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  • 1. Casos TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO. Clínicos A PROPÓSITO DE UN CASO L C Molins Garrido* y C Mouriño Sánchez** *Psiquiatra y **MIR del C.S.M. de Fuenlabrada. Equipo Infanto-Juvenil. I. P José Germain. Área 9. CAM. .Introducción medio escolar (definidas como rabietas) y con- ductas de aislamiento social que hacen imposi-Presentamos el caso de una niña de 5 años ble su aprendizaje y que dificultan el de los de-diagnosticada de Trastorno Generalizado del más niños de su clase.Desarrollo que está recibiendo tratamiento enel Equipo Infanto-Juvenil del Centro de Salud Exploración clínicaMental de Fuenlabrada. Durante la entrevista de evaluación, la pacienteEste trabajo se realiza con la finalidad de profun- está muy inquieta, como metida en su mundo.dizar en la dificultad que sigue existiendo actual- Tiene un lenguaje ininteligible (emite sonidos,mente en el diagnóstico precoz de la patología gritos...). La madre nos dice que cuando juegagrave infantil y en su tratamiento. Pensamos que repite las películas y que si habla por los perso-ésta se debe en parte a la complejidad de la sin- najes habla bien. Presenta mirada periférica y notomatología en estas edades, así como a la nece- establece contacto visual con la terapeuta. Sesidad de intervención de múltiples profesionales. observan estereotipias motoras.Respecto al tratamiento, siguen siendo escasos Según refiere la madre, no se relaciona con per-los recursos terapéuticos, contando en el mo- sonas que no sean de su familia, e incluso conmento actual exclusivamente con la consulta sus familiares directos sólo lo hace en ocasiones,ambulatoria lo que implica una gran dificultad permaneciendo la mayor parte del tiempo aisla-para establecer un encuadre con la frecuencia da. La madre dice a propósito de esto: “cuandosuficiente para que se produzca un vínculo le hablas no te hace caso, por eso pensábamosemocional con el terapeuta que asegure un que era sorda”.proceso terapéutico. Historia de la enfermedad yPresentación del caso clínico desarrollo evolutivoSe trata de una niña de 5 años diagnosticada de Embarazo complicado por diabetes gestacional.Trastorno Mixto del Lenguaje Receptivo-Ex- Parto eutócico. Exploración al nacer normal.presivo por el Equipo de Orientación Educati- Caminó a los 15 meses. Control de esfínteres ava y Psicopedagógica Específico de Alteraciones los tres años.Graves del Desarrollo. Atribuyen el trastorno ahaber presentado otitis frecuentes a los dos años La madre refiere que tuvo un desarrollo evolu-que le causaron una sordera que le impidió el tivo adecuado hasta los dos años en que comen-aprendizaje del lenguaje. zó a tener otitis frecuentes, y a raíz de esto difi- cultades en el lenguaje. Pero posteriormente di-La demanda de derivación a Salud Mental la ce que comenzó pronto a decir alguna palabra,realiza la profesora, debido a que la niña, a pesar pero al año se paró y pedía las cosas por señas.de recibir desde los 3 años el tratamiento de lo-gopedia y apoyo pedagógico indicado por di- A pesar de atribuir el problema a una enferme-cho equipo, presenta conductas disruptivas en el dad física, en otro momento la madre nos dice 65
  • 2. Molins Carrido LC, et al Trastorno generalizado del desarrollo. A propósito de un caso. Psiquiatría Pública 2000; 12 (1)Tabla 1: Criterios para el diagnóstico de Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivoA. Las puntuaciones obtenidas mediante una batería de evaluaciones del desarrollo del lenguaje receptivo y expresivo, nor-malizadas y administradas individualmente quedan sustancialmente por debajo de las obtenidas mediante evaluaciones nor-malizadas de la capacidad intelectual no verbal. Los síntomas incluyen los propios del trastorno del lenguaje expresivo, asícomo dificultades para comprender palabras, frases o tipos específicos de palabras, tales como términos espaciales.B. Las deficiencias del lenguaje receptivo y expresivo interfieren significativamente el rendimiento académico o laboral o lacomunicación social.C. No se cumplen los criterios de trastorno generalizado del desarrollo.D. Si hay retraso mental, déficit sensorial o motor del habla o privación ambiental, las deficiencias del lenguaje exceden delas habitualmente asociadas a estos problemas.que tuvo a su hija descuidada ya que su otra hi- historia de su familia a su propia terapeuta.ja tenía molestias frecuentes de estómago (que Nunca ha hablado de esto con las terapeutas deprecisaron tratamiento hospitalario) y tuvo que la hija.dedicarle más tiempo. Además en ese momentose encontraba deprimida anímicamente por ra- Fue criada por su tía paterna y el marido de és-zones personales. ta (que no podían tener hijos), como si fuera su hija, sin que ella supiera la verdad (ver genogra-Posteriormente culpa al colegio y a la profesora ma). Sus padres biológicos tomaron esta deci-de lo que le sucede a su hija,“porque desde que sión cuando ella tenía 2 años, porque no podíanempezó a ir al colegio está peor”, “a veces se cuidarla ya que nació con un problema de ra-pone horrible, yo en casa procuro que cumpla quitismo y de anemia y requería tratamientoslas cosas pero en el colegio la tienen como re- especiales que no podían pagar. Además teníantrasada”. otros dos hijos, una niña recién nacida y un ni- ño de 3 años. Un par de veces al mes le llevabanTras la primera entrevista, la madre comentó a a verlos.la profesora que la terapeuta pensaba que su hi-ja era más sensible que los demás niños por lasotitis que había padecido. GenogramaHistoria familiar materna Abuelo AbuelaEsta historia fue relatada por la madre por pri-mera vez, nueve meses después de comenzar el Padres “Adoptivos” Padres Biológicostratamiento de la hija. Pese a que se realizó al-gún intento, no pudo conseguirse antes debidoa la actitud de defensa que mostraba la madreante cualquier pregunta que hacíamos respectoa la familia. Esta actitud nos hizo esperar unmomento más adecuado para obtener más in-formación. Nueve meses más tarde, una vez ga- Padre de la Paciente Madre de la Pacientenada su confianza en el tratamiento de su hija,se le propuso que comenzara un tratamientoella misma que le ayudara a enfrentarse a los Pacienteproblemas emocionales que le causaba la enfer-medad de su hija.Aceptó, y entonces relató esta 66
  • 3. Molins Carrido LC, et al Trastorno generalizado del desarrollo. A propósito de un caso. Psiquiatría Pública 2000; 12 (1)Tabla 2: Criterios para el diagnóstico de Trastorno desintegrativo infantilA. Desarrollo aparentemente normal durante por lo menos los primeros dos años posteriores al nacimiento, manifestadopor la presencia de comunicación verbal y no verbal, relaciones sociales, juego y comportamiento adaptativo apropiados ala edad del sujeto.B. Pérdida clínicamente significativa de habilidades previamente adquiridas (antes de los diez años de edad) en por lomenos dos de las siguientes áreas: lenguaje expresivo o receptivo habilidades sociales o comportamiento adaptativo control intestinal o vesical juego habilidades motoras.C. Anormalidades en por lo menos dos de las siguientes áreas: alteración cualitativa de la interacción social (p. ej. alteración de comportamientos no verbales, incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros, ausencia de reciprocidad social o emocional) alteraciones cualitativas de la comunicación (p. ej. retraso o ausencia de lenguaje hablado, incapacidad para iniciar o sostener una conversación, utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje, ausencia de juego realista variado). patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, en los que se incluyen estereotipias motoras y manierismos.D. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno generalizado del desarrollo o de esquizofrenia.Supo quienes eran sus verdaderos padres a los 8 Cuando empezó a salir con su actual marido,años, aunque ya lo sospechaba antes por ver “los padres adoptivos” le llamaban para insul-apellidos diferentes en el buzón. Le cambiaron tarlo, a ella le decían que salía con ese hombresus apellidos por los de los “padres adoptivos” a porque no los quería a ellos al no ser sus verda-los 18 años, ya que antes sus verdaderos padres deros padres. Intentó irse a casa de sus suegros,no lo permitieron. El “padre adoptivo” le ha di- pero le decían que estaba loca y que era unacho en alguna ocasión que en realidad es hija mala hija.suya y de la verdadera madre de ella. La “madreadoptiva” no le perdonó que lo comentara a sus Nunca aceptaron que se casara, les quisieron se-amigas, le pegaba sin que se enterase el “padre parar desde el principio,“a él le ven como a unadoptivo”. intruso”. (Esta historia se repite con la madreTabla 3: Proceso de separación-individuación según M. MahlerA. Preludios del proceso de separación-individuación: la fase autística normal. (1-2 meses) la fase simbiótica normal. (3-5 meses)B. La primera subfase: la diferenciación y el desarrollo de la imagen corporal. (5-12 meses)C. La segunda subfase: ejercitación psicomotriz o de prácticas. (12-15 meses)D. La tercera subfase: el acercamiento. (15-24 meses)E. La cuarta subfase: la consolidación de la individualidad y los comienzos de la constancia objetal emocional. (2-3años) 67
  • 4. Molins Carrido LC, et al Trastorno generalizado del desarrollo. A propósito de un caso. Psiquiatría Pública 2000; 12 (1)biológica, que tampoco aceptó el matrimonio Diagnóstico DSM IV: Trastorno generalizadodel hijo,“no se casó con quien ellos querían”). del desarrollo: Trastorno desintegrativo infantil. Cumple todos los criterios de dicho diagnósti-A su hija mayor,“los padres adoptivos” le decían co. (Tabla 2)que era hija suya, en vez de nieta, y le compra-ban cosas para que creyera que ellos le querían Comprensión psicodinámica: Depresión psicó-más. Cuando se quedó embarazada de la pa- tica.ciente le preguntaron que porqué se había que-dado en estado si ellos ya no querían más hijos. Antes de iniciar la explicación de dicha hipó-La madre dice que nunca le han hecho caso a la tesis, comenzaremos describiendo el procesopaciente y que ahora le hacen para dar celos a la de separación-individuación (Tabla 3) descri-mayor, que últimamente se está empezando a to por Margaret S. Mahler en 1954. Es un pro-distanciar de ellos. ceso secuencial que consta de las siguientes fa- ses:La madre refiere que nunca se ha podido en-frentar a estos “padres”, le hacen sentirse culpa- a) Preludios del proceso de separación-in-ble si intenta algún tipo de separación. dividuación: la fase autística normal (1-2 me- ses): existe una relativa ausencia de catexia deDiagnóstico los estímulos externos, el infante parece estar en un estado de desorientación alucinatoriaEn primer lugar descartamos el Trastorno mixto primitiva negativa, en el cual la satisfacción dedel lenguaje receptivo-expresivo (Tabla 1) por necesidades pertenece a su propia órbita autís-no cumplir el criterio C, es decir, sí cumple cri- tica y omnipotente. Pasa la mayor parte del díaterios de Trastorno Generalizado del Desarrollo. en un estado de semisueño y semivigilia, se despierta cuando alguna tensión derivada de sus necesidades lo hace llorar y se duerme cuando está satisfecho. La fase simbiótica normal (3-5 meses): estadio de interdependencia sociobiológica entre el in- fante y su madre, un estado de relación preobje- tal, o de satisfacción de necesidades, en el cual aún no se han diferenciado las representaciones intrapsíquicas del sí-mismo y de la madre. El in- fante se comporta como si él y su madre fueran una unidad dual omnipotente dentro de un lí- mite único y común. b) La primera subfase: la diferenciación y el desarrollo de la imagen corporal (5-12 meses): comienza a disminuir la dependencia corporal total de la madre, a medida que la ma- duración de funciones locomotrices parciales produce el primer intento de apartarse de ella. Las conductas que posibilitan la demarcación Bodegón de la botella de Jerez del yo respecto del no-yo son la exploración vi- Francisco Bores, h. 1925 sual y táctil del rostro y del cuerpo de la madre. Al mismo tiempo parece ocurrir la diferencia- Cera sobre papel, 260 x 327 mm ción de una imagen corporal primitiva, pero Colección particular, Madrid distinta. 68
  • 5. Molins Carrido LC, et al Trastorno generalizado del desarrollo. A propósito de un caso. Psiquiatría Pública 2000; 12 (1)c) La segunda subfase: ejercitación psico- – Depresión psicótica: sucede cuando un ni-motriz o de prácticas (12-15 meses): el in- ño que realizó un adecuado investimientofante es capaz de alejarse activamente de la ma- materno, atravesando la fase simbiótica y ladre y volver a ella, primero gateando y más tar- subfase de diferenciación, sumergido en lade por el dominio de la locomoción vertical. La fase de prácticas, se ve enfrentado a la pér-exploración del ambiente y la ejercitación de dida del objeto.capacidades locomotrices, están muy investidasde energía libidinal. A. Freud plantea que el niño puede presentar los efectos de la pérdida sin que ésta se hayad) La tercera subfase el acercamiento: (15- dado. Cuando un evento ocurre a la madre lo24 meses): se caracteriza por un redescubri- suficientemente grave para que exista un des-miento de la madre, que es ahora un elemento plazamiento o retirada del interés puesto en elseparado, y por una vuelta a ella después de las bebé, derivándolo hacia la resolución de sucorrerías del período de ejercitación. Existe una propio conflicto, puede generar en el niño lacreciente comprensión de la separación, y junto misma sensación de abandono que la pérdidacon ella, de la vulnerabilidad. Son comunes las real.reacciones adversas ante separaciones breves, yya no se puede sustituir fácilmente a la madre, ni La clínica de la depresión psicótica se caracteri-siquiera por adultos familiares al niño. za por:e) La cuarta subfase: la consolidación de 1) Fase de protesta marcada por el llanto y ella individualidad y los comienzos de la apego excesivo a la madre.constancia objetal emocional: (2-3 años): selogra un cierto estado de constancia objetal y se 2) Fase somática en la que pueden aparecer tras-establece la separación de la representación del tornos del sueño y de la alimentación, y mayoryo y del objeto. La madre se percibe claramente vulnerabilidad a las infecciones.como una persona separada y ubicada en elmundo exterior, y al mismo tiempo tiene exis- 3) Fase de retraimiento masivo, con pérdida detencia en el mundo interno representacional del adquisiciones. El niño se vuelve inexpresivo yniño. se instaura la sintomatología autista. También se produce un severo estancamiento cogniti-Una vez descrito el proceso de separación-indi- vo. Por gestarse antes de la simbolización, blo-viduación, pasaremos a explicar la comprensión quea la adquisición de las funciones yoicaspsicodinámica de las psicosis y en particular de superiores, la prueba de realidad, y el lenguajela depresión psicótica. Basándose en conceptos expresivo.psicoanalíticos, Mahler individualiza dos tiposde psicosis infantiles que implican una fijación a En nuestro caso, pensamos que la paciente hizolas fases que preceden al proceso de separación- una regresión en una fase de su proceso de de-individuación.Así esta autora describe: sarrollo (proceso de separación-individuación), debido a una posible depresión de la madre en– Una Psicosis autística primaria que aparece ese momento. Esta fase a la que nos estamos re- en los niños que no evolucionan más allá firiendo es, siguiendo a M. Mahler, el final de la de la primera fase. 2ª subfase de prácticas y el principio de la 3ª subfase: el acercamiento.– Una Psicosis simbiótica que aparece en el niño cuando éste hace una fijación en esta Esta fase, que empieza en la mitad del segundo fase siendo incapaz de iniciar el proceso de año de vida, se caracteriza porque el niño se separación. Estos niños son particularmen- hace cada vez más consciente de su capacidad te sensibles a las frustraciones y su contacto de separarse físicamente de la madre y a la vez con la realidad es precario. hay un aumento de la ansiedad de separación. 69
  • 6. Molins Carrido LC, et al Trastorno generalizado del desarrollo. A propósito de un caso. Psiquiatría Pública 2000; 12 (1)Existe ahora un interés, que parece casi cons- 2- Tratamiento farmacológico (Tioridazina 10tante, en determinar dónde está la madre y por mg./día.).una conducta activa de acercamiento y de se-paración. 3- Logopedia y apoyo escolar individualizado.Se puede por tanto entender que una falta de 4- Tratamiento de la madre.disponibilidad emocional de la madre en esteperíodo puede provocar una angustia de separa- Proceso terapéuticoción excesiva, y esto desencadenaría el miedo ala pérdida de objeto real. Durante las primeras entrevistas la paciente (Ana) entra al despacho sola, separándose de laPor este motivo la paciente ante la imposibili- madre sin ningún problema. No saluda ni esta-dad de continuar el desarrollo normal se detuvo blece contacto visual. Habla en forma de jerga.y para defenderse de la angustia de separación No responde preguntas directas y en ocasioneshizo un movimiento de regresión utilizando repite palabras sueltas de la terapeuta (ecolalias).pautas de conducta pertenecientes a fases ante- En ningún momento interacciona con ésta. Noriores del proceso evolutivo, en este caso a las realiza juego simbólico. Juega con la familia defases que son los preludios del proceso de sepa- osos juntándolos y separándolos de forma com-ración-individuación: la fase autística y la fase pulsiva, sin finalidad aparente. No tolera la in-simbiótica. tervención de la terapeuta en el juego.No estamos pues, ante una estructura autista, si- Comentarios: En estas primeras sesiones Anano ante la utilización de mecanismos de defen- nos muestra más su conducta defensiva, se aíslasa autísticos contra la angustia en determinados y desconecta, sólo en pequeños momentos esta-momentos. Esta diferenciación es importante blece una relación visual con nosotras a distan-para establecer el pronóstico del caso. cia. El juego podríamos entenderlo como la ex- presión de su vivencia traumática que intentaríaTratamiento elaborar con la repetición: juntar y separar los osos.Justificación del tratamiento: consideramos quees necesario realizar tratamiento psicoterapéuti- Dos semanas después entra la observadora, alco dado que los síntomas actuales son severa- presentársela Ana le saluda. Se comunica en al-mente incapacitantes, afectando al área de la co- gunos momentos, pasando el resto del tiempomunicación y de la interacción social, lo que im- aislada. No aguanta la media hora de juego; másposibilita el aprendizaje y el desarrollo autóno- adelante sí lo hace y termina el juego de formamo de la paciente. Sin este tratamiento el apoyo espontánea exactamente a los 30 minutos, co-pedagógico y de logopedia resultaría ineficaz. mo si tuviera “un reloj interno”. Recoge los ju- guetes a instancias de la terapeuta.Plan de tratamiento. El tratamiento se realizaen el Centro de Salud Mental de Fuenlabrada Tres meses más tarde, tras las vacaciones de Na-(I.P. José Germain, Leganés. Área 9 CAM). vidad,Ana no quiere entrar sola en el despacho,Intervienen una psiquiatra, como terapeuta y no quiere separarse de su madre. Llora hastade la paciente, una MIR como observadora que hacemos entrar a la madre, entonces laen las sesiones de juego y una psicóloga clíni- abraza y besa. La madre ante esta conducta la re-ca como terapeuta de la madre. Las sesiones chaza, llamándola bebé. Nos dice que Ana llevatienen una periodicidad quincenal y una du- un tiempo pegada a ella, relacionándolo con laración de 30 minutos. visita de una prima de un año, y que ahora les busca más, incluso a su padre. Después de ser1- Tratamiento individual de orientación diná- abrazada por la madre,Ana permite que ésta sal-mica mediante hora de juego. ga. Al quedarse sola adopta una serie de actitu- 70
  • 7. Molins Carrido LC, et al Trastorno generalizado del desarrollo. A propósito de un caso. Psiquiatría Pública 2000; 12 (1)des regresivas (se agarra a la observadora y no Comentarios: a nivel técnico la función quequiere separarse ni sentarse, le pide por señas realiza la terapeuta es poder estructurar el pen-que le separe la silla para sentarse, agarra a la te- samiento de Ana haciendo de yo auxiliar querapeuta y a la observadora simultáneamente, es- puede disponer de las funciones yoicas que Anaconde la cara en el brazo de la observadora...) no tiene, así como poder nombrar lo que hace,No quiere jugar. lo que siente, y las partes de su cuerpo discrimi- nándolas del de otro.Comentarios: la madre interpreta esta conductacomo una llamada de atención. Le señalamos En abril se ha consolidado el juego simbólico,que Ana está progresando y que ahora puede haciéndolo progresivamente más complejo.reclamar y actuar la necesidad de estar pegada a Acepta la colaboración de la terapeuta en elella recibiendo todo como si fuera un bebé, juego la mayor parte del tiempo. Busca el con-siendo necesario que ella responda para que tacto visual y físico a menudo. Sonríe en ocasio-Ana pueda seguir con su proceso de separación nes. A veces como respuesta a sentimientos dey acercamiento. Esta sesión es importante por- frustración, vuelve a presentar defensas autistas,que Ana también ante nuestra separación de va- pero otras es capaz de expresar la rabia más ade-caciones expresa una sintomatología más propia cuadamente y de forma simbólica mediante elde la simbiosis.Ya no necesita defenderse de for- juego. (Grita o habla más fuerte para que no sema autista, sino que reclama la simbiosis con su oigan las palabras de la terapeuta, la “mata” conmadre, en esta sesión, utiliza a la observadora la pistola de juguete...).como si fuera una parte de sí misma. Otro aspecto importante del proceso terapéuti-En febrero se comunica por primera vez con pa- co es dar a Ana el suficiente investimiento libi-labras inteligibles. Realiza juego simbólico, tole- dinal. En este momento ella no sólo busca ma-ra la intervención de la terapeuta en el juego, e yor contacto visual, también mayor contacto fí-integra a la observadora en el mismo. (Principal- sico, que será importante responder. Esta con-mente da de comer a la familia de osos, a la tera- ducta también se produce con su madre, quepeuta y a la observadora; cuando acaba la sesión ahora sí puede permitirle que se acerque y quese despide de los muñecos y acuesta al oso de reclame sus caricias sin sentir que tiene que ha-peluche). Confunde su nombre y el de la tera- cer que sea “mayor”.peuta al despedirse (confusión yo-tu). En mayo, persiste la mejoría conseguida a lo lar-En marzo establece contacto visual con la tera- go de estos meses. Por primera vez ríe durantepeuta y la observadora. Responde órdenes di- el juego con la terapeuta al comprender situa-rectas (se le pide que traiga los lápices para di- ciones absurdas (locas) que ella plantea y a lasbujar). No dibuja espontáneamente pero sí ter- que la terapeuta se niega. (Por ejemplo que elmina el dibujo de una casa y de una persona tras oso coma un coche puesto en el plato, o que elcomenzarlo la terapeuta. Nombra los colores oso coma una y otra vez sin fin, aunque ya seque ha utilizado al preguntárselo. Al terminar encuentre saciado). Utiliza frases compuestas deregala los dibujos a la observadora. Nombra las dos o tres palabras, aunque persiste su jerga y lasdistintas partes de la cara de la terapeuta y la su- ecolalias.ya propia, aunque continúa sin poder decir aquién pertenecen, a pesar del contacto táctil si- Conclusionesmultáneo. 1) Los dispositivos de Salud Mental Pública re-Posteriormente señala y nombra varios anima- quieren una serie de recursos terapéuticos conles de un póster, busca a varios de ellos y a dife- los que se pueda responder a las necesidades ge-rentes miembros de familias a petición de la te- neradas por la psicopatología de la patología in-rapeuta. Responde correctamente a una pre- fantil, con una oferta igualitaria a la que ofrecengunta sobre la acción de unos pájaros. al adulto. Creemos que en este momento no se 71
  • 8. Molins Carrido LC, et al Trastorno generalizado del desarrollo. A propósito de un caso. Psiquiatría Pública 2000; 12 (1)dan las condiciones asistenciales para responder a sus defensas autísticas. Es también muy impor-dichas necesidades. Contamos únicamente con tante proporcionar a la paciente el suficiente in-la consulta ambulatoria. Las estructuras interme- vestimiento libidinal, de este modo se ha de res-dias, los programas terapéuticos intensivos, los ponder a la paciente en los momentos en queprogramas comunitarios intersectoriales, resu- busca un mayor contacto visual y físico.miendo, la continuidad de cuidados imprescin-dible para estas patologías, está por desarrollar. La función del terapeuta es la de ser un “yo au-Esta falta de disponibilidad de recursos se hace xiliar” que dispone de las funciones yoicas quemás patente en el tratamiento de la patología la paciente no tiene, con el fin de poder estruc-grave infantil (trastornos generalizados del desa- turar el pensamiento de ésta.rrollo y trastornos graves de la personalidad).2) Como hemos señalado a lo largo de la expo- Bibliografíasición del proceso terapéutico, los cambios se 1. DSM IV. Manual Diagnóstico y Estadístico de losproducen de forma progresiva y casi impercep- Trastornos Mentales. Barcelona: Masson, 1996.tible en el tiempo. Así mismo, existen avances y 2. De Ajuriaguerra J. Manual de psiquiatría infantil.retrocesos, lo que ralentiza la progresión de la Barcelona: Masson; 1993. p. 673-723.mejoría. 3. Mahler M. S. El nacimiento Psicológico del infante humano. Marymar, 1975. 4. Romero Hidalgo A.I., Fernández Liria A. FormaciónEs imprescindible el establecimiento de un en- continuada en Atención primaria. Salud Mental II.cuadre con el tiempo y la frecuencia suficiente Bristol-Myers, SAE; 1990. p. 109-119.para que se produzca un vínculo emocional con 5. Lasa A. La psiquiatría infantil en España. (Editorial).el terapeuta que permita a la paciente salir de Psiquiatría Pública 1997; 9 (6): 385-387. Bailarinas Francisco Bores h. 1922 Xilografía, 178 x 190 mm Colección particular, Madrid 72

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