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  • 1. Cáncer de MamaClaudia Arce, Enrique Bargalló, Yolanda Villaseñor, Carlos Gamboa, Fernando Lara, Víctor Pérez Sánchez y Patricia VillarrealCorrespondencia:Claudia Arce SalinasInstituto Nacional de Cancerología. San Fernando #22. Col. Sección XVI, Tlalpan. C.P. 14080. México D.F.e-Mail: haydee.arce96@gmail.com
  • 2. Oncoguía: Cáncer de Mama78EpidemiologíaEn México, el cáncer de mama ocupa en la actualidadelprimerlugarenincidenciadelasneoplasiasmalignasenlasmujeres,representa11.34%detodosloscasosdecáncer, hay un incremento global de aproximadamen-te 1.5% anual, sin embargo en los países de economíaemergenteesteincrementoesalrededorde5%.El gru-podeedadmásafectadoseencuentraentrelos40ylos59añosdeedad(1).Lamortalidadporcáncermama-riosehaincrementadoen10.9%relativoenlosúltimosaños(de13.06en1990a14.49enelaño2000)(1).Abrodaje DiagnósticoEl cáncer de mama en etapas iniciales se presentade manera subclínica en la mayoría de los casos, esdecir que solamente es detectable por estudios deimagen (mastografía, ultrasonido y resonancia mag-nética), en menor proporción por clínica (tumorespalpables); sin embargo otra forma de presentacióncomún es como un tumor no doloroso que hasta en30% se asocia a adenopatías axilares.Los tumores localmente avanzados en nuestro país re-presentan70%delasetapasclínicasaldiagnóstico,pue-denincluircambioscutáneoscomoedema,ulceración,cutánides, así como afectación de ganglios como lossupraeinfraclaviculareshomolaterales(2,3).El carcinoma inflamatorio de la mama, un tipo depresentación poco común pero de mal pronóstico yque por lo general progresa rápidamente, se caracte-riza por una induración difusa de la mama con eri-tema, edema y aumento de la temperatura local enal menos un tercio de la glándula, en la mayoría delos casos no existe una tumoración franca palpable.Todavía menos frecuente es el diagnóstico decáncer de mama por los síntomas de la metástasisy no por el tumor primario.Es de suma importancia tener en cuenta dentrodel abordaje diagnóstico los factores de riesgo delpaciente, sus condiciones generales y anteceden-tes heredo-familiares.Estudios de imagenLa mastografía es hasta ahora el mejor método dedetección, tiene una sensibilidad diagnóstica de 80 a95%,aunque10a15%delostumorespuedeserocul-to sobre todo en mujeres con mamas densas (con eluso de mastografía digital mejora la sensibilidad diag-nóstica en este grupo de pacientes). El ultrasonido esen algunos casos una herramienta complementariaparadiferenciarmasasquísticasdesólidas,paracarac-terizar lesiones benignas y malignas y como guía paralarealizacióndebiopsiasdelesionesnopalpables.La imagen por resonancia magnética (IRM) con ga-dolinio tiene sensibilidad diagnóstica de 94 a 100%,perobajaespecificidad(37a97%)yvalorpredictivopositivo de 44 a 96%.Las indicaciones actuales de este estudio son: a)como estudio de detección en mujeres con altoriesgo (como aquellas portadoras de mutacionesBRCA 1 y 2), b) búsqueda de tumores ocultosmamarios de presentación axilar, c) mujeres por-tadoras de implantes o prótesis mamarias, d) eva-luación de la respuesta al tratamiento sistémiconeoadyuvante, e) evaluación complementaria paradeterminar multicentricidad y bilateralidad (4-6).BiopsiaElfundamentodeldiagnósticodelcáncerdemamaes la confirmación histológica del mismo, para estose prefiere la realización de biopsias de mínima in-vasión con la obtención de material tisular que per-mite determinar factores pronósticos y predictivosde suma importancia en el manejo integral de laspacientes, por ejemplo la determinación de recep-tores hormonales y de Her2/neu.El procedimiento de elección es la toma de biopsiascon aguja de corte (trucut) tanto en lesiones palpa-bles como en las no palpables; esta forma diagnósti-ca se asocia con una exactitud del 98.5% (7). En le-sionesnopalpables,labiopsiadebeserrealizadabajola guía de algún método de imagen (ultrasonido,mastografía, resonancia, etc) (7). Las biopsias qui-
  • 3. Arce et al, Cancerología 6 (2011): 77 - 8679rúrgicas previo marcaje (arpón, radiocoloide, etc.)están indicadas cuando no es factible el diagnósticomediante un procedimiento menos invasivo.En la actualidad la biopsia por aspiración con agu-ja fina (BAAF) generalmente está reservada parala confirmación de metástasis en adenopatías lo-co-regionales y tiene poca utilidad como métododiagnóstico en la lesión primaria.EstadificaciónLa estadificación del cáncer de mama proporcionainformaciónrespectoalpronósticoyorientaeltrata-miento. Los estudios de imagen en la actualidad sonun complemento para evaluar el tamaño del tumor,la presencia de los ganglios y las metástasis.EnelCuadro1sedescribeelsistemadeestadificaciónTNMdelaAJCCyenelCuadro2,laagrupación(8).Evaluación PatológicaLa evaluación patológica del cáncer de mama debeincluir de manera indispensable tipo histológico,grado, permeación vascular y linfática, tamaño deltumor, márgenes, número de ganglios y tamaño deCuadro 1 ■Sistema TNMCuadro 2 ■Agrupación TNM
  • 4. Oncoguía: Cáncer de Mama80la metástasis ganglionar, estudios de inmunohisto-química que evalúen la presencia o no de receptoreshormonales para estrógenos y progesterona, Ki67(>14%), la sobreexpresión del gen ErbB2 (Her2/neu) o su amplificación por FISH o CISH, ademásde estudios complementarios como citoqueratinasy factores de crecimiento epidérmico, etc. (9)Cada vez es más trascendente la clasificación mo-lecular del cáncer de mama por la repercusión pro-nóstica y predictiva (10), esto debe ser evaluadomedianteestudiosdemicroarreglosyRT-PCR[Ma-maprint®70genes(11)yOncotype®21genes(12)].TratamientoEl tratamiento integral del cáncer de mama es multi-disciplinario, los manejos locorregionales son cirugíay radioterapia en cualquiera de sus tres modalidades(neoadyuvante,adyuvanteypaliativa)yeltratamientosistémico incluye la quimioterapia, la terapia endocri-naylaterapiadirigidaablancosmoleculares.CirugíaEl tratamiento quirúrgico del tumor primario en elcáncer de mama ha pasado por múltiples modifica-ciones, en la actualidad se divide en cirugía conser-vadora y mastectomía con sus múltiples variedades.Elobjetivoeslograrelmejorcontroloncológico,paraestodebentenerseenconsideraciónfactorespropiosdel paciente (edad, género, comorbilidades, relaciónmama-tumor, antecedentes de radioterapia), o facto-res biológicos del tumor (componente intraductalextenso >25%, multicentricidad, tamaño tumoral),así como factores externos como por ejemplo la dis-ponibilidad de equipos de radioterapia. Parte funda-mentalenlatomadedecisionesesindiscutiblementelapreferenciadelpacienteconelfindeofrecerlame-joropciónterapéuticaenconjunto.Se ha demostrado en varios ensayos clínicos (13,14)conseguimientoa20años,quelacirugíaconservadorademamacombinadaconradioterapiaencomparaciónconlamastectomía,ofrecenlosmismosporcentajesdesupervivencia global. Las indicaciones para mastecto-míaincluyen:1) contraindicaciónpararecibirradiote-rapia;2)enfermedadmulticéntricae3)dificultadparaobtenermárgenesadecuadosyresultadocosméticofa-vorabledespuésdeunintentodecirugíaconservadora.Existenvariostiposdemastectomía,lamastectomíatotal extirpa la totalidad del tejido mamario inclu-yendo el complejo areola-pezón (CAP), en la mas-tectomía total preservadora de piel se realiza unaincisión circundante a la areola y se remueve soloel CAP, la ventaja de esta modalidad es favorecer losresultados cosméticos de la reconstrucción inme-diata, además, es posible en casos adecuadamenteseleccionados, la preservación del CAP con míni-mo riesgo de recurrencia local en la piel preservada.La mastectomía radical modificada es un procedi-miento realizado en nuestro país debido a los esta-dios localmente avanzados en los que realizamos eldiagnóstico en nuestras pacientes e incluye la resec-cióndelatotalidaddeltejidoypielmamariaasícomoladiseccióndelosnivelesganglionaresIyII,procedi-mientos más extensos como la mastectomía Halstedestánreservadossoloencasosseleccionados.Otroaspectofundamentaleneltratamientoquirúrgi-co del cáncer de mama es el manejo de los gangliosaxilares, esto tiene fines pronósticos para la estadifica-ciónyterapéuticosconelfindedisminuirlarecurren-cia local. Por muchos años, la disección de la axila hasido el estándar de tratamiento, sin embargo, el bene-ficio de este procedimiento en pacientes con gangliosclínicamente negativos es muy bajo y sus complica-cionessonrelativamentefrecuentes.En la actualidad la disección del ganglio centinelaes el abordaje quirúrgico de elección en los casos enquelaaxilaesclínicamentenegativa(15).Latécnicaideal para su búsqueda consiste en la técnica combi-nada de inyección de un colorante (azul patente) yun material radiactivo (tecnesio 99 1mCi) de formasubdérmica periareolar y en el borde del tumor, y encondiciones ideales la complementación con un es-
  • 5. Arce et al, Cancerología 6 (2011): 77 - 8681tudio de linfocentelleografía, aunque puede ser rea-lizado con una sola técnica mientras se obtenga unabaja tasa de fallas en la identificación (<5%).La disección ganglionar axilar en nuestros días estájustificada cuando no sea identificado el GC; pre-sencia de metástasis en el ganglio centinela y enaquellos casos en los que existen adenopatías clínicao citológicamente confirmadas con metástasis, di-choprocedimientoincluyelaextirpacióndelosgan-glios de los niveles axilares I y II. El manejo óptimodemicrometástasisycélulasaisladasrequieremayorinformación de los estudios que se están realizados.El carcinoma ductal in situ puede tratarse con ci-rugía conservadora (16,17) mientras se obtenganmárgenes adecuados (>2 mm), la radioterapiaadyuvante disminuye la recaída local, la mastecto-mía total es una opción de tratamiento en pacien-tes seleccionados que tengan un riesgo mayor pararecaída local (alto grado, <40 años, multicéntrico,>2 cm); es controvertida la utilidad del gangliocentinela (GC) sin embargo este grupo de pacien-tes es el que tiene la mayor posibilidad de enferme-dad con invasión por lo que recomendamos su uso.ReconstrucciónLa reconstrucción puede ser inmediata o tardía de-pendiendo de las condiciones o preferencias del pa-ciente o por razones oncológicas como radioterapiaadyuvante o previa a la cirugía que puede interferiren el resultado cosmético o incrementar el índicecomplicaciones. Las opciones de reconstrucciónson: con material protésico y con tejido autólogopediculado o libre. La elección debe estar basada enlas características de la paciente (edad, peso, forma,volumen) y el tratamiento oncológico (cantidad depiel preservada, radioterapia, etc) La reconstrucciónno interfiere con el pronóstico o con el seguimientoefectivo para las pacientes (18).Cirugía ProfilácticaLacirugíaprofilácticadebetenerunabordajemultidis-ciplinario considerando que es una cirugía reductoraderiesgodecáncerdemamacontralateral.Lospacien-tes con antecedente de radioterapia (enfermedad deHodgkin en mediastino), susceptiblidad genética, ehistoriadecáncerdemamafamiliarsonlosgrupomásrecomendadosparaestetratamiento(19).Tratamiento AdyuvanteQuimioterapiaEl objetivo de la quimioterapia adyuvante es elimi-nar la enfermedad micrometastásica antes del desa-rrollo de clonas resistentes, pues se ha demostradoque la recurrencia sistémica es la principal causa demuerte en estas pacientes (20).La quimioterapia basada en antraciclinas disminuye33%lasrecaídasy27%lamortalidadenmujeresmeno-resde50años.A15añosdeseguimiento,lamortalidadennúmerosabsolutosdisminuyó7%(78%vs71%)enpacientescongangliosnegativosy11%(53vs42%)enpacientescongangliospositivos.Enmujeresde50a69añosdeedadelbeneficiofuede2%(69vs67%)engan-glios negativos y 3% (49 vs 46%) en ganglios positivos(20). Elbeneficiodelaquimioterapiaesindependientedel estado ganglionar, menopáusico, expresión de losreceptoreshormonalesuotrasterapiasadyuvantes.Se ha demostrado que la adición de taxanos a la qui-mioterapia adyuvante, ya sea de forma secuencial oconcomitante a los antraciclenos mejora la supervi-vencia libre de enfermedad (SVLE), sin embargo, notodos los estudios han demostrado beneficio en su-pervivenciaglobal(SVG).Unmetanálisisdelempleode taxanos adyuvantes en cáncer de mama, concluyeun beneficio a cinco años en periodo libre de enfer-medadde5%ydelasupervivenciaglobalde3%.En el momento actual consideramos que iniciar contaxanosseguidodeantraciclinaspermiteunamayorin-tensidaddedosislocualhaincrementadoelSVLEaun-queestapendienteevaluarsuimpactoensupervivencia.Ensituacionesparticularescomoelsubtipotriplenega-tivo no existe en la actualidad un esquema recomenda-doyaquenoexisteunblancoterapéuticoespecífico.
  • 6. Oncoguía: Cáncer de Mama82Terapias biológicasAproximadamente15a25%deloscánceresdemamatendrá sobreexpresión del gen HER2/neu (ErbB2).El Trastuzumab es un anticuerpo monoclonal huma-nizadodirigidoencontradelaproteínaHER2.Diver-sosestudioshanevaluadoelbeneficiodetrastuzumabconcomitante o secuencial con quimioterapia de for-ma adyuvante, los resultados combinados demues-tran disminución relativa del riesgo de recurrencia omuerteporcualquiercausade38%(21).Terapia EndocrinaEntre 50 y 70% de los pacientes con cáncer de mama,el tumor será hormonosensible por lo que se podránbeneficiar de una de las siguientes modalidades demanejo. La decisión dependerá de las condiciones dela paciente, comorbilidades, biología tumoral y perfilde seguridad de cada tratamiento. Con cualquiera deestas modalidades terapéuticas no está recomendadala quimioterapia concomitante, y en la actualidad sepuedencombinarconterapiabiológica.TamoxifénEn el terreno adyuvante, la administración de ta-moxifén durante cinco años ha demostrado unadisminución en el riesgo a recurrencia de 40% yen riesgo de muerte de 35%, así como reducciónen el desarrollo de otro cáncer de mama, lo quese traduce en un beneficio absoluto a 15 añosde 12% y de muerte de 9%. Los beneficios de ta-moxifén son similares en mujeres premenopáu-sicas que en posmenopáusicas.Es importante considerar que el uso de tamoxi-fén está relacionado con eventos adversos mayo-restalescomocáncerendometrialen1%yenfer-medad tromboembólica en 2% (22).Inhibidores de aromatasaEstos fármacos representan otra opción tera-péutica en el tratamiento adyuvante exclusivode mujeres posmenopáusicas, administrados deforma inicial o secuencial, han demostrado me-jorar la supervivencia libre de enfermedad, noasí en la supervivencia global (23). La decisióndel tipo de inhibidor se relaciona con el perfilde toxicidad y características de riesgo en cadapaciente. La duración óptima recomendada esde cinco años. El beneficio absoluto es de 3% dedisminución de la recurrencia (24).Los mayores efectos secundarios de estos fárma-cossonosteoporosisyfracturassecundariasaun-quedichosefectossonreversiblesalsuspendereltratamiento y se pueden disminuir con el uso debisfosfonatos; por lo anterior es muy importantela vigilancia de la densidad ósea.Ablación o supresión ováricaEn mujeres premenopáusicas, la ablación ovári-ca se ha asociado con disminución en recaída yen mortalidad, los beneficios son similiares enmagnitud a los obtenidos con quimioterapia enpacientes con receptores hormonales positivos.La ablación o la supresión ovárica pueden con-seguirse con irradiación, cirugía o agonistas dela hormona liberadora-gonadotrofina (GnRH)o antagonistas de la hormona liberadora de hor-mona luteinizante (LHRH) (20).Estaopcióndetratamientoserecomiendaparapa-cientes que rechazan o que tienen alguna contrain-dicaciónparalaquimioterapiaoparatamoxifén.Los efectos secundarios de esta opción son lospropios de la ablación/supresión ovárica, es de-cir, síntomas menopáusicos.En la actualidad la supresión ovárica no ha de-mostrado un beneficio para preservar fertilidaden pacientes que recibirán quimioterapia.RadioterapiaEl tratamiento con radioterapia está indicado en to-doslospacientesquehayansidosometidosacirugíaconservadora. El boost o sobreimpresión se consi-dera estándar, y se administra usando electrones. Lairradiaciónparcialdelamamaesunamodalidadem-
  • 7. Arce et al, Cancerología 6 (2011): 77 - 8683pleadaentumorespequeñoscomoparteintegraldeltratamiento conservador, puede administrarse enforma de 1) braquiterapia intersticial con implantede tasa alta, 2) braquiterapia intracavitaria (catéte obalón), 3) radioterapia intraoperatoria (orto-volta-je) y 4) radioterapia externa conformacional.La radioterapia posmastectomía reduce el riesgo derecurrencia local en aproximadamente dos tercios; yaumenta la supervivencia global en 10% (25). Estáindicada en los pacientes con cuatro o más gangliospositivos, y/o con márgenes quirúrgicos cercanosy/o con tumor ≥5 cm de diámetro (26-27).Laradioterapiaenelcáncerdemamalocalmenteavan-zadoseindicacomopartedeltratamientomultimodal.En nuestra Insitutución, la decisión para cada caso enparticularsetomaenunasesiónmultidisciplinaria.Tratamiento NeoadyuvanteTratamiento SistémicoEsta modalidad terapéutica se ha utilizado desdehace muchos años y se considera el estándar en lostumores localmente avanzados. Se recomienda unesquema basado en taxanos y antraciclenos duranteseis a ocho ciclos. El objetivo principal es facilitar lasdiferentes modalidades quirúrgicas.En tumores operables la quimioterapia neoadyu-vante tiene como objetivo identificar a los pacientesrespondedores, con base en la expresión de recepto-reshormonales,proliferacióncelular(Ki67)ygradonuclear. El éxito de la quimioterapia está basado enla obtención de una respuesta patológica completa.En los pacientes con sobreexpresión de HER2 estáindicadalaadicióndetrastuzumabalaquimioterapia.En caso de presentarse tumores hormonosensiblesconbajatasadeproliferaciónybajogradonuclearserecomienda terapia endocrina neoadyuvante, la du-ración óptima de este tratamiento es de seis meses ohasta obtener la máxima respuesta. Se prefieren losinhibidores de la aromatasa (28).Enfermedad MetastásicaEn términos generales, la enfermedad metastásicapuede clasificarse como visceral (pulmón, hígado ysistema nervioso central) y no visceral (incluye hue-so, tejidos blandos y derrame pleural), con super-vivencia global para el primer grupo de 12 meses ypara el segundo de tres a cinco años (29).Serecomiendalaconfirmaciónhistológicadelame-tástasis así como el perfil molecular, siempre con-siderando riesgos y beneficios del procedimientoconfirmatorio. La enfermedad metastásica se clasi-fica en bajo y alto riesgo. Se define bajo riesgo a loscasos que presentan receptores hormonales positi-vos, HER2 negativo, periodo libre de enfermedad>1 año, enfermedad metastásica limitada a tejidosblandos y hueso. En estos casos el tratamiento deprimera elección es el hormonal. Se define alto ries-go los casos que presentan receptores hormonalesnegativos, HER2 positivo, intervalo libre de enfer-medad <1 año, enfermedad metastásica extensa oafectaciónvisceral.Eltratamientodeelecciónesconquimioterapia ± terapias endocrinas y/o biológicas.La elección del tratamiento depende del grupo deriesgo en el que se encuentre el paciente y sus condi-ciones generales así como el tratamiento previo.Actualmente existen múltiples fármacos activosen el tratamiento del cáncer de mama metastásico,se debe elegir la combinación más activa y menostóxica buscando el mayor tiempo libre de progre-sión y mejorar la calidad de vida.Terapias biológicasEn los casos de tumores con sobreexpresión deHER2 el tratamiento de elección es trastuzumab(30). Algunos casos que presenten falla al manejocon trastuzumab pueden recibir lapatinib o la com-binación de ambos fármacos (31).Bevacizumab combinado con quimioterapia, ya seaen primera o en segunda línea de tratamiento, incre-menta la supervivencia libre de progresión (32,33).
  • 8. Oncoguía: Cáncer de Mama84Terapia endocrinaSe recomienda en mujeres de bajo riesgo. En pre-menopáusicas las opciones de tratamiento incluyentamoxifén y ablación ovárica (34,35).En mujeres posmenopáusicas, las opciones de tra-tamiento incluyen tamoxifén e inhibidores de aro-matasa de tercera generación. Recientemente se haaprobado en segunda línea de tratamiento endocri-no la utilización de fulvestran como opción en pa-cientes hormonosensibles (36).Tratamiento de soporteSe recomienda complementar con rehabilitación ypsicoterapia. Los cuidados paliativos en enferme-dad metastásica se deben utilizar como comple-mento o como terapia única cuando se han agota-do los beneficios del tratamiento oncológico y susefectos tóxicos son mayores. Esta modalidad detratamiento mejora la calidad de vida.Tratamiento del tumor primarioEl tratamiento local (quirúrgico o con radioterapia)deltumorprimarioenlaenfermedadmetástasicahasido controvertido sin embargo estudios retrospec-tivos consideran que cuando el tumor primario seresecaconmárgenesnegativosexisteunamejoríaenperiodo libre de progresión sistémica (37).Tratamiento de las metástasisLa cirugía tiene dos grandes rubros: el primero esla metastasectomía en tumor primario controladoo estable y el segundo es el manejo sintomático. Laradioterapia está indicada en el manejo paliativo demetástasis.Ladecisióndeindicarcualquieradeestasmodalidades se debe individualizar.Tratamiento de la enfermedadlocal recurrenteRecaída local posmastectomíaOchenta por ciento de las recaídas locales ocurredentro de los primeros cinco años de tratamiento.La decisión de manejo depende de la extensión dela enfermedad, de los tratamientos previos y de lascondiciones del paciente (38).Recaída local posterior a cirugía conservadoraLa mayoría de las recaídas ocurren en o cerca dela cicatriz dejada por la resección del tumor pri-mario, la mayoría ocurre entre dos y siete añosdesde el tratamiento. El tratamiento más utilizadoes la mastectomía; la supervivencia libre de enfer-medad a cinco años es de 60 a 75%.SeguimientoConsiste en valoración clínica periódica (trimestrallosprimerosdosaños,delaño3alaño5essemestral,y posteriormente, anual), los objetivos son: detectarrecaída local, regional o sistémica y la presencia deun segundo primario. Se debe realizar una masto-grafía y tele de tórax anuales así como densitometriaósea semestral (en posmenopáusicas o tratadas coninhibidores de aromatasa) (39).El abordaje clínico debe ser completo con énfasis ensitios probables de recaída o complicaciones de tra-tamientoprevio,segúnloshallazgosserealizanestu-dios de laboratorio y gabinete intencionados.Esimportanterecomendaralapacienterealizarejer-cicio aeróbico, evitar sobrepeso así como medidasde protección para linfaedema ya que esto puedeafectar su calidad de vida. Se debe proveer informa-ción y soporte psicosocial al paciente y familiares.Referencias1. Dirección General de Epidemiología, Secretariade Salud. RHNM 2003■2.McDonaldSh,SaslowD,AlciatiMH.Performanceandreportingofclinicalbreastexamination:Areviewoftheliterature.CACancerJClin.2004;54.345-361■3. Mahoney L, Csima A. Efficiency of palpation inclinical detection of breast cancer. Can Med Assoc J1982; 127: 729-730■4. Berg WA, Gutierrez L, NessAiver MS, et al. Diag-nostic accuracy of mammography, clinical examina-tion,US,andMRimaginginpreoperativeassessmentof breast cancer. Radiology. 2004;233:830-849■5. Gutiérrez RL, DeMartini WB, Silbergeld JJ, etal. High cancer yield and positive predictive va-
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