Individueel Zorg Plan 16 11-2011

Kader Individueel Zorgplan Coördinatieplatform Zorgstandaarden Nieuwegein, 16 november 2011

Werkgroep KIZ
Niek de Jong en Marc Huls, huisartsen
Karin Kaasjager, medisch specialist
Javier Asin, adviseur gezondheidszorg
Frank Klaassen, GGD
Marjolein de Booys, patiëntenperspectief en voorzitter
Veldraadpleging: o.a. ontwikkelgroepen zorgstandaarden, verpleegkundigen, POH-ers, kennisinstituten, Actiz etc.

Zorgstandaard in de praktijk Individuele zorgvraag Diagnose Hoe ? & Wie ? Wat ? Stelt landelijk de norm Wanneer? & Door wie? Individu Patiënt Cliënt Zorggroep Wijk Regio Gezondheids-problemen Zorgstandaard Zorgprogramma Zorgorganisatie Individueel zorgplan

Uitgangspunten KIZ
Patiënt georiënteerd
Patiënt staat centraal (beperkingen-mogelijkheden, behoeften-wensen), aansluiting bij leefomgeving patiënt, zorg om patiënt heen organiseren
Patiënt mede-behandelaar op geleide van wensen en mogelijkheden
Algemene opzet
Raamwerk voor één of meerdere (gezondheids)problemen (multimorbiditeit)
Simpel en kort als het kan, uitgebreid indien nodig. Geen onnodige administratieve belasting / bureaucratische moloch
Gebaseerd op zorgstandaarden
Van vroegdiagnostiek tot laatste levensfase, levensloopbestendig
Bevat zowel generieke als ziektespecifieke elementen/modules
Faciliteert multidisciplinaire samenwerking , coachende rol zorgverleners/ centrale zorgverlener
4. Ondersteund door ICT

Pati ëntenperspectief begin- en eindpunt Voortbouwend op bestaand zorgmodel In kaart brengen Plan opstellen Uitvoeren S O E P Patiënt perspectief Zorgverlener perspectief Inventariseren zorgbehoeften Gezamenlijke besluitvorming & vastleggen zorgplan Uitvoeren van individueel zorgplan

Raamwerk inhoud IZP Patiëntperspectief Zorgverlener perspectief P 1: Persoonlijke (behandel) doelen a. wonen, werk, soc. omgeving b. welbevinden, kwaliteit leven c. zelfredzaamheid d. Overige beperkingen, psychisch e. …… a. Illness perception (PIH-NL) b. Behoefte aan ondersteuning (patientprofielen, frailty score) c. …. Objectivering verhaal patiënt, anamnese, aanvullend onderzoek, ‘reguliere’ zorg professional
Risicoprofiel
Focus, doel
Relatie doel patiënt en focus in behandeling
Wat kan patiënt zelf doen en wat voor middelen / steun heeft hij /zij nodig? (3 fasenmodel CBO)
Welke zorg, modules?
Centrale zorgverlener?
Overige zorgverleners
Taken & verantwoordelijkheden
Monitoring en vervolg
Wat is kern van probleem?
Wat is oorzaak?
Gevolgen kwaliteit leven?
Hoe oplossen?
Begrijpen we elkaar, bedoelen en willen we hetzelfde? O 1: Gezondheidsproblemen S 2: Zelfmanagement vaardigheden S 1: Persoonlijk perspectief patiënt P 3: Individueel behandelplan P 2: Zelfmanagement plan E 1: Gezamenlijke besluitvorming & vastleggen zorgplan

VANDAAG IS WERELD COPD-dag
40 COPD-lunches in het land
Aandacht voor COPD en werk in Den Haag
Opening van 13 e longpunt in Ermelo
COPD-risicotest in diverse Ziekenhuizen en praktijken

Kwaliteitscriteria vanuit patiëntperspectief
Individueel Zorgplan COPD

Astma Fonds binnenkort Longfonds
Astma, COPD en andere, zeldzame chronische longziekten daarom: Longfonds
Fonds en Patiëntenvereniging
Onderzoek
Gezonde longen gezond houden
Samen strijden om longziekten de wereld uit te krijgen
Er zijn voor de patiënten van vandaag en morgen

Wij werken voor en met patiënten
Patiënten aan tafel
Patiëntinbreng via gevalideerde methode: collectieve ervaringskennis
Basis voor eigen beleid en communicatie
Basis voor inbreng diverse (externe) werkgroepen
Patiënten geven feedback

Actieve participatie bij ontwikkeling zorgstandaard COPD
10 uitgangspunten goede zorg
COPD, kwaliteitscriteria vanuit patiëntperspectief
Patiënten meeleesgroep

Van zorgstandaard naar patiëntenversie

Individueel zorgplan
Plan op maat dat patiënt en zorgverlener samen opstellen
Alles afgestemd op situatie, wensen en behoeften van patiënt
Meer regie voor de patiënt, meer ondersteuning bij zelfmanagement

Patiëntperspectief individueel zorgplan
Bijdrage leveren aan individueel zorgplan COPD vanuit patiëntperspectief
Doel: IZP dat voldoet aan behoefte van zorgverleners én patiënten (met COPD)
Verbeteren implementatie, gebruik en effect van IZP’s

Aanpak
Opdracht aan Athena instituut van de VU
Deskresearch
Kwalitatief onderzoek patiënten (focusgroepen en interviews)
Systematisch behandelen 5 thema’s:
Wenselijkheid
Functie
Inhoud
Vorm
Verspreiding

Status
Op dit moment vindt uitvoering plaats
Deskresearch is afgerond
Focusgroepen en interviews
Verwachting eindproduct jan – feb
Vertraging door
Tekort deelnemers focusgroepen
Nieuw onderwerp, patiënten geen ervaring of geen beeld

Eerste bevindingen n.a.v. deskresearch
ZM en IZP’s zijn opgekomen door sociaal- economische en culturele veranderingen
Patiënt krijgt steeds grotere rol in zijn gezond- en ziekzijn
Veel wijd uiteenlopende ZM-tools ontwikkeld
Veel verschillende opvattingen omtrent ZM
Wensen eindgebruiker niet explicitiet meegenomen bij ontwikkeling

Eerste bevindingen n.a.v. gesprekken
IZP voor AL hun aandoeningen
Overzicht, duidelijkheid
Zorg is al gefragmenteerd genoeg
Iedereen is anders: mogelijkheid tot personificeren van plan

Eindproduct (criteria) beschikbaar voor
Input bij ontwikkeling
Coördinatieplatform
LAN
Zorgverzekeraars (inkoop)
ICT toepassingen
Anderen
Toetsing van ontwikkelde IZP’s
Beschikbaar via website Astma Fonds??

Ervaringen Vilans met IZP Vitale Vaten + schets van generiek IZP
Jeanny Engels/Doortje Boshuizen Nieuwegein 16 nov ‘11

Opbouw
Visie Vilans op werken met een individueel zorgplan
Schets van een generiek individueel zorgplan
Project IZP Vitale Vaten
Ervaringen patiënten
Ervaringen professionals

Ze schieten als paddenstoelen uit de grond

Individuele zorgplannen
Individueel zorgplan Vitale Vaten
(Vilans i.s.m. de Hart- en Vaatgroep)
Individueel zorgplan COPD
(Vilans i.s.m. Coörporatie Noord-West Utrecht)
Individueel zorgplan Diabetes
(Vilans i.s.m. DVN)
Actieplan kwetsbare ouderen
(volgens de principes van het Guided Care Model)

Waar staan we nu & waar willen we straks staan?

Schets van een generiek zorgplan

Aan de slag

De bomen en het bos….

Vraagstellingen project IZP Vitale Vaten
Onder welk voorwaarden kan het IZP Vitale Vaten maximaal renderen?
Is het IZP Vitale Vaten geschikt voor andere chronische aandoeningen?
Zijn er specifieke aandachtspunten zijn er voor mensen met lage SES en allochtonen? Zo ja, welke?
Wat zijn de effecten van het IZP bij patienten op o.a. persoonlijke doelen, veranderen leefstijl, frequentie contact, eigen verantwoordelijkheid?
Wat zijn de effecten van IZP bij professionals op o.a. mate van ondersteuning, delen verantwoordelijkheid, samenwerking collega’s?

Aanpak project IZP Vitale Vaten
Met 6 teams aan de slag in 2010
Met 10 teams verder in 2011 (4 erbij)
Hulpmiddelen en samen op avontuur
Zorgplan Vitale Vaten
Handreiking Individueel Zorgplan
Twee werkconferenties
Ondersteuning op maat Vilans
Evaluatie bij patienten en professionals
Voormeting
vragenlijsten professionals (dec 2010)
vragenlijsten patienten (jan-mei 2011)
Nameting
Vragenlijsten professionals en patienten (okt-nov 2011)
Interviews professionals en patienten (nov 2011)

Patienten IZP Vitale Vaten: n=41
15 mannen, 24 vrouwen, 2 missing
Leeftijd: 31-72 jaar
Opleiding
2 geen, 7 lbo, 18 mbo, 11 hbo/uni, 3 missing
Geboorteland
38 Nl, 1 buitenland, 2 missing
Boekje Vitale Vaten ontvangen
36 ja: 18 nog steeds in gebruik, 12 ‘n aantal maanden gebruikt, 6 nee
3 niet ontvangen

Vragenlijst patienten (1)
Zelf aangeven aan welke risicofactor werken
29 vaak, 9 soms, 1 nooit
Samen doelen maken
Bespreken van geformuleerde doelen
Grip op behandeling
32 ja, 7 soms, 1 nee
Zorgverlener verantwoordelijk voor bereiken doelen
6 ja, 7 soms, 27 nee

Helpt IZP om gezondheid te verbeteren en manier van leven aan te passen?
15 ja, best veel
17 ja, een beetje
4 nee, helemaal niet
3 nvt, we hebben ‘t er niet over
Werkwijze IZP
23 prettig
15 niet prettig, niet onprettig
1 niet prettig

Door IZP ander contact met zorgverlener?
9 ja, best veel
3 ja, een beetje
27 nee
Toelichting
POH besteedt meer en goede aandacht
Doe zelf beter mijn best, voorheen niet
Samen werken, niet opleggen
Luisteren ook naar mijn mening
Doelen formuleren en behalen

Zorgplan geholpen bij doelen maken?
14 ja, best veel
8 ja, een beetje
7 niet
Toelichting
Wijzer geworden, weet beter hoe
Aanvulling en ondersteuning op POH
Wist niet veel van gevaren, bewuster gaan leven
…

Hoe boekje gebruikt?
7 globaal bekeken
9 informatie opzoeken
3 website opzoeken
Noteren: 12 afspraken, 11 plan, 15 medicijnen en meetwaarden, 1 vragen
IZP een ander aanbevelen?
21 ja, zeker wel
18 misschien wel / misschien niet

Professionals IZP Vitale Vaten: n=26
10 HA
15 POH/verpleegkundige
1 POH/doktersassistente
Introductie IZP: min 8 tot max 100
Gaan werken met IZP: min 3 tot max 50
Nog actief met IZP: 0 tot max 50

Vragenlijst professionals (1)
Letterlijke doelen patiënt in HIS?
15 ja, 7 nee
Voortgang in HIS?
13 ja, 9 nee
Ik noteer in boekje patiënt
8 ja, 14 nee
Ik vraag patiënt in boekje te noteren
9 ja, 13 nee

Werkwijze IZP
13 prettig
8 niet prettig / niet onprettig
1 niet prettig
4 missing
Toelichting: IZP
Verhoogt motivatie
Vergroot verantwoordelijkheid patiënt
Geeft structuur aan gesprek
Maakt bewust wat professional en patiënt wil
Motivatie patiënt is probleem
Meer tijd nodig dan 20 min en resultaten zijn beter
Op papier doelen stellen is schools
SMART doelen beter te evalueren
16 professionals starten nog steeds met IZP

Verandering zorgverlener?
Bewust van eigen gedrag en wensen
Mens ipv getallen zien
Coachende rol
Samen doelen stellen
Patienten meer betrokken bij zorg
Je vraagt aan patiënt waar hij aan wil werken
Zorgplan maakt doelen snel concreet
Patiënt is actiever, professional zit achterover
Zorg individueler en vaker van protocol afwijken

Verandering patienten?
Wat wil de patient? Niets doen is ook een keuze!
Patiënt neemt centrale rol
Meer bewust eigen risico’s en verantwoordelijkheid
Door vastleggen leeft ‘t meer / meer motivatie
Wordt manager van eigen leefstijl
Meer persoonlijke zorg, soms minder controles
Probleem inzichtelijker

Uitgangspunten IZP
Multidisciplinair aan de slag: zorgplan is niet voorbehouden aan poh
SMART doelen formuleren vraagt vaardigheden van patiënt en professional
Zelfmanagement is meer dan een zorgplan

Dank voor uw aandacht!
j.engels@vilans.nl / d.boshuizen@vilans.nl

De mogelijkheden van e-Health: Persoonlijke Gezondheid Applicatie (PGA) Roderik Kraaijenhagen

Interventie Matching Persoonlijke profilering Follow-up providers Interventie selectie & ordening Intervention matching
Effectiviteit
Kosten
Locatie
Evaluatie
Intervention matching Afgestemd op het individu om succes te verhogen Advies op maat
Gezondheidsprofiel
Voorkeuren
Persoonskenmerken
Motivatie
Risicoprofilering & advies

WHO model for healthcare ‘ the Chronic Care Model ’

27 augustus 2008 Kennis- en Decision Support systeem

Persoonlijke Gezondheid Applicatie

June 2010 NIPED Plaform v2.0

Aug 2011 NIPED Platform v2.0

Follow-up questionnaire: 6 months after participation Motivatie voor gedragsverandering

Table 3 Self-reported initiation of health-behaviour-change of 638 employees who completed the HRA and responded to the satisfaction and health-behaviour change questionnaire. Initiation of health-behaviour-change after receiving health advices #VERW! Yes No na† Initiated overall health-behaviour-change after receiving tailored health advices 368 (58%) 243 (38%) 27 (4%) More physical activity 242 (38%) 212 (33%) 184 (29%) Quit smoking 20 (3%) 125 (20%) 493 (77%) Reduced alcohol intake 64 (10%) 198 (31%) 376 (59%) Improved diet 282 (44%) 158 (25%) 198 (31%) Values are expressed as number of participants (%). na†: Questionnaire responders who stated that health-behaviour change on item of interest was not applicable. Health promoting behavior Follow-up questionnaire: 4-6 weeks after participation Colkesen et al. Journal of Occupational Medicine and Toxicology, 2011;6(1):1-5 . ( 53%) (14%) (24%) (64%) From applicable

Effect CV risico in 7 months B.E. Colkesen et al., Vascular Health and Risk Management, 2011;7:67-74
Significant mean decrease in systolic blood pressure (5 mmHg) and 30% decrease in proportion with increased blood pressure
Significant increase in HDL
Significant decrease in total cardiovascular risk

Overall 20% reduction in absenteeism (p< 0.0001) MAJ Niessen et al. EuroPrevent 2010 Subgroup with at least 1 day of absenteeism  25% reduction in absenteeism

Overall participant satisfaction good , very good, outstanding satisfactory not-satisfactory, bad Colkesen et al. Journal of Occupational Medicine and Toxicology, 2011;6(1):1-5 .

Persoonlijk e-health portaal voor patiënten met kanker
Optimale nazorg
Profiel
Leefstijl
Fysiek
Psychisch
Sociaal
Levensvragen
OncoKompas

You are healthy, Sir

Intervention Mapping

Individueel Zorgplan
Linda Tolsma

Aanleiding
NHG-Standpunten
Patiënt betrekken bij zorg
Ontwikkeling ketenzorg
Samenwerking zorgverleners

Waarom voorstel NHG?
Kernwaarden: generalistisch, persoonsgericht en continu => één plan per patiënt
Landelijk gestandaardiseerde informatie-uitwisseling
Vanuit de huisarts: regierol en ervaring digitale dossiers

Minimale inhoud
Verantwoordelijkheidsverdeling
Concrete afspraken
Aandachtsgebieden
Somatisch
Functioneel
Maatschappelijk
Psychisch
Communicatief

Wat later?
Uitbreiding/aanpassing zorgplan n.a.v. ervaringen
Gebruik door patiënt
Gebruik door andere zorgverleners
Koppeling met agenda

Plan van aanpak
Fase 0: Voorbereiding, inventarisatie
Fase 1: Concreet voorstel schrijven
Commentaarronde & aanpassen
Naar HIS-leveranciers
Oefenen in de praktijk
Ervaringen verzamelen
Fase 2: Verbeteringen doorvoeren en instrument uitbreiden

Uitgangspunten voorstel
Eén digitaal zorgplan per patiënt in de huisartsenvoorziening
Geen dubbelregistratie
Eenvoudig beginnen

Voorbeeld 1 betrokken zorgverleners
Functie: Naam: Te bereiken:
Huisarts J.L. de Wit [email_address] 030-1234567
POH Janneke de Vries [email_address] 030-9876543
Fysiotherapeut K.P. ter Horst [email_address] 030-1122334

Voorbeeld 1 verbeterpunten bij patiënt
Aandachtsgebieden
Doel
Actie
S
Lichamelijke klachten
2-6-2011
Verlichting pijn knie bij bewegen
S
Bewegen
4-1-2011
Dagelijks meer bewegen
X
S
Voeding
2-6-2011
Sufficiënt voedingspatroon
X
S
Alcohol
2-6-2011
Verantwoord alcoholgebruik
S
Medicatie
16-4-2003
Dagelijks medicijnen op juiste moment innemen
F
Functionele beperkingen
2-6-2011
Zelfstandig naar buiten kunnen (bv. buurtwinkel)
M
Sociale Beperkingen
2-6-2011
Meer sociale contacten
M
Woonsituatie
2-6-2011
Zelfstandig binnenshuis functioneren
P
Psychische problemen
2-6-2011
Verlichting depressief gevoel
X
P
Psychische problemen
2-6-2011
Verantwoord omgaan met vergeetachtigheid
X

Voorbeeld 1 behandelafspraken
Datum
Verbeterpunt
Taak/actie
Wie
Coördinator
Evaluatie
4-1-2011
Dagelijks meer bewegen
Bepalen mogelijkheden beweging door fysiotherapeut
Fysio-therapeut
Fysio-therapeut
Controle in maart
2-6-2011
Sufficiënt voedingspatroon
Eetpatroon in kaart brengen
Patiënt
POH
Afspraak 14-7-2011
2-6-2011
Verlichting depressief gevoel
Bepalen depressie-score
POH
POH
Afspraak 14-7-2011
2-6-2011
Verantwoord omgaan met vergeetachtigheid
Bepalen MMSE-score
POH
POH
Afspraak 14-7-2011
2-6-2011
Verantwoord alcoholgebruik
Bepalen alcoholgebruik
POH
POH
Afspraak 14-7-2011

Voorbeeld 1 betrokken episodes
ICPC
Episode
Begin
Beleid
Hoofd- behandelaar
T83
Overgewicht
11-1-2011
Door meer beweging en gezonder eten afvallen
Huisarts
P03
Down gevoel
11-1-2011
Na inventarisatie kijken of verlichting mogelijk is
Huisarts
Z04.01
Eenzaamheid
11-1-2011
Isolement doorbreken
Huisarts
L90
Gonartrose
12-2-1998
Meer bewegen en afvallen
Huisarts
K86
Hypertensie
9-12-2003
Met medicatie en gezond leven HVZ voorkomen
huisarts

Voorbeeld 1 streefwaarden

MGP– MijnGezondheidsplatform het individueel zorgplan digitaal Marijke Will Bart Brandenburg Invitational conference IZP 16-11-2011

Medic info is een zorginnovatiebedrijf

Mijn Gezondheidsplatform (MGP) Eén platform, véél toepassingen Communicatie & informatie Coaches Zorgplan Dossier Dynamisch dashboard Medische protocollen Administratie MIHEP® Database Persoonlijk medisch dossier Leefstijlcoach Chronisch zieken coach Arbocoach configuratie

Van gegevens via doel naar actie en coaching

Instrument voor zelfmanagement
Integrale aanpak: ziekte & zorg én gezondheid & gedrag
Eén zorgplan, ook bij meerdere aandoeningen
Landelijke standaarden en richtlijnen
Functie en vorm aan te passen: maatwerk
Gebruiker zit “aan de knoppen”
Koppeling met bestaande systemen
Ook ‘stand-alone’ te gebruiken
Mijn GezondheidsPlatform: de kernpunten

Ervaringen met ZWIP
Verbeterde zorg & welzijn voor kwetsbare ouderen Kees Vermaat, projectleider ZWS www.zowelnn.nl
[email_address]

Zorgprogramma: modulaire opbouw
ZWIP digitale overlegtafel
Faciliteren multidisciplinaire samenwerking & zorgproces
(Wijk)netwerk ouderenzorg & persoonlijke netwerk oudere
Oudere centraal
Easycare-TOS
Identificatie kwetsbare ouderen: casefinding en/of populatie screening Triage integrale zorg Status informatie delen
ZWIP digitaal zorgplan
Zorgplan Zorgcoördinator / casemanager
MDO en consulatiefuncties
[email_address]

Wat is “ZWIP” ?
Digitale overlegtafel + zorgplan
identificatie (wijkgebonden) netwerk betrokken bij ouderenzorg
identificatie persoonlijke netwerk oudere
zorg- en welzijnsinformatie in kaart brengen + zorgplan (NHG conform)
veilige communicatie & multidisciplinaire afstemming (digitaal MDO)
oudere centraal en ‘regisseur’
[email_address]

Zorginnovatie: de oudere bepaalt
 of hij/zij een ZWIP laat openen (toestemming)  wie in het persoonlijke netwerk mogen deelnemen (inzagerecht)  of hij/zij het netwerk zelf wil beheren of via een “zaakwaarnemer” (mantelzorger/familielid/hulpverlener)  of hij/zij actief wil communiceren met de ZWIP of via de “zaakwaarnemer”(namens de oudere)  wat vindt hij/zij belangrijk: doelen
[email_address]

ZWIP voor patiënt B. Peters
[email_address]

Hulpverleners vanuit patiënt B. Peters
[email_address]

ZWIP vanuit A. huisarts
[email_address]

Samenvatting
[email_address]

Doelen stellen vanuit de patiënt
[email_address]

Medicatiepaspoort
[email_address]
[email_address]

Zorgplan
[email_address]

Waar ZWIP?
ZWIP praktijken Nijmegen: Lindenholt, St. Anna, Berghem, Doesburg, Schaick, Zevenaar
ZWS praktijken Hatert, Danielsplein, Jacobslaan, Brakkestein
Verspreiding in de Opleidings en Onderzoeksregio van het UMC St. Radboud o.a. Tiel, Velp, Doetinchem, Venlo en Boxmeer.
[email_address]

Ervaringen ZWIP 1
Voortbouwen op bestaande ICT infrastructuur (oa. Privacy goed regelen en patiënt bepaald)
De basis werkt maar systeem is in ontwikkeling (o.a. functionaliteiten, managementinfo en uitbreiding regionale community (MijnZorgnet))
Cultuuromslag bij hulpverleners en patiënten (600 accounts). Met name doel stellen vanuit de patiënt!
ICT gebruik is voor patiënten / mantelzorger steeds minder het probleem.
ZWIP is handig implementatietool voor de centrale hulpverlener (zaakwaarnemer)
[email_address]

Ervaringen ZWIP 2
Balans zoeken in werkwijze tussen compleetheid (SO) en werkbaarheid (Ha)
Combinatie van Personal Health Record en Keten Informatie Systeem lijkt te werken
Modulaire zorgprogramma ouderen ook geschikt voor andere complexe patiëntengroepen
ZWIP faciliteert tijdelijk en permanent casemanagement
ZWIP is vanaf 1 april 2012 beschikbaar via protopics.
[email_address]

Duurzame zorgprogramma?
ZWIP digitale overlegtafel
Faciliteren multidisciplinaire samenwerking & zorgproces
(Wijk)netwerk ouderenzorg & persoonlijke netwerk oudere
Oudere centraal
Easycare-TOS
Identificatie kwetsbare ouderen: casefinding en/of populatie screening Triage integrale zorg Status informatie delen
ZWIP digitaal zorgplan
Zorgplan Zorgcoördinator / casemanager
MDO en consulatiefuncties
[email_address]

Individueel Zorg Plan 16 11-2011

by Leo Kliphuis on Nov 16, 2011

Accessibility

Categories

Tags

Upload Details

Usage Rights

1 Embed 1

Statistics

Individueel Zorg Plan 16 11-2011 — Presentation Transcript