Caso 3 abp linfo fesi

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anemia hemolitica secundaria a lupus eritematoso

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Caso 3 abp linfo fesi

  1. 1. Caso clínico 3ANEMIA HEMOLÍTICA SECUNDARIA A LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS SISTEMA LINFOHEMÁTICO GRUPO: 2306 INTEGRANTES: Aceves Marcelino Monserrath Arreola Ortega Marlen De la Peña Vallardy Gerardo Rafael García Luna Mariana Socorro Gómez Cruz Juan Daniel López Martínez Alejandra López Páez Iván Ramos Cruz Miguel Ángel Tovar Reyes Aarón
  2. 2. Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Estudios Superiores Iztacala Carrera de Médico Cirujano Sistema Linfohemático Caso # 3 Mujer joven con palidez, eritema, ictericia y fiebreMujer de 23 años de edad que refiere fatiga de 2 meses de evolución y en las últimas 3 semanasfiebre moderada, caída de pelo, astenia, disnea y dolores articulares. EF: presenta eritemamalar en alas de mariposa, ictericia en piel y mucosas, ulceras orales; tórax: frecuencia cardiacade 120/minuto con soplo holosistólico plurifocal, campos pulmonares bien ventilados.Abdomen normal y temperatura 38.5°C.Lab: Hb: 5.5 g/dl, Ht: 18.5%, eritrocitos 1,620,000/mm³, reticulocitos 15%, sedimentación globular92 mm/h, leucocitos 4,000/mm³, neutrófilos 73%, linfocitos: 17%, monocitos: 2%, eosinófilos: 3%,basófilos 2%, plaquetas 98,000/mm³, Coombs directo positivo, haptoglobina <6 mg/dL,bilirrubina total 5.2 mg/dL (bilirrubina directa 0.9 mg/dL y bilirrubina indirecta 4.3 mg/dL),Proteínas: 7.2 g/l, Alb: 4.3 g/l, Glob: 2.9 g/l. AAN 1:320, anti dsDNA 1:320 y anti-Sm positivos (200U). Complemento hemolítico (CH50%) 0 UH.Pistas/hechos/datos orientadores Género Femenino. Las mujeres son más propensas a padecer ciertas enfermedades. Edad 23 años. Algunas enfermedades se presentan con mayor frecuencia en este grupo de edad. Astenia, fatiga, disnea. Son síntomas característicos de cualquier anemia. Caída del cabello, dolores articulares, eritema malar en alas de mariposa, úlceras orales. Son trastornos característicos que se presentan en el lupus eritematoso sistémico. Frecuencia cardiaca de 120 por minuto y soplo holosistólico plurifocal. Puede ser derivado de la hipoxia tisular que causa el síndrome anémico. Ictericia en piel y mucosas: Puede ser indicio de hemólisis o de algún problema hepático. Hb 5.5 g/dL. Se encuentra en niveles inferiores a los normales. Hto 18.5%. Debajo de los niveles normales. La Hb y el Hto disminuidos indican un síndrome anémico. Eritrocitos 1,620,000 por mm3. Debajo de los niveles normales; lo que indica una trombocitopenia de un síndrome anémico. 2
  3. 3. Volumen Corpuscular Medio (VCM) 114.19 fL: Los valores están aumentados, lo que nos indicaque hay eritrocitos macrocíticos.Hemoglobina Corpuscular Media (HCM) 33.95 pg y Concentración de hemoglobina corpuscularmedia (CHCM) 29.72%: Nos indica que hay un aumento en la cantidad de hemoglobina quetienen los eritrocitos pero la concentración está disminuida.Reticulocitos 15%: Los niveles están muy aumentados, lo que indica una hiperplasia eritroideen la médula ósea, originada por una eritropoyesis acelerada. También es un datocaracterístico de la anemia hemolítica.Velocidad de sedimentación globular 92 mm/h. Los niveles están elevados, lo que escaracterístico de una anemia hemolítica.Leucocitos 4,000 por mm 3 y plaquetas 98,000 por mm3. Los niveles están debajo de lonormal, lo que indica una pancitopenia que es característica de las anemias.Neutrófilos 73%. Los niveles se encuentran ligeramente aumentados respecto a los valoresnormales.Linfocitos 17%. Los niveles están por debajo de lo normal, indicando una linfocitopenia quepuede deberse a inmunodeficiencias o trastornos inflamatorios.Monocitos 2%. Los niveles están disminuidos, lo cual concuerda con los niveles bajos deleucocitos.Eosinofilos 3% y basófilos 2%. Los niveles de ambos se encuentran en los niveles de referencia.Coombs directo positivo: Nos indica la presencia de anticuerpos en las membranas de loseritrocitos.Haptoglobina menor a 6 mg/dL. Los niveles están drásticamente disminuidos, lo que escausado por una hemólisis continua.Bilirrubina total 5.2 mg/dL (directa .9 mg/dL y la indirecta de 4.3 mg/dL). Los niveles totalesestán aumentados, debido al aumento anormal de bilirrubina indirecta, que nos origina unahiperbilirrubinemia probablemente debido a la hemólisis o a algún problema hepático.Proteínas totales 7.2 g/L (albúmina 4.3 g/L y globulina 2.9 g/L). Los niveles están por debajo delo normal, esto puede deberse a la presencia de los anticuerpos, los cuales están atacandosin control.AAN, anti-dsDNA, anti-Sm. Son anticuerpos que confirman la presencia de lupus eritematososistémico, ya que son anticuerpos específicos más comunes de esta enfermedadautoinmune y son los responsables del ataque a las células sanguíneas y por lo tanto, de lahemólisis.Complemento hemolítico 50%. 3
  4. 4. Planteamiento del problemaPaciente femenino de 23 años de edad que presenta síndrome anémico, síndrome hemolítico,eritema malar en alas de mariposa y autoanticuerpos.Hipótesis/Explicaciones/Diagnósticos presuncionalesHipótesisLa paciente probablemente sufra de algún trastorno de origen inmunitario, como lo es el casode Lupus Eritematoso Sistémico. Además de que presenta un cuadro que nos hace pensar enanemia hemolítica.ExplicacionesA la inspección de la paciente, llama la atención la presencia de eritema malar en alas demariposa, signo característico que indica la presencia de Lupus Eritematoso Sistémico (LES).Aproximadamente el 90% de los casos de LES se presenta en mujeres entre los 15 a 40 años deedad, colocando a nuestra paciente en el grupo de riesgo.Como se sabe, el Lupus Eritematoso Sistémico se debe a un defecto en el sistema autoinmune,ocasionado por la conjunción de factores genéticos, ambientales e inmunitarios; estos factoresson los responsables de generar diversos autoanticuerpos contra cualquiera de los diferentestejidos del organismo; entre los tejidos más afectados están los riñones, piel, articulaciones ytejido sanguíneo. En este caso podemos darnos cuenta de que la piel de la paciente estáafectada por el eritema malar en alas de mariposa, por otra parte tiene dolores articulares, loscuales nos indican la afección de las articulaciones y finalmente, la astenia, la palidez, la fatiga yla disnea son indicadores de la presencia de un síndrome anémico, demostrándose así lapresencia de anormalidades en el tejido sanguíneo.En la superficie de las células sanguíneas se encuentran ciertos antígenos, que normalmente nodeben ser reconocidos por los anticuerpos propios del organismo. Sin embargo, en el casoexpuesto, gracias a los estudios de laboratorio fueron detectados auto-anticuerpos, hallazgoque reforzó nuestro diagnóstico presuntivo, ya que debemos de recordar que sólo en el LESencontramos los tipos de anticuerpos hallados en la paciente (AAN, anti ds-DNA y anti-Sm);estos auto-anticuerpos, al no reconocer a los antígenos de las células sanguíneas comopropios, los ataca ocasionando la hemólisis.Debido a la destrucción de las células sanguíneas o hemólisis, la médula ósea intentacompensar la pérdida con una eritropoyesis acelerada, por lo que los eritrocitos no tienensuficiente tiempo para madurar, lo cual se refleja en los estudios de laboratorio al encontrarreticulocitos (eritrocitos con núcleo) en gran cantidad en la sangre periférica.Cuando la médula ósea no es capaz de compensar esta pérdida de eritrocitos, aparece unaanemia de origen hemolítico, la cual puede comprobarse por los datos de laboratorio, talescomo hemoglobina, hematocrito y eritrocitos en cifras por debajo de lo normal, así como lapresencia de bilirrubina elevada, sobre todo la bilirrubina indirecta o no conjugada, lo cual semanifiesta debido a la hemólisis, la cual libera una gran cantidad de bilirrubina como productode la degradación de los eritrocitos, causando esto a su vez, la ictericia en piel y mucosas. 4
  5. 5. Diagnósticos Presuncionales  Anemia hemolítica secundaria a lupus eritematoso sistémico.Áreas/objetivos de aprendizaje  ¿Cuál es la enfermedad caracterizada por el eritema malar en alas de mariposa, es signo específico de alguna patología?  ¿Qué es el Lupus Eritematoso Sistémico (LES)?  ¿Cuáles son sus causas?  ¿En qué grupo de edad y en qué género es más frecuente?  ¿Cuáles son sus características?  ¿Cuáles son sus repercusiones en diferentes sistemas?  ¿Por qué el LES es capaz de ocasionar anemia hemolítica?  ¿En qué casos podemos encontrar la ictericia y a qué se debe?  ¿La ictericia puede deberse a una hemólisis?  ¿Qué es la anemia hemolítica?  ¿Cuáles son las características que nos indican la presencia de una anemia hemolítica?  ¿Existe alguna implicación inmunitaria en la anemia hemolítica?  ¿Cuál es la fisiopatología de la anemia hemolítica autoinmunitaria secundaria al LES?  ¿Qué nos indica la presencia de los auto-anticuerpos encontrados en la paciente?  ¿Cuáles son los rangos normales y qué nos indican los resultados encontrados en las pruebas de laboratorio?De acuerdo con los anteriores objetivos de aprendizaje se realizó la siguiente investigación: LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICOÉl LES es el prototipo de una enfermedad multisistémica de origen autoinmune, caracterizadapor un conjunto desconcertante de autoanticuerpos particularmente los anticuerposantinucleares (ANA). De comienzo agudo o insidioso, es una enfermedad crónica que remite yrecidiva, a menudo febril, caracterizada principalmente por lesión en la piel, las articulaciones,los riñones y las membranas serosas. El LES es una enfermedad bastante frecuente con unaprevalencia que puede ser hasta 1 por cada 2,500 individuos en ciertas poblaciones. Él LES espredominantemente una enfermedad en mujeres, en edad fértil y una proporción mujer ahombre de 9:1.La causa del LES sigue sin conocerse pero la existencia en estos pacientes de un númeroaparentemente ilimitado de anticuerpos contra los constituyentes propios indica que eldefecto fundamental en el LES es un fallo en los mecanismos que mantienen la tolerancia a lopropio. Se han identificado anticuerpos contra un conjunto de componentes nuclearescitoplasmáticos de la célula que no son específicos de órgano ni de especie. Además un tercergrupo de anticuerpos está dirigido contra los antígenos de superficie celular de las célulassanguíneas.El método más frecuente empleado desde el punto de vista clínico es la inmunofluorescenciaindirecta, que detecta una diversidad de antígenos nucleares incluyendo el DN, RNBA yproteínas (ANA, genéricos.) 5
  6. 6. La prueba de inmunofluorscencia para ANA es positiva en prácticamente todos los pacientescon LES; de aquí que esta prueba sea sensible pero inespecífica porque los pacientes con otrasenfermedades autoinmunes frecuentemente también se consideran positivas.Además de los ANA los pacientes con lupus tienen una serie de otros autoanticuerpos. Algunosestán dirigidos contra elementos de la sangre, tales como hematíes, plaquetas y linfocitos.Lupus es un trastorno complejo de origen multifactorial que resulta de interacciones comofactores genéticos, hormonales y ambientales actuando en concierto para producir laactivación de las células T colaboradoras y las células B, lo que origina la secreción de variasespecies de autoanticuerpos.Los cambios morfológicos en el LES son extremadamente variables, como lo son lasmanifestaciones clínicas y el curso de la enfermedad en los individuos, los cambios clínicos,serológicos y morfológicos son esenciales para el diagnóstico.RIÑON. El riñón es un blanco de lesión frecuente en el LES, el principal mecanismo de la lesiónes el depósito de inmunocomplejos en las estructuras renales incluyendo los glomérulos,membranas basales, capilares y grandes vasos, esto traduciéndose principalmente en unaglomerulonefritis.ARTICULACIONES. La afectación articular es frecuente, siendo la lesión típica una sinovitis noerosiva con pequeña deformidad.CARDIOVASCULAR. Puede causar taquicardia en reposo y anomalías electrocardiográficas. Enel LES son bastante habituales las anomalías sutiles o manifiestas en las válvulas, se puedenafectar las válvulas mitral y aórtica.BAZO. El bazo puede estar moderadamente agrandado, son numerosas las células plasmáticasen la médula y puede demostrarse que tienen inmunoglobulinas de IgG e IgM.CUTÁNEAS. Las manifestaciones cutáneas secaracteriza por eritema de la nariz y de las eminenciasmalares con distribución en “alas de mariposa”(figura 1). El eritema suele ser de comienzo repentino,se acompaña de edema.El paciente tipo o ideal para padecer lupus es: mujerjoven con algunas, aunque no necesariamente todaslas siguientes características: exantema en alas demariposa en la zona malar, fiebre, dolor pero nodeformidad en una o más articulaciones periféricas, Figura1. Eritema malar en alas de mariposadolor pleurítico torácico y fotosensibilidad.En prácticamente todos los casos existe la evidencia de las pruebas de laboratorio de algúntrastorno hematológico pero, en algunos pacientes, la anemia o la trombocitopenia puedenser las manifestaciones de presentación, así como el problema clínico dominante.Las causas más habituales de muerte son la insuficiencia renal y las infecciones intercurrentes.La enfermedad coronaria también es una causa importante. 6
  7. 7. CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIÓN DE LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICOCRITERIO DEFINICIÓN 1. Eritema fijo o elevado en las prominencias malares. 1. Eritema malar 2. Placas eritematosas elevadas con descamación y taponamiento folicular. 2. Exantema discoide 3. Exantema cutáneo como resultado a la luz ultravioleta. 3. Fotosensibilidad 4. Ulceración oral o nasofaríngea indolora. 4. Úlceras orales 5. Artritis no erosiva que afecta a dos o más 5. Artritis articulaciones periféricas caracterizada por dolor a la palpación, derrame y edema. 6. Serositis 6. Pleuritis y pericarditis 7. Trastorno renal 7. Proteinuria persistente o cilindros celulares 8. Trastorno neurológico 8. Convulsiones y psicosis 9. Trastorno hematológico 9. Anemia hemolítica con reticulocitosis 10. Trastorno inmunológico 10. Antidoble hebra del DNA, anti Sm y / antifosfolípido 11. Anticuerpo antinuclear 11. Título anormal de anticuerpos por inmunofluorescencia. Debido a que en el lupus eritematoso hay anticuerpos contra las células sanguíneas creemos que posiblemente la anemia que tiene sea de tipo hemolítica a continuación se expone. ANEMIA HEMOLÍTICA El término anemia hemolítica o trastorno hemolítico designa enfermedades en las que hay aumento de la destrucción de los eritrocitos, lo que hace que la médula ósea responda acelerando la producción; por consiguiente, se observa un cuadro de destrucción acelerada de eritrocitos junto con una regeneración importante de la sangre. Los eritrocitos normales tienen una vida aproximada de 120 días, pero en padecimientos hemolíticos se reduce considerablemente, y si la médula ósea no puede compensarla, se desarrollara anemia. Debido a que la médula ósea tiene una gran reserva, además de que puede aumentar su producción eritrocitaria entre seis y ocho veces con respecto a lo normal, sólo aparece anemia hasta que la vida del eritrocito se ha reducido hacia los 20 días. 7
  8. 8. Los hallazgos que sugieren hemolisis incluyen ictericia, esplenomegalia; los hallazgos delaboratorio aumentan destrucción de los eritrocitos y elevación compensatoria en laproducción de sangre, es decir que incluye una cifra disminuida de hemoglobina, aumento dela bilirrubina no conjugada y mayor excreción de urobilinógeno debido a mayor destrucción deeritrocitos.Las anemias hemolíticas se clasifican en dos grandes grupos:Aquellas en las que los defectos se hallan en los eritrocitos (intracorpusculares ointraeritrocitarias) y las que tienen el defecto extracorpuscular (causas extraeritrocitarias).A continuación se describen estos dos grandes grupos: ANEMIA HEMOLÍTICA POR FACTORES EXTRÍNSECOS O POR DEFECTOS EXTRACORPUSCULARESLa destrucción prematura de los eritrocitos iniciada por factores extrínsecos a la célula, seclasifican como anemias hemolíticas extrínsecas. Los eritrocitos son intrínsecamente normalesen lo referente que tienen membranas, enzimas y hemoglobina normales. La naturalezaextrínseca de la hemólisis se puede demostrar mediante la trasfusión de eritrocitos donantescompatibles, normales al paciente. Esta destrucción prematura de los eritrocitos normales sepuede precipitar por factores antagonistas en el ambiente de las células (toxinas, agentesinfecciosos… etc.); por exposición a concentraciones anormales de lípidos en la circulación;factores físicos o mecánicos en el plasma o anticuerpos de complemento depositados en lamembrana del eritrocito (anemias hemolíticas autoinmunitarias). La hemólisis puede ser tantointravascular como extravascular dependiendo del tipo y grado de la lesión eritrocitaria. Anemia hemolítica causada por antagonistas de la sangreLa hemólisis de los eritrocitos puede producirse por la presencia de sustancias antagónicas enel ambiente de la célula. Este tipo de hemólisis se produce ya sea por lesiones en la membranadel eritrocito o por desnaturalización de la hemoglobina.Sustancias químicas y fármacosSe ha identificado una diversidad de sustancias químicas y fármacos que pueden causarhemólisis del eritrocito, muchos de los cuales dependen de la dosis que se administre. Ademásde causar hemólisis de eritrocitos, las sustancias químicas y de los fármacos también puedenproducir metahemoglobinemia y cianosis o en algunas casos aplasia de médula ósea.La anemia por envenenamiento con plomo. El plomo inhibe la síntesis de hem y la acumulaciónde hierro dentro de la mitocondria. La anemia se acompaña por punteado basófilo tosco,reticulocitosis y leucocitosis.Venenos animalesLos venenos inyectados por abejas, avispas, arañas y alacranes pueden causar hemólisis aalgunas personas susceptibles. Aunque la mordedura de serpientes sólo raramente causa 8
  9. 9. hemólisis de manera directa, puede producirla de modo secundario a coagulación intravasculardiseminada.Agentes infecciososPor ejemplo: parásitos del paludismo, babesiosis, bartonelosis y Clostridium welchii, produciránhemólisis, adhesión a la membrana del eritrocito o presencia de toxinas hemolíticas. Anemia hemolítica por anormalidades en los lípidos del plasma.La estructura de la membrana del eritrocito es un complejo de fosfolípido-proteína concantidades casi iguales de lípidos y proteínas. La células maduras no tiene capacidad parasintetizar de novo lípidos o proteínas, sin embargo los lípidos de la membrana se encuentranen un intercambio continuo con los del plasma, por lo cual los lípidos del plasma y laslipoproteínas están vinculadas muy cerca con la membrana del eritrocito. Los eritrocitospueden adquirir exceso de lípidos cuando su concentración en el plasma aumenta. El exceso delípidos en la membrana expande su área de superficie y hace que la célula adquiera formasanormales, incluso células blanco (codocitos), leptocitos y acantocistos. Si se pierden porcionesde la membrana a causa de la eliminación del exceso de lípidos en el bazo o si aumenta laviscosidad lípida de la membrana, las células pierden su capacidad para deformarse y sonsecuestradas en el bazo. Anemia hemolítica causada por lesión física o mecánica al eritrocito.La anemia hemolítica causada por lesión física traumática a los eritrocitos en la circulaciónvascular se caracteriza por hemólisis intravascular y anormalidades notables en el eritrocito, lascuales incluyen fragmentos eritrocitarios y células en casco. Las lesiones se deben por ejemploa hipertensión, lesiones microcirculatorias, síndrome urémico, coagulación intravasculardiseminada o por la práctica extenuante de ejercicio que incluye contacto con una superficiedura. También puede presentarse a una lesión térmica que produce anemia hemolítica de 24 a 48horas después de quemaduras térmicas extensa. El grado de hemólisis depende de la superficiecorporal quemada. La hemólisis probablemente es el resultado del efecto directo del calorsobre la espectrina en la membrana del eritrocito. Anemias hemolíticas inmunitariasCuando los eritrocitos se destruyen de modo prematuro porun proceso mediado inmunitariamente, el trastorno se conocecomo anemia hemolítica inmunitaria (AHI). El individuo puedeser anémico o no, según la capacidad de la médula ósea paracompensar la pérdida de eritrocitos, pero otros hallazgos delaboratorio proporcionan indicios de un proceso hemolítico.Éstos incluyen aumentos de los reticulocitos aumento de labilirrubina indirecta y disminución de la haptoglobina del suero.Como la hemólisis es mediada por inmunoglobulina ocomplemento, el diagnóstico se confirma por la demostración 9
  10. 10. de los anticuerpos, o el complemento adheridos a los eritrocitos del paciente.Las anemias hemolíticas inmunitarias se pueden clasificar de acuerdo con el estímulo para laproducción de anticuerpos en tres amplias categorías:1) Anemia hemolítica autoinmunitaria. Se caracteriza por una reacción inmunitaria contra lo propio. Las personas producen anticuerpos contra sus propios antígenos eritrocíticos (autoanticuerpos). La mayor parte de los autoanticuerpos reaccionan con antígenos de alta incidencia por ejemplo en el sistema Rh, se aglutinan, lisan o sensibilizan los eritrocitos de la mayoría de las personas. Las anemias hemolíticas autoinmunitaria se clasifican adicionalmente como anemias hemolíticas calientes o frías con base a la temperatura óptima para que se produzca la reacción del anticuerpo y a los síntomas clínicos. I. Anemia hemolítica caliente. Algunos anticuerpos reaccionan mejor a temperaturas entre 35 y 40 °C. Cerca de 70% de las AHIA son de tipo caliente, hay dos tipos de anticuerpos calientes, autoanticuerpos incompletos y autohemolisinas. Los autoanticuerpos incompletos calientes casi siempre se vinculan con anticuerpo IgG (IgG1). Es el tipo de anemia autoinmunitaria más común. La anemia hemolítica que no se vincula con ninguna causa subyacente se denomina primaria o idiopática, cerca de un 60 % de los casos son idiopáticos aunque también esta anemia está vinculada a trastornos subyacentes se conocen como secundarias. Estos trastornos incluyen: 1. Enfermedades linfoproliferativas, que incluyen a la leucemia y enfermedad de Hodgkin 2. Enfermedades neoplásicas 3. Otros trastornos autoinmunitarios como el lupus eritematoso sistémico o generalizado y artritis reumatoide 4. Ciertas enfermedades infecciosas bacterianas y virales 5. Enfermedades inflamatorias crónicas El anticuerpo caliente de esta AHAI es reactivo con antígenos de los eritrocitos del paciente, en su mayor parte la hemólisis es extravascular. La porción Fc del anticuerpo IgG en el eritrocito media la adhesión de la célula a los macrófagos esplénicos a través de los receptores Fc. Con mayor frecuencia, este proceso resulta en fragmentación de la membrana del eritrocito al ser retirado el complejo antígeno-anticuerpo de la célula, es posible que la célula este aglobada al adherirse inicialmente a los macrófagos. La fagocitosis aumenta si está presente el anticuerpo y el complemento en la membrana celular. Si la destrucción del eritrocito excede la capacidad compensadora de la médula ósea, se desarrollará anemia. Los síntomas de presentación más comunes son debilidad progresiva, mareos, ictericia. La AHAI secundaria se puede presentar con signos y síntomas del padecimiento subyacente. Puede existir hepatoesplenomegalia. Los datos de laboratorio del análisis de la sangre periférica dan lugar a una anemia normocrómica y normocítica, según el grado de reticulocitosis, puede haber macrocitosis (figura 3). Los reticulocitos se encuentran aumentados. El frotis de sangre muestra frecuentemente anormalidades de los eritrocitos sugestivas de un proceso 10
  11. 11. hemolítico. Es característica de esferocitos, esquistocitos y otros poiquilocitos y policromasia y eritrocitos nucleados. Puede verse eritrofagocitosis por monocitos. El eritrocito englobado se detecta fácilmente dentro de un monocito si la célula aun contiene hemoglobina de tinción rosada. Los leucocitos son normales o están aumentados con neutrofilia. La cifra de plaquetas suele ser normal oFigura 3. Frotis de un paciente con anemia ligeramente disminuida. Cuando la AHAI se hemolítica autoinmunitaria caliente acompaña con una trombocitopenoa intensa se llama síndrome de Evan. La médula ósea muestra hiperplasia eritroide. La PDGA es otra prueba de laboratorio útil para distinguir la naturaleza inmunitaria de esta anemia hemolítica de las anemias hemolíticas no mediadas autoinmunitariamente. La fragilidad osmótica aumenta en presencia de esferocitosis. La concentración sérica total de bilirrubina aumenta a un valor de hasta 5 mg/dl con una fracción no conjugada. Aumentan el urobilinogeno fecal y en la orina. A menudo disminuye la haptoglobina del suero especialmente cuando la hemolisis es intensa. TRATAMIENTO. Administración de glucocorticoides en un intento para suprimir el secuestro por los macrófagos de las células sensibilizadas y producir inmunosupresión. En los pacientes con AHAI secundaria es importante el tratamiento de la enfermedad subyacente. II. Anemia hemolítica fría o enfermedad de hemaglutininas frías. Suelen deberse a la presencia de un anticuerpo IgM con una reactividad térmica óptima por debajo de 30 °C. la hemolisis con anticuerpos que reaccionan al frío resulta del enlace y la activación del complemento por los IgM enlazados con los eritrocitos en frío. Después del calentamiento, el anticuerpo de reacción fría se disocia de la célula, pero el complemento permanece y causa lisis celular directa o inicia hemolisis extravascular. Este trastorno es menos común se presenta cerca de 16 % de todas las anemias hemolíticas inmunitarias. La enfermedad idiopática por aglutinas frías suele ser un padecimiento crónico que se presenta después de los 50 años de edad. La variante secundaria se vincula con la infección por Mycoplasma pneumoniae y mononucleosis infecciosa y trastornos lipoproliferativos pero de pacientes que se encuentran clásicamente en individuos de edad avanzada. El grado de EHF se correlaciona con la extensión térmica del anticuerpo. Los anticuerpos que reacionan al frío, con un margen amplio de actividad hasta 32 °C pueden causar problemas cuando la circulación periférica se enfría a esta temperatura. En el ambiente frío el anticuerpo IgM que fía complemento se enlaza al eritrocito y activa el complemento al entrar la célula a la circulación caliente del cuerpo el anticuerpo se disocia de la célula, pero el complemento permanece adherido. La lisis mediada por complemento determina la mayor parte de la destrucción de los eritrocitos. 11
  12. 12. La enfermedad puede acompañarse con una anemia hemolítica crónica con o sin ictericia. La aglutinación de los eritrocitos se produce en las áreas del cuerpo que se enfrían a los límites térmicos de ese anticuerpo y causan retardo del flujo sanguíneo dentro de los capilares. El color de la piel se vuelve blanco, luego azul y en el recalentamiento roja. Los cambios de color se acompañan frecuentemente con entumecimiento, hormigueo y dolor. Estos cambios de color de la piel se denominan como acrocianosis o fenómeno de Raynaud. El trastorno afecta principalmente las extremidades de modo especial los dedos y ortejos. La cifra de eritrocitos se encuentra disminuida de manera inapropiada en relación con el VCM y el contenido de hemoglobina que están falsamente aumentados, también así se encuentra la HGM y la CHGM. Cuando la biometría hemática se realiza a 37 °C los resultados indican una anemia normocrómica normocítica, los reticulocitos están aumentados. El frotis de sangre muestra policromasia, algunos esferocitos, pilas de monedas o cúmulos de eritrocitos. La bilirrubina del suero aumenta a un valor de 3 mg/dl y la mayor parte del aumento es por la bilirrubina indirecta. La haptoglobina está disminuida o ausente.2) Anemia hemolítica inducida por fármacos. Se genera por varios mecanismos, entre ellos los fármacos puede actuar como antígenos cuando se combinan con proteínas del plasmas. Subsecuentemente el complejo-fármaco-proteína puede absorberse en la membrana del eritrocito. De manera alterna, el fármaco puede inducir alteración de la membrana del eritrocito que logra que proteínas inespecíficas se absorban en esta. Estas alteraciones de la membrana inducidas por fármacos pueden estimular la producción de anticuerpos, los cuales se enlazan con la membrana eritrocitica.3) Anemia hemolítica aloinmunitaria. Se genera cuando las células sanguíneas de una persona son perfundidas a otras. Los antígenos delas células donantes perfundidas pueden reconocerse como extraños por los linfocitos del receptor, lo cual estimula la producción d anticuerpos CUADRO 1. Características de las aglutinas en la anemia hemolítica. Anticuerpos calientes Anticuerpos frios Propiedad de la aglutina IgG IgM Clase de inmunoglobulina <30°37°CC Reactividad óptima Lisis de complemento Adhesión de Ig o C3b (intravascular) o adhesión enlazado a membrana a de C3b enlazado a Mecanismo de hemólisis receptores macrófagos membrana a receptores (extravascular) de macrófagos (extravascular) Usualmente anti-Rh Usualmente anti-I Especificidad 12
  13. 13. Los diferentes tipos de anemia hemolítica autoinmunitaria tienen distintos mecanismos dehemólisis que a continuación se explican.MECANISMOS DE LA HEMÓLISIS Hemólisis mediada por IgGLa IgG media la destrucción del eritrocito al enlazarse con los antígenos de su membrana através de la porción Fab de la molécula de Ig. La porción Fc de la IgG se expone al ambiente, lacélula queda atrapada en la pulpa roja del bazo cuando el fragmento Fc de la IgG enlazada seexpone a los receptores Fc del macrófago. Después del enlace, el macrófago deprende alcomplejo antígeno-anticuerpo y fragmenta la membrana celular del eritrocito. Con el pasoesplénico repetido, el eritrocito continua la pérdida de su membrana y asume gradualmenteforma esferocítica, rígida y menos deformable y es fagocitada por los macrófagos esplénicos.De manera alterna la célula sensibilizada por anticuerpo puede ser englobada completamentepor los macrófagos.Al saturarse el bazo con más células sensibilizadas por antígeno, el hígado ayuda en lafiltración.Las células levemente opsonizadas se eliminan más fácilmente en el bazo debido al flujosanguíneo más lento en ese lugar, el tejido esplénico prolifera en respuesta a un incremento elsecuestro de eritrocitos lo cual explica el crecimiento del bazo en las anemias hemolíticascalientes. Hemólisis mediadas por el complementoEl sistema del complemento consiste de cuando menos 290 proteínas del suero, este sistemade proteínas es causante de varias actividades biológicas que incluyen la mediación de lasrespuestas inflamatorias agudas y la destrucción de las células y de microorganismos. Lasfunciones más importantes que desarrolla el complemento en las anemias hemolíticasinmunitarias son la sensibilización o las lisis de los eritrocitos.La cascada del complemento puede iniciarse mediante dos mecanismos separados llamados lavía clásica del complemento puede iniciarse con una reacción antígeno –anticuerpo.La secuencia se activa por el enlace del primer componente del complemento, C1, con laporción Fc de IgG o IgM. La vía alterna de activación se puede iniciar por agregados IgG, IgA eIgE, en esta vía el C3 se activa directamente al pasar por alto la activación de C1, C2, C4. Loscomponentes terminales del complemento están enfocados del ataque lítico sobre lamembrana del eritrocito.Si la activación del complemento en la membrana del eritrocito es completa se producehemólisis intravascular. De manera más frecuente solo se activan C1 y C3 en la membrana deleritrocito, y la membrana no se lisa. En vez de esto la célula sensibilizada con C3b adherido seengloba total o parcialmente mediante enlace al receptor C3b de los macrófagos del hígado.La adhesión del complemento depende de manera considerable de la concentración de lasmoléculas del anticuerpo y de su disposición espacial sobre la superficie celular. La molécula dela IgG es mucho menos eficiente que la IgM para proporcionar estas regiones contiguas delanticuerpo Fc. Por tanto es mucho más probable que la IgM active al complemento que la IgG. 13
  14. 14. Hemólisis mediada por IgMEn la anemia hemolítica fría, la IgM se adhiere a la membrana del eritrocito. Las célulassensibilizadas por la IgM no se eliminan de la circulación debido a que los macrófagos no tienenreceptores para la porción Fc de la IgM. La IgM es un activador eficiente del complemento. Lascélulas pueden lisarse intravascularmente si la activación del complemento es completa. Laadherencia de las células a los macrófagos a través de los receptores del complemento y lafagocitosis subsecuentemente son menos eficiente que la adherencia inmunitaria en lafagocitosis a través de los receptores Fc del macrófago. CUADRO 2. CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS INMUNITARIAS. 1. AUTOINMUNITARIAS A. Anticuerpos calientes 1. Primarias o idiopáticas 2. Secundarias - Lupus eritematoso sistémico - Leucemia linfocítica crónica - Neoplasias - Enfermedades inflamatorias crónicas B. Anticuerpos fríos 1.Primaria o idiopática 2.secundarias -Mycoplasma neumoniae -infecciones virales 2. INDUCIDAS POR FÁRMACOS 1. Absorción del fármaco (tipo hapteno) 2. Formación de complejo inmunitario 3. Modificación de membrana 4. Inducción de anticuerpos 3. ALOINMUNITARIAS A. Reacción hemolítica a la transfusión B. Enfermedad hemolítica del recién nacido. ANEMIA HEMOLÍTICA CAUSADA POR FACTORES INTRÍNSECOS O DEFECTOS INTRACORPUSCULARES DEL ERITROCITOEl periodo de vida del eritrocito puede acortarse notablemente cuando la célula esintrínsecamente defectuosa (defecto intracorpuscular). La anemia hemolítica se ha vinculadocon membranas eritrocíticas defectuosas, hemoglobina estructuralmente anormal por síntesisdefectuosa de globina (hemoglobinopatías), y deficiencias en las enzimas del eritrocito. Casitodos estos defectos son de naturaleza hereditaria. 14
  15. 15. Defectos de la membranaPara la supervivencia de la célula es esencial una membrana eritrocítica normal, tanto enestructura como en función. La anemia hemolítica puede resultar de anormalidades en lasproteínas y los lípidos constitutivos de la membrana; ambos pueden alterar su estabilidad,deformabilidad y/o permeabilidad.Defectos en la membrana que afectan la estabilidad, forma y deformabilidad de la célulaLas anormalidades hereditarias en las proteínas de la membrana del eritrocito pueden causardisminución en la estabilidad de la membrana. La inestabilidad de la membrana puede dar lugara pérdida de porciones de la capa lípida doble o a rotura de la organización e interacción de lasproteínas del citoesqueleto celular. Estos cambios en la membrana pueden hacer que eleritrocito tome formas anormales o se fragmente. Estas células anormales son particularmentesusceptibles al atrapamiento en los cordones esplénicos. Se produce anemia cuando lavelocidad de la hemólisis aumenta a un punto tal que la médula ósea no puede compensarlaadecuadamente.Defectos en la membrana que afectan la permeabilidad celularCon frecuencia, los defectos de la membrana del eritrocito no sólo alteran la flexibilidad,estabilidad y forma de la célula, sino también la permeabilidad de su membrana. Lasmembranas del eritrocito anormalmente permeables a Na+ y K+, dan lugar a células que tienenya sea un aumento en la resistencia osmótica o fragilidad osmótica creciente. Cuando estascélulas ingresan al ambiente hostil de los cordones esplénicos, las células son privadas de laglucosa y consecuentemente son incapaces de conservar la hemostasia osmótica. Al principio,un aumento en Na+ hace que las células se hinchen. Al perderse progresivamente la barrera delos cationes hay una pérdida notable de K+, la célula se retrae y finalmente se hemoliza.Esferocitosis hereditariaEs un trastorno hereditario común de la membrana, suele heredarse de manera autosómicadominante y puede ser el resultado de mutación espontánea. Es un trastorno clínicamentecaracterizado por hemólisis de leve a moderada.Eliptocitosis hereditariaSe hereda como un carácter autosómico dominante. La enfermedad es heterogénea en elgrado de hemólisis y en su gravedad clínica. El hallazgo más notable de la sangre periférica esun aumento de los eritrocitos ovales y alargados. La variante anormal del eritrocito resulta deun defecto en una de las proteínas esqueléticas de la membrana.Piropoiquilocitosis hereditariaTrastorno autosómico recesivo raro. La enfermedad se produce durante la lactancia o lainfancia temprana como una anemia hemolítica intensa con poiquilocitosis extrema.Estomatocitosis hereditaria 15
  16. 16. Es una anemia hemolítica autosómica dominante rara en la cual la membrana del eritrocito esanormalmente permeable tanto al Na+ como al K+. Como resultado aumenta la concentraciónintracelular de cationes, penetra agua a la célula, y las células sobrehidratadas, toman unaspecto de eritrocitos con una zona de palidez a manera de hendiduras (como boca).Xerocitosis hereditariaSe encuentra un trastorno de la permeabilidad, este trastorno autosómico dominante secaracteriza por una pérdida neta de K+ intracelular que excede el flujo pasivo de Na+, y por unaganancia neta de Na+. Consecuentemente, la célula se deshidrata. Aumenta la viscosidadcitoplasmática y disminuye la deformabilidad celular. Las células rígidas quedan atrapadas en elbazo.AcantocitosisSe vincula más frecuentemente con anormalidades adquiridas o hereditarias de los lípidos de lamembrana.Hemoglobinuria paroxística nocturnaEs un raro trastorno adquirido de la membrana eritrocítica caracterizado por su sensibilidadanormal al complemento. Este padecimiento resulta de una mutación de las célulasprogenitoras somáticas la cual conduce a la formación de una clona anormal de célulashematopoyéticas diferenciadas. La clona anormal de la célula progenitora produce eritrocitos,plaquetas y neutrófilos, que fijan cantidades anormalmente grandes del complemento y sonanormalmente sensibles a la lisis por éste. Deficiencias de las enzimas del eritrocitoAl madurar, los reticulocitos pierden sus mitocondrias y los microsomas, y en consecuenciatambién pierden su capacidad para sintetizar proteínas. Debido a la ausencia de mitocondrias,el eritrocito depende críticamente del metabolismo anaerobio de la glucosa para susnecesidades metabólicas. Una deficiencia hereditaria en una de estas enzimas puede deteriorarlas integridades de la membrana celular o de la hemoglobina y causar hemólisis.Otro esquema de clasificación se basa en el sitio en que tiene lugar la hemólisis, esto es si lahemólisis es intravascular (dentro de la circulación) o extravascular (dentro de los macrófagostisulares). HEMÓLISIS EXTRAVASCULARLos eritrocitos se producen en la médula ósea y se liberan hacia la circulación periférica, dondetienen una vida media de alrededor de 120 días. Durante este tiempo se producen varioscambios metabólicos y químicos a medida que el eritrocito envejece, y pierde su capacidad paradeformarse. En circunstancias normales, los macrófagos del sistema de fagocitosmononucleares reconocen estos cambios y fagocitan los eritrocitos viejos. Los macrófagos delbazo y los macrófagos del hígado, denominados células de Kupffer, son en esencial sensibles alas anomalías sutiles de los eritrocitos, y detectan y destruyen a los que se encuentran 16
  17. 17. gravemente deteriorados. Esta secuencia normal se denomina hemólisis extravascular porquetiene lugar fuera de los vasos sanguíneos.El 90% de la degradación normal de los eritrocitos tiene lugar fuera de los vasos sanguíneos. Loseritrocitos fagocitados se degradan a globina y heme, que luego se degradan a aminoácidos yvuelven al depósito de aminoácidos del organismo. El hierro se libera del heme, se une a unamolécula de proteína portadora (transferrina) y se recicla. La molécula del heme reaccionaluego con su oxigenasa y produce biliverdina y monóxido de carbono, que se excreta por lospulmones. La biliverdina se reduce a bilirrubina no conjugada, que se libera hacia el plasma, seune a la albúmina, y se transporta al hígado. Parte de la bilirrubina vuelve al plasma, lo que haceque haya una cantidad pequeña de bilirrubina no conjugada en este compartimiento. Elcomplejo bilirrubina no conjugada-albúmina ingresa en el parénquima hepático, donde labilirrubina se disocia de la albúmina y se conjuga con ácido glucorónico por la enzimaglucoroniltransferasa para formar bilirrubina conjugada. La bilirrubina conjugada a veces sedenomina bilirrubina directa; la bilirrubina no conjugada se denomina bilirrubina indirecta.La bilirrubina conjugada se excreta junto con la bilis en los intestinos, donde se convierte enurobilinógeno por acción de las bacterias intestinales. La mayor parte del urobilinógeno seelimina con las heces, pero una pequeña porción se reabsorbe desde los intestinos hacia lasangre, desde la mayor parte vuelve a entrar en el hígado y se excreta.En los trastornos hemolíticos la vida media del eritrocito puede reducirse a 15 a 20 días sin quese presente anemia si la médula ósea compensa la destrucción mediante la produccióneritrocitaria adicionales, lo que produce un estado hemolítico compensado. Si la destrucciónexcede esta cantidad y la médula ósea no puede reemplazar cantidades adecuadas deeritrocitos, aparece la anemia. La mayor parte de las anemias hemolíticas son resultado de unincremento de la hemólisis extravascular.En las anemias hemolíticas extravasculares hay un incremento de la bilirrubina no conjugada ensuero y del urobilinógeno en la orina. Sin embargo, la bilirrubina no aparece en la orina porquela forma no conjugada no puede atravesar el glomérulo. HEMÓLISIS INTRAVASCULARLa hemólisis intravascular es la destrucción de eritrocitos muy defectuosos a medida quecirculan, con la consecuente liberación de hemoglobina directamente en el plasma sanguíneo.Alrededor del 10% de la destrucción normal de eritrocitos tiene lugar de esta manera. Loshallazgos de laboratorio característicos de la destrucción intravascular en exceso sonhemoglobinemia, hemoglobinuria y hemosidenuria, así como la presencia demetahemalbúmina y hemopexina y heme en el plasma.La hemoglobinuria se presenta cuando la hemoglobina plasmática excede la capacidad decaptación de la haptoglobina. La hemoglobina que se encuentra en el plasma se une a lahaptoglobina y se transporta al hígado, donde se convierte a bilirrubina. Este proceso tienelugar con rapidez y la haptoglobina se pierde en el proceso. 17
  18. 18. En la hemólisis intravascular y extravascular se ven niveles bajos de haptoglobina. Después quese agota la haptoglobina, además de excretarse por el riñón, parte de la hemoglobinaplasmática se oxida a metahemoglobina.La hemólisis puede ser intravascular o extravascular, según la clase de anticuerpos implicados yqué de la cascada de complemento se haya activado por completo. La mayor parte de lashemólisis mediadas inmunitariamente son extravasculares. Los eritrocitos sensibilizados poranticuerpos o componentes del complemento se adhieren a los macrófagos por elcomponente Fc de la inmunoglobulina o el C3b al complemento y son fagocitados. Lahemólisis intravascular se da por depósito de componentes del complemento sobre lamembrana del eritrocito. Extravascular. Si la hemólisis es extravascular, la destrucción de los glóbulos rojos ocurre principalmente en los sinusoides venosos del bazo y otros órganos. Este tipo de mecanismo no presenta hemoglobinuria. Intravascular. Si la hemólisis es intravascular, la destrucción de los eritrocitos ocurre principalmente dentro de los vasos sanguíneos. Este tipo de mecanismo presenta hemoglobinuria y hemosiderinuria HALLAZGOS DE LABORATORIOEn los pacientes con las características clínicas de una anemia hemolítica, las pruebas delaboratorio deben mostrar aumento de la destrucción de los eritrocitos y un aumentocompensador de la velocidad de eritropoyesis.DESTRUCCIÓN ACELERADA DE LOS ERITROCITOS Bilirrubina séricaEn la enfermedad hemolítica causada por hemólisis intravascular y extravascular, el residuoheme de la hemoglobina se cataboliza muy rápido, lo que aumenta en forma proporcional lascantidades de los derivados principales (pigmentos biliares y monóxido de carbono). Cuando labilirrubina sérica aumenta en la hemólisis, se encuentra casi toda en forma no conjugada. Si lafunción hepática es normal, la bilirrubina conjugada estará dentro del rango normal. Haptoglobina séricaLos niveles de haptoglobina sérica disminuyen en las anemias hemolíticas intravasculares yextravasculares. En un estudio un nivel de haptoglobina bajo indicó una probabilidad del 87% deenfermedad hemolítica. Sin embargo, los valores pueden descender en presencia de unahepatopatía, debido al deterioro de la síntesis, y pueden ser normales en los pacientes conenfermedad hemolítica con complicaciones infecciosas o enfermedades inflamatorias omalignas, porque la haptoglobina es un reactivo de fase aguda. 18
  19. 19. ERITROPOYESIS AUMENTADA ReticulocitosisEl recuento de reticulocitos es la prueba más usada para determinar la presencia deeritropoyesis acelerada. Una prueba de reticulocitos aumentada, junto con un incremento delíndice de producción de reticulocitos apoya el diagnóstico de anemia por destruccióneritrocitaria. Cuando la hemólisis es suficientemente grave como para producir anemia, elrecuento de reticulocitos aumenta de manera notable. El aumento por lo general secorrelaciona bastante bien con la gravedad de la hemólisis. Resultados del recuento sanguíneo completo y morfológicosPor lo general se encuentra un aumento del volumen corpuscular medio con reticulocitosisextrema, debido a los reticulocitos liberados de la médula en forma prematura.La leucocitosis y la trombocitosis pueden acompañar la anemia hemolítica. El incremento en losrecuentos de leucocitos y plaquetas se asocian más a menudo con las anemias hemolíticasagudas. Un recuento de plaquetas bajo asociado con otros signos de hemólisis puede indicarcoagulopatía intravascular diseminada.La evaluación del extendido de sangre periférica puede ser el procedimiento aislado de mayorvalor para evaluar la hemólisis. Los eritrocitos policromáticos y nucleados representan unarespuesta a la mayor estimulación de la médula ósea debida a la hemólisis. CUADRO NO. 3. ANOMALÍAS MORFOLÓGICAS ASOCIADAS CON ANEMIA HEMOLÍTICA MORFOLOGÍA ERITROCITARIA TRASTORNOS HEMOLÍTICOS Esferocitos Esferocitosis hereditaria Anemia Inmunohemolítica Quemaduras Lesión química del eritrocito Eliptocitos (Ovalocitos) Eliptocitosis hereditaria Acantocitos Abetalipoproteinemia Equinocitos Deficiencia de piruvato cinasa Deficiencia de fosfoglicerato cinasa Uremia Esquistocitos Anemia microangiopática Eritrofagocitos Daño de la superficie eritrocitaria, en especial debido a anticuerpos fijadores de complemento Autoaglutinación Aglutininas frías Enfermedad inmunohemolítica 19
  20. 20. Figura 4. Anomalías morfológicas asociadas a la anemia hemolíticaEl diagnóstico de Anemia Hemolítica Autoinmune (AHA) depende de la presencia deanticuerpos, complemento o ambos sobre la superficie eritrocitaria. Prueba de CoombsLa prueba de antiglobulina directa (PAD, o prueba Coombs) identifica los anticuerpos ycomponentes del complemento sobre la superficie de los eritrocitos circulantes. El principiogeneral de esta prueba se basa en que la superficie del eritrocito tiene una carga negativa neta.Esta carga hace que los eritrocitos se repelan entre sí, de manera que los anticuerposinmunoglobulina G (IgG) no pueden unirse a dos eritrocitos y no pueden producir aglutinación.La antiglobulina humana (AGH) o antisuero de Coombs tiene anticuerpos contra la porción Fcde la IgG humana y el complemento. Cuando se agrega AGH a eritrocitos con anticuerpos IgG ocomplemento fijados a su superficie, se produce su aglutinación, que puede verse en formamacroscópica.Prueba de Coombs directa  Es el principal medio para diagnosticar hemólisis autoinmunitaria  El reactivo de Coombs consta de un anticuerpo anti-IgG de conejo contra la IgG  Se realiza al mezclar los eritrocitos del paciente con el reactivo de Coombs. Si es positiva se observa una aglutinación, la cual indica la presencia del anticuerpo en la superficie del eritrocito Anticuerpos anti DNA de doble hebra (anti-dsDNA)En general sólo se encuentran en enfermos con Lupus Eritermatoso Sistémico. Varían en supotencial patogénico según el isotipo IgG y su capacidad para fijar complemento. Son máspatogénicos si tienen carga catiónica, avidez por DNA, son específicos para distintos epítopesen el DNA, idiotipos, polireactivos, y si hay presencia de reactividad cruzada con antígenosglomerulares.Los anticuerpos más comunes en los pacientes con SLE son los siguientes: 20
  21. 21. Antinucleares (AAN): se presentan en el 98% de los casos y el antígeno reconocido son los nucleares múltiples. Es el mejor anticuerpo para la detección de LES. Anti-dsDNA: se presentan en el 70% de los casos y el antígeno reconocido es el DNA de doble hebra. La concentración alta de este anticuerpo es específica del LES y en algunos casos se correlaciona con la actividad de la misma. Anti-Sm: se presenta en el 25% de los casos y el antígeno reconocido es la proteína formando un complejo con 6 especies de U1 RNA nuclear. Es un anticuerpo que es muy específico para el LES y se presenta comúnmente en estadounidenses de ascendencia africana y asiáticos Complemento hemolíticoEl sistema del complemento constituye una línea de defensa con las que cuenta el individuocontra las infecciones. Entre sus funciones, realiza la activación de sus componentes y laformación del complejo C4-C8 que se fija a la membrana celular produciendo la citolisis y pordesdoblamiento de sus moléculas, se producen factores quimiotácticos para neutrófilos,macrófagos y células asesinas naturales, principales componentes celulares d ela fagocitosis.Así mismo desempeña una función importante como promotor de la inflamación por laliberación de sustancias bioactivas como la histamina por los mastocitos y basófilos. ¿CUÁLES SON LOS VALORES NORMALES EN LAS PRUEBAS REALIZADAS A LA PACIENTE? CUADRO NO. 4. VALORES NORMALES DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO PRUEBA NORMAL Hemoglobina 12.5-16.8 g/dL Hematocrito 42-48 % Eritrocitos 4,500,000 – 5,000,000 mm3 Leucocitos 5,000 – 10,000 mm3 Neutrófilos 50 - 70 % Eosinofilos 1–4% Basófilos 0–2% Monocitos 4–9% Linfocitos 20 – 30 % Plaquetas 150,000 – 400,000 mm3 Reticulocitos .5 – 1.5 % 21
  22. 22. Sedimentación globular 0 – 10 mm/h Haptoglobina 46 – 316 mg/dL Bilirrubina total 0.1 – 1.2 mg/dL Biblirrubina directa 0.1 - 0.5 mg/dL Bilirrubina indirecta 0.1 – 0.7 mg / dL Proteínas 60 – 80 g/L Albumina 34 – 47 g/L Globulina 23 – 35 g/L AAN No deben estar presentes en personas sanas Anti dsDNA Anti – Sm positivos Complemento hemolíticoDe acuerdo a la investigación realizada y los signos y síntomas de la paciente se llegaron a lossiguientes diagnósticos definitivos: 1. Lupus eritematoso sistémico 2. Anemia hemolítica secundaria a lupus eritematoso sistémicoREFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Cotran, Patología funcional y estructural, editorial interamericana Mc Graw Hill, Madrid España, 1995. Guyton, tratado de fisiología médica, Editorial Mc Graw Hill, España, 1991. Lawrence M, Diagnóstico clínico y tratamiento, 41a edición, Manual Moderno, 1997. McKenzie, Hematología clínica, 2ª edición, Editorial el Manual Moderno, México, D.F., 2000. Rodak, Hematología. Fundamentos y aplicaciones clínicas, 2ª edición, Editorial médica Panamericana, Buenos aires, Argentina, 2006. Woodliff, Hematología clínica, Editorial el Manual Moderno, México D.F., 1991. 22

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