CMN MAC – HGR 36       MEDICINA DE URGENCIASNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA      COMUNIDAD    PRESENTA:       DR. RAFAEL PÉREZ GO...
DEFINICIÓN La neumonía es una enfermedad infecciosa aguda   del aparato respiratorio bajo, que produce un   proceso infla...
DEFINICIÓN La BTS la define como: “… presencia de síntomas y signos   dados por una infección del tracto   respiratorio ...
CLASIFICACION              • IntrahospitalariaNosocomial              • Asociada a ventiladorComunitaria
EPIDEMIOLOGIAMundialmente: 2 a 4 casos por 1,000 habitantes. 5 causas principales de mortalidad en todo el mundo.4 mill...
EPIDEMIOLOGIA La mayoria no requiere      hospitalización y la mortalidad es tan baja como 1%. El 20% restante la mortal...
México: El reporte anual es de 200,000 a 400,000 casos. 5 a ll por cada l000 personas por año. 8va. Causa de mortalidad...
FACTORES PREDISPONENTES PARA                 NAC                                   8 Alcoholismo.                        ...
ETIOLOGIA        BACTERIASVIRUS               HONGOS
ETIOLOGÍA                        60                        50 Aproximadamente en           CON un 30 a 60% de los     40 ...
ETIOLOGÍA EN MÉXICO.50 – 60%   Streptococcus Pneumoniae8 – 10%    Haemophilus Influenzae8 – 10%    Mycoplasma Pneumoniae 3...
CAUSAS HABITUALES TRATADAS A DIFERENTES               NIVELES.
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA N. Atípicas  L. pneumophila           2 -10 %  M. pneumoniae            2 -18%  C. pneumoniae            4 -...
ETIOLOGÍA DE LA NAC.                                        15     Grupo I.- Pacientes con NAC sin enfermedad      subyac...
ETIOLOGIA DE LA NAC.                                        16   Grupo 2.- Pacientes con NAC y enfermedad     subyacente ...
ETIOLOGÍA DE LA NAC.                      17 Grupo 3.- Pacientes con NAC grave.   Streptococcus pneumoniae.   Legionell...
Grupo 4.- NAC en Situaciones Especiales:                          Neumonía                           Adquirida            ...
Fisiopatologia La via respiratoria es esteril Producto de los mecanismos  eficaces   de     filtrado       y  eliminacio...
 Las  particulas que sobrepasan hasta alveolos son eliminadas por fagocitosis             (macrofagos alveolares) y facto...
 Se produce respuesta  inflamatoria Se activan macrofagos y reclutan  mas fagocitos Se crea exudado inflamatorio Las c...
 Los mecanismos de trasmision identificados son1. Aspiracion de microorganismos de bucofaringe2. Inhalacion de aerosoles ...
PRESENTACIÓN CLÍNICA TÍPICA: Tos. Fiebre. Expectoración mucopurulenta. Dolor torácico tipo pleurítico. Disnea. Hipor...
SIGNOS EN LA NAC. Estertores crepitantes y/o sibilancias. Síndrome de condensación. En ocasiones derrame pleural y atel...
PRESENTACIÓN ATIPICA Síntomas y Signos:  Predominan    síntomas extrapulmonares.  Cefalea.  Mialgias.  Artralgias.  ...
DIAGNÓSTICO Radiografía de Tórax. BH. Química Sanguínea. Se recomienda antes de antibióticos:   Gram de expectoración...
PATRONES RADIOLOGICOS Clásicamente se distinguen tres tipos de neumonías según sus características morfológicas en la rad...
NEUMONIAS ALVEOLARES Los espacios aéreos se encuentran llenos de exudado inflamatorio, inicialmente constituido por edema...
 Condensación  homogénea no     segmentaria    con broncograma aéreo ubicada en el lóbulo inferior derecho. se observa p...
 Condensación lobular con aumento     de volumen, evidenciado           por abombamiento de la cisura horizontal. Este f...
BRONCONEUMONIAS Generalmente existen desde el comienzo múltiples focos de condensación pequeños que se ubican en las vías...
BRONCONEUMONIAS Condensación          en pequeños            focos bronconeumónicos múltiples, que afectan principalmente...
BRONCONEUMONIAS Condensación          en pequeños            focos bronconeumónicos múltiples, que afectan principalmente...
NEUMONIAS INTERSTICIALES En su mayoría son causadas por virus. El infiltrado inflamatorio se ubica preferentemente en el...
 Neumonía      intersticial con        focos        de condensación en los lóbulos inferior derecho, inferior    izquierd...
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CRITERIOS DE INGRESO                HOSPITALARIO Edad > 60 años. Insuficiencia respiratoria (PO2 <60 mmHg con FiO2 de   ...
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI EXPLORACION FÍSICA• Taquipnea (>30 respiraciones por minuto)  sostenida.• Hipotensión (<90 mm...
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI DATOS DE LABORATORIO• Leucocitosis > 30 000 o leucopenia <4000 c/mm3• Alteración de la coagul...
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI PATRÓN RADIOLOGICO.• Afectación multilobar.• Derrame pleural significativo.• Presencia de cav...
TRATAMIENTO
Tratamiento NAC ABC Uso de oxigeno en caso necesario Medidas de soporte Tratamiento Antimicrobiano                 D...
TRATAMIENTO “…el tratamiento inicial de la NAC es     empírico en la mayoría de los             pacientes…”    R. Menénde...
TRATAMIENTO “…La elección del tratamiento empírico se  fundamenta en los microorganismos que   causan NAC y en los patron...
TRATAMIENTO AMBULATORIO. SALA DE HOSPITALIZACION. UCI. SOSPECHA DE P. AERUGINOSA. MICROORGANISMOS ANAEROBIOS O NEUMON...
TRATAMIENTO    “…la primera dosis administrada en las primeras 4 o 8 hrs de la llegada del paciente a    un servicio de u...
TRATAMIENTO AMBULATORIO S. pneumoniae, M, pneumoniae, C. pneumoniae y L. pneumophila. Moxifloxacino o levofloxacino: 5 a...
Terapia Recomendada La terapia recomendada por las organizaciones  médicas con reconocimiento internacional para el  mane...
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Tratamiento empírico para NACComorbilidades (EPOC,DM, IRC, ICC, Neoplasia)Sin antibioticoterapia reciente   Macrólido avan...
TRATAMIENTO PACIENTES CON NAC         HOSPITALIZADOS Quinolona en monoterapia (levofloxacino,moxifloxacino) Cefalosporin...
Tratamiento empírico de NACPaciente hospitalizadoSala GeneralSin antibioticoterapia reciente   Fluoroquinolona respiratori...
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON NAC   QUE AMERITAN INGRESO A UCI Beta- lactámico (ceftriaxona 2 g/24 h, cefotaxima 2 g/6–8 h...
SOSPECHA DE PSEUDOMONA          AERUGINOSA EPOC. BRONQUIECTASIAS GENERALIZADAS. ANTIBIOTICOS MULTIPLES EN ULTIMO AÑO.  ...
SOSPECHA DE PSEUDOMONA          AERUGINOSA Piperacilina-tazobactam o cefepima o carbapenem                         +  cip...
SOSPECHA DE ASPIRACION Amoxicilina-clavulánico por vía intravenosa  (amoxicilina 2g/8h) 14días                        o ...
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO       EMPIRICO
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO       EMPIRICO
Duracion del tratamiento La duración del tratamiento puede ser de 7 a 10 días    para Streptococcus pneumoniae sensible a...
PROLONGAR TRATAMIENTO Persistencia de fiebre Inestabilidad clínica Cobertura inicial inadecuada Aparición de complicac...
Criterios de mejoria Los datos clínicos de mejoría son la desaparición de: Tos, disnea, fiebre, taquipnea y taquicardia...
NAC QUE NO RESPONDEN AL            TRATAMIENTO 10 - 15% de los pacientes hospitalizados. Hasta un 21% en pacientes ambul...
NAC QUE NO RESPONDEN AL           TRATAMIENTO PROTEINA C REACTIVA Y PROCALCITONINA. Aumento o disminución de los valores...
NAC QUE NO RESPONDEN AL            TRATAMIENTO 72 hrs:  Proteína C-reactiva:≤30 mg/dl  Procalcitonina ≤ 0,3 ng/ml Alto...
TRATAMIENTO DE LA      NAC       AGENTES  IMNUNOMODULADORES
AGENTES INMUNOMODULADORESV.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP.                  Journal of In...
MACROLIDOS Alta concentración en células fagocíticas. Inhibición de importantes vías de señalización intracelular . Sup...
MACROLIDOS                                       Disminución de afluencia                                       de neutróf...
ESTATINAS  Acido                                                   Proteína                         IsoprenoidesMevalónico...
ESTATINAS Disminuyen 47% mortalidad. Ya estaban tomando estatinas días previos al diagnóstico de neumonía.   V.F. Corral...
ASPIRINA   ACIDO                                          LIPIDOSARAQUIDONICO                                    BIOACTIVO...
ASPIRINA Chalmers y cols: 1007 pacientes con NAC   Reducción del 37% en la mortalidad. Chalmers y cols. Prior statin use...
OTROS AINES Voiriot:   Mayor riesgo de enfermedad invasiva   Mayor riesgo de cavitación pulmonar   Mayor riesgo de emp...
GLITAZONAS Activan el PPAR – gama que suprime las reacciones  inflamatorias. Aumentan el riesgo de neumonía grave o  inf...
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CORTICOESTEROIDES Los glucocorticoides han sido propuestos como terapia adyuvante desde 1950. El primer estudio clínico ...
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 213 pacientes hospitalizados con NAC sin EPOC 40 mg de prednisolona c/24hrs x 7 dias. Sin mayor beneficio. Más compli...
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Tratamiento actual de la neumonia adquirida en la comunidad 2011
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Revision general de la neumonia adquiridad en la comunidad (NAC) asi como de los diferentes esquemas de tratamiento antibiotico recomendados segun las ultimas guias publicadas. Asi mismo se incluye la terapia inmunomoduladora para la nac de acuerdo a la recomendaciones de los ultimos avances de este año.
Presentación hecha por el Dr. Rafael Pérez González, especialista en Urgencias Médico Quirúrgicas

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Tratamiento actual de la neumonia adquirida en la comunidad 2011

  1. 1. CMN MAC – HGR 36 MEDICINA DE URGENCIASNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD PRESENTA: DR. RAFAEL PÉREZ GONZÁLEZ URGENCIOLOGO leafar_tj1@hotmail.com S E P T I E M B R E 2 0 11
  2. 2. DEFINICIÓN La neumonía es una enfermedad infecciosa aguda del aparato respiratorio bajo, que produce un proceso inflamatorio en el parénquima pulmonar y que se caracteriza por la presencia de tos, usualmente productiva, acompañada en ocasiones por otros síntomas como fiebre, dolor pleurítico y/o taquipnea.Guias del Diagnostico y Tratamiento de la Neumonia Adquirida en la Comunidad 2007. ATS-IDSA
  3. 3. DEFINICIÓN La BTS la define como: “… presencia de síntomas y signos dados por una infección del tracto respiratorio inferior, acompañada de nuevas imágenes radiológicas para las cuales no existe una explicación alternativa …”BTS Guidelines for the management of Community acquired pneumonia in adults. 2009
  4. 4. CLASIFICACION • IntrahospitalariaNosocomial • Asociada a ventiladorComunitaria
  5. 5. EPIDEMIOLOGIAMundialmente: 2 a 4 casos por 1,000 habitantes. 5 causas principales de mortalidad en todo el mundo.4 millones de muertes cada año en el mundo.USA: Afecta 5.6 millones de pacientes por año . Es la 6ta. causa de mortalidad.Epidemiología de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad.2010 . SociedadChilena de Infectología
  6. 6. EPIDEMIOLOGIA La mayoria no requiere hospitalización y la mortalidad es tan baja como 1%. El 20% restante la mortalidad se incrementa en forma global al 12%, y del 30 al 50% de los que son manejados en uci.
  7. 7. México: El reporte anual es de 200,000 a 400,000 casos. 5 a ll por cada l000 personas por año. 8va. Causa de mortalidad general. 3ra. Causa de muerte en menores de 5 años.
  8. 8. FACTORES PREDISPONENTES PARA NAC 8 Alcoholismo.  Convulsiones. Desnutrición.  Problemas neurológicos. Diabetes.  Problemas dentarios. Neoplasias.  Enfermedad pulmonar Tratamiento con previa. esteroides.  Tabaquismo. Edad avanzada.  Inmunosupresión. Insuficiencia renal crónica.  Cirugía reciente. Insuficiencia cardiaca  Colonización de Cáncer. orofaringe.
  9. 9. ETIOLOGIA BACTERIASVIRUS HONGOS
  10. 10. ETIOLOGÍA 60 50 Aproximadamente en CON un 30 a 60% de los 40 ETIOLOGIA casos no se tiene un SIN 30 diagnóstico ETIOLOGÍA etiológico. 20 10 0
  11. 11. ETIOLOGÍA EN MÉXICO.50 – 60% Streptococcus Pneumoniae8 – 10% Haemophilus Influenzae8 – 10% Mycoplasma Pneumoniae 3 – 5% Staphylococcus Aureus5 – 10% Chlamydia Pneumoniae5 – 10% Legionella 1 – 3% Moraxella Catarrhalis5 – 10% Virus Sincitial Respiratorio e Influenza
  12. 12. CAUSAS HABITUALES TRATADAS A DIFERENTES NIVELES.
  13. 13. ETIOLOGIA
  14. 14. ETIOLOGIA N. Atípicas  L. pneumophila 2 -10 %  M. pneumoniae 2 -18%  C. pneumoniae 4 - 15%  C. burnettii 1 - 10%  Virus 2 - 15% Influenza - Parainfluenza - Adenovirus  Otros 1-5%
  15. 15. ETIOLOGÍA DE LA NAC. 15  Grupo I.- Pacientes con NAC sin enfermedad subyacente ni factores de riesgo asociado. Streptococcus pneumoniae. Atípicos: Mycoplasma, Chlamydia, Legionella. Virus Respiratorios. Haemophilus influenzae.Consenso Nacional de Uso de Antimicrobianos en la Neumonía Adquirida en la ComunidadNeumología y Cirugía de Tórax, Vol. 63(2):67-78, 2004
  16. 16. ETIOLOGIA DE LA NAC. 16  Grupo 2.- Pacientes con NAC y enfermedad subyacente (cardiaca, EPOC, diabetes). Mismos más bacterias gram negativas. Considerar pseudomona en EPOC ( con 3 exacerbaciones repetidas.Consenso Nacional de Uso de Antimicrobianos en la Neumonía Adquirida en la ComunidadNeumología y Cirugía de Tórax, Vol. 63(2):67-78, 2004
  17. 17. ETIOLOGÍA DE LA NAC. 17 Grupo 3.- Pacientes con NAC grave. Streptococcus pneumoniae. Legionella. Staphylococcus aureus. Haemophilus influenzae. Bacterias gramnegativas.
  18. 18. Grupo 4.- NAC en Situaciones Especiales: Neumonía Adquirida en la Comunidad Tabaquismo H. Influenzae Anciano S. pneumoniae, H.influenzae, bacilos gramnegativos, virus, S. aureus. EPOC Neumococo, H. influenzae, Moraxella, Legionella. Alcoholismo Klebsiella y anaerobios.Broncoaspiración Anaerobios VIH Mycobacterium tuberculosis, H. influenzae, Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidiodes immitis.18 Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 63(2):67-78, 2004
  19. 19. Fisiopatologia La via respiratoria es esteril Producto de los mecanismos eficaces de filtrado y eliminacion. Las particulas de la superficie traqueobronquial son arrastradas por las secreciones de glándulas mucosas y por movimiento ciliar.
  20. 20.  Las particulas que sobrepasan hasta alveolos son eliminadas por fagocitosis (macrofagos alveolares) y factores humorales. Los macrofagos alveolares producen y presentan antigenos a los linfocitos. Los linfocitos B y T secretan citocinas
  21. 21.  Se produce respuesta inflamatoria Se activan macrofagos y reclutan mas fagocitos Se crea exudado inflamatorio Las citocinas son las que producen fiebre, escalofrios y malestar general
  22. 22.  Los mecanismos de trasmision identificados son1. Aspiracion de microorganismos de bucofaringe2. Inhalacion de aerosoles infecciosos3. Hematogena4. Inoculacion directa o por contiguidad
  23. 23. PRESENTACIÓN CLÍNICA TÍPICA: Tos. Fiebre. Expectoración mucopurulenta. Dolor torácico tipo pleurítico. Disnea. Hiporexia. Astenia.
  24. 24. SIGNOS EN LA NAC. Estertores crepitantes y/o sibilancias. Síndrome de condensación. En ocasiones derrame pleural y atelectasia. Choque en casos graves.
  25. 25. PRESENTACIÓN ATIPICA Síntomas y Signos:  Predominan síntomas extrapulmonares.  Cefalea.  Mialgias.  Artralgias.  Tos y disnea en menor grado.
  26. 26. DIAGNÓSTICO Radiografía de Tórax. BH. Química Sanguínea. Se recomienda antes de antibióticos:  Gram de expectoración.  Cultivo de expectoración.  Hemocultivo. Gasometría Arterial (sospecha de complicaciones). Electrolitos.
  27. 27. PATRONES RADIOLOGICOS Clásicamente se distinguen tres tipos de neumonías según sus características morfológicas en la radiografía: 1. Neumonías alveolares. 2. Bronconeumonías. 3. Neumonías intersticiales..
  28. 28. NEUMONIAS ALVEOLARES Los espacios aéreos se encuentran llenos de exudado inflamatorio, inicialmente constituido por edema y fibrina. Posteriormente se agregan eritrocitos (fase de hepatización roja), Son después reemplazados por leucocitos (fase de hepatización gris).
  29. 29.  Condensación homogénea no segmentaria con broncograma aéreo ubicada en el lóbulo inferior derecho. se observa preferentemente en la infección por gérmenes capsulados (S. pneumoniae, Klebsiella spp.), capaces de resistir la fagocitosis
  30. 30.  Condensación lobular con aumento de volumen, evidenciado por abombamiento de la cisura horizontal. Este fenómeno puede observarse en neumonías muy exudativas causadas por Klebsiella pneumoniae y, con menor frecuencia, por S. pneumoniae y otros gérmenes.
  31. 31. BRONCONEUMONIAS Generalmente existen desde el comienzo múltiples focos de condensación pequeños que se ubican en las vías aéreas finas. Desde allí el fenómeno inflamatorio se extiende, comprometiendo los alvéolos tributarios. La imagen radiográfica corresponde a condensaciones pequeñas en focos múltiples
  32. 32. BRONCONEUMONIAS Condensación en pequeños focos bronconeumónicos múltiples, que afectan principalmente los lóbulos inferiores.
  33. 33. BRONCONEUMONIAS Condensación en pequeños focos bronconeumónicos múltiples, que afectan principalmente los lóbulos inferiores.
  34. 34. NEUMONIAS INTERSTICIALES En su mayoría son causadas por virus. El infiltrado inflamatorio se ubica preferentemente en el espesor de los tabiques alveolares. Afectan en forma difusa ambos pulmones, produciendo una imagen radiográfica de tipo reticular o nodular. Zonas peribroncovasculares e hiliares.
  35. 35.  Neumonía intersticial con focos de condensación en los lóbulos inferior derecho, inferior izquierdo y superior izquierdo. Este patrón se observa en neumonías por Mycoplasma y Chlamydia spp.
  36. 36. PATRONES RADIOLOGICOSPATRÓN RADIOLÓGICO ORGANISMOFocal; large pleural effusion Usually bacteriaCavitary Bacterial abscess, fungal, acid-fast bacilli (AFB), NocardiaRapid progression/multifocal Legionella spp., Pneumococcus, StaphylococcusInterstitial Viruses, Pneumocystis jiroveci, Mycoplasma, Chlamydia psittaci
  37. 37. Sistema de Puntuación y estratificacion de riesgos, de acuerdo con el estudio PORT 1.- 1.-DEMOGRÁFICOS CARACTERÍSTICA PUNTOS ASIGNADOSHombres Edad en años.Mujeres Edad en años -10.Residente en un asilo +10
  38. 38. Estudio PORT 2.- 2.- COMORBILIDADES CARACTERÍSTICA PUNTOS ASIGNADOSNeoplasia +30Enfermedad hepática +20Insuficiencia Cardiaca +10Enfermedad +10CerebrovascularInsuficiencia Renal +10
  39. 39. Estudio PORT 3.- 3.-EXPLORACIÓN FÍSICA CARACTERÍSTICA PUNTOS ASIGNADOSEstado Mental Alterado +20Frecuencia Respiratoria > +2030Presión Sistólica < 90 +20Temperatura < 35 ó > 40 +15Frecuencia Cardiaca > 125 +10
  40. 40. Estudio PORT 4.- 4.- LABORATORIO Y RADIOGRAFÍAS CARACTERÍSTICA PUNTOS ASIGNADOSpH arterial < 7.35 +30Nitrógeno ureico > 30 mg/dL +20Sodio < 130 meq/L +20Glucosa > 250 mg/dL +10Hematocrito < 30% +10Presión de O2 < 60 o Saturación < +1090%Derrame Pleural +10
  41. 41. PORT
  42. 42. Asignación de clases de riesgo y tasas de mortalidadClase de Puntos Mortalidad Tratamiento riesgo I < 50 puntos 0.1% Ambulatorio II 51 -70 0.6% Ambulatorio puntos III 71 – 90 0.9 – 2.8% Ambulatorio o breve puntos estancia hospital IV 91 – 130 8.2 - 9.3% Hospitalizado puntos V > 130 puntos 27 – 29.2% Hospitalizado
  43. 43. CURB-65 scoring Confusion Urea > 7 mmol/l Respiratory rate ≥ 30/min. Blood pressure (systolic blood pressure < 90 mm Hg or diastolic blood pressure ≤ 60 mm Hg) Age 65 years or more.  Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de Neumonía Adquirida en la Comunidad, concenso 2007 Méx
  44. 44. CURB-65
  45. 45. NAC Grave: Dos criterios menores ó uno mayor. Criterios Mayores:  Necesidad de ventilación mecánica.  Incremento > 50% en los infiltrados radiológicos en las primeras 48 horas.  Choque séptico o necesidad de vasopresores > 4 horas.  Insuficiencia renal aguda (gasto urinario < 80 mL/4 horas, creatinina sérica > 2 mg/dL en ausencia de insuficiencia renal crónica.
  46. 46. NAC Grave: Dos criterios menores ó uno mayor.  Criterios Menores:  F.R. > 30 x´  Hipoxemia <60 mmHg ó Sat. O2 <90% (respirando aire ambiente).  Infiltrados bilaterales o multilobares (Staph. Aureus).  PA sistólica < 90.  PA diastólica < 60.
  47. 47. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO Edad > 60 años. Insuficiencia respiratoria (PO2 <60 mmHg con FiO2 de 21%) Empiema. Absceso Atelectasia Sospecha de broncoaspiración. Inmunodepresión DM Enfermedad cardiorrespiratoria crónica Empeoramiento clínico tras 48 hrs de tx ambulatorio.
  48. 48. CRITERIOS DE INGRESO EN UCI EXPLORACION FÍSICA• Taquipnea (>30 respiraciones por minuto) sostenida.• Hipotensión (<90 mmHg) que no responda rapidamente con volumen.• Depresión del nivel de conciencia.
  49. 49. CRITERIOS DE INGRESO EN UCI DATOS DE LABORATORIO• Leucocitosis > 30 000 o leucopenia <4000 c/mm3• Alteración de la coagulación.• Hematócrito < 30• IRA• Insuficiencia respiratoria grave (PO2 <60 mmHg con FiO2 > 0.5)
  50. 50. CRITERIOS DE INGRESO EN UCI PATRÓN RADIOLOGICO.• Afectación multilobar.• Derrame pleural significativo.• Presencia de cavitaciones.
  51. 51. TRATAMIENTO
  52. 52. Tratamiento NAC ABC Uso de oxigeno en caso necesario Medidas de soporte Tratamiento Antimicrobiano Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de Neumonía Adquirida en la Comunidad, concenso 2007 Méx.
  53. 53. TRATAMIENTO “…el tratamiento inicial de la NAC es empírico en la mayoría de los pacientes…” R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
  54. 54. TRATAMIENTO “…La elección del tratamiento empírico se fundamenta en los microorganismos que causan NAC y en los patrones locales de susceptibilidad antibiótica…” R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
  55. 55. TRATAMIENTO AMBULATORIO. SALA DE HOSPITALIZACION. UCI. SOSPECHA DE P. AERUGINOSA. MICROORGANISMOS ANAEROBIOS O NEUMONIA ASPIRATIVA. R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
  56. 56. TRATAMIENTO  “…la primera dosis administrada en las primeras 4 o 8 hrs de la llegada del paciente a un servicio de urgencia disminuyen la mortalidad…”Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma A, Bartlett JG. Timing of antibioticadministration and outcomes for Medicare patients hospitalized withcommunity-acquired pneumonia. Arch Intern Med. 2004;164:637–44.
  57. 57. TRATAMIENTO AMBULATORIO S. pneumoniae, M, pneumoniae, C. pneumoniae y L. pneumophila. Moxifloxacino o levofloxacino: 5 a 7 días. Amoxicilina - amoxicilina/clavulánico - cefditoren(7 días) + Macrólidos (azitromicina 3–5 días o claritromicina 7 días) R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
  58. 58. Terapia Recomendada La terapia recomendada por las organizaciones médicas con reconocimiento internacional para el manejo empírico ambulatorio de la NAC incluye: Macrólidos de nueva generación - (Azitromicina o Claritromicina) Fluoroquinolonas “respiratorias”  (Moxifloxacino, Levofloxacino  Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de Neumonía Adquirida en la Comunidad, concenso 2007 Méx
  59. 59. Tratamiento empirico sugerido para NACCategoria de paciente Antimicrobiano recomendadoAmbulatorio Paciente inmunocompetente Sin antibioticoterapia Macrólido o Doxiciclinareciente Con antibioticoterapia Fluoroquinolona respiratoria sola,reciente Macrólido avanzado mas dosis altas de amoxicilina o Macrólido avanzado más dosis altas de amoxicilina-clavulanato
  60. 60. Tratamiento empírico para NACComorbilidades (EPOC,DM, IRC, ICC, Neoplasia)Sin antibioticoterapia reciente Macrólido avanzado o Fluoroquinolona respiratoriaCon antibióticoterapia reciente Fluoroquinolona respiratoria sola o Macrólido avanzado más un BetalactámicoSospecha de broncoaspiración Amoxicilina/clavulanato o clindamicinaInfluenza con sobreinfección Betalactámico o fluoroquinolonabacterina respiratoria
  61. 61. TRATAMIENTO PACIENTES CON NAC HOSPITALIZADOS Quinolona en monoterapia (levofloxacino,moxifloxacino) Cefalosporina de tercera generación (cefotaxima,ceftriaxona) o Amoxicilina- clavulanato + Macrólido (azitromicina, claritromicina) R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
  62. 62. Tratamiento empírico de NACPaciente hospitalizadoSala GeneralSin antibioticoterapia reciente Fluoroquinolona respiratoria sola o Macrólido avanzado más BetaláctamicoCon antibioticoterapia reciente Macrólido avanzado más betalactámico o Fluoroquinolona respiratoria sola
  63. 63. TRATAMIENTO DE PACIENTES CON NAC QUE AMERITAN INGRESO A UCI Beta- lactámico (ceftriaxona 2 g/24 h, cefotaxima 2 g/6–8 h) + Macrólido (azitromicina 500mg/día , claritromicina 500mg/12h) Beta- lactámico + Quinolona. (levofloxacino 500mg/12h) R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
  64. 64. SOSPECHA DE PSEUDOMONA AERUGINOSA EPOC. BRONQUIECTASIAS GENERALIZADAS. ANTIBIOTICOS MULTIPLES EN ULTIMO AÑO. R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
  65. 65. SOSPECHA DE PSEUDOMONA AERUGINOSA Piperacilina-tazobactam o cefepima o carbapenem + ciprofloxacino o levofloxacino o aminoglucósido. R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
  66. 66. SOSPECHA DE ASPIRACION Amoxicilina-clavulánico por vía intravenosa (amoxicilina 2g/8h) 14días o moxifloxacino,ertapenem o clindamicina R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
  67. 67. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EMPIRICO
  68. 68. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EMPIRICO
  69. 69. Duracion del tratamiento La duración del tratamiento puede ser de 7 a 10 días para Streptococcus pneumoniae sensible a la penicilina 14 días para Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o Legionella spp. Diagnóstico y Tratamiento antibacteriano de Neumonia Adquirida en la Comunidad, concenso 2007, Méx
  70. 70. PROLONGAR TRATAMIENTO Persistencia de fiebre Inestabilidad clínica Cobertura inicial inadecuada Aparición de complicaciones extrapulmonares.Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, DeanNC, et al. Infectious Diseases Society of America/American ThoracicSociety consensus guidelines on the management of community-acquiredpneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27–72.
  71. 71. Criterios de mejoria Los datos clínicos de mejoría son la desaparición de: Tos, disnea, fiebre, taquipnea y taquicardia Mejoría en la tensión arterial sistólica > 90 mmHg, Saturación arterial de oxígeno >90% respirando aire ambiente. La leucocitosis Diagnóstico y Tratamiento antibacteriano de Neumonia Adquirida en la Comunidad, concenso 2007, Méx
  72. 72. NAC QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO 10 - 15% de los pacientes hospitalizados. Hasta un 21% en pacientes ambulatorios. NAC NO RESPONDEDORA: persistencia o empeoramiento de los síntomas en la fase inicial. NAC DE LENTA RESOLUCION: persistencia de imágenes radiológicas a las 4-6 semanas.Menendez R, Torres A. Treatment failure in community-acquired pneumonia. Chest.2007;32:1348–55.
  73. 73. NAC QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO PROTEINA C REACTIVA Y PROCALCITONINA. Aumento o disminución de los valores inferior al 40– 50% respecto al primer día. Proteína c reactiva <100mg/l el día 1 Proteína c reactiva >210mg/l el día 1Menéndez y cols. Markers of treatment failure in hospitalised communityacquired pneumonia. Thorax. 2008;63:447–52.
  74. 74. NAC QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO 72 hrs:  Proteína C-reactiva:≤30 mg/dl  Procalcitonina ≤ 0,3 ng/ml Alto valor predictivo positivo (>95%) de que no aparecerán complicaciones .Chalmers, Singanayagam, Hill. C-reactive protein is an independent predictorof severity in community-acquired pneumonia. Am J Med. 2008;121:219–25.
  75. 75. TRATAMIENTO DE LA NAC AGENTES IMNUNOMODULADORES
  76. 76. AGENTES INMUNOMODULADORESV.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13
  77. 77. MACROLIDOS Alta concentración en células fagocíticas. Inhibición de importantes vías de señalización intracelular . Supresión de la producción de factores de transcripción. V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13
  78. 78. MACROLIDOS Disminución de afluencia de neutrófilos y mitiga actividad de los neutrófilos en los pulmones inflamados y las vías respiratorias. EPOC: aumento en 10 años la supervivenciaV.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13
  79. 79. ESTATINAS Acido Proteína IsoprenoidesMevalónico G Colesterol NF-kBHMG-CoAreductasa Disminución Profunda y Generalizada de laESTATINAS Respuesta Inflamatoria V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13
  80. 80. ESTATINAS Disminuyen 47% mortalidad. Ya estaban tomando estatinas días previos al diagnóstico de neumonía. V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13
  81. 81. ASPIRINA ACIDO LIPIDOSARAQUIDONICO BIOACTIVOS (PGE2)CICLOOXIGENASA 2 PPARα ASPIRINA V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13
  82. 82. ASPIRINA Chalmers y cols: 1007 pacientes con NAC  Reducción del 37% en la mortalidad. Chalmers y cols. Prior statin use is associated with improved outcomes in community acquired pneumonia. Am J Med 2008. Winning y cols: 127 ancianos con NAC grave.  40 pacientes tuvieron menor necesidad de ingreso a UCI y menor estancia hospitalaria.Winning J y cols. Anti-platelet drugs and outcome in severe infection: clinicalimpact and underlying mechanisms. Platelets 2009
  83. 83. OTROS AINES Voiriot:  Mayor riesgo de enfermedad invasiva  Mayor riesgo de cavitación pulmonar  Mayor riesgo de empiemaVoiriot G, Dury S, Parrot A, Mayaud C, Fartoukh M. Nonsteroidal antiinflammatorydrugs may affect the presentation and course of community-acquired pneumonia.Chest 2011 Feb; 139(2):387e94.
  84. 84. GLITAZONAS Activan el PPAR – gama que suprime las reacciones inflamatorias. Aumentan el riesgo de neumonía grave o infecciones del tracto respiratorio.Singh S, Loke YK, Furberg CD. Long-term use of thiazolidinediones and theassociated risk of pneumonia or lower respiratory tract infection: systematic reviewand meta-analysis. Thorax; 2011 Feb 15.
  85. 85. CORTICOESTEROIDES INHIBEN MIGRACION REDUCE LA LEUCOCITOS REGULACION EXPRESION DEPOLIMORFONUCLEARES GENES PROINFLAMATORIOS TRANSMISION DIRRECTA DE SEÑALES AL NUCLEO REDUCE TRANSCRIPCION DE CITOCINAS PROINFLAMATORIAS V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13
  86. 86. CORTICOESTEROIDES Los glucocorticoides han sido propuestos como terapia adyuvante desde 1950. El primer estudio clínico apareció en 1956. V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13
  87. 87. CORTICOESTEROIDES Reducción de los días de EIH. Resolución más rápida de los síntomas clínicos. Menor necesidad de ventilación mecánica.Meijvis y cols. Dexamethasone and length of hospital stay in patients withcommunity acquired pneumonia: a randomised, double-blind, placebo-controlledtrial. Lancet 2011.Fernandez-Serrano y cols. Effect of corticosteroids on the clinical course ofcommunity acquired pneumonia: a randomized controlled trial. Crit Care 2011
  88. 88.  213 pacientes hospitalizados con NAC sin EPOC 40 mg de prednisolona c/24hrs x 7 dias. Sin mayor beneficio. Más complicaciones. Mayor necesidad de nuevos antibióticos .
  89. 89. MODALIDAD RECOMENDACIÓNMACROLIDOS Uso rutinario, junto con los betalactámicos en neumonia neumocócica. Como tratamiento adyuvante en todos los tipos de neumoníaESTATINAS Fomentar el uso en pacientes con alto riesgo de neumonía . Fase aguda de NAC grave.GLITAZONAS No recomendadas.ASPIRINA Fomentar el uso en pacientes con alto riesgo de neumonía. Fase aguda de NAC grave.OTROS AINES No recomendados.CORTICO - Se necesitan estudios adicionales.ESTEROIDES
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