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Auditoria Medica - Dra. Laura Cartuccia
 

Auditoria Medica - Dra. Laura Cartuccia

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Auditoria Medica - Antecedentes Historicos - Definiciones - Conceptos - Filosofia - Calidad - Objetivos - Situaciones Frecuentes - Perfil Medico - El Auditor - Auditoria de Terreno - Proceso de ...

Auditoria Medica - Antecedentes Historicos - Definiciones - Conceptos - Filosofia - Calidad - Objetivos - Situaciones Frecuentes - Perfil Medico - El Auditor - Auditoria de Terreno - Proceso de Auditoria - Etapas Operativas. http://auditoriamedica.wordpress.com

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    Auditoria Medica - Dra. Laura Cartuccia Auditoria Medica - Dra. Laura Cartuccia Presentation Transcript

    • AUDITORIA MEDICA Dra. Laura Cartuccia
    • AUDITORIA
      • Revisión sistemática y educativa de una actividad o de una situación para evaluar el cumplimiento de las reglas o criterios objetivos a que aquellas deben someterse.
      • Empleo de auditor.
      • Tribunal o despacho del auditor.
      • Auditoría contable: Revisión y verificación de las cuentas y de la situación económica de una empresa, realizada por un experto independiente.
    • AUDITORIA MEDICA
      • Nació en los hospitales de EUA en 1918, iniciándose con un sistema de acreditación de hospitales por el Colegio de Cirujanos, colocando especial énfasis, en aquella época, en el perfeccionamiento de las historias clínicas.
      • El propósito fundamental es procurar que el enfermo reciba la mejor atención médica posible y su objetivo específico es elevar su calidad.
      • La auditoría de la atención de salud, al trabajar sobre la base de registros de lo efectuado , además de evaluar la calidad de estos, valora también la calidad de la atención misma, demostrando que hay una relación directa entre la calidad de los registros y la de la atención prestada .
      • A comienzos del siglo XX surgió el concepto de calidad de atención médica, que se desarrolló paralelamente a la evolución hospitalaria, y llevó a la creación de organizaciones encargadas de controlarla. La búsqueda de la calidad es un buen horizonte que puede enlazar los viejos principios con las nuevas realidades.
    • ANTECEDENTES HISTORICOS
      • CRIMEA: MEDIADOS DEL SIGLO 19.
      • FLORENCE NIGHTINGALE
    • HISTORIA
      • Primer programa de Auditoría: FLEXNER ( 1910: La cirugía , una verdadera trampa mortal).
      • En 1979 de demostró variaciones en la práctica profesional a pesar de no existir una justificación en función de la distribución epidemiológica de la morbilidad.
      • Se desarrollaron distintas herramientas para auditar retrospectivamente y concurrentemente , lo adecuado , tanto de las indicaciones como del uso de los recursos.
      • En 1988, se inicia la época de la racionalización y evaluación de los recursos , fortaleciéndose el proceso de las auditorias.
      • En 1989, en ESTADOS UNIDOS, se crea la AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY AND RESEARCH (AHCPR) , por encargo del presidente de la república ,teniendo como objetivo controlar el gasto de la salud y crear la famosas GUIAS DE PRACTICA CLINICA (protocolización de la acción médica).
    • ERAS
      • FRAGMENTADA: 1850-1988
      • DESARROLLO:1989-1998
      • ESTRUCTURADA: 1998 hasta hoy
    • ERAS
      • Fragmentadas 1850-1988
      • AISLADAS
      • REALIZADA SOLO POR MEDICOS ENTUSIASTAS
      Desarrollo 1989-1998: 1-FOCALIZADAS A LA AUDITORIA MEDICA 2-NO HABIA SISTEMATIZACION
      • Estructurada 1998:
      • METODOLOGIA
      • SISTEMATICA
      • DEPARTAMENTOS DE AUDITORIA
    • DEFINICIONES
      • GARANTIA DE CALIDAD - Definición : La garantía de calidad (GC) se extiende como un método sistemático, planificado y continuo para monitorear, evaluar y mejorar la calidad de los servicios de salud con los recursos existentes
      • HERRAMIENTAS
      • GUIAS CLINICAS DE SERVICIO
      • PROTOCOLOS
      • REUNIONES CLINICAS
      • REUNIONES ANATOMO-CLINICAS
      • AUDITORIAS CLINICAS
      • AUDITORIAS MEDICAS
      • “ Son una herramienta mas en las garantias de calidad de una organización”.
      • Comparación entre la calidad deseada y la calidad observada de acuerdo con las guías técnico- científicas previamente establecidas. .
      • Es una revisión de la practica clínica.
      • Permite comparar los resultados e indicadores de practica clínica con los estándares .
      • Es un proceso cíclico que mejora la calidad de los cuidados clínicos.
      • Es un informe
      • Realizado por profesionales
      • Analiza crítica y sistemáticamente la calidad de la asistencia clínica prestada a los usuarios.
      Analisis critico y sistematico de la calidad de los cuidados medicos , incluyendo el uso de procedimientos usados para el dg y tto, el uso de los recursos,resultado final y calidad de vida del paciente DEFINICIONES
      • Mejorar la calidad de los servicio otorgados
      • Mejorar el profesionalismo del staff
      • Uso eficiente de los recursos
      • Ayudar en la educacion continua
      • Ayudar a administrar
      FILOSOFIA
    • OBJETIVOS
      • Evaluar crítica y periódicamente la calidad de atención médica que reciben los pacientes, mediante la revisión y el estudio de las historias clínicas y las estadísticas hospitalarias.
      • Procurar que el paciente reciba la mejor atención médica y su objetivo específico es elevar su calidad.
      • Trabajar sobre la base de registros de lo efectuado, además de evaluar la calidad de estos, valora también la calidad de la atención médica, demostrando que hay una relación directa entre la calidad de los registros y la de la atención prestada.
      • Confrontar la acción médica con pautas o normas que se consideran adecuadas, para que el ejercicio de la medicina sea aceptado como adecuado y eficiente.
    • GASTO ($) / CALIDAD (Q) TRIAGE $ MUCHO POCO Q BIEN MAL CATÁSTROFE DEFENSIVISMO TARGE NO ACREDITADO
    • Atención Médica Prescripción Médica Educar PACIENTE Índices e Indicadores de la evolución del gasto médico PRESTADOR Evaluación HISTORIA CLÍNICA AUDITORIA
    • AUTORIZACIÓN Prescripción Relación asistencial Prescripción Vía de excepción Nomencladas AUDITORIA PACIENTE PRESTADOR
    • AUDITORIA PACIENTE PRESTADOR Liquidación de las prestaciones Facturación de lo actuado CONTRATO Revisión concurrente Relación asistencial
    • PACIENTE PRESTADOR Encuesta Evolución del consumo Indicadores de calidad Índices e Indicadores de la evolución del gasto médico Relación asistencial AUDITORIA
    • SITUACIONES FRECUENTES
      • AUTORIZACIONES:
      • Práctica NO nomenclada.
      • Incumplimiento de norma.
      • Nivel de autorización ausente.
      • REVISIÓN CONCURRENTE:
      • Convenido y urgente.
      • Complejidad del pedido.
      • Discrepancia en criterios
      • Desconocimiento.
    • PERFIL MEDICO
      • Aceptable
      • PRESENCIA
      • ACTITUD
      • SOLVENCIA
      • OBJETIVIDAD
      • MENDAZ
      • AMIGO
      • LIVIANO
      • OBSECUENTE
      • No Aceptable
      DEL AUDITOR DE TERRENO
    • AUDITOR
      • Es un sustantivo que se define como “funcionario que informa a las autoridades sobre la interpretación y aplicación de leyes, proponiendo la resolución que corresponda a los procedimientos judiciales y otros del ejército”.
      • Esto se debe a que originariamente un auditor era un miembro del ejército que, tal como lo define el diccionario, trata de verificar el cumplimiento de normas y leyes dentro del ámbito castrense para no incurrir en problemas legales. Posteriormente, el término fue adoptado por los peritos contables que se encargan de examinar y verificar los estados de cuentas de las empresas para su correcta fiscalización. La medicina adopta el término “auditor” para darle la función de contralor de la “calidad de la prestación y atención médica” a un miembro de la profesión, para de esta forma asegurar a los pacientes la correcta prestación de servicios médicos.
    • DEFINICIONES
      • REVISAR:
        • 1. Ver con atención y cuidado. 2. Someter algo a nuevo examen para corregirlo, enmendarlo o repararlo.
      • SISTEMÁTICO:
        • 1. Que sigue o se ajusta a un sistema. 2. Dicho de una persona: Que procede por principios, y con rigidez en su tenor de vida o en sus escritos, opiniones, etc.
      • EVALUAR:
        • 1. Señalar el valor de algo. 2. Estimar, apreciar, calcular el valor de algo. 3. Estimar los conocimientos, aptitudes y rendimiento de los alumnos.
      • CRITICA:
        • 1. Se dice del estado, momento, punto, etc., en que esta se produce. 2. Dicho del tiempo, de un punto, de una ocasión, etc.: Más oportunos, o que deben aprovecharse o atenderse.
      • ACREDITAR:
        • 1. Hacer digno de crédito algo, probar su certeza o realidad. 2. Afamar, dar crédito o reputación. 3. Dar seguridad de que alguien o algo es lo que representa o parece. 4. Dar testimonio en documento fehaciente de que alguien lleva facultades para desempeñar comisión o encargo diplomático, comercial, etc.
      • CALIDAD:
        • 1. Importancia o gravedad de una cosa.
    • AUDITORIA MEDICA EN TERRENO
      • La función principal de los que concurran a efectuar Auditorías de sus afiliados internados, será el control y la evaluación de la calidad de la atención médica .
      • Estas tareas deberán realizarse en el horario adecuado para poder acceder a las Historias Clínicas. Fuera de este horario podrán realizar la auditoría ante el paciente pero no se tendrá acceso a las Historias Clínicas.
      • Los Auditores Médicos deberán presentarse en la Recepción o en las salas correspondientes a los sectores de internación, y hacerse anunciar por las Secretarias Administrativas. La Auditoría Médica Interna de la Institución los acompañará en su recorrido por la Institución.
      • Cualquier observación que realicen deberá registrarla en el Parte Diario (Protocolo de Auditorías de Terreno). No se podrán dejar mensajes u otras anotaciones en la Historia Clínica . Si fuere necesario se dejará una nota adjunta a la misma o bien la entregará a la Secretaría del Sector para que ella proceda en consecuencia.
      • El Médico Auditor de Terreno no podrá otorgar el egreso de ningún paciente. Sólo otorgará el Alta Administrativa , previa comunicación al paciente, al Médico Tratante y a la Auditoría Médica de la Institución.
      • Hasta que se produzca el egreso definitivo, la Institución seguirá facturando a la Obra Social las prestaciones que brinde “en pos del beneficio del paciente”.
    • EL TRABAJO DE AUDITOR Í A
      • El Médico Auditor en el desempeño de su actividad profesional debe cumplir una serie de requisitos:
      • Independencia de las actividades que audita.
      • El apoyo de los directivos para ejecutar su trabajo en forma libre y sin interferencias.
      • Objetividad, mantener una cierta actitud mental, que le permita tener la honesta convicción que en el producto de su trabajo no exista nada que comprometa la calidad de su labor.
      • Tener conocimientos, habilidades y destrezas en la aplicación de las normas, procedimientos y técnicas requeridas para la auditoría.
      • Ética profesional, para cumplir con normas profesionales de conducta que le imponen patrones de honestidad, objetividad, diligencia y lealtad.
    • PROCESO DE AUDITORIA
      • Se han delineado cuatro etapas básicas, que deben estar materializadas en un programa escrito:
      • Planificación: Se determinan los objetivos y el alcance de la auditoría.
      • Actividades a analizar, los recursos necesarios para efectuar el estudio, análisis de terreno, identificación de áreas críticas, etc.
      • Examen y evaluación de la información es la fase en la que todos los datos seleccionados se recogen, interpretan y analizan.
      • Presentación de resultados da origen a las conclusiones y recomendaciones.
        • Posteriormente se hace entrega de informes escritos del resultado y se divulga.
        • En la fase de seguimiento se determina si las acciones correctoras se aplican o no y si éstas alcanzan los objetivos deseados.
    • ETAPAS OPERATIVAS
      • AUDITORIA INTERNA O EN SEDE - AUTORIZAR:
        • Dar o reconocer a alguien facultad o derecho para hacer algo.
        • Dicho de un escribano o de un notario: Dar fe en un documento.
        • Confirmar, comprobar algo con autoridad, texto o sentencia de algún autor.
        • Aprobar o abonar.
        • Dar importancia y lustre a alguien o algo.
        • Permitir
      • AUDITORIA EN TERRENO – REVISIÓN CONCURRENTE:
        • Juntarse en un mismo lugar o tiempo.
        • Coincidir en alguien o en algo.
      • AUDITORIA DE FACTURACIÓN – EX POST
    • INFORME TECNICO DE AUDITORIA
      • OBJETIVO: Finalidad a informar
      • ALCANCE: Responde a los interrogantes básicos:
              • QUÉ?
              • CÓMO?
              • CUÁNDO?
              • POR QUÉ?
              • PARA QUÉ?
              • Etc.
      • ACLARACIONES Y COMENTARIOS: Cita las referencias y evidencias del punto anterior.
      • CONCLUSIONES: Proposición que se pretende probar y que se deduce de las premisas.
      • RECOMENDACIONES: Encargo o súplica que se hace a alguien, poniendo algo a su cuidado y diligencia.
      • La medicina no es perfecta.
      • La estandarizacion disminuye el error pero no lo elimina.
      • Las auditorias identifican errores.
      • El impacto del error en medicina es variable.
      • El problema del error en medicina es el uso del error.
      NUNCA OLVIDARSE
    •