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Reacciones Adversas A Medicamentos (Da Vinci)
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  • 1. Reacciones Adversas a Medicamentos en Pediatría: ¿Intoxicaci ón o Alergia? Dr. José Antonio Ortega Martell Servicio de Alergia e Inmunología Hospital del Niño DIF
  • 2. “ Mona Lisa” Florencia 1503-1506 <ul><li>Monna Lisa </li></ul><ul><li>Mujer Florentina </li></ul><ul><li>1495 se casa con Francisco del Giocondo </li></ul><ul><li>“ La Gioconda” </li></ul><ul><li>Técnicas de “sfumato”, claro obscuro y perspectiva </li></ul>
  • 3. Desvanecido y sombreado en esquinas de ojos y boca
  • 4. Leonardo Da Vinci (1452-1519) <ul><li>Pintor </li></ul><ul><li>Dibujante </li></ul><ul><li>Retratista </li></ul><ul><li>Escultor </li></ul><ul><li>Anatomista </li></ul><ul><li>Inventor </li></ul><ul><li>Filósofo </li></ul>
  • 5. Inventor
  • 6. “ Por siempre Cenicienta…”
  • 7. Filósofo y Anatomista
  • 8. &nbsp;
  • 9. ¿Códices secretos?
  • 10. ¿Juan o María Magdalena?
  • 11. <ul><li>INCIDENCIA: </li></ul><ul><ul><li>Alergia = &lt; del 10% de las reacciones adversas </li></ul></ul><ul><ul><li>Atopia ¿es factor de riesgo? </li></ul></ul><ul><li>MAYOR RIESGO: </li></ul><ul><ul><li>Ruta de administración: parenteral </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis repetidas, reactividad cruzada </li></ul></ul><ul><ul><li>Susceptibilidad genética </li></ul></ul>Epidemiología
  • 12. <ul><li>Reacción previsible: </li></ul><ul><ul><li>dependiente de la dosis, relación con efecto farmacológico </li></ul></ul><ul><li>Reacción no previsible: </li></ul><ul><ul><li>pacientes susceptibles, independiente de la dosis, no relación con acción farmacológica. </li></ul></ul>Reacciones adversas
  • 13. &nbsp;
  • 14. <ul><li>Sobredosis: </li></ul><ul><ul><li>Acetaminofen - necrosis hepática </li></ul></ul><ul><li>Efecto colateral: </li></ul><ul><ul><li>Salbutamol – temblor fino distal </li></ul></ul><ul><li>Efecto secundario: </li></ul><ul><ul><li>Clindamicina - colitis pseudomembranosa </li></ul></ul><ul><li>Interacción: </li></ul><ul><ul><li>Terfenadina – eritromicina / arritmia cardiaca </li></ul></ul>Reacciones previsibles
  • 15. <ul><li>Intolerancia: </li></ul><ul><ul><li>Aspirina - tinitus </li></ul></ul><ul><li>Idiosincracia: (farmacogenética) </li></ul><ul><ul><li>Cloroquina - anemia hemolitica en def G6PD </li></ul></ul><ul><li>Inmunológicas: (hipersensibilidad) </li></ul><ul><ul><li>Alergia: Penicilina – anafilaxia (tipo I) </li></ul></ul><ul><ul><li>Otras: II,III,IV </li></ul></ul><ul><li>Pseudoalergia: </li></ul><ul><ul><li>Reacción anafilactoide - medio de contraste </li></ul></ul>Reacciones no previsibles
  • 16. Hipersensibilidad Neomicina (Dermatitis) Respuesta tardía celular IV DFH (Vasculitis “LES”) Depósito de CIC III Quinidina (Anemia hemolítica) Citotóxico (IgG o IgM) II Penicilina (Anafilaxia) IgE I Ejemplo Mecanismo Tipo
  • 17. Reacción Alérgica (Tipo I) <ul><li>5-10% de reacciones adversas </li></ul><ul><li>Frecuente por metabolitos </li></ul><ul><li>Antibióticos = más común </li></ul><ul><li>Propiedades químicas: </li></ul><ul><ul><li>Proteína alto peso molecular (insulina, recombinantes, antisuero) </li></ul></ul><ul><ul><li>Bajo peso molecular: haptenos, requieren unión a proteínas (antibióticos) </li></ul></ul>
  • 18. Mediada por IgE <ul><li>Anticuerpos específicos contra el alergeno </li></ul><ul><li>Medicamento puentea receptores en basófilos y células cebadas </li></ul><ul><li>Activación celular </li></ul>
  • 19. Sensibilización <ul><li>Célula dendrítica atrapa y presenta alergenos </li></ul><ul><li>Célula T libera citocinas para estimular a célula B </li></ul><ul><li>Se transforma en célula plasmática y produce IgE </li></ul><ul><li>IgE se une a receptores </li></ul>
  • 20. Re Exposición <ul><li>IgE unida a receptores aumenta más receptores </li></ul><ul><li>Alergeno puentea receptores </li></ul><ul><li>Se activa célula cebada y se liberan mediadores químicos proinflamatorios </li></ul>
  • 21. <ul><li>Reconoce Ag </li></ul><ul><li>Entrada Ca ++ </li></ul><ul><li>Movilización de gránulos </li></ul><ul><li>Liberación de Mediadores : </li></ul><ul><li>Preformados </li></ul><ul><li>Síntesis nueva </li></ul>
  • 22. Mediada por IgE <ul><li>Liberación de mediadores: </li></ul><ul><ul><li>Preformados / Síntesis de Novo </li></ul></ul><ul><li>Anafilaxia (con o sin urticaria, hipotensión, prurito, angioedema, dificultad respiratoria) </li></ul><ul><ul><li>Penicilinas, productos sanguíneos, hormonas polipeptídicas, vacunas. </li></ul></ul>
  • 23. <ul><li>IgG o IgM + complemento, interacción con antígeno adherido a membrana celular, destrucción celular. </li></ul><ul><li>Generalmente células sanguíneas </li></ul><ul><ul><li>anemia hemolítica, trombocitopenia, granulocitopenia </li></ul></ul><ul><li>Penicilina, quinidina, sulfonamidas, metildopa </li></ul>Citotóxica/ citolítica
  • 24. Hipersensibilidad tipo II <ul><li>Citotóxica </li></ul><ul><li>Ag unido a células </li></ul><ul><li>Mediada por anticuerpos, células y complemento </li></ul><ul><li>Isoinmunización, reacción a fármacos </li></ul>
  • 25. Complejos inmunes circulantes <ul><li>Formación de complejos inmunes: </li></ul><ul><ul><li>Unión Ag a anticuerpos </li></ul></ul><ul><li>Depósito en vasos sanguíneos y m. basal </li></ul><ul><li>Reacción local o diseminada </li></ul><ul><li>Depósito de complejos inmunes ocasiona: </li></ul><ul><ul><li>agregación plaquetaria, activación de fagocitos, activación de complemento </li></ul></ul><ul><li>Vasculitis, síndromes tipo “lupus” </li></ul>
  • 26. Hipersensibilidad tipo III <ul><li>Mediada por complejos inmunes </li></ul><ul><li>Ag soluble </li></ul><ul><li>Neutrófilos y complemento </li></ul><ul><li>Enfermedad del suero, Fenómeno de Arthus </li></ul>
  • 27. Respuesta tardía celular <ul><li>Mediada por linfocitos T </li></ul><ul><li>Se produce días después </li></ul><ul><li>Requiere células de memoria </li></ul><ul><li>Dermatitis por contacto </li></ul>
  • 28. Hipersensibilidad tipo IV <ul><li>Tardía </li></ul><ul><li>Mediada x linfocitos T linfocinas y M  </li></ul><ul><li>Formación de granulomas </li></ul>
  • 29. “ La Última Cena.” Milán 1495-1497
  • 30. Otras reacciones <ul><li>Dermatológicas tardías: </li></ul><ul><ul><li>exantema, exfoliativa, fotosensibilidad, eczema </li></ul></ul><ul><li>Fiebre por medicamentos: </li></ul><ul><ul><li>antibióticos, resolución 48-72h </li></ul></ul><ul><li>Hepáticas: </li></ul><ul><ul><li>hepatitis, necrosis, colestasis </li></ul></ul>
  • 31. Exantema = Rash
  • 32. Eczema
  • 33. Otras reacciones <ul><li>Pulmonares: </li></ul><ul><ul><li>neumonitis, alveolitis </li></ul></ul><ul><li>Meningitis aséptica: </li></ul><ul><ul><li>AINEs, medios de contraste, anti CD3 </li></ul></ul>
  • 34. Reacción no inmunológica <ul><li>Reacción anafilactoide: </li></ul><ul><ul><li>liberación de histamina pero no interviene IgE </li></ul></ul><ul><ul><li>osmolaridad, pH, temperatura, complemento </li></ul></ul><ul><li>Efecto desde 1ª dosis </li></ul><ul><li>Choque, urticaria, broncoespasmo </li></ul>
  • 35. Activación de célula cebada <ul><li>Fc  R tipo I </li></ul><ul><li>Directa </li></ul><ul><li>C5aR </li></ul>
  • 36. Reacción no inmunológica <ul><ul><li>“ anafilaxia” por medios de contraste </li></ul></ul><ul><ul><li>Asma inducida por ASA (AINEs) </li></ul></ul><ul><ul><li>Urticaria por opioides </li></ul></ul><ul><ul><li>S. de cuello rojo por Vancomicina </li></ul></ul>
  • 37. Diagnóstico <ul><li>Historia de medicamentos en el último mes </li></ul><ul><li>Correlación clínica con el medicamento </li></ul><ul><li>Mejoría después de descontinuarlo </li></ul><ul><li>¿Reto? </li></ul>
  • 38. Florencia, Puente Bello
  • 39. Cuadro Clínico <ul><li>Sx dermatológico: </li></ul><ul><ul><li>Prurito </li></ul></ul><ul><ul><li>Urticaria y angioedema </li></ul></ul><ul><ul><li>Eritema fijo pigmentado </li></ul></ul><ul><ul><li>Eritema multiforme </li></ul></ul><ul><ul><li>S. de Stevens Johnson </li></ul></ul><ul><ul><li>Necrólisis epidérmica tóxica </li></ul></ul><ul><ul><li>Acneiforme, liquenoide, fotosensibilidad </li></ul></ul>
  • 40. Prurito y Urticaria
  • 41. Urticaria
  • 42. Eritema Multiforme
  • 43. S. de Stevens Johnson
  • 44. Necrólisis epidérmica tóxica
  • 45. Cuadro Clínico <ul><li>Sx respiratorios: </li></ul><ul><ul><li>Rinitis </li></ul></ul><ul><ul><li>Asma </li></ul></ul><ul><li>Sx digestivos: </li></ul><ul><ul><li>Reflujo </li></ul></ul><ul><ul><li>Gastritis </li></ul></ul><ul><ul><li>Colitis </li></ul></ul>
  • 46. <ul><li>Sx neurológicos </li></ul><ul><ul><li>Migraña </li></ul></ul><ul><ul><li>Meningitis aséptica </li></ul></ul><ul><ul><li>Crisis convulsivas </li></ul></ul><ul><li>Sx. Hematológicos: </li></ul><ul><ul><li>Citopenias </li></ul></ul>Cuadro Clínico
  • 47. <ul><li>Anafilaxia </li></ul><ul><ul><li>Asociación varios aparatos o sistemas </li></ul></ul><ul><ul><li>Dermatológico + Respiratorio </li></ul></ul><ul><li>Choque Anafiláctico </li></ul><ul><ul><li>Anafilaxia + Hipotensión </li></ul></ul>Cuadro Clínico
  • 48. <ul><li>PRURITO </li></ul><ul><ul><li>miconazol, oro, bleomicina, captopril, ampicilina, cefalosporinas, ketoconazol, sulfametoxazol, ASA, ibuprofeno </li></ul></ul><ul><li>URTICARIA </li></ul><ul><ul><li>levamisol,  lactamicos, griseofulvina, vancomicina , sulfonamida </li></ul></ul><ul><li>ERITEMA MULTIFORME: </li></ul><ul><ul><li>penicilina, sulfonamidas, AINEs </li></ul></ul><ul><li>NECROLISIS EPIDERMICA TOXICA: </li></ul><ul><ul><li>AINEs, alopurinol, anticonvulsivos, TMP/SMZ, penicilinas </li></ul></ul>Cuadro Clínico
  • 49. Tiempo de Reacción <ul><li>Inmediata: </li></ul><ul><ul><li>inicia signos y síntomas en 1ª hora, anafilaxia </li></ul></ul><ul><li>Acelerada: </li></ul><ul><ul><li>1 a 72 horas, urticaria o angioedema, fiebre </li></ul></ul><ul><li>Tardía: </li></ul><ul><ul><li>más de 72 horas, rash, Enfermedad del suero </li></ul></ul>
  • 50. “ La Virgen de las Rocas” Milán 1505
  • 51. <ul><li>IgE específica </li></ul><ul><ul><li>Penicilina </li></ul></ul><ul><ul><li>Insulina </li></ul></ul><ul><li>Prueba cutánea </li></ul>Pruebas de Alergia
  • 52. Pruebas Diagnósticas
  • 53. <ul><li>Reacción acelerada severa: </li></ul><ul><ul><li>epinefrina, descontinuar medicamento, antihistamínico, corticoides orales </li></ul></ul><ul><li>Reacción tardía: </li></ul><ul><ul><li>descontinuar medicamento, antihistamínico, corticoides orales </li></ul></ul><ul><li>Desensibilización / Premedicación </li></ul><ul><li>Educación </li></ul>Tratamiento
  • 54. Tratamiento en Anafilaxia <ul><li>Mantener vía aérea y presión arterial </li></ul><ul><li>Posición en decúbito, levantar piernas </li></ul><ul><li>Monitorizar signos vitales </li></ul><ul><li>Uso de epinefrina: </li></ul><ul><ul><li>Vía subcutánea (absorción retardada) </li></ul></ul><ul><ul><li>Vía intramuscular (absorción rápida) </li></ul></ul>
  • 55. Epinefrina (Adrenalina)
  • 56. Uso de Epinefrina en Adultos <ul><li>Directo ampolleta (1:1000 p/v) </li></ul><ul><li>0.2 – 0.5 ml (0.2 – 0.5 mg) </li></ul><ul><li>Repetir c/10 – 15 min 1a. Hora </li></ul><ul><li>Monitorizar T/A </li></ul><ul><li>Precaución en cardiópatas </li></ul>
  • 57. Uso de Epinefrina en Niños <ul><li>Directo ampolleta (1:1000 p/v) </li></ul><ul><li>0.01 mg/kg/dosis </li></ul><ul><li>Máximo = 0.3 ml (0.3 mg) </li></ul><ul><li> Menores 15Kg: máximo = 0.15 ml </li></ul><ul><li>Repetir c/15 min máximo 3 dosis </li></ul>
  • 58. Prevención <ul><li>Evitar medicamento sospechoso </li></ul><ul><li>Usar alternativas posibles </li></ul><ul><li>Brazalete informativo </li></ul><ul><li>Premedicación </li></ul><ul><li>Desensibilización </li></ul>
  • 59. 0.5-1 mg/k 1 mg/k 0.5 mg/k 50 mg vo 50 mg vo 25 mg vo Prednisona Difenhidramina Efedrina 1 hora 0.5-1 mg/k max 50 mg 50 mg vo Prednisona 6 horas 0.5-1 mg/k max 50 mg 50 mg vo Prednisona 12 horas Niños Adultos Medicamento Tiempo
  • 60. Desensibilización <ul><li>Requiere tratamiento y no hay substituto </li></ul><ul><li>Insulina , Antibióticos, AINEs </li></ul><ul><li>Dosis progresivas hasta dosis total tolerada </li></ul><ul><li>Supervisión alergólogo </li></ul><ul><li>Equipo adecuado </li></ul><ul><li>Posible reacción grave </li></ul>
  • 61. La Madonna Litta (1491-1492)
  • 62. Penicilina -  lactámicos <ul><li>Más común por IgE, pero también otros 3 tipos respuesta </li></ul><ul><li>Sx: urticaria, prurito, exantema morbiliforme </li></ul><ul><li>Angioedema, sibilancias, edema laringeo, anafilaxia </li></ul><ul><li>Reacción cruzada in vitro con cefalosporinas </li></ul><ul><li>Rash no inmunológico con infección viral, hiperuricemia </li></ul>
  • 63. Vacunas <ul><li>Alergia a proteínas de huevo </li></ul><ul><ul><li>MMR </li></ul></ul><ul><ul><li>Influenza </li></ul></ul><ul><li>Relación con gelatina, sorbitol y neomicina </li></ul><ul><li>Raro reacción anafiláctica </li></ul><ul><li>Inmunoterapia con alergenos </li></ul>
  • 64. Insulina <ul><li>Origen bovino, porcino o recombinante </li></ul><ul><li>Insulina o aditivos como protamina </li></ul><ul><li>Reacción local en sitio de inyección </li></ul><ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>Cambio de insulina </li></ul></ul><ul><ul><li>Antihistamínico </li></ul></ul><ul><ul><li>Ciclo corto de esteroide </li></ul></ul><ul><ul><li>Pentoxifilina, Desensibilización </li></ul></ul>
  • 65. Sulfonamidas <ul><li>Por metabolitos </li></ul><ul><li>Reacción dermatológica retardada </li></ul><ul><li>Reacción cruzada con otros antimicrobianos, diuréticos, hipoglucemiantes </li></ul>
  • 66. Intolerancia a AINEs <ul><li>La reacción adversa a AINEs = 2ª causa </li></ul><ul><li>Prevalencia 10%. </li></ul><ul><li>En niños ♂ 2:1 ♀ </li></ul><ul><li>En adultos predomina en el sexo ♀ </li></ul>Allergol et Immunopathol 2003; 31 (3): 109 – 125.
  • 67. Mecanismo
  • 68. Bloqueo de COX
  • 69. Intolerancia a AINEs <ul><li>8 - 20% Pacientes con asma </li></ul><ul><li>14% Pacientes con poliposis nasal </li></ul><ul><li>31 - 40% Pacientes con urticaria </li></ul>Chest 2000; 118: 1470 – 1476.
  • 70. Intolerancia a AINEs <ul><li>28% asma severa y dermatitis atópica </li></ul><ul><li>&gt; 25% de admisiones por crisis asmática que requieren ventilación mecánica </li></ul>Chest 2000; 118: 1470 – 1476.
  • 71. Intolerancia a AINEs <ul><li>50% = Asma grave persistente dependiente de esteroides </li></ul><ul><li>30% = Asma moderada persistente que se controla con esteroides inhalados. </li></ul><ul><li>20% = Asma leve intermitente </li></ul>Drug Safety 2001; 24: 829 – 841.
  • 72. Mayor riesgo de intolerancia a AINEs <ul><li>Asma crónica grave persistente </li></ul><ul><li>+ Rinosinusitis crónica </li></ul><ul><li>+ Poliposis nasal o sinusal </li></ul><ul><li>Hospitalización x crisis asmáticas graves </li></ul>Drug Safety 2001; 24 (11)
  • 73. Reactividad Cruzada Menor riesgo
  • 74. Leonardo
  • 75. Gracias

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