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2 técnicas de exposición

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    2 técnicas de exposición 2 técnicas de exposición Presentation Transcript

    • Técnica de Exposición (Fobia Específica, Fobia Social, Agorafobia)
    • Introducción   La exposición en vivo a estímulos fóbicos y a situaciones ansiógenas, sin la conducta de escape hasta que la ansiedad remita, es el tratamiento conductual más eficaz actualmente disponible (Marks, 1992)   La clave es impedir que la evitación se convierta en una “señal de seguridad”.
    • Fundamentos teóricos Los mecanismos explicativos de la reducción del miedo se relacionan con: 1.  La habituación (perspectiva psicofisiológica); 2.  La extinción (perspectiva conductual); 3.  El cambio de expectativas (perspectiva cognitiva) de resultado y de autoeficacia.
    • Supuestos básicos   Es necesario establecer una alianza terapéutica sólida (porque la exposición es una técnica que genera inicialmente una gran ansiedad, por lo que el acompañado debe confiar en el A.T. Y previamente en el terapeuta.   Psicoeduación adecuada (para que el acompañado conozca los procesos cognitivos, conducuales y fisiológicos que se encuentran en juego, como asimismo los mecanismos que favorecen el éxito de la técnica)
    • Condiciones   Compromiso del paciente y responsabilidad en el resultado final (es necesario comprometer “íntimamente” al acompañado) la exposición y autoexposición, en las tareas para el hogar – muchas veces el éxito depende de las mismas-; que se transforme en protagonista de esta terapia y no en un expectador, se trata de que sea más un “paciente operante” que un “sujeto pasivo”);   Requiere, a veces, la ayuda (ecológica) de otros, familiar, filial, etc del paciente (que su vez deben recibir spicoeducacion y ser entrenado a ese fin)
    • Modalidades de exposición:   Según estímulos utilizados pueden ser: en vivo, imaginados, filmados, grabados en audio, presentados mediante realidad virtual o presentados mediante la técnica de role- playing.   En función de la temporalización de los encuentros: un encuentro, encuentro masivo, encuentros espaciados.   Según el gradiente de aproximación a los estímulos temidos: desde la inundación a una aproximación muy gradual.
    • Modalidades de exposición:   Por la implicación del terapeuta de base: modelado participante con el AT.   La autoexposición con un AT de control funciona como un complemento del tratamiento y como medida de resultados. Su objetivo es reducir la dependencia del paciente, acortar el tiempo de tratamiento y facilitar el mantenimiento de los resultados.
    • Tener en cuenta que...   A diferencia de la “Desensibilización Sistemática”, no se utilizan técnicas de control de activación durante la exposición. Pero se utilizan las jerarquías.   Es imprescindible un cierto nivel de atención a los estímulos presentes en la exposición. Si se produce una disociación (bloqueo emocional, distracción, escape cognitivo) o el recurso a amuletos y el paciente atiende a otros aspectos, la eficacia del tratamiento disminuye.
    • Y que...   Las conductas de escape de breve duración, seguidas de una reexposición inmediata, no afectan su eficacia.   La evitación prolongada da lugar a resultados inferiores a la exposición sin escape.   Las expectativas de autoeficacia motivan y facilitan la ejecución de las tareas y, a su vez, la autoexposición con éxito potencia el cambio de expectativas (refuerzo positivo).
    • Ventajas y desventajas   La exposición tiende a reducir sólo las conductas de evitación tratadas, con una capacidad muy reducida de generalización, a diferencia de la DS, porque responde más a un proceso de habituación específica que a la adquisición de habilidades globales de coping.   Pero puede aplicarse con muy buenos resultados en corto plazo y en forma inmediata, sin necesidad del aprendizaje previo de una técnica de control de la activación.
    • Predictores de eficacia terapéutica:   Al comienzo del tratamiento: 1.  Conductas evitativas bien definidas (cuanto más generales menor efectividad, cuanto más específicas mayor eficacia); 2.  Estado de ánimo sin polos demasiado pronunciados; 3.  Seguir las prescripciones terapéuticas; 4.  No someterse a la exposición bajo el efecto del alcohol (inhibe el aprendizaje).
    • Predictores de eficacia terapéutica:   Durante el tratamiento: 1.  Cumplimiento continuado de las instrucciones del terapeuta; 2.  Implicación atencional en la exposición (evitar el escape cognitivo); 3.  El progreso en las primeras sesiones (aumenta la percepción y expectativa de autoeficacia).
    • Predictores de eficacia terapéutica:   Después del tratamiento (de gran interés en la prevención de recaídas): 1.  La práctica regular de autoexposición. 2.  El apoyo social (primario y secundario).
    • Técnica de exposición en vivo, con prevención de respuesta (Trastorno Obsesivo Compulsivo, Hipocondría)
    • Exposición en vivo c/ PR   Consiste en la planificación de confrontaciones sistemáticas y prolongadas (exposición) a los estímulos que provocan miedo-ansiedad, que deben mantenerse hasta que éste remita, previniendo la aparición de conductas de huida o evitación, entre las que se encuentran las conductas de seguridad y las compulsiones (prevención de respuesta).
    • Metas  La habituación a los estímulos ansiógenos y/o de las respuestas de tensión experimentadas durante la confrontación  y la posterior extición de las respuestas condicionadas de miedo.  Mediante este procedimiento también se pretende romper el valor de reforzamiento negativo de dichas respuestas (desaparición de las consecuencias aversivas asociadas con la exposición a la situación temida).
    •   De esta manera se impide que las conductas de escape se conviertan en referentes de seguridad.   La exposición prolongada a las situaciones temidas, a la vez, puede facilitar un cambio de expectativas en la persona, al experimentar de forma directa que las consecuencias negativas previstas no se cumplen.
    • Exposición en vivo c/ PR   Es el tratamiento más efectivo y con menor tasa de recaídas en el T.O.C.   La reducción de los rituales viene acompañada habitualmente de una disminución de la tasa de ansiedad y depresión, y de una mejor adaptación a la vida familiar, laboral, social y al tiempo libre. Mejora el rendimiento cognitivo.
    • Exposición en vivo c/ PR   Tiene dos aspectos: 1.  Respecto de los PENSAMIENTOS OBSESIVOS: se trata de exponer al paciente a los estímulos temidos (ensuciarse, dejar la habitación desordenada, etc.) 2.  Respecto a las COMPULSIONES: se trata de impedir las conductas rituales por períodos progresivos cada vez mayores.
    • Exposición en vivo c/ PR Pensamiento T.O.C. Compulsión intrusivo Prevención de Exposición respuesta
    • Conclusiones:   La “exposición en vivo” ha demostrado ser una de las estrategias terapéuticas más potentes.   La compañía del terapeuta es necesaria, pero debe desplazarse luego hacia la autoexposición.   La técnica actúa específicamente sobre las conductas de evitación, por lo que la generaliación es limitada.   Los porcentajes de éxito en el tratamiento de las fobias oscilan entre el 75 % y 85 % (FE); 65 % al 75 % (A y FS). (Öst, 1989)
    • Conclusiones:   Los logros terapéuticos tienden a mantenerse estables una vez terminado el tratamiento, tras cuatro y ocho años deseguimiento (Burn, Thorpe, Cavallaro y Gosling, 1986; Lelliott y col., 1987)   La secuencia habitual es que la mejoría tienda a aumentar en los primeros meses del seguimiento y a permanercer estable posteriormente (Echeburúa y col., 1991).
    • Exposición Interoceptiva o Tratamiento para el Control de Pánico (Trastorno por Pánico)
    • Objetivo   Consiste en exponer a los pacientes con trastorno de pánico al conjunto de sensaciones interoceptivas que recuerdan las de los ataques.   El terapeuta trata de crear “mini” ataques de pánico en el consultorio, y para ello sugiere a los pacientes realizar ejercicios para elevar su frecuencia cardíaca o lleva a cabo maniobras para marearlos.
    • Exposición interoceptiva o TCP  Debe existir una buena empatía y una clara psicoeducación.  Se han desarrollado una gran variedad de ejercicios que deben repetirse hasta que la ansiedad reduzca de manera significativa.  Los estudios de seguimiento de los pacientes tratados con esta técnica indican que permanecen mejor por los menos dos años después (Barlow y Lehman; Craseke, Brown y Barlow, 1991).
    • Ejercicios: 1.  Sacuda la cabeza suavemente de un lado a otro durante 30’ (mareo o desorientación) 2.  Coloque la cabeza entre las piernas durante 30 segundos y luego levántela con rapidez (aturdimiento y flujo sanguíneo) 3.  Suba y baje rápidamente un escalón y note cómo se acelera su frecuencia cardíaca y aumenta el ritmo respiratorio (un minuto) 4.  Aguante la respiración tanto como pueda, o entre 30 y 45 segundo (tensión en el pecho y sensaciones de calma)
    • Ejercicios: 5. Tense todas las partes de su cuerpo durante un minuto sin casarse dolor. Tense los brazos, las piernas, el estómago, la espalda, los hombros, el rostro, todo. (tensión muscular, debilidad y temblor) 6. Trate de mantener una posición forzadamente erguida durante un minuto o tanto como pueda (idem) 7. Gire en una silla (giratoria) durante un minuto o póngase de pie y gire rápidamente. Manténgase cerca de una silla o sill´n para que pueda sentarse cómodo un minuto (mareos y náuseas)
    • Ejercicios: 8. Hiperventile durante un minuto. Respire de forma profunda y rápida, con mucha fuerza. Después siéntese (sensaciones de irrealidad, reducción de la respiración y de frío o calor, mareo o dolores de cabeza) 9. Colóquese una pajita en la boca y respire por ella durante un minuto. No deje que entre aire por la nariz; ciérrese las fosas nasales con el pulgar y el índice (para generar sensaciones de flujo de aire restringido o sofocación) 10. Mire un pequeño punto en la pared o mírese en el espejo durante dos minutos.
    • Entrenamiento en Tensión Aplicada (Fobia a la sangre/inyección/herdias o intervenciones médicas)
    • Entrenamiento en tensión aplicada   En las fobias a intervenciones médicas, a la sangre/ inyección/heridas, no dan buenos resultados las técnicas de control de la activación, y por lo tanto la DS.   Pero existe una técnica específica para esta fobia, razón por la cual la incluímos en este apartado final.
    • Entrenamiento en tensión aplicada   Es que estas fobias se caracterizan por una respuesta psicofisiológica específica, que incluye una primera fase de activación simpática seguida muy rápidamente por una fase de activación parasimpática, con disminución del latido cardíaco y la presión arterial, lo que puede provocar fácilmente el desmayo del paciente.
    • Entrenamiento en tensión aplicada   Si se utiliza una técnica de “relajación” se favorece la activación parasimpática, lo que sería una contraindicación.   En estos casos se utiliza entonces el entrenamiento en tensión aplicada (ETA), cuyo objetivo es prevenir justamente el desmayo.
    • Fases del entrenamiento   Se enseña al acompañado a tensar los músculos de los brazos, piernas y pecho, con el fin de incrementar la presión arterial (puede utilizarse con biofeedback).   Posteriormente se le enseña a reconocer las señales internas (a la manera de la detección de pródromos para el trastorno bipolar) de descenso de la presión.
    • Fases del entrenamiento   Por último, el acompañado debe aplicar la tensión en las situaciones temidas (exposición). Puede hacerlo primero imaginariamente y luego en vivo.   Una vez adquirida esta habilidad se procede, como en el resto de las fobias específicas, a promover la autoexposición gradual a los estímulos fóbicos.