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Clínica de la función hepatobiliar

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Basado en el libro Medical Physiology, de Walter F. Boron y Emile L. Boulpaep.

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Clínica de la función hepatobiliar

  1. 1. Sebastián Lavanderos B. 2do. Medicina UDP CLÍNICA DE LA FUNCIÓN HEPATOBILIAR ICTERICIA fracción (~20% de la producción de urobilinógeno diaria) hacia La ictericia denota una coloración amarillenta de los tejidos la orina. La oxidación del urobilinógeno da urobilina, que le corporales, más notable en la piel y en la esclerótica de los da a la orina su coloración amarilla. En las heces, el ojos. Esta condición es causada por una acumulación de metabolismo del urobilinógeno da estercobilina, que bilirrubina en el fluido extracelular, ya sea libre o conjugada. contribuye al color de las hedes. En la ictericia obstructiva, la La bilirrubina es un pigmento verde amarillento, que es el bilirrubina no llega al intestino para ser convertida en principal producto de degradación del grupo Hem, la porción urobilinógeno, y, por lo tanto, no hay urobilinógeno en la que une hierro de la hemoglobina. Del 65 al 80% de la sangre para ser excretado por los riñones, entonces los tests producción de bilirrubina viene del metabolismo de la para urobilinógeno en orina son negativos en la ictericia hemoglobina de glóbulos rojos viejos. Gracias a la ávida obstructiva. Ya que no hay estercobilina ni otros pigmentos extracción y conjugación de la bilirrubina por el hígado, su biliares en las heces en la ictericia obstructiva, éstas concentración normal plasmática es de ~0,5 mg/dL o menos, adquieren una coloración de arcilla, fenómeno conocido que es mayoritariamente de la variedad libre. La piel u ojos como acolia. empiezan a aparecer ictéricos cuando los niveles de bilirrubina aumentan a 1,5 – 3 mg/dL. La hemoglobina liberada a la circulación es fagocitada por los macrófagos en todo el cuerpo siendo dividida en globina y hem. El clivaje del anillo hem libera hierro libre, que viaja en la sangre unido a transferrina, y una cadena de 4 núcleos pirrólicos llamada biliverdina, que la célula reduce rápidamente a bilirrubina libre. Esta forma de bilirrubina es llamada también bilirrubina no conjugada. Después de entrar a la circulación, la bilirrubina no conjugada se une reversiblemente a albúmina, y viaja al hígado, que la remueve ávidamente del plasma. El hepatocito esterifica la bilirrubina, que es muy insoluble, con ácido gluconórico para formar sus derivadas mono- y biconjugadas. La bilirrubina conjugada es más soluble y por tanto más excretable por la bilis, pero no puede ser absorbida por el epitelio biliar ni intestinal. La ictericia ocurre por distintas circunstancias. Destrucción aumentada de glóbulos rojos (hemólisis) puede ocurrir junto a la rápida liberación de bilirrubina libre hacia la circulación. Hiperbilirrubinemia no conjugada ocurre comúnmente en neonatos, no sólo por la producción aumentada de hem, sino también por la inmadurez de sus vías hepáticas para gluconoridación. La obstrucción de los ductos biliares o el daño hepático también puede dar ictericia. En esta situación, la bilirrubina conjugada producida por el hígado no puede ser secretada por la bilis, así que se devuelve hacia la circulación sistémica. La mayoría de la bilirrubina en el plasma es conjugada, de la cual sólo un poco puede ser excretada por los riñones, no así la bilirrubina libre, que al ser poco soluble se encuentra en su mayoría unida a albúmina, y no es excretada por los riñones, ya que estos no filtran proteínas. Entonces, en la ictericia obstructiva, la bilirrubina conjugada le imparte un color amarillo oscuro a la orina. La medición de la bilirrubina libre y conjugada en el plasma sirve como test sensitivo para detectar enfermedad hepática. En condiciones normales, aproximadamente la mitad de la bilirrubina que llega al lumen intestinal es metabolizada por bacterias a urobilinógeno, que es incoloro. La mucosa intestinal reabsorbe un ~20% de este compuesto soluble a la circulación portal, y el hígado extrae la mayoría de este y lo re-excreta al tracto GI. Los riñones excretan una pequeña 1
  2. 2. Sebastián Lavanderos B. 2do. Medicina UDP COLESTASIS cuales se agrupan los cristales de colesterol. El crecimiento de Se refiere a la supresión de la secreción biliar. Los los cristales puede resultar en la formación de cálculos constituyentes de la bilis, entonces, pueden ser retenidos biliares. Un exceso de colesterol biliar en relación a la dentro del hepatocito y regurgitados a la circulación cantidad de fosfolípidos y ácidos biliares puede resultar de sistémica. La colestasis causa 3 efectos negativos principales: una hipersecreción de colesterol, secreción inadecuada de ácidos biliares o ambas. La colelitiasis podría ser promovida 1. La regurgitación de los componentes de la bilis por otros factores, como la mucina de la vesícula biliar y otras (como los ácidos biliares y la bilirrubina) causa glicoproteínas no mucosas, así como la estasis de la bilis en la ictericia y prurito (picazón). vesícula biliar. 2. Causa un daño a nivel de los hepatocitos, lo que se evidencia por la salida de las enzimas propias del CONTROL DE LA SÍNTESIS DEL COLESTEROL hepatocito al plasma (como la fosfatasa alcalina). La HMG-CoA reductasa es la enzima limitante de velocidad en 3. Se perjudica la digestión y absorción de lípidos por la biosíntesis del colesterol. Es intrínseca del RE. En este, se la no llegada de los ácidos biliares al duodeno. encuentra anclado a un dominio de 339 aminoácidos que se requiere para su funcionamiento. A término corto, niveles Muchas enfermedades hepáticas agudas y crónicas producen bajos de ATP intracelular llevan a la fosforilación de la HMG- colestasis al obstruir mecánicamente los conductos biliares CoA reductasa, lo que reduce su actividad, presumiblemente extrahepáticos o parando el flujo biliar a nivel de los preservando las reservas energéticas de la célula. hepatocitos o conductos biliares intrahepáticos. Los mecanismos que constituyen la base de las formas Más importante que la regulación a corto plazo de la HMG- obstructiva y funcional de colestasis no han sido definidos CoA reductasa es el control a largo plazo de su cantidad, que completamente. Modelos experimentales de colestasis han puede aumentar hasta 200 veces. La cantidad aumenta producido múltiples anormalidades: después de que las células se quedan sin mevalonato, o cuando aumenta la demanda por derivados del mevalonato. 1. Composición y fluidez alterada de la membrana La actividad de la enzima se ve upregulada por una plasmática. combinación de un aumento de la transcripción génica, 2. Inhibición de proteínas de membrana, incluyendo la aumento de la traducción de mRNA y una estabilidad bomba Na-K. aumentada de la enzima. Estos cambios son reversados por la 3. Expresión génica reducida de genes codificadores adición de colesterol o mevalonato a las células. para transportadores de ácidos biliares y otros aniones orgánicos. Las secuencias de regulación génica que controlan la 4. Permeabilidad aumentada de la vía paracelular, con expresión de la HMG-CoA reductasa, así como de la LDL y difusión hacia atrás de los solutos biliares al plasma. HMG-CoA sintasa, se encuentran en la región 5’ upstream, 5. Función alterada de los microfilamentos, con cont- donde se unen proteínas trans-activadoras. Elementos de racciones disminuidas de los canalículos biliares. regulación de esteroles, como el SRE-1 se encuentran aquí; a 6. Pérdida de la distribución polarizada de algunas los cuales se unen las SREBPs (proteínas de unión a SREs), proteínas plasmáticas. que controlan a los genes involucrados en la síntesis y absorción mediada por receptor de colesterol y ácidos Condiciones colestáticas, como la obstrucción de los grasos. conductos biliares, aumentan marcadamente la expresión basolateral de MRP3 –que normalmente se expresa muy poco. Esta inducción de MRP3 permite la salida de ácidos biliares y otros aniones colefílicos desde el hepatocito hacia la sangre sinusoidal. CÁLCULOS BILIARES La mayoría de los cálculos biliares (~80%) son sólo colesterol. Así, la colelitiasis puede definirse como un trastorno de la secreción biliar y la eliminación del colesterol. Cuando se secreta colesterol y fosfolípidos a la bilis, estos forman vesículas de 2 capas unilaminares. Estas se incorporan a micelas mixtas que se forman gracias a las propiedades anfipáticas de los ácidos biliares. La micelación permite que el colesterol permanezca en solución en su pasaje a través del árbol biliar. Si la concentración de ácidos biliares no es suficiente para mantener a todo el colesterol como micelas mixtas, el exceso de colesterol se va quedando atrás como vesículas en fase acuosa. Estas vesículas son algo inestables, y propensas a formar grandes vesículas multilaminares, en las 2

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