Rabia (2)

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Rabia (2)

  1. 1. RABIA CATEDRÁTICO: Dr. FRANCISCO FLORES PÉREZ. ALUMNA: ESTHER TÉLLEZ GIRÓN LIZÁRRAGA.
  2. 2. <ul><li>Enfermedad infecciosa de origen viral, con manifestaciones clínicas agudas de tipo encefalomielítico.  Transmitida por animales de sangre caliente. </li></ul><ul><li>* En el humano culmina casi siempre en la muerte. </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Latin rabhas Griego lyssa </li></ul><ul><li>“ Locura” </li></ul><ul><li>“ Locura”, “Delirio” </li></ul><ul><li>Lyssavirus </li></ul>RABIA
  4. 4. <ul><li>Primera mención </li></ul><ul><li>Código de Eshnunna de Babilonia </li></ul><ul><li>Siglo XIII a.C. </li></ul>
  5. 5. <ul><li>Demócrito </li></ul><ul><li>Rabia animal </li></ul><ul><li>500 a.C. </li></ul>
  6. 6. <ul><li>Aún sin conocer </li></ul><ul><li>la naturaleza del </li></ul><ul><li>Virus. </li></ul><ul><li>Primera </li></ul><ul><li>Inmunización </li></ul><ul><li>Pasteur 1885 </li></ul>
  7. 7. VIROLOGÍA
  8. 8. ETIOLOGÍA. <ul><li>Familia: Rhabdoviridae. </li></ul><ul><li>Género: Lyssavirus. </li></ul><ul><li>Grupo: Rhabdovirus. </li></ul><ul><li>Virus de 180nm de largo con genoma compuesto por RNA de doble cadena de sentido negativo. </li></ul><ul><li>Tiene envoltura lipoproteica con proyecciones glucoproteicas (proteína G ► principal componente antigénico). </li></ul>
  9. 9. <ul><li>Glucoproteina ► antígeno = peplómero. </li></ul><ul><li>Sensible a temperaturas mayores de 60°C, luz ultravioleta y desecación. </li></ul><ul><li>Se inactiva con betapropionolactona; gracias a la composición de la cápside se destruye con jabones, detergentes, solventes de grasas y cloroformo. </li></ul><ul><li>Estable a pH 5-10. </li></ul>
  10. 10. RHABDOVIRIDAE ARN LYSSAVIRUS VESICULOVIRUS
  11. 11. Vesiculovirus <ul><li>Estomatitis vesicular </li></ul>
  12. 12. Lyssavirus <ul><li>Forma de bala </li></ul><ul><li>Long. 180 nm </li></ul><ul><li>Diámetro 75 nm </li></ul><ul><li>SEROTIPOS </li></ul><ul><li>Rabia </li></ul><ul><li>De los murciélagos de Lagos </li></ul><ul><li>Mokola </li></ul><ul><li>Duvenhage </li></ul><ul><li>L. 1 de los murciélagos europeos </li></ul><ul><li>L. 2 de los murciélagos europeos </li></ul>
  13. 15. EPIDEMIOLOGÍA
  14. 16. <ul><li>En la actulidad, de distribución mundial (Antártida y naciones insalures) </li></ul><ul><li>1996 – último año con datos globales (106 países con casos) </li></ul><ul><li>En todo el mundo </li></ul>54% 4% 42%
  15. 17. <ul><li>La mayoría de casos, por mordeduras de perro, si se inmuniza al perro… </li></ul><ul><li>1 causa viral de muerte común en lugares en desarrollo </li></ul><ul><li>Consecuencias médicas y económicas profundas en el mundo </li></ul><ul><li>4 millones de personas reciben TPE anualmente </li></ul>
  16. 18. NACIONAL
  17. 19. <ul><li>En México en el año 2000, hubo 4 casos confirmados: </li></ul><ul><li>Baja California Sur. </li></ul><ul><li>Chihuahua. </li></ul><ul><li>Nayarit. </li></ul><ul><li>Veracruz. </li></ul>
  18. 20. <ul><li>1992 a 1999 se registra una mediana de 24 defunciones por rabia con valores extremos de 35 (1992) y 9 (1999) </li></ul><ul><li>De estas muertes, en el 90% no se solicitó atención médica </li></ul><ul><li>Su distribución porcentual, por grupos de edad, es la siguiente: </li></ul><ul><ul><li>de 1 a 4 años, 9% </li></ul></ul><ul><ul><li>de 5 a 14, 48% </li></ul></ul><ul><ul><li>de 15 a 44, 23% </li></ul></ul><ul><ul><li>de 45 a 64, 14% </li></ul></ul><ul><ul><li>de 65 o más años, 6% </li></ul></ul><ul><li>Las estadísticas muestran una mediana de 96,349 personas que solicitaron atención médica al haber sido agredidas por animales, con una tasa de 98.7 por 100,000 habitantes, de las cuales al 34.5% se les prescribe tratamiento antirrábico </li></ul>
  19. 21. <ul><li>Los casos de rabia humana registrados para el mismo periodo son ocasionados </li></ul><ul><ul><li>71% por perros </li></ul></ul><ul><ul><li>23% por quirópteros </li></ul></ul><ul><ul><li>6% por otras especies (bovino, mapache, zorro y zorrillo). </li></ul></ul><ul><ul><li>Para 1998 y 1999, el comportamiento por especie transmisora se modifica, observándose una mayor mortalidad ocasionada por animales silvestres, en un 53% y 66% respectivamente. </li></ul></ul>
  20. 22. PATOGENIA
  21. 23. <ul><li>El virus entra por heridas en la piel o mucosas íntegras expuestas. </li></ul><ul><li>La transmisión habitual es por mordedura de un animal rabioso. </li></ul>
  22. 24. Infección del tejido. 1° replicación en céls. musculares. Infecta n. sensoriales y motores con diseminación centrípeta a nervios periféricos. Én raíces dorsales en 60 a 72 h. 2˚ replica en sistema límbico Rabia furiosa. 3˚ réplica en neocorteza Rabia paralítica Se disemina a otros órganos; coma; MUERTE.
  23. 25. Replicación local para aumentar el inóculo, antes de llegar a SN inmunoglobulina antirrábica inmunización activa
  24. 26. 60 a 72 h de inoculación Sensoriales
  25. 27. TEJIDOS Vel: 3 mm/h
  26. 28. <ul><li>El virus puede persistir en los macrófagos y más tarde producir enfermedad </li></ul><ul><li>Periodos de incubación tan largos. </li></ul>
  27. 29. PATOLOGÍA
  28. 30. <ul><li>Inclusiones citoplasmáticas acidófilos, redondas u ovaladas (2-10 μ m ) que contienen nucleocápsides virales </li></ul><ul><li>En células piramidales del hipocampo, ganglios basales, puente y médula. </li></ul><ul><li>Típicamente es una encefalitis con cuerpos de Negri </li></ul>
  29. 31. <ul><li>Rabia paralítica afecta médula espinal con inflamación severa y necrosis </li></ul><ul><li>Desmielinización segmantaria en los nervios periféricos </li></ul><ul><li>Anormalidad sistémica es miocarditis </li></ul>
  30. 32. <ul><li>Los sitios más afectados son hipotálamo, tálamo, núcleos basales, sustancia negra, hipocampo (astas de Ammon), puente de Varolio, médula y núcleos de los pares craneales. </li></ul>
  31. 33. Respuesta inmune
  32. 34. <ul><li>Pacientes que desarrollan una respuesta inmunológica celular suelen presentar la forma encefálica (furiosa) más que la forma paralítica y fallecen más rápido que quienes no desarrollan tal respuesta </li></ul>
  33. 35. Manifestaciones clínicas
  34. 36. <ul><li>magnitud de exposición a saliva </li></ul><ul><li>extensión y número de lesiones </li></ul><ul><li>tipo de animal </li></ul><ul><li>Inóculo viral localización de las lesiones </li></ul><ul><li>tipo de cepa vírica. </li></ul><ul><li>aplicación de profilaxis. </li></ul><ul><li>rapidez de progresión </li></ul>
  35. 37. <ul><li>La mayor parte de los caos es entre 21 y 59 días. </li></ul><ul><li>Periodo de incubación: días a 19 años </li></ul><ul><li>75% . Primeros 90 días </li></ul><ul><ul><li>30 – 90 d (50%) </li></ul></ul><ul><ul><li>30 d (25%) </li></ul></ul><ul><ul><li>90 d – 1 año (20%) </li></ul></ul><ul><ul><li>> 1 año (5%) </li></ul></ul><ul><li>No hallazgos clínicos </li></ul>Periodo de incubación
  36. 38. <ul><li>Generales </li></ul><ul><ul><li>Fiebre </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefalea </li></ul></ul><ul><ul><li>Malestar general </li></ul></ul><ul><ul><li>Anorexia </li></ul></ul><ul><ul><li>Náuseas </li></ul></ul><ul><ul><li>Vómito </li></ul></ul><ul><ul><li>Mioedema </li></ul></ul><ul><ul><li>Fatiga. </li></ul></ul><ul><ul><li>Prurito. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor o parestesias en el sitio de la herida. </li></ul></ul><ul><li>NEUROLÓGICOS </li></ul><ul><ul><li>Cambios sutiles en la personalidad y área cognositiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Paulatinamente irritable, nervioso, depresión e insomnio. </li></ul></ul>Periodo prodrómico
  37. 39. Furiosa (Encefálica) o agitación psicomotora. Paralítica (Muda) Periodo de estado neurológico agudo o rábico
  38. 40. RABIA FURIOSA
  39. 41. <ul><li>Es la forma más frecuente. </li></ul><ul><li>Agitación psicomotora que alterna con periodos de lucidez y cooperación. </li></ul><ul><li>AGITACIÓN </li></ul><ul><li>Hiperactividad. </li></ul><ul><li>Desorientación. </li></ul><ul><li>Habla incoherente. </li></ul><ul><li>Alucinaciones. </li></ul><ul><li>Comportamiento anormal. </li></ul><ul><li>Crisis convulsivas. </li></ul> En primeros 2 o 3 dias alucinaciones intermitentes (5 a 10 min) 4 o 5 al día. Al quinto día los accesos se hacen más frecuentes Coma y muerte.
  40. 42. <ul><li>Incapacidad para tragar saliva </li></ul><ul><ul><li>Abundante </li></ul></ul><ul><ul><li>Viscosa </li></ul></ul><ul><ul><li>Sialorrea </li></ul></ul><ul><li>Hidrofobia </li></ul><ul><li>Aerofobia </li></ul><ul><li>Vómitos </li></ul><ul><li>Alucinaciones </li></ul><ul><li>Delirio salvaje </li></ul><ul><li>Ataques de espasmo </li></ul><ul><li>Mirada perdida </li></ul><ul><li>Parálisis faríngea progresiva </li></ul><ul><li>Disfagia </li></ul><ul><li>Incoordinación motriz </li></ul><ul><li>Temblores </li></ul>
  41. 43. <ul><li>Afección del SNA = </li></ul><ul><ul><li>Midriasis </li></ul></ul><ul><ul><li>Anisocoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Piloerección </li></ul></ul><ul><ul><li>Sialorrea </li></ul></ul><ul><ul><li>Diaforesis marcada </li></ul></ul><ul><ul><li>Priapismo o eyaculación espontánea </li></ul></ul><ul><ul><li>Taquicardia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertermia </li></ul></ul><ul><ul><li>Lagrimeo </li></ul></ul>
  42. 44. <ul><li>Lesión a pares craneales </li></ul><ul><ul><li>Estrabismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Diplopia </li></ul></ul><ul><ul><li>Ptosis palpebral </li></ul></ul><ul><ul><li>Paresia palatina y faríngea </li></ul></ul>
  43. 45. <ul><li>Paciente con excitación extrema, puede escupir saliva a los que están cerca de él, a menudo, intenta morderlos y hace sonidos extraños en su garganta qwue semejan ladridos. </li></ul><ul><li>Hay hiperventilación, trastornos del equilibrio hídrico (por antidiuresis inadecuada o diabetes insípida) y finalmente apnea </li></ul>
  44. 46. Rabia paralítica
  45. 47. <ul><li>No hidrofobia, aerofobia, hiperactividad o convulsiones </li></ul><ul><li>Se trata de una parálisis ascendente </li></ul><ul><li>Se encuentran signos meníngeos (cefaleas, rigidez de cuello) que puede progresar </li></ul><ul><li>Progresa a una etapa de confusión y luego de coma </li></ul>
  46. 48. Datos no neurológicos <ul><li>Arritmias cardiacas </li></ul><ul><li>Hipotensión (por disminución de volumen) </li></ul><ul><li>Trastornos gastrointestinales (hemorragia, vómito, diarrea e íleo) </li></ul><ul><li>Muerte por lo general por una miocarditis o una insuficiencia cardiaca congestiva </li></ul>
  47. 49. Rabia en embarazo
  48. 50. <ul><li>El virus de la rabia no atraviesa la barrera placentaria. </li></ul>
  49. 51. Rabia animal
  50. 52. Ganado Ratones campestres Murciélagos Chacales Conejos Ratas del algodón Gatos domésticos Ratas “Canguros” Mapaches Coyotes Primates Zorrinos Zorros Zarigüeya Perros Hámster Lobos Baja Moderada Alta Muy alta Susceptibilidad de diversas especies a la Rabia
  51. 53. DIAGNÓSTICO
  52. 54. <ul><li>El LCR es anormal en una minoría de casos </li></ul><ul><ul><li>pleocitosis linfocítica (5-30 cels/ mm3) </li></ul></ul><ul><ul><li>glucosa normal </li></ul></ul><ul><ul><li>moderada elevación de proteínas (< 100 mg/dl) </li></ul></ul><ul><li>Inmunofluorescencia directa con anticuerpos conocidos en tejidos de biopsia de la nuca a nivel de la implantación del cabello. El virus tiende a localizarse en los folículos pilosos alrededor de la primera semana en un 50% </li></ul>
  53. 55. <ul><li>Biopsia de piel con folículos pilosos. </li></ul><ul><li>Detecta antígeno viral por inmunofluorescencia o PCR. </li></ul>
  54. 56. <ul><li>La prueba de impresión corneal o prueba de Schneider. </li></ul><ul><li>Prueba fluorescente de inhibición focal: es tudio serológico que determina la existencia de anticuerpos antirrábicos neutralizantes. Los pacientes que no han recibido tratamiento, presentan anticuerpos detectables </li></ul><ul><ul><li>al día 6, el 50% </li></ul></ul><ul><ul><li>al día 8 </li></ul></ul><ul><ul><li>el 100% en el día 15. </li></ul></ul>
  55. 57. <ul><li>Los pacientes potencialmente expuestos a la rabia pueden desarrollar una reacción psicológica denominada Histeria de la Rabia </li></ul><ul><li>Puede negarse a beber agua; por el contrario, el paciente con rabia, por lo menos en un comienzo intenta beber, pero se detiene por los espasmos faríngeos </li></ul>
  56. 58. PREVENCIÓN
  57. 59. PREEXPOSICIÓN
  58. 60. <ul><li>Limitada a personas con un riesgo relativamente alto de exposición: </li></ul><ul><ul><li>veterinarios </li></ul></ul><ul><ul><li>personal de laboratorio </li></ul></ul><ul><ul><li>Espeleólogos </li></ul></ul><ul><ul><li>aquellos que planean viajar a países con alta prevalencia de rabia canina </li></ul></ul><ul><li>Tres inyecciones IM o ID (días 0,7 y 21 o 28) </li></ul><ul><li>Refuerzos cada 2 o 3 años para los individuos con riesgo frecuente de exposición </li></ul><ul><li>Dosis Empleadas: </li></ul><ul><ul><li>HDCV, 1 mL </li></ul></ul><ul><ul><li>VERO, 0.5 mL </li></ul></ul><ul><ul><li>PCEC, 1 mL </li></ul></ul><ul><li>Se deben mantener niveles de 0.5 UI/mL de títulos de anticuerpos para la rabia. </li></ul>
  59. 61. Vacunación de animales
  60. 62. <ul><li>IM o ID a partir del primer mes de edad (con vacuna de tipo inactivado) </li></ul><ul><li>Revacunar cuando cumplan los tres meses </li></ul><ul><li>Posteriormente, la vacunación debe ser anual, a partir de la última dosis, IM </li></ul>
  61. 63. TRATAMIENTO POSEXPOSICIÓN
  62. 64. <ul><li>Limpieza de la herida reduce el riesgo potencial en un 90% </li></ul><ul><ul><li>Se trata de una lavado completo con solución de jabón al 20% durante 10 minutos, y frotar con suavidad a fin de no producir traumatismo </li></ul></ul><ul><li>Para las mucosas ocular y nasal, lavar por instilación profusa, con solución fisiológica, durante cinco minutos </li></ul><ul><li>Se desinfectará la herida con agua oxigenada, o alcohol al 70%, o tintura de yodo, o solución de yodo al 5% o yoduro de benzalconio al 1% </li></ul>
  63. 65. <ul><li>S e aconseja la irrigación con agentes virucidas, como yodopovidona </li></ul><ul><li>En los casos que se requiera suturar la herida, procede primero la aplicación de inmunoglobulina antirrábica humana, enseguida se aproximan los bordes o se dan algunos puntos de aproximación, para evitar temporalmente mayores desgarres </li></ul>
  64. 66. <ul><li>Valorar la aplicación de antibióticos y de toxoide tetánico, en heridas contaminadas o punzantes en las que es difícil practicar limpieza y desinfección adecuadas </li></ul>
  65. 67. <ul><li>Localizar e identificar al animal agresor y establecer fecha de la agresión </li></ul><ul><li>Valorar las condiciones y circunstancias en que ocurrió la agresión </li></ul><ul><li>Clasificar el tipo de exposición: </li></ul><ul><ul><li>i) Exposición sin riesgo: lameduras en piel intacta; no hay lesión ni contacto directo de saliva del animal con mucosas o piel erosionada. </li></ul></ul><ul><ul><li>ii) Exposición de riesgo leve: lameduras en la piel erosionada; rasguño; mordedura superficial que incluya epidermis, dermis y tejido subcutáneo en tronco y miembros inferiores. </li></ul></ul><ul><ul><li>iii) Exposición de riesgo grave: lameduras en mucosas ocular, nasal, oral, anal y genital; lesión transdérmica en cabeza, cuello, miembros superiores o genitales; mordeduras múltiples; mordeduras profundas en el cuerpo; y la agresión de un animal silvestre o de uno no identificado. </li></ul></ul>
  66. 68. <ul><li>Establecer las condiciones del animal agresor </li></ul><ul><li>Valorar las condiciones epidemiológicas de la rabia en la región </li></ul>
  67. 69. Consultar opinión de funcionarios de salud pública. Casi nunca es necesario tratamiento antirrábico en caso de mordeduras de ardillas, cobayos, ratones campestres, ratas, ratones, liebres y conejos considerar de manera individual Ganado en general, roedores, liebres y conejos Vacunación inmediata y RIG considerado rabioso a menos que las pruebas de laboratorio del animal hayan resultado negativas Murciélagos, mapaches, zorros y otros carnívoros consultar a los funcionarios de salud pública desconocido vacunar inmediatamente y RIG rabioso o con rabia presunta las personas no deben comenzar la profilaxis, a menos que el animal desarrolle signos clínicos de rabia sano y disponible durante un periodo de 10 días de observación Perros, gatos y hurones Recomendaciones para profilaxis posexposición Evaluación y actitud del animal Tipo de animal Normas para la profilaxis posexposición de Rabia: Estados Unidos, 1999
  68. 70. <ul><li>En aquellas personas que acuden a solicitar atención médica antirrábica después de 14 días a partir de la fecha de agresión, se aplicará el siguiente esquema alternativo: </li></ul><ul><li>1.- Inmunoglobulina antirrábica humana </li></ul><ul><li>2.- Dos dosis de vacuna en lugares separados, el día 0, por vía intramuscular en la región deltoidea; seguida de otra el día 7 y la última el día 2. </li></ul>
  69. 71. <ul><li>En los casos que requiera protección con vacuna y que se tenga titulación de anticuerpos (0.5 U.I./mL o más), se aplicará una dosis de vacuna el día 0 </li></ul><ul><li>Si no es posible determinar el nivel de anticuerpos se utilizará el siguiente esquema: </li></ul><ul><ul><li>Si la exposición ocurre en tiempo menor de 1 año después de haber recibido vacuna, aplicar una dosis de refuerzo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Si la exposición ocurre entre el primero y el segundo año después de la vacunación, aplicar dos dosis de refuerzo, los días 0 y 3. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aplicar el esquema completo, si la exposición ocurre dos años después del esquema de tratamiento anterior. </li></ul></ul>
  70. 72. <ul><li>La inmunoglobulina antirrábica está disponible en forma humana y equina </li></ul><ul><li>Existen dos preparados humanos: </li></ul><ul><ul><li>Imogam Rabies- HT (Pasteur-Merieux) </li></ul></ul><ul><ul><li>BayRab (Bayer) </li></ul></ul><ul><li>Se administra en una dosis de 20 UI/kg, la mitad de la dosis en la vecindad de la herida y el resto, por vía IM en la región glútea </li></ul><ul><li>La dosis sugerida de suero equino es de 40 UI/kg. </li></ul>
  71. 73. <ul><li>Las vacunas para uso humano son: </li></ul><ul><ul><li>vacuna de células diploides humanas (Imovax Rabies) </li></ul></ul><ul><ul><li>vacuna desarrollada en cultivo de células dilpoides de mono rhesus (vacuna antirrábica adsorbida) </li></ul></ul><ul><ul><li>vacuna de células de embrión de pollo purificada (Rab Avert) </li></ul></ul>
  72. 74. Reacción adversa a vacunas <ul><li>Son extremadamente raras </li></ul><ul><li>Encefalomielitis diseminada aguda (EMDA; también denominada encefalomielitis postvacunal) </li></ul><ul><li>Entre los 10 y 14 días de la exposición a la vacuna </li></ul>
  73. 75. <ul><li>Reacciones locales (dolor, tumefacción o induración) 15 a 25% </li></ul><ul><li>Efectos sistémicos (fiebre, cefaleas, malestar general, nausea, dolor abdominal o adenopatía) 10 a 20% </li></ul><ul><li>Guillain-Barré extremadamente raro </li></ul>
  74. 76. Reacciones inmunitarias refuerzo con HDCV <ul><li>2 a 21 días luego de la inoculación </li></ul><ul><ul><li>Urticaria generalizada </li></ul></ul><ul><ul><li>Artralgias </li></ul></ul><ul><ul><li>Artritis </li></ul></ul><ul><ul><li>Angioedema </li></ul></ul><ul><ul><li>Náuseas </li></ul></ul><ul><ul><li>Vómito </li></ul></ul><ul><ul><li>Fiebre </li></ul></ul><ul><ul><li>Malestar general </li></ul></ul><ul><li>Se presenta hasta en el 6% </li></ul>
  75. 77. <ul><li>Los corticosteroides sólo deben administrarse a pacientes que experimentan una reacción a la vacuna amenazante para la vida </li></ul>
  76. 78. <ul><li>Los pacientes con inmunocompromiso pueden no responder de manera adecuada a la vacunación, y deben determinarse los títulos de anticuerpos entre las 2 a 4 semanas después de la inmunización. </li></ul><ul><li>La dosis habitual de la vacuna de células diploides humanas o la antirrábica adsorbida, para la profilaxis posexposición es de 1 mL, IM en días 0, 3, 7, 14 y 28. deberá administrarse en el músculo deltoides y en los niños pequeños, en la parte interna del muslo. </li></ul><ul><li>La vacuna no debe administrarse en la misma región que la inmunoglobulina. </li></ul>
  77. 79. <ul><li>En 1996, la Organización Mundial de la Salud, recomendó una alternativa para el TPE: los pacientes que han sido vacunados, reciben sólo 1 mL IM, los días 0 y 3, sin inmunoglobulina antirrábica. </li></ul>
  78. 80. NOTOFICACIÓN DE CASO
  79. 81. <ul><li>Es necesario notificar inmediatamente a las autoridades cualquier caso sospechoso de rabia. </li></ul>
  80. 82. <ul><li>BIBLIOGRAFÍA </li></ul><ul><ul><li>1.- Mandell </li></ul></ul><ul><ul><li>2.- http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/m011ssa23.html </li></ul></ul><ul><ul><li>3. Gonzalez Saldaña. Infecciones virales. Rabia. 607- 621. </li></ul></ul><ul><ul><li>4.- Kumate, Jesús, et al, manual de infectología clínica, 16ª. Edición, Méndez editores. </li></ul></ul>

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