaluación rápida de cada niño antes depesarlo y registrarlo, a fin de trasladar rápidamente para su atención al niño que presenta signosde peligro (convulsiones, obstrucción respiratoria, cianosis, dificultad respiratoria grave, coma,deshidratación, etc) y evitar la pérdida de tiempo que se produce hasta que le llega el turno de seratendido.Todo el personal profesional que participa en la evaluación y atención iniciales de los niñosenfermos debe estar capacitado para llevar a cabo el tamizaje y, si fuera posible, paraadministrar el tratamiento de urgencia inicial.A continuación se desarrollará la primera parte de la estrategia AIEPI para verificar la existencia designos generales de peligro, pero recuerde que también son zonas de peligro las clasificacionesrojas de los diferentes síntomas que evalúa esta estrategia.Si recorre hacia abajo el extremo izquierdo del cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR, encontrará unrecuadro titulado VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO (tal como semuestra en la parte central y en gris del siguiente diagrama). Formule las preguntasdetalladas e intente identificar los signos clínicos descriptos.En TODOS los niños enfermos: preguntar a la madre ¿qué problemas tiene el niño?.Luego VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO.Asegúrese que un niño con cualquier signo de peligro general sea referido urgentemente a un hospital, después de laadministración del tratamiento de urgencia que le correspondiere.VERIFICAR SI HAYSIGNOS GENERALES DE PELIGROPREGUNTAR: OBSERVAR:¿El niño puede beber o tomar elpecho?¿El niño vomita todo lo que ingiere?¿El niño ha tenido convulsiones?Verificar si el niño está letárgico oinconsciente.Un niño que presente cualquier SIGNO GENERAL DE PELIGRO necesita ATENCIÓN DEURGENCIA. Referir al hospital, completar de inmediato el examen y administrar el tratamientoque esté indicado antes de referirlo.Luego PREGUNTAR por los principales síntomas: tos, dificultad para respirar, diarrea,fiebre, problemas de la oído y de garganta. VERIFICAR si hay signos de desnutrición yanemia, el estado de la vacunación y la existencia de otros problemas.3
  • 4. Un niño con uno ó varios signos generales de peligro presenta un problema grave y debe REFERIRSEURGENTEMENTE al hospital ó a una Unidad de Cuidados Intensivos, ya que frecuentemente necesitanantibióticos inyectables, oxígeno u otros tratamientos que, posiblemente, no se encuentren disponibles enun establecimiento de salud de primer nivel. Complete el resto del examen clínico inmediatamente y en casode ser necesario administre el tratamiento de pre-referencia urgente.Para determinar si hay signos generales de peligro, PREGUNTE: ¿El niño, puede beber o tomar el pecho?Un niño tiene este signo general de peligro cuando no puede beber o tomar el pecho ocuando está demasiado débil para beber y no consigue succionar o tragar la leche maternao el líquido que se le ofrezca.Cuando le pregunte a la madre si el niño es capaz de beber, asegúrese de que ellacomprenda bien su pregunta. Si ella le responde que el niño no es capaz de beber ni demamar, pídale que le describa qué ocurre cuando ella le ofrece algo para beber (ejemplo:¿puede el niño llevarse líquido a la boca y tragarlo?). Por otro lado, si Ud. no está segurode la respuesta de la madre, pídale que le ofrezca al niño un sorbo de leche materna o deagua potable, y obsérvelo para ver si el niño traga el agua o la leche.Un niño que tiene la nariz tapada ó congestionada, puede tener dificultad para succionar. Si el niño está en esta situación, límpielela nariz y pídale a la madre que le dé de mamar ó que le dé algún líquido para tomar. Si el niño es capaz de tomar el pechodespués de habérsele limpiado la nariz, entonces no presenta el signo de peligro “no puede beber o tomar pecho”. ¿El niño vomita todo lo que ingiere?El niño que no retiene nada de los que ingiere presenta el signo “vomita todo”. En estecaso, no podrá retener alimentos, líquidos ó medicamentos de administración oral. Un niñoque vomita varias veces pero que puede retener algunos líquidos no presenta este signogeneral de peligro.Formule esta pregunta con palabras que la madre entienda. Dele tiempo para responder. Si Ud.nota que la madre no está segura de que el niño vomita todo, ayúdela a responder claramente.Por ejemplo, puede preguntar: ¿con qué frecuencia vomita? ¿vomita cada vez que traga losalimentos o toma líquidos?. Si a pesar de todo Ud. no está seguro de la respuesta de la madre,pídale que le ofrezca algo de tomar al niño y fíjese si el niño vomita. ¿El niño ha tenido convulsiones?Es muy importante averiguar si el niño tuvo convulsiones durante su actual enfermedad.Durante una convulsión el niño presenta movimientos anormales e involuntarios del cuerpo y/oextremidades, tal vez pierda el conocimiento y no pueda responder a las instrucciones que sele dan. Pregunte a la madre si el niño tuvo convulsiones en las últimas 72 horas. Use palabrasque la madre entienda. Por ejemplo, es posible, que la madre refiera a las convulsiones como“ataques” ó “espasmos”.Un niño de 2 meses que presente letargia, inconciencia o convulsiones puede presentarmeningitis, convulsión febril, hipoglucemia, intoxicación, shock, gomerulonefritis aguda con4
  • 5. encefalopatía, cetoacidosis diabética, traumatismo cráneoencefálico u otras enfermedadesgraves. VERIFIQUE si el niño está letárgico o inconsciente.Un niño letárgico no está despierto ni alerta cuando debería estarlo. El niño estásonnoliento o adormecido y no muestra interés en lo que lo rodea (no mira a la madre ni lomira a Ud. mientras habla). Puede tener una mirada inexpresiva o vacía y, aparentemente,no se da cuenta de lo que pasa a su alrededor. Un niño inconsciente es imposible dedespertar y no responde cuando se le toca, sacude o habla.Pregúntele a la madre si le parece que su hijo está sonnoliento o si a ella le cuesta despertarlo.Fíjese si el niño se despierta cuando la madre le habla o lo sacude o cuando usted aplaude.Nota: Si el niño está durmiendo y tiene tos o dificultad para respirar, cuente primero elnúmero de respiraciones por minuto antes de despertarlo.Si el niño presenta un signo general de peligro, encierre en un círculo (circule) dicho signo en elformulario de registro y tilde () “SI” en la de columna Clasificar (vea Ejemplo 10 y cuadro 17).Ejemplo 7: En este ejercicio usted verá la continuación del llenado del Formulario de Registro deFátima, y el registro de los nuevos datos se pueden observar en el cuadro 7).CASO FATIMA: Fátima tiene 18 meses de edad, pesa 11.5 kg. Su talla es de 79.5 cms y su temperaturaaxilar es de 37.5°C. El profesional de salud preguntó ¿qué problemas tiene el niño?. La madre contestó "Fátimaha estado tosiendo durante 6 días, y ella tiene problemas para respirar” . ¿ésta es la primera vez que consultapor este problema?. La madre responde SI..El profesional verificó en Fátima la existencia de signos generales de peligro. La madre dijo que Fátima puedebeber. No tuvo vómitos. No ha tenido convulsiones durante esta enfermedad. El médico preguntó ¿Fátima estásonnolienta?. La madre contestó: “Si”. El profesional de salud le realizó un estímulo sonoro (hablar,aplaudir,etc). Le pidió a la madre que moviera a la niña. Fátima abrió sus ojos, pero no miró a su alrededor. Elprofesional de salud le habló a Fátima, pero ella no lo miró a la cara. Fijó la vista en blanco y aparentemente nose daba cuenta de lo que ocurría a su alrededor. En el Formulario de Registro de Fátima usted debe circular “letárgico o inconsciente”. Además debe tildarSI en donde dice ¿Hay algún signo general de peligro?. El llenado del Formulario de Registro quedará como se observa a continuación.Cuadro 7: Parte superior del Formulario de Registro con los signos generales de peligroFORMULARIO DE REGISTRO DE ATENCIÓN DEL NIÑO de 2 MESES A 4 AÑOS DE EDADFecha: 20/6/2002Nombre::___Fátima___ Edad__18 meses_ Peso:__11,5 Kg_ Talla: _79.5 cm____ Temperatura axilar:__37,5___°CPREGUNTAR:¿qué problemas tiene el niño?¿_ tos y dificultad para respirar__ Visita Inicial? _ Visita de seguimiento:EVALUAR (Marcar con un círculo todos los signos presentes) CLASIFICARVERIFICAR SI HAY SIGNOS DE PELIGRO GENERAL ¿Hay algún signo general depeligro?EL NIÑO NO PUEDE BEBER O TOMAR EL PECHO LETÁRGICO OINCONSCIENTESí __ No ___VÓMITA TODOCONVULSIONESRecuerde utilizar los signosde peligro cuando seleccionelas clasificaciones5
  • 6.  Si el niño presenta un signo general de peligro, complete de inmediato elresto de la evaluación. Este niño padece un problema grave y no se debe demorarsu tratamiento. Refiéralo urgentemente a un hospital.2. 1.Verificar si tiene el niño tos o dificultad para respirarDentro del segundo paso de la evaluación, la verificación de la presencia de una infecciónrespiratoria aguda es la conducta prioritaria ye que representa el principal motivo de consulta a unservicio de salud en este grupo etáreo. Si se observa tos o dificultad para respirar, el examen seorienta a verificar si la vida del paciente corre un riesgo presenta o potencial. Este riesgo seexpresa fundamentalmente por la hipoxemia. (disminución de oxígeno en la sangre)La mayoría de las enfermedades respiratorias que ocurren durante la primera infancia son deorigen viral, no comprometen el estado general ni afectan en forma severa la capacidadrespiratoria. En ocasiones la obstrucción bronquial (asma, bronquiolitis) o la infección delparénquima pulmonar (neumonía), puede representar una amenaza para el niño si compromete laventilación alveolar ocasionando hipoxemia. Por lo tanto la evaluación de un niño con tos odificultad para respirar se orienta a determinar:Si hay signos que indiquen una enfermedad respiratoria grave (hipoxemia) (Tiraje)Si hay signos de dificultad respiratoria no grave (taquipnea)Si no hay signos de dificultad respiratoria (no tiraje, no taquipnea)En caso de tratarse de neumonía bacteriana, al riesgo de hipoxemia se agrega el de septicemia.Signos específicos que deben ser evaluados en todo niño con tos o dificultad para respirar: Aumento de la frecuencia respiratoria (niño en reposo, sin fiebre, sin llanto,durante un minuto) Tiraje subcostal (continuo, del tercio inferior del tórax, con el niño en reposo) Estridor en reposo (obstrucción laríngea)Se considera que hay aumento de la frecuencia respiratoria (taquipnea) cuando respira:-más de 60 veces/ minuto en < 2 meses-más de 50 veces / minuto en 2 a 11 meses-más de 40 veces / minuto en > 1 a 4 añosClasificación de un niño de 2 meses a 4 años de edad con tos o dificultad para respirar: Cualquier signo general de peligro Tiraje subcostal o estridor en reposoENFERMEDAD MUY GRAVE ONEUMONIA GRAVE Respiración rápida (taquipnea) NEUMONIA Tiene sibilancias* SIBILANCIAS No tiene signos de neumonía TOS O RESFRIO*Si el niño tiene sibilancias deben tratarse primero las sibilancias. Si luego de una hora continúacon taquipnea, clasificar como tiene neumonía. Ver cuadros de tratamiento.2. 2.Verificar la presencia de diarrea6
  • 7. Aunque el niño haya sido llevado a la consulta por otra causa siempre se debe verificar lapresencia de diarrea. La avaluación se orienta a determinar si existe o no un riesgo de vidapresente o potencial. En este caso el riesgo lo representa la deshidratación que acompaña a ladiarrea, la duración de la diarrea y la presencia o ausencia de sangre en las heces.La mayoría de los episodios de diarrea son autolimitados, pero si producen pérdida de líquido yelectrolitos que no son repuestos adecuadamente, pueden ocasionar deshidratación y poner enriesgo la vida del niño. En ocasiones las diarreas son causadas por bacterias que invaden lamucosa intestinal produciendo pérdida de sangre (sindromes disentéricos).Estos cuadros si noreciben tratamiento pueden ocasionar daño grave del intestino y septicemia. La desnutriciónagrava estos cuadros; por otra parte la prolongación de un cuadro de diarrea ocasiona trastornosde la absorción intestinal que lleva a desnutrición.Los signos específicos que deben evaluarse en todo niño con diarrea son: Alteraciones de la conciencia Presencia de ojos hundidos Si bebe mal o no puede beber; o si bebe ávidamente y con sed. Elasticidad de la piel Duración de la diarrea Presencia de sangre en las hecesEvaluación de un niño de 2 meses a 4 años con diarrea.DESHIDRATACION CLASIFIQUEDos o más de los siguientes signos: Letárgico o inconciente Ojos hundidos Bebe mal o no puede beber Signo del pliegue positivoDESHIDRATACION GRAVEDos o más de los siguientes signos. intranquilo, irritable Ojos hundidos Bebe ávidamente, con sed Signo del pliegue positivoALGUN GRADODE DESHIDRATACIONNo hay suficientes signos dedeshidrataciónNO TIENE DESHIDRATACIONTIENE DIARREA HACE 14 DIAS O MAS Tiene deshidratación DIARREA PERSISTENTE GRAVE No tiene deshidratación DIARREA PERSISITENTEHAY SANGRE EN LAS HECES DISENTERIA2. 3. Verificar la presencia de fiebre en el niño de 2 meses a 4 años.7
  • 8. Se define la presencia de fiebre a la temperatura axilar igual o mayor de 37º.Cualquiera sea la causa por la que consulta el niño se debe preguntar a la madre si elniño tuvo o tiene fiebre y se debe tomar la temperatura.Por lo general la fiebre se asocia a enfermedades virales autolimitantes, pero AIEPI seorienta a determinar si el niño tiene o no una enfermedad grave que ponga en riesgosu vida como cuando se asocia a bacteriemia, meningitis, sepsis u otros.La fiebre con erupción generalizada, catarro nasal, ocular y bronquial son signos desarampión, el cual puede complicarse en un 30% de los casos con problemasrespiratorias y 1 de cada 1000 casos puede complicarse con encefalitis. Lascampañas de vacunación con cobertura mayor al 95% evitan los brotes epidémicos deesta enfermedad.Al evaluar los signos específicos de un niño febril se debe tener en cuenta:· Los signos generales de peligro.· Presencia de rigidez de nuca.· Erupción generalizada, coriza, supuración ocular y tos productiva.· Enantema en la boca ( mancha de Koplik).· Duración de la fiebre.Estos signos son los que tienen mejor relación de sensibilidad y especificidad para latoma de decisiones sobre el tratamiento a seguir.Los signos generales de peligro son inespecíficos pero, si están asociados aenfermedades graves como meningitis, sepsis, encefalitis y neumonía. La presenciade ellos en un niño que consultan en el primer nivel de atención debe determinar suurgente referencia a un hospital.La rigidez de nuca junto con fiebre es una señal de meningitis y se debe referir al niñoa un hospital. En los neonatos por lo general este signo no está presente.La duración de la fiebre es importante, pues si se prolonga mas de 7 días en una zonaendémica se debe sospechar fiebre tifoidea.Cuando la fiebre cede fácilmente se debe orientar a una situación de bajo riesgo comola presencia de otitis, faringoamigdalitis o infecciones virales. Esta es la situación máscomún.2. 3. Verificar si el niño tiene problemas de oído.Se debe verificar si hay una infección del oído medio pues es un motivo de consultafrecuente. Todo niño de entre 2 meses y 4 años que consulta debe ser evaluado paradeterminar si tiene otitis o no. Es prioritario determinar si está comprometida lamastoides, pues en ese caso debe internarse al niño para tratar con antibióticoendovenoso.Si el niño tiene problema de oído se debe determinar:· Si es una infección aguda.· Si es una infección crónica.· Si tiene una mastoiditis.La tumefacción dolorosa al tacto detrás de la oreja es una indicación de compromisodel hueso mastoideo. Esta es una infección con probabilidad de convertirse enmeningitis.La supuración del oído es un signo específico de otitis media aguda con otorrea. Sipersiste por mas de 2 semanas se trata de otitis crónica, situación que pone en riesgoel aparato auditivo.La otalgia puede ser un signo precoz de otitis media aguda.De acuerdo a la evaluación y de la presencia o no de podemos decir :-El niño presenta signos de complicación grave de otitis.-Presenta signos de infección aguda de oído.-Presenta signos de infección crónica de oído.-No tiene signos de infección de oído.
  • 9. Podemos clasificar de la siguiente manera:* Si hay tumefacción dolorosa al tacto detrás de la oreja como mastoiditis.*Si existe supuración de oído de comienzo menor de 2 semanas o dolor de oído comootitis media aguda.*Si hay supuración de oído de mas de 2 semanas como otitis media crónica.*No tiene dolor de oído y no hay supuración, no tiene otitis media.2. 4. Verificar si el niño tiene problemas de garganta.Frecuentemente el niño puede tener una faringitis streptocóccica que requieretratamiento antibiótico. Recordar que la cardiopatía reumática es una de las primerascausas de cardiopatía adquirida, en países en desarrollo.3. Verificar la presencia de desnutrición o anemia en un niño de2 meses a 4 años.Se debe determinar el estado nutricional sea cual fuere el motivo de consulta por queel niño responderá de distinta manera sino está adecuadamente nutrido. Además dedetectaran las desnutriciones leves que por lo general no son motivo de consulta por sísolo.Se debe establecer:· Si el niño está gravemente desnutrido o tiene anemia grave.· Si el niño tiene algún grado de desnutrición o anemia que necesite tratamiento.· Si no tiene desnutrición ni anemia.Para determinar los signos guión para diagnosticar se basaron en evidenciascientíficas disponibles y teniendo en cuenta la falta de laboratorio disponible en laatención primaria.Los signos a evaluar para investigar la presencia de desnutrición o anemia son:· Presencia de emaciación grave o visible o de edemas.· Peso bajo para la edad.· Palidez palmar.La emaciación grave indica marasmo y la presencia de edemas puede asociarse aKwashiokor, que es también una desnutrición grave.La palidez palmar exagerada es un signo de anemia y si es muy pronunciada indicaanemia grave.Según la presencia de estos signos podemos agrupar a los niños como: Niños con desnutrición grave o anemia grave. Niños con anemia o peso bajo para la edad. Niños que no tienen anemia ni peso bajo para la edad.Todos los niños deben ser evaluados como están siendo alimentados. Se debepreguntar a la madre:· Si el niño se amamanta, con que frecuencia y si es amamantado de noche.· Si el niño ya recibe alimentos suplementario que alimentos y líquidos recibe, con quefrecuencia.· Que alimentación recibe el niño desde que está enfermo.Determinar si el niño está recibiendo una alimentación adecuada y brindar consejospara modificarla.4. Verificar las vacunaciones del niño de 2 meses a 4 años.El cuarto paso de la evaluación de un niño es verificar las vacunaciones. Se debeaprovechar toda oportunidad de contacto del niño con el sistema de salud paraprevenir enfermedades potencialmente graves.5. Verificar la presencia de otros problemas
  • 10. El quinto paso consiste en verificar la presencia de otros problemas que afecten alniño o al acompañante. Se debe investigar sobre otros problemas como maltrato,accidentes, administración de micronutrientes como vitamina A o hierro.Debe aprovecharse la consulta para incorporar a las madres a programas deplanificación familiar o captación precoz de embarazadas.TRATAR AL NIÑO DE 2 MESES A 4 AÑOS DE EDADReferencia al hospital:La estrategia AIEPI contempla que sean derivados al hospital los niños de 2 meses a 4años con las siguientes clasificaciones:- Signos generales de peligro.- Neumonía grave o enfermedad muy grave.- Deshidratación grave.- Diarrea persistente grave.- Enfermedad febril muy grave.- Sarampión con complicaciones.- Mastoiditis.- Desnutrición o anemia grave.Se deberá verificar como se realizará el traslado, acompañando con una nota dereferencia y con la implementación de tratamiento previo si el viaje será prolongado.Tratamiento ambulatorio de un niño de 2 meses a 4 años deedad:Los padres de los niños que serán tratados ambulatoriamente deberán recibirinformación y consejo sobre la forma de administrarlo.También deberán recibir información general sobre los cuidados generales de losniños y promover la salud familiar.Deben recibir tratamiento con estricto seguimiento los niños con:- Neumonía.- Diarrea con algún grado de deshidratación.- Diarrea persistente.- Disentería.- Sarampión con complicaciones leves.- Otitis media aguda.- Otitis media crónica.- Anemia o bajo peso.Atención en el hogar:Deberán recibir cuidado generales en su casa y control prefijado los niños que nopresentan enfermedades graves como:- Ausencia de neumonía (rinitis – bronquitis)- Diarrea sin deshidratación.- Sarampión sin complicación.- Ausencia de anemia ni peso bajo.A estos niños se le deberá indicar:- Que aumente la calidad de líquidos durante la enfermedad.
  • 11. - Indicar la alimentación.- Enseñar los signos de peligro.- Señalar cuando deberán regresar para vacunación.Cuadros de Procedimientos para el manejo de niñosde 2 meses a 4 años de edadNota: Los cuadros de procedimientos que reproducimos aquí son extraídos de laspropuestas de AIEPI, con algunas adaptaciones de acuerdo a las normas localesvigentes. (Sociedades Científicas, Ministerio de Salud, etc.).2.4 ¿Tiene el niño problema de oído?MASTOIDITIS· Hay tumefación dolorosadetrás de la oreja-DerivarURGENTEMENTE alhospital.-Dar una primera dosis deantibiótico , si está a masde 5 horas del centro dederivación.( Ampicilina100-150 mg /kg/día,intramuscular cada 6 horashasta poder derivar)INFECCIÓNAGUDADEL OÍDO· Supuración de oído· dolor de oído· Tímpano rojo e inmovil- Indicar Amoxicilina viaoral a 50-100 mg/kg/díapor 10 dias.-Dar paracetamol para lafiebre o el dolor.· Controlar 5 días despuésINFECCIÓNCRÓNICADE OÍDO· Supuración del oído de14 días o más· Segundo episodio enmenos de 4 meses-Derivar al centr dereferencia.- Mantener limpio el oídoexterno.NO TIENEINFECCIÓNDE OÍDO· No hay tumefaccióndolorosa detrás de laoreja, ni supuración y laotoscopía es normal.· No hay dolor de oído.- Recomendar a la madrelos cuidados del niño encasa.
  • 12. 4.3 ¿Tiene el niño un problema de garganta?· Presenta exudados en lagarganta y/o ganglios delcuello aaumentados detamaño o dolorososFARINGOAMIGDALITISAGUDA SUPURADA- Administrar Amoxicilina a50-100 mg/kg/día cada 8horas, durante 10 días.-Si no está seguro de queel tratamiento serácumplido: PenicilinaBenzatínica 600.000 U al <30 kg1.200.000 U > 30 kg- Paracetamol si el niñotiene dolor o fiebre.· Garganta eritematosa,sin adenopatias en cuello.· Dolor de gargantaFARINGITISVIRAL-Tratamiento sintomáticocon leche azucarada.-Paracetamol si tienefiebre o dolor.- Aconsejar sobre loscuidados del niño en casa.· No hay dolor degarganta· Sin adenopatias encuello· No hay exudado en lagargantaNO TIENEFARINGITIS- Aconsejar a la madresobre los cuidados delniño en casa.
  • 13. 3- Verificar la presencia de desnutrición· Niño< de 1 año condéficit de 40% o máspara la edad· Niño de 1 a 4 añoscon relación peso/ tallapor debajo del 70%· Presencia de edemasDESNUTRICIÓNGRAVEDerivarURGENTEMENTE alhospital.· Niño < de 1 año conun deficit de peso entre25-40% para la edad· Niño de 1-4 años deedad con un déficit depeso/talla entre 10-20%DESNUTRICIÓNMODERADA-Si hay patologíaasociada derivar alhospital.-Evaluar la alimentacióny la calidad de loscuidados que recibe elniño.-Aconsejar a la madre oacompañante.-Si es posible determinarhemoglobina, sinoadministrar hierro a5 mg/kg/día via oral.-Administra Mebendazolal niño > de 2 años.-Indicar alimentacióncomplementaria.-Enseñar a la madre lossignos de peligro.- Controlar a los 7 días.
  • 14. · Niño < de 1 año conun deficit de peso entre10-25% para la edad· Niño de 1-4 años deedad con un déficit depeso/talla menor al 10%DESNUTRICIÓNLEVE-Evaluar la alimentacióny la calidad de loscuidados que recibe elniño.-Aconsejar a la madre oacompañante.-Aadministrar hierro a2 mg/kg/día via oral.-Administra Mebendazolal niño > de 2 años.-Indicar alimentacióncomplementaria.-Enseñar a la madre lossignos de peligro.- Controlar a los 7 días.· Peso normal para laedad· Peso adecuado a latallaNO TIENEDESNUTRICIÓN-Si el niño tiene entr 4-18 meses indicar hierroa2 mg/kg/día via oral.- Citar para control deniño sano según edad.2.1. ¿Tiene el niño tos o dificultad para respirar?· Cualquier signogeneral de peligro o· Tiraje subcostal o· Estridor en reposoNEUMONIA GRAVE OENFERMEDADMUY GRAVEDerivarURGENTEMENTE ALHOSPITAL.-Oxígenoterapia (si estádisponible)- Antibióticointramuscular si lareferencia demora másde 5 horas (Ampicilina)· Respiración rápida (*)2 a 11 meses > 50resp/min12 m a 4 años > 40resp/min NEUMONIA- administrar antibióticoadecuado durante 10días.-Enseñar a la madre lossignos de peligro.- Controlar a las 24horas.· Sibilancias antes ydespués de administrarterapiabroncodilatadora:-Salbutamol inhalado(**) 3 veces en 1 hora-Si hace más de 14 dedías que el niño tienetos, referirlo para suexamen.-Indicar Salbutamolinhalado (1gota /2kgnebulizado o 2 puff conaerosol con espaciador)cada 6-8 horas durante
  • 15. (con oxígeno si tienetiraje), si no mejoraprednisona VO 1 a 2mg/kg más salbutamol3 veces en la 2º hora)NO TIENE NEUMONIA:SIBILANCIAS10 días. Evaluarutilización de corticoidesorales (***).-Enseñar a la madre lossignos de peligro.- Controlar a las 24horas.Ningún signo deneumonía oenfermedad muy grave NO TIENENEUMONIA:TOS O RESFRIO- Si hace más de 14 dedías que el niño tienetos, referirlo para suexamen. - Enseñar a lamadre los signos depeligro.- Si no mejora, haceruna consulta 5 díasdespués.(*) Si el niño tiene sibilancias recurrentes, primero tratar las sibilancias y luego evaluar y clasificar la tos ola dificultad para respirar.(**) Agitar el aerosol presurizado y administrar un puff (100 mcg de salbutamol) con el niño sentadoutilizando máscara espaciadora (aerocámara, sachet, botella) sobre la boca y la nariz del niño. Esperar 12segundos y repetir la operación (otro puff de salbutamol) sin retirar la aerocámara. La dosis esindependiente de la edad del niño. No importa si el niño llora.(***) Si el niño mejoró luego de 2 horas de tratamiento con salbutamol y corticoides, indicar tratamientocon salbutamol inhalado más corticoides orales en el domicilio (prednisona 1-2 mg/Kg día cada 12 horaspor 5 días).TERAPIA DE REHIDRATACION ORAL (TRO)Definición: es la administración de líquidos por vía oral para prevenir o corregir ladeshidratación causada por diarrea.La TRO incluye tanto el uso de las Sales de Rehidratación Oral para tratar ladeshidratación, como el uso de líquidos disponibles en el hogar o SRO, paraprevenirla.EVALUACION DEL PACIENTE1-PREGUNTE A B CDiarrea Menos de 4deposicioneslíquidas por díaDe 4 a 10deposiciones pordíaMás de 10deposicioneslíquidaspor díaSed Ninguna sediento No puede beberOrina Normal Poca cantidad No orinó en 6 horas
  • 16. oscuraVómitos Ninguno pocos Muy frecuentes2 OBSERVEEstado general Bueno, alerta Intranquilo, irritableSomnoliento,inconsciente, oconvulsionesLágrimas Presentes disminuidas AusentesOjos Normales hundidos Muy hundidos ysecosBoca y lengua Normal secas Muy secasRespiración Normal rápida Muy rápida yprofunda3- EXPLOREPiel Pliegue serecupera conrapidezPliegue serecupera conlentitudPliegue más de 2segundosPulso Normal Más rápido que lonormalFiliforme o ausente.Fontanela Normal Hundida Muy hundida4-DECIDANo tienedeshidratación.Plan ADeshidratado.Plan BTienedeshidrataciónGrave. Plan CPLAN A Paciente normohidratado Prevención de la deshidratación Manejo ambulatorio1- Dé al niño más líquido que lo usual (para prevenir deshidratación)2-- continúe alimentándolo, aumente la frecuencia (para prevenir la desnutrición).3- enseñe a la madre a reconocer signos de deshidratación. Signos de alarma ! CONSULTE!-evacuaciones líquidas abundantes-vómitos repetitivos-sed intensa-escasa ingesta de líquidos y alimentos-fiebre elevada persistente.-sangre en las eses.
  • 17. 4- indicación de SRO:- si ha estado en plan B o C de tratamiento.- Diarrea muy acuosa.- en caso de cólera.EDADSRO DESPUES DE CADA DEPOSICIONMenor de 1 año 50 a 100 ml1 a 10 años 100 a 200 mlMás de 10 años y adultos Todo lo que deseeCOMPOSICION DE LAS SALES DE REHIDRATACION ORAL (SRO)Componente Concentración Osmolaridad(mmol/l)Cloruro de Na 3,5 g/l 90Bicarbonato de Na 2,5 g/l 30Cloruro de K 1,5 g/l 30Glucosa 20 g/l 110Agua 1000 ml *CitratosTotal * 330PLAN B- tratamiento de la deshidratación leve y moderada- manejo ambulatorio1- dé SRO a 20 ml/Kg, cada 20 ó 30 minutos, hasta lograr la hidratación (4 horas.)2- ó dé 50 ml - 100 ml /Kg (deshidratación leve y moderada respectivamente) en lasprimeras 4 horas.3- Ofrezca las sales con cucharita o gotero; si no hay aceptación use sondanasogástrica (20 ml/Kg cada 20 minutos o gastroclisis de 5 a 15macrogotas/Kg/min por no más de 4 horas.
  • 18. 4- Si vomita, esperas 10 minutos y reinicie con pequeñas cantidades.5- Nunca use antieméticos.6- No es aconsejable prolongar más de 6 a 8 horas la hidratación oral; si no haybuena respuesta pasar a plan C.7- Explique cómo seguir con plan A, luego de la normohidratación.RAZONES DE FRACASO DE LA HIDRATACIÓN ORAL- Control inadecuado- Alta tasa de pérdida fecal- Vómitos incohercibles- Distensión abdominal importante e íleo- Preparación incorrecta de sales- Mala absorción de glucosa.CONTRAINDICACIONES DE TRO- Shock- Íleo- Depresión del sensorio- Dificultad respiratoria grave- Abdomen tenso, doloroso.
  • 19. PLAN C- Paciente deshidratado grave- Requiere internación.1- Programe internación.2- Hidratación endovenosa.Indicación de hidratación endovenosa:a- contraindicación de TRO.b- Fracaso de TROc- Deshidratación grave (con shock).HIDRATACIÓN DEL PACIENTE DESHIDRATADO GRAVE Expansión rápida con solución fisiológica (cristaloides o coloides)a 20-30 ml/Kg en no más de 30 minutos. Si persisten signos de shock repetir laoperación. (Otra opción es calcular 50 ml/Kg en una hora). Una vez revertido el mismo se procede a continuar la hidratación endovenosa.Puede ser rápida o convencional.a- Hidratación parenteral rápida: continuar con infusión de soluciónpolielectrolítica (Na 90 mEq/l y K 20 mEq/l) a 25 ml/Kg hora por 2 horasmás (no más de 4 horas) o continuar con solución fisiológica a 25ml/Kg/hora por dos horas más. Luego de la normohidratación considerar laspérdidas y administrar: SRO, o terapia endovenosa de: Na 50 mEq/l, K 20mEq/l y Ca 10 mEq/l.b- Hidratación parenteral convencional Considerar volumen basal, el déficit,más pérdidas, realizando correcciones del medio interno según ionograma ygases en sangre (ver hidratación en internación).Resumiendo… Hora 1º: 50 ml/Kg (Solución fisiológica o coloides) Hora 2º: 25 ml/Kg (Solución polielectrolítica (Na 90) o S.Fisiológica.) Hora 3º: 25 ml/Kg (idem.) Continuar hidratación convencional: Na 50 mEq/l, K 20 mEq/l,Ca 10 mEq/l (hasta tener ionograma y gases)Link página de la Organización mundial de la Salud. www. who.org/aiepi.