Neumonia adquirida en la comunidad 2011
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Neumonia adquirida en la comunidad 2011

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Revision amplia de la neumonia adquirida en la comunidad, basada en lo ultimo que ha sido publicado.

Revision amplia de la neumonia adquirida en la comunidad, basada en lo ultimo que ha sido publicado.
Dr. Rafael Pérez González
Especialista en Medicina de Urgencias.

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  • 1. PRESENTA: DR. RAFAEL PÉREZ GONZÁLEZ URGENCIOLOGO [email_address] SEPTIEMBRE 2011 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD CMN MAC – HGR 36 MEDICINA DE URGENCIAS
  • 2. DEFINICIÓN
    • La neumonía es una enfermedad infecciosa aguda del aparato respiratorio bajo, que produce un proceso inflamatorio en el parénquima pulmonar y que se caracteriza por la presencia de tos, usualmente productiva, acompañada en ocasiones por otros síntomas como fiebre, dolor pleurítico y/o taquipnea.
    Guias del Diagnostico y Tratamiento de la Neumonia Adquirida en la Comunidad 2007. ATS-IDSA
  • 3. DEFINICIÓN
    • La BTS la define como:
    • “… presencia de síntomas y signos dados por una infección del tracto respiratorio inferior, acompañada de nuevas imágenes radiológicas para las cuales no existe una explicación alternativa …”
    BTS Guidelines for the management of Community acquired pneumonia in adults. 2009
  • 4. CLASIFICACION
  • 5. EPIDEMIOLOGIA
    • Mundialmente: 2 a 4 casos por 1,000 habitantes.
    • 5 causas principales de mortalidad en todo el mundo.
    • 4 millones de muertes cada año en el mundo.
    • USA: Afecta 5.6 millones de pacientes por año . Es la 6ta. causa de mortalidad.
    Epidemiología de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. 2010 . Sociedad Chilena de Infectología
  • 6. EPIDEMIOLOGIA
    • La mayoria no requiere hospitalización y la mortalidad es tan baja como 1%.
    • El 20% restante la mortalidad se incrementa en forma global al 12%, y del 30 al 50% de los que son manejados en uci.
  • 7.
    • México:
    • El reporte anual es de 200,000 a 400,000 casos.
    • 5 a ll por cada l000 personas por año.
    • 8va. Causa de mortalidad general.
    • 3ra. Causa de muerte en menores de 5 años.
  • 8. FACTORES PREDISPONENTES PARA NAC
    • Alcoholismo.
    • Desnutrición.
    • Diabetes.
    • Neoplasias.
    • Tratamiento con esteroides.
    • Edad avanzada.
    • Insuficiencia renal crónica.
    • Insuficiencia cardiaca
    • Cáncer.
    • Convulsiones.
    • Problemas neurológicos.
    • Problemas dentarios.
    • Enfermedad pulmonar previa.
    • Tabaquismo.
    • Inmunosupresión.
    • Cirugía reciente.
    • Colonización de orofaringe.
  • 9. ETIOLOGIA
    • BACTERIAS
    • VIRUS HONGOS
  • 10. ETIOLOGÍA
    • Aproximadamente en un 30 a 60% de los casos no se tiene un diagnóstico etiológico.
  • 11. ETIOLOGÍA EN MÉXICO. 50 – 60% Streptococcus Pneumoniae 8 – 10% Haemophilus Influenzae 8 – 10% Mycoplasma Pneumoniae 3 – 5% Staphylococcus Aureus 5 – 10% Chlamydia Pneumoniae 5 – 10% Legionella 1 – 3% Moraxella Catarrhalis 5 – 10% Virus Sincitial Respiratorio e Influenza
  • 12. CAUSAS HABITUALES TRATADAS A DIFERENTES NIVELES.
  • 13. ETIOLOGIA
  • 14. ETIOLOGIA
    • N. Atípicas
      • L. pneumophila 2 -10 %
      • M. pneumoniae 2 -18%
      • C. pneumoniae 4 - 15%
      • C. burnettii 1 - 10%
      • Virus 2 - 15%
        • Influenza
        • Parainfluenza
        • Adenovirus
      • Otros 1 - 5 %
  • 15. ETIOLOGÍA DE LA NAC.
    • Grupo I.- Pacientes con NAC sin enfermedad subyacente ni factores de riesgo asociado.
        • Streptococcus pneumoniae.
        • Atípicos: Mycoplasma, Chlamydia, Legionella.
        • Virus Respiratorios.
        • Haemophilus influenzae.
    Consenso Nacional de Uso de Antimicrobianos en la Neumonía Adquirida en la Comunidad Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 63(2):67-78, 2004
  • 16. ETIOLOGIA DE LA NAC.
    • Grupo 2.- Pacientes con NAC y enfermedad subyacente (cardiaca, EPOC, diabetes).
        • Mismos más bacterias gram negativas.
        • Considerar pseudomona en EPOC ( con 3 exacerbaciones repetidas.
    Consenso Nacional de Uso de Antimicrobianos en la Neumonía Adquirida en la Comunidad Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 63(2):67-78, 2004
  • 17. ETIOLOGÍA DE LA NAC.
    • Grupo 3.- Pacientes con NAC grave.
        • Streptococcus pneumoniae.
        • Legionella.
        • Staphylococcus aureus.
        • Haemophilus influenzae.
        • Bacterias gramnegativas.
  • 18. Grupo 4.- NAC en Situaciones Especiales: Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 63(2):67-78, 2004 Neumonía Adquirida en la Comunidad Tabaquismo H. Influenzae Anciano S. pneumoniae, H.influenzae, bacilos gramnegativos, virus, S. aureus. EPOC Neumococo, H. influenzae, Moraxella, Legionella. Alcoholismo Klebsiella y anaerobios. Broncoaspiración Anaerobios VIH Mycobacterium tuberculosis, H. influenzae, Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidiodes immitis.
  • 19. Fisiopatologia
    • La via respiratoria es esteril
    • Producto de los mecanismos eficaces de filtrado y eliminacion.
    • Las particulas de la superficie traqueobronquial son arrastradas por las secreciones de glándulas mucosas y por movimiento ciliar.
  • 20.
    • Las particulas que sobrepasan hasta alveolos son eliminadas por fagocitosis (macrofagos alveolares) y factores humorales.
    • Los macrofagos alveolares producen y presentan antigenos a los linfocitos.
    • Los linfocitos B y T secretan citocinas
  • 21.  
  • 22.
    • Se produce respuesta inflamatoria
    • Se activan macrofagos y reclutan mas fagocitos
    • Se crea exudado inflamatorio
    • Las citocinas son las que producen fiebre, escalofrios y malestar general
  • 23.
    • Los mecanismos de trasmision identificados son
    • Aspiracion de microorganismos de bucofaringe
    • Inhalacion de aerosoles infecciosos
    • Hematogena
    • Inoculacion directa o por contiguidad
  • 24. PRESENTACIÓN CLÍNICA TÍPICA:
    • Tos.
    • Fiebre.
    • Expectoración mucopurulenta.
    • Dolor torácico tipo pleurítico.
    • Disnea.
    • Hiporexia.
    • Astenia.
  • 25. SIGNOS EN LA NAC.
    • Estertores crepitantes y/o sibilancias.
    • Síndrome de condensación.
    • En ocasiones derrame pleural y atelectasia.
    • Choque en casos graves.
  • 26. PRESENTACIÓN ATIPICA
    • Síntomas y Signos:
      • Predominan síntomas extrapulmonares.
      • Cefalea.
      • Mialgias.
      • Artralgias.
      • Tos y disnea en menor grado.
  • 27. DIAGNÓSTICO
    • Radiografía de Tórax.
    • BH.
    • Química Sanguínea.
    • Se recomienda antes de antibióticos:
      • Gram de expectoración.
      • Cultivo de expectoración.
      • Hemocultivo.
    • Gasometría Arterial (sospecha de complicaciones).
    • Electrolitos.
  • 28. PATRONES RADIOLOGICOS
    • Clásicamente se distinguen tres tipos de neumonías según sus características morfológicas en la radiografía:
    • 1. Neumonías alveolares.
    • 2. Bronconeumonías.
    • 3. Neumonías intersticiales..
  • 29. NEUMONIAS ALVEOLARES
    • Los espacios aéreos se encuentran llenos de exudado inflamatorio, inicialmente constituido por edema y fibrina.
    • Posteriormente se agregan eritrocitos (fase de hepatización roja),
    • Son después reemplazados por leucocitos (fase de hepatización gris).
  • 30.
    • Condensación homogénea no segmentaria con broncograma aéreo ubicada en el lóbulo inferior derecho.
    • se observa preferentemente en la infección por gérmenes capsulados ( S. pneumoniae , Klebsiella spp. ), capaces de resistir la fagocitosis
  • 31.
    • Condensación lobular con aumento de volumen, evidenciado por abombamiento de la cisura horizontal.
    • Este fenómeno puede observarse en neumonías muy exudativas causadas por Klebsiella pneumoniae y, con menor frecuencia, por S. pneumoniae y otros gérmenes.
  • 32.  
  • 33. BRONCONEUMONIAS
    • Generalmente existen desde el comienzo múltiples focos de condensación pequeños que se ubican en las vías aéreas finas.
    • Desde allí el fenómeno inflamatorio se extiende, comprometiendo los alvéolos tributarios.
    • La imagen radiográfica corresponde a condensaciones pequeñas en focos múltiples
  • 34. BRONCONEUMONIAS
    • Condensación en pequeños focos bronconeumónicos múltiples, que afectan principalmente los lóbulos inferiores.
  • 35. BRONCONEUMONIAS
    • Condensación en pequeños focos bronconeumónicos múltiples, que afectan principalmente los lóbulos inferiores.
  • 36.  
  • 37.  
  • 38. NEUMONIAS INTERSTICIALES
    • En su mayoría son causadas por virus.
    • El infiltrado inflamatorio se ubica preferentemente en el espesor de los tabiques alveolares.
    • Afectan en forma difusa ambos pulmones, produciendo una imagen radiográfica de tipo reticular o nodular.
    • Zonas peribroncovasculares e hiliares.
  • 39.
    • Neumonía intersticial con focos de condensación en los lóbulos inferior derecho, inferior izquierdo y superior izquierdo.
    • Este patrón se observa en neumonías por Mycoplasma y Chlamydia spp.
  • 40.  
  • 41. PATRONES RADIOLOGICOS PATRÓN RADIOLÓGICO ORGANISMO Focal; large pleural effusion Usually bacteria Cavitary Bacterial abscess, fungal, acid-fast bacilli (AFB), Nocardia Rapid progression/multifocal Legionella spp., Pneumococcus, Staphylococcus Interstitial Viruses, Pneumocystis jiroveci, Mycoplasma, Chlamydia psittaci
  • 42. Sistema de Puntuación y estratificacion de riesgos, de acuerdo con el estudio PORT 1.-DEMOGRÁFICOS CARACTERÍSTICA PUNTOS ASIGNADOS Hombres Edad en años. Mujeres Edad en años -10. Residente en un asilo +10
  • 43. Estudio PORT 2.- COMORBILIDADES CARACTERÍSTICA PUNTOS ASIGNADOS Neoplasia +30 Enfermedad hepática +20 Insuficiencia Cardiaca +10 Enfermedad Cerebrovascular +10 Insuficiencia Renal +10
  • 44. Estudio PORT 3.-EXPLORACIÓN FÍSICA CARACTERÍSTICA PUNTOS ASIGNADOS Estado Mental Alterado +20 Frecuencia Respiratoria > 30 +20 Presión Sistólica < 90 +20 Temperatura < 35 ó > 40 +15 Frecuencia Cardiaca > 125 +10
  • 45. Estudio PORT 4.- LABORATORIO Y RADIOGRAFÍAS CARACTERÍSTICA PUNTOS ASIGNADOS pH arterial < 7.35 +30 Nitrógeno ureico > 30 mg/dL +20 Sodio < 130 meq/L +20 Glucosa > 250 mg/dL +10 Hematocrito < 30% +10 Presión de O2 < 60 o Saturación < 90% +10 Derrame Pleural +10
  • 46. PORT
  • 47. Asignación de clases de riesgo y tasas de mortalidad Clase de riesgo Puntos Mortalidad Tratamiento I < 50 puntos 0.1% Ambulatorio II 51 -70 puntos 0.6% Ambulatorio III 71 – 90 puntos 0.9 – 2.8% Ambulatorio o breve estancia hospital IV 91 – 130 puntos 8.2 - 9.3% Hospitalizado V > 130 puntos 27 – 29.2% Hospitalizado
  • 48. CURB-65 scoring
    • Confusion
    • Urea > 7 mmol/l
    • Respiratory rate ≥ 30/min.
    • Blood pressure (systolic blood pressure < 90 mm Hg or diastolic blood pressure ≤ 60 mm Hg)
    • Age 65 years or more.
    • Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de Neumonía Adquirida en la Comunidad, concenso 2007 Méx
  • 49. CURB-65
  • 50. NAC Grave: Dos criterios menores ó uno mayor.
    • Criterios Mayores:
      • Necesidad de ventilación mecánica.
      • Incremento > 50% en los infiltrados radiológicos en las primeras 48 horas.
      • Choque séptico o necesidad de vasopresores > 4 horas.
      • Insuficiencia renal aguda (gasto urinario < 80 mL/4 horas, creatinina sérica > 2 mg/dL en ausencia de insuficiencia renal crónica.
  • 51. NAC Grave: Dos criterios menores ó uno mayor.
    • Criterios Menores:
      • F.R. > 30 x´
      • Hipoxemia <60 mmHg ó Sat. O2 <90% (respirando aire ambiente).
      • Infiltrados bilaterales o multilobares (Staph. Aureus).
      • PA sistólica < 90.
      • PA diastólica < 60.
  • 52. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
    • Edad > 60 años.
    • Insuficiencia respiratoria (PO2 <60 mmHg con FiO2 de 21%)
    • Empiema.
    • Absceso
    • Atelectasia
    • Sospecha de broncoaspiración.
    • Inmunodepresión
    • DM
    • Enfermedad cardiorrespiratoria crónica
    • Empeoramiento clínico tras 48 hrs de tx ambulatorio.
  • 53. CRITERIOS DE INGRESO EN UCI
    • EXPLORACION FÍSICA
    • Taquipnea (>30 respiraciones por minuto) sostenida.
    • Hipotensión (<90 mmHg) que no responda rapidamente con volumen.
    • Depresión del nivel de conciencia.
  • 54. CRITERIOS DE INGRESO EN UCI
    • DATOS DE LABORATORIO
    • Leucocitosis > 30 000 o leucopenia <4000 c/mm3
    • Alteración de la coagulación.
    • Hematócrito < 30
    • IRA
    • Insuficiencia respiratoria grave (PO2 <60 mmHg con FiO2 > 0.5)
  • 55. CRITERIOS DE INGRESO EN UCI
    • PATRÓN RADIOLOGICO.
    • Afectación multilobar.
    • Derrame pleural significativo.
    • Presencia de cavitaciones.
  • 56. TRATAMIENTO
  • 57. Tratamiento NAC
    • ABC
    • Uso de oxigeno en caso necesario
    • Medidas de soporte
    • Tratamiento Antimicrobiano
    • Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de Neumonía
    • Adquirida en la Comunidad, concenso 2007 Méx.
  • 58.  
  • 59. TRATAMIENTO
    • “… el tratamiento inicial de la NAC es empírico en la mayoría de los pacientes…”
    R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
  • 60. TRATAMIENTO
    • “… La elección del tratamiento empírico se fundamenta en los microorganismos que causan NAC y en los patrones locales de susceptibilidad antibiótica…”
    R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
  • 61. TRATAMIENTO
    • AMBULATORIO.
    • SALA DE HOSPITALIZACION.
    • UCI.
    • SOSPECHA DE P. AERUGINOSA.
    • MICROORGANISMOS ANAEROBIOS O NEUMONIA ASPIRATIVA.
    R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
  • 62. TRATAMIENTO
    • “… la primera dosis administrada en las primeras 4 o 8 hrs de la llegada del paciente a un servicio de urgencia disminuyen la mortalidad…”
    Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma A, Bartlett JG. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med. 2004;164:637–44.
  • 63. TRATAMIENTO AMBULATORIO
    • S. pneumoniae, M, pneumoniae, C. pneumoniae y L. pneumophila.
    • Moxifloxacino o levofloxacino: 5 a 7 días.
    • Amoxicilina - amoxicilina/clavulánico - cefditoren(7 días)
    • +
    • Macrólidos (azitromicina 3–5 días o claritromicina 7 días)
    R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
  • 64. Terapia Recomendada
    • La terapia recomendada por las organizaciones médicas con reconocimiento internacional para el manejo empírico ambulatorio de la NAC incluye:
    • Macrólidos de nueva generación
    • - ( Azitromicina o Claritromicina )
    • Fluoroquinolonas “respiratorias ”
      • (Moxifloxacino, Levofloxacino
    • Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de Neumonía Adquirida en la Comunidad, concenso 2007 Méx
  • 65. Tratamiento empirico sugerido para NAC Categoria de paciente Antimicrobiano recomendado Ambulatorio Paciente inmunocompetente Sin antibioticoterapia reciente Macrólido o Doxiciclina Con antibioticoterapia reciente Fluoroquinolona respiratoria sola, Macrólido avanzado mas dosis altas de amoxicilina o Macrólido avanzado más dosis altas de amoxicilina-clavulanato
  • 66. Tratamiento empírico para NAC Comorbilidades (EPOC, DM, IRC, ICC, Neoplasia) Sin antibioticoterapia reciente Macrólido avanzado o Fluoroquinolona respiratoria Con antibióticoterapia reciente Fluoroquinolona respiratoria sola o Macrólido avanzado más un Betalactámico Sospecha de broncoaspiración Amoxicilina/clavulanato o clindamicina Influenza con sobreinfección bacterina Betalactámico o fluoroquinolona respiratoria
  • 67. TRATAMIENTO PACIENTES CON NAC HOSPITALIZADOS
    • Quinolona en monoterapia (levofloxacino,moxifloxacino)
    • Cefalosporina de tercera generación (cefotaxima,ceftriaxona)
    • o
    • Amoxicilina- clavulanato
    • +
    • Macrólido (azitromicina, claritromicina)
    R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
  • 68. Tratamiento empírico de NAC Paciente hospitalizado Sala General Sin antibioticoterapia reciente Fluoroquinolona respiratoria sola o Macrólido avanzado más Betaláctamico Con antibioticoterapia reciente Macrólido avanzado más betalactámico o Fluoroquinolona respiratoria sola
  • 69. TRATAMIENTO DE PACIENTES CON NAC QUE AMERITAN INGRESO A UCI
    • Beta- lactámico ( ceftriaxona 2 g/24 h, cefotaxima 2 g/6–8 h)
    • +
    • Macrólido (azitromicina 500mg/día , claritromicina 500mg/12h)
    • Beta- lactámico
    • +
    • Quinolona. (levofloxacino 500mg/12h)
    R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
  • 70. SOSPECHA DE PSEUDOMONA AERUGINOSA
    • EPOC.
    • BRONQUIECTASIAS GENERALIZADAS.
    • ANTIBIOTICOS MULTIPLES EN ULTIMO AÑO.
    R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
  • 71. SOSPECHA DE PSEUDOMONA AERUGINOSA
    • Piperacilina-tazobactam o cefepima o carbapenem
    • +
    • ciprofloxacino o levofloxacino o aminoglucósido.
    R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
  • 72. SOSPECHA DE ASPIRACION
    • Amoxicilina-clavulánico por vía intravenosa (amoxicilina 2g/8h) 14días
    • o
    • moxifloxacino,ertapenem o clindamicina
    R. Menéndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543–558
  • 73. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EMPIRICO
  • 74. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EMPIRICO
  • 75. Duracion del tratamiento
    • La duración del tratamiento puede ser de 7 a 10 días para Streptococcus pneumoniae sensible a la penicilina
    • 14 días para Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o Legionella spp.
    • Diagnóstico y Tratamiento antibacteriano de Neumonia Adquirida en la Comunidad, concenso 2007, Méx
  • 76. PROLONGAR TRATAMIENTO
    • Persistencia de fiebre
    • Inestabilidad clínica
    • Cobertura inicial inadecuada
    • Aparición de complicaciones extrapulmonares.
    Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27–72.
  • 77. Criterios de mejoria
    • Los datos clínicos de mejoría son la desaparición de:
    • Tos, disnea, fiebre, taquipnea y taquicardia
    • Mejoría en la tensión arterial sistólica > 90 mmHg,
    • Saturación arterial de oxígeno >90% respirando aire ambiente.
    • La leucocitosis
    • Diagnóstico y Tratamiento antibacteriano de Neumonia Adquirida en la Comunidad, concenso 2007, Méx
  • 78. NAC QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO
    • 10 - 15% de los pacientes hospitalizados.
    • Hasta un 21% en pacientes ambulatorios.
    • NAC NO RESPONDEDORA: persistencia o empeoramiento de los síntomas en la fase inicial.
    • NAC DE LENTA RESOLUCION: persistencia de imágenes radiológicas a las 4-6 semanas.
    Menendez R, Torres A. Treatment failure in community-acquired pneumonia. Chest. 2007;32:1348–55.
  • 79. NAC QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO
    • PROTEINA C REACTIVA Y PROCALCITONINA.
    • Aumento o disminución de los valores inferior al 40–50% respecto al primer día.
    • Proteína c reactiva <100mg/l el día 1
    • Proteína c reactiva >210mg/l el día 1
    Menéndez y cols. Markers of treatment failure in hospitalised community acquired pneumonia. Thorax. 2008;63:447–52.
  • 80. NAC QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO
    • 72 hrs:
      • Proteína C-reactiva:≤30 mg/dl
      • Procalcitonina ≤ 0,3 ng/ml
    • Alto valor predictivo positivo (>95%) de que no aparecerán complicaciones .
    Chalmers, Singanayagam, Hill. C-reactive protein is an independent predictor of severity in community-acquired pneumonia. Am J Med. 2008;121:219–25.
  • 81. AGENTES IMNUNOMODULADORES TRATAMIENTO DE LA NAC
  • 82.  
  • 83. AGENTES INMUNOMODULADORES V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13
  • 84. MACROLIDOS
    • Alta concentración en células fagocíticas.
    • Inhibición de importantes vías de señalización intracelular .
    • Supresión de la producción
    • de factores de
    • transcripción.
    V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13
  • 85. MACROLIDOS V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13 Disminución de afluencia de neutrófilos y mitiga actividad de los neutrófilos en los pulmones inflamados y las vías respiratorias. EPOC: aumento en 10 años la supervivencia
  • 86. ESTATINAS ESTATINAS Colesterol Isoprenoides Proteína G NF-kB Disminución Profunda y Generalizada de la Respuesta Inflamatoria V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13 HMG-CoA reductasa Acido Mevalónico
  • 87. ESTATINAS
    • Disminuyen 47% mortalidad.
    • Ya estaban tomando estatinas días previos al diagnóstico de neumonía.
    V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13
  • 88. ASPIRINA ASPIRINA LIPIDOS BIOACTIVOS (PGE2) PPAR α V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13 CICLOOXIGENASA 2 ACIDO ARAQUIDONICO
  • 89. ASPIRINA
    • Chalmers y cols: 1007 pacientes con NAC
      • Reducción del 37% en la mortalidad.
    • Winning y cols: 127 ancianos con NAC grave.
      • 40 pacientes tuvieron menor necesidad de ingreso a UCI y menor estancia hospitalaria.
    Winning J y cols. Anti-platelet drugs and outcome in severe infection: clinical impact and underlying mechanisms. Platelets 2009 Chalmers y cols. Prior statin use is associated with improved outcomes in community acquired pneumonia. Am J Med 2008 .
  • 90. OTROS AINES
    • Voiriot:
      • Mayor riesgo de enfermedad invasiva
      • Mayor riesgo de cavitación pulmonar
      • Mayor riesgo de empiema
    Voiriot G, Dury S, Parrot A, Mayaud C, Fartoukh M . Nonsteroidal antiinflammatory drugs may affect the presentation and course of community-acquired pneumonia. Chest 2011 Feb; 139(2):387e94.
  • 91. GLITAZONAS
    • Activan el PPAR – gama que suprime las reacciones inflamatorias.
    • Aumentan el riesgo de neumonía grave o infecciones del tracto respiratorio.
    Singh S, Loke YK, Furberg CD. Long-term use of thiazolidinediones and the associated risk of pneumonia or lower respiratory tract infection: systematic review and meta-analysis. Thorax; 2011 Feb 15.
  • 92. V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13
  • 93. CORTICOESTEROIDES
    • Los glucocorticoides han sido propuestos como terapia adyuvante desde 1950.
    • El primer estudio clínico apareció en 1956.
    V.F. Corrales-Medina, D.M. Musher. Immunomodulatory agents in CAP. Journal of Infection (2011) xx, 1e13
  • 94.  
  • 95.  
  • 96. CORTICOESTEROIDES
    • Reducción de los días de EIH.
    • Resolución más rápida de los síntomas clínicos.
    • Menor necesidad de ventilación mecánica.
    Meijvis y cols. Dexamethasone and length of hospital stay in patients with community acquired pneumonia: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial . Lancet 2011. Fernandez-Serrano y cols. Effect of corticosteroids on the clinical course of community acquired pneumonia: a randomized controlled trial . Crit Care 2011
  • 97.
    • 213 pacientes hospitalizados con NAC sin EPOC
    • 40 mg de prednisolona c/24hrs x 7 dias.
    • Sin mayor beneficio.
    • Más complicaciones.
    • Mayor necesidad de nuevos antibióticos .
  • 98.  
  • 99.  
  • 100. MODALIDAD RECOMENDACIÓN MACROLIDOS Uso rutinario, junto con los betalactámicos en neumonia neumocócica. Como tratamiento adyuvante en todos los tipos de neumonía ESTATINAS Fomentar el uso en pacientes con alto riesgo de neumonía . Fase aguda de NAC grave. GLITAZONAS No recomendadas. ASPIRINA Fomentar el uso en pacientes con alto riesgo de neumonía. Fase aguda de NAC grave. OTROS AINES No recomendados. CORTICO - ESTEROIDES Se necesitan estudios adicionales.